Upload
desty-amelia
View
265
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
8/17/2019 Surat Pernyataan melakukan kegiatan.xls
1/21
PERATURAN MENTERI NEGARA
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 01/PER/M.PAN/1/2008
TANGGAL : 31 JANUARI 2008
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
Yang bertanda tangan dibawah ini Pimpinan Puskesmas Air Tabit
Menyatakan bahwa :
NAMA : SULASTRY YETTISAmd !eb
NIP : "#$%&"&% '&&(&" ' &")
Pangkat*+,-*Ruang : PENATA MU.A * III/a
0abatan : 1I.AN PELA!SANA LAN0UTAN
Unit !er2a : PUS!ESMAS AIR TA1IT
Te-ah me-akukan kegiatan pe-ayanan kebidanan sebagai berikut :
0um-ah !eterangan
No Uraian Kegiatan Pelayanan Tg- Satuan 3,-ume 0um-ah *bukti 4isik
Kebidanan 5asi- !egiatan
II Pelayanan KebidananA Persiapan pelayanan ebidanan
memprsiapan Pe-ayanan !ebidanan
B Penga!ian pd lien"pasien
"/Me-aksanakan anamnesa k-ien
a/ kasus 4isi,-,gis
"/Tanpa masa-ah 0u-6.es &/&&$ ()# &/)%#'
'/ 1ermasa-ah 0u-6.es &/&&% "#% &/(7#
b/!asus Pat,-,gis &
!egawadaruratan !ebidanan 0u-6.es &/&" & &
' Me-aksanakan pemeriksaan 4isik k-ien*pada pasien : &
a/ kasus 4isi,-,gis &
"/tanpa masa-ah 0u-6.es &/&&$ ()# &/)%#' '/1ermasa-ah 0u-6.es &/&&' "#% &/&%$8
b/ !asus pat,-,gis 0u-6.es &/&" & &
#$ Penga%bilan "penyediaan ba&an laboratori'%
a// Me-akukan pengambi-an darah tepi 0u-6.es &/&&(
b/ Me-akukan pengambi-an darah 9ena 0u-6.es &/&&%
/ Me-akukan pengambi-an sekret 9agina 0u-6.es &/&&%
d/ Me-akukan pengambi-an sekret ser9ik 0u-6.es &/&&%
e/ Me-akukan pengambi-an urine 0u-6.es &/&&%
4/ Me-akukan pengambi-an air ketuban 0u-6.es &/&&"
)/ Me-akukan pemeriksaan -ab,r sederhana a/ Me-akukan pemeriksaan darah
"; Me-akukan pemeriksaan 51 0u-6.es &/&&8
'; Me-akukan pemeriksaan g,- darah 0u-6.es &/&&'
8/17/2019 Surat Pernyataan melakukan kegiatan.xls
2/21
($ Mela'an pe%erisaan 'rine
a/Me-akukan pemeriksaan urine pr,tein 0u-6.es &/&&(
b/Me-akukan pemeriksaan urine reduksi 0u-6.es &/&&%
)Me%b'at diagnosaebidanan ses'i &asil penga!ian pd
*$ Kas's +isiologis
a$ Tanpa %asala& 0u-6.es &/&&( ()# &/'7)(
b/ 1ermasa-ah 0u-6.es &/&&" "#% &/"#%
'/ !asus pat,-,gis
kegawatdaruratan kebidanan 0u-6.es &/&" & &
D Pelasanaan Kolaborasi
Mela'an Kolaborasi dengan ti% es lain pada
"/ !asus 4isi,-agis
a/ Tanpa masa-ah 0u-6.es &/&&( )( &/&''(
b/ 1ermasa-ah 0u-6.es &/&&% %7 &/"""
'/ !asus pat,-,gis
!egawatdaruratan kebidanan 0u-6.es &/&" & &
E Peny's'nan ren,ana as'&an ebidanan
Menyusun renana ,perasi,na- asuhan kebidanan pd:
"/ !asus
8/17/2019 Surat Pernyataan melakukan kegiatan.xls
3/21
k-imakteriumbayianak dan kb akdr 0u-6.es &/&&% ))# "/%)7
b/1ermasa-ah
"/Ibu 5ami1u4as11L!1 Sederhana 0u-6.es
h,rm,na-=ra- dan suntik
'/!espr, rema2a dan men,p,se 0u-6.es
k-imakteriumbayianak dan kb akdr
Pe-aksanaan !IE
"/Me-akukan !IE k-ien seara :
a/Indi9idu 0u-6.es &/&&$ 7)& &/(#'
b$ Kelo%po 0u-6.es &/&&) & &
. /$Mela'an onseling pada 0
"/ !asus 4isi,-agis
a/ Tanpa masa-ah 0u-6.es &/&&' ()# "/$
b/ 1ermasa-ah 0u-6.es &/&&8 "#% "/"($
'/ !asus pat,-,gis
!egawatdaruratan kebidanan 0u-6.es &/&8 & &
I R'!'an as'&an Kebidanan pada as's0
"/!asus
8/17/2019 Surat Pernyataan melakukan kegiatan.xls
4/21
8/17/2019 Surat Pernyataan melakukan kegiatan.xls
5/21
PERATURAN MENTERI NEGARA
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 01/PER/M.PAN/1/2008
TANGGAL : 31 JANUARI 2008
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
Yang bertanda tangan dibawah ini Pimpinan Puskesmas Air Tabit
Menyatakan bahwa :
NAMA : ?I?IE. A1I.INAmd !eb
NIP : "#7"&("& "##"&" ' &&'
Pangkat*+,-*Ruang : PENATA MU.A T! I* III/b
0abatan : 1I.AN PELA!SANA LAN0UTAN
Unit !er2a : PUS!ESMAS AIR TA1IT
Te-ah me-akukan kegiatan pe-ayanan kebidanan sebagai berikut :
0um-ah !eterangan
No Uraian Kegiatan Pelayanan Tg- Satuan 3,-ume 0um-ah *bukti 4isik
Kebidanan 5asi- !egiatan
II Pelayanan KebidananA Persiapan pelayanan ebidanan
memprsiapan Pe-ayanan !ebidanan
B Penga!ian pd lien"pasien
"/Me-aksanakan anamnesa k-ien
a/ kasus 4isi,-,gis
"/Tanpa masa-ah 0u-6.es &/&&$ 8"# &/)#('
'/ 1ermasa-ah 0u-6.es &/&&% '7# &/$%7
b/!asus Pat,-,gis &
!egawadaruratan !ebidanan 0u-6.es &/&" & &
' Me-aksanakan pemeriksaan 4isik k-ien*pada pasien : &
a/ kasus 4isi,-,gis &
"/tanpa masa-ah 0u-6.es &/&&$ 8"# &/)#(' '/1ermasa-ah 0u-6.es &/&&' '7# &/&(($
b/ !asus pat,-,gis 0u-6.es &/&" & &
#$ Penga%bilan "penyediaan ba&an laboratori'%
a// Me-akukan pengambi-an darah tepi 0u-6.es &/&&(
b/ Me-akukan pengambi-an darah 9ena 0u-6.es &/&&%
/ Me-akukan pengambi-an sekret 9agina 0u-6.es &/&&%
d/ Me-akukan pengambi-an sekret ser9ik 0u-6.es &/&&%
e/ Me-akukan pengambi-an urine 0u-6.es &/&&%
4/ Me-akukan pengambi-an air ketuban 0u-6.es &/&&"
)/ Me-akukan pemeriksaan -ab,r sederhana a/ Me-akukan pemeriksaan darah
"; Me-akukan pemeriksaan 51 0u-6.es &/&&8
'; Me-akukan pemeriksaan g,- darah 0u-6.es &/&&'
8/17/2019 Surat Pernyataan melakukan kegiatan.xls
6/21
($ Mela'an pe%erisaan 'rine
a/Me-akukan pemeriksaan urine pr,tein 0u-6.es &/&&(
b/Me-akukan pemeriksaan urine reduksi 0u-6.es &/&&%
@ Membuat diagn,sakebidanan sesui hasi- pengka2ian pd
*$ Kas's +isiologis
a$ Tanpa %asala& 0u-6.es &/&&( 8"# &/%(
b/ 1ermasa-ah 0u-6.es &/&&" '7# &/'7#
'/ !asus pat,-,gis
kegawatdaruratan kebidanan 0u-6.es &/&" & &
D Pelasanaan Kolaborasi
Mela'an Kolaborasi dengan ti% es lain pada
"/ !asus 4isi,-agis
a/ Tanpa masa-ah 0u-6.es &/&&( & &
b/ 1ermasa-ah 0u-6.es &/&&% & &
'/ !asus pat,-,gis
!egawatdaruratan kebidanan 0u-6.es &/&" & &
E Peny's'nan ren,ana as'&an ebidanan
Menyusun renana ,perasi,na- asuhan kebidanan pd:
"/ !asus
8/17/2019 Surat Pernyataan melakukan kegiatan.xls
7/21
k-imakteriumbayianak dan kb akdr 0u-6.es &/&&% )#8 "/)$$
b/1ermasa-ah
"/Ibu 5ami1u4as11L!1 Sederhana 0u-6.es
h,rm,na-=ra- dan suntik
'/!espr, rema2a dan men,p,se 0u-6.es
k-imakteriumbayianak dan kb akdr
Pe-aksanaan !IE
"/Me-akukan !IE k-ien seara :
a/Indi9idu 0u-6.es &/&&$ #&& &/7'
b$ Kelo%po 0u-6.es &/&&) & &
. /$Mela'an onseling pada 0
"/ !asus 4isi,-agis
a/ Tanpa masa-ah 0u-6.es &/&&' 8"# "/'%$
b/ 1ermasa-ah 0u-6.es &/&&8 '7# "/87)
'/ !asus pat,-,gis
!egawatdaruratan kebidanan 0u-6.es &/&8 & &
I R'!'an as'&an Kebidanan pada as's0
"/!asus
8/17/2019 Surat Pernyataan melakukan kegiatan.xls
8/21
8/ me-akukan pembinaan pada>
a/ p,syandu dan dasa ?isma 0u-6.es &/&' & &
b/ !ader !esehatan ke-uarga resti ke-p/kes masy 0u-6.es &/&( & &
7/ Me-aksanakan pengga-ianpenggerakan dan
Pem masa-ah !ebidanan
a/ Tingkat desa*keamatan 0u-6.es &/&&$
$/ me-aksanakan Audit materna- dan perinata- 0u-6.es &/&8 &
I3Pen'n!ang T'gas Kebidanan
A/ peran serta d-m seminar * -,kakarya di bid !ebidanan
"/ Mengikuti seminar *-,kakarya sebagai>
a/Pemrasaran 0u-6.es %
b/ Pembahas * Nara sumber 0u-6.es '
/ Peserta 0u-6.es " & "
1/ !eangg,taan d-m =rganisasi pr,4esi 1idan
Men2adi angg,ta ,rganisasi pr,4esi sbg :
a/ pengurus 0u-6.es "
b/ Angg,ta 0u-6.es &/7( & &
@/Per,-ehan ge-ar kesar2anaan -ainnya
memper,-eh i2aah *ge-ar yg tdk sesuai d-m bid tugasnya
a/ Sar2ana SI *. I3
b/ Sar2ana Muda * . III
/ .ip-,ma II
d/ Per,-ehan Penghargaan * tanda 2asa
Memper,-eh penghargaan Satia -anana karya
a/ %& tahun 0u-6.es %
b/ '& tahun 0u-6.es '
/ "& tahun 0u-6.es "
0UMLA5 "#/'
Payakumbuh ' 0anuari '&")
Mengetahui : Yang Membuat
Atasan -angsung
dr$N43I 3I4L4NA ED5AR 5I5IED ABIDIN A%d$ Keb
Nip/"#$(""'" '&&"&" ' &&' NIP : "#$&&)&8 '&&(&" ' &""
8/17/2019 Surat Pernyataan melakukan kegiatan.xls
9/21
PERATURAN MENTERI NEGARA
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 01/PER/M.PAN/1/2008
TANGGAL : 31 JANUARI 2008
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
Yang bertanda tangan dibawah ini Pimpinan Puskesmas Air Tabit
Menyatakan bahwa :
NAMA : AL
8/17/2019 Surat Pernyataan melakukan kegiatan.xls
10/21
($ Mela'an pe%erisaan 'rine
a/Me-akukan pemeriksaan urine pr,tein 0u-6.es &/&&(
b/Me-akukan pemeriksaan urine reduksi 0u-6.es &/&&%
@ Membuat diagn,sakebidanan sesui hasi- pengka2ian pd
*$ Kas's +isiologis
a$ Tanpa %asala& 0u-6.es &/&&( )8% &/'%"(
b/ 1ermasa-ah 0u-6.es &/&&" '%8 &/'%8
'/ !asus pat,-,gis
kegawatdaruratan kebidanan 0u-6.es &/&" & &
D Pelasanaan Kolaborasi
Mela'an Kolaborasi dengan ti% es lain pada
"/ !asus 4isi,-agis
a/ Tanpa masa-ah 0u-6.es &/&&( (' &/&'8
b/ 1ermasa-ah 0u-6.es &/&&% "" &/&%%
'/ !asus pat,-,gis
!egawatdaruratan kebidanan 0u-6.es &/&" & &
E Peny's'nan ren,ana as'&an ebidanan
Menyusun renana ,perasi,na- asuhan kebidanan pd:
"/ !asus
8/17/2019 Surat Pernyataan melakukan kegiatan.xls
11/21
k-imakteriumbayianak dan kb akdr 0u-6.es &/&&% %%" &/##%
b/1ermasa-ah
"/Ibu 5ami1u4as11L!1 Sederhana 0u-6.es
h,rm,na-=ra- dan suntik
'/!espr, rema2a dan men,p,se 0u-6.es
k-imakteriumbayianak dan kb akdr
Pe-aksanaan !IE
"/Me-akukan !IE k-ien seara :
a/Indi9idu 0u-6.es &/&&$ 8(( &/(')
b$ Kelo%po 0u-6.es &/&&) "'& &/)$
. /$Mela'an onseling pada 0
"/ !asus 4isi,-agis
a/ Tanpa masa-ah 0u-6.es &/&&' )8% &/#'8
b/ 1ermasa-ah 0u-6.es &/&&8 '%8 "/)"8
'/ !asus pat,-,gis
!egawatdaruratan kebidanan 0u-6.es &/&8 & &
I R'!'an as'&an Kebidanan pada as's0
"/!asus
8/17/2019 Surat Pernyataan melakukan kegiatan.xls
12/21
8/ me-akukan pembinaan pada>
a/ p,syandu dan dasa ?isma 0u-6.es &/&' & &
b/ !ader !esehatan ke-uarga resti ke-p/kes masy 0u-6.es &/&( & &
7/ Me-aksanakan pengga-ianpenggerakan dan
Pem masa-ah !ebidanan
a/ Tingkat desa*keamatan 0u-6.es &/&&$
$/ me-aksanakan Audit materna- dan perinata- 0u-6.es &/&8 &
I3Pen'n!ang T'gas Kebidanan
A/ peran serta d-m seminar * -,kakarya di bid !ebidanan
"/ Mengikuti seminar *-,kakarya sebagai>
a/Pemrasaran 0u-6.es %
b/ Pembahas * Nara sumber 0u-6.es '
/ Peserta 0u-6.es " & "
1/ !eangg,taan d-m =rganisasi pr,4esi 1idan
Men2adi angg,ta ,rganisasi pr,4esi sbg :
a/ pengurus 0u-6.es "
b/ Angg,ta 0u-6.es &/7( & &
@/Per,-ehan ge-ar kesar2anaan -ainnya
memper,-eh i2aah *ge-ar yg tdk sesuai d-m bid tugasnya
a/ Sar2ana SI *. I3
b/ Sar2ana Muda * . III
/ .ip-,ma II
d/ Per,-ehan Penghargaan * tanda 2asa
Memper,-eh penghargaan Satia -anana karya
a/ %& tahun 0u-6.es %
b/ '& tahun 0u-6.es '
/ "& tahun 0u-6.es "
0UMLA5 "(/$&'
Payakumbuh ' 0anuari '&")
Mengetahui : Yang Membuat
Atasan -angsung
dr$N43I 3I4L4NA ED5AR AL-I SYUKRIYATI A%d$ Keb
Nip/"#$(""'" '&&"&" ' &&' NIP : "#$&&)&8 '&&(&" ' &""
8/17/2019 Surat Pernyataan melakukan kegiatan.xls
13/21
PERATURAN MENTERI NEGARA
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 01/PER/M.PAN/1/2008
TANGGAL : 31 JANUARI 2008
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
Yang b!"an#a "angan #$ba%a& $n$ P$'($nan P)*+*'a* Pa#ang Ka!a'b$a
Mn,a"a+an ba&%a :
NAMA : Ma!*$*%a"$ A'# Kb
NIP : 1-30328 1--302 2 002
Pang+a"/G/R)ang : Pna"a M)#a T+ I / III b
Jaba"an : B$#an Pa+*ana Lan)"an
Un$" K!a : P)*+*'a* P# Ka!a'b$a
Ta& 'a+)+an +g$a"an (a,anan +b$#anan *baga$ b!$+)" :
J)'a& K"!angan
No Uraian Kegiatan Pelayanan Tg Sa")an )' J)'a& AK /b)+"$ $*$+
Kebidanan 4a*$ Kg$a"anII Pelayanan Kebidanan
A P!*$a(an (a,anan +b$#anan
''(!*$a(an Pa,anan Kb$#anan
B Png+a $an (# +$n/(a*$n
1.Ma+*ana+an ana'n*a +$n
a. +a*)* $*$g$*
1.Tan(a 'a*aa& J)5D* 0.008 381 0.3068
2. B!'a*aa& J)5D* 0.003 182 0.76
b.Ka*)* Pa"g$* 0
Kga%a#a!)!a"an Kb$#anan J)5D* 0.01 16 0.016
2 Ma+*ana+an ('!$+*aan $*$+ +$n/(a#a (a*$n : 0
a. +a*)* $*$g$* 0
1."an(a 'a*aa& J)5D* 0.008 381 0.3068 2.B!'a*aa& J)5D* 0.002 182 0.036
b. Ka*)* (a"g$* J)5D* 0.01 16 0.16
3. Pengambilan /penyediaan bahan laboratorium
a.. Ma+)+an (nga'b$an #a!a& "($ J)5D* 0.007
b. Ma+)+an (nga'b$an #a!a& 9na J)5D* 0.003
. Ma+)+an (nga'b$an *+!" 9ag$na J)5D* 0.003
#. Ma+)+an (nga'b$an *+!" *!9$+ J)5D* 0.003
. Ma+)+an (nga'b$an )!$n J)5D* 0.003
. Ma+)+an (nga'b$an a$! +")ban J)5D* 0.001
6. Ma+)+an ('!$+*aan ab! *#!&ana
a. Ma+)+an ('!$+*aan #a!a&
1; Ma+)+an ('!$+*aan 4B J)5D* 0.00
2; Ma+)+an ('!$+*aan g #a!a& J)5D* 0.002
5. Melakukan pemeriksaan urine
a.Ma+)+an ('!$+*aan )!$n (!"$n J)5D* 0.007
b.Ma+)+an ('!$+*aan )!$n !#)+*$ J)5D* 0.003
< M'b)a" #$agn*a+b$#anan **)$ &a*$ (ng+a$an (#
1. Kasus fisiologis
a. anpa masalah J)5D* 0.007 381 0.1-07
b. B!'a*aa& J)5D* 0.001 182 0.182
2. Ka*)* (a"g$* +ga%a"#a!)!a"an +b$#anan J)5D* 0.01 16 0.016
! Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan Kolaborasi dengan tim kes lain pada
1. Ka*)* $*$ag$*
a. Tan(a 'a*aa& J)5D* 0.007 381 0.1-07
b. B!'a*aa& J)5D* 0.003 182 0.76
2. Ka*)* (a"g$*
8/17/2019 Surat Pernyataan melakukan kegiatan.xls
14/21
Kga%a"#a!)!a"an +b$#anan J)5D* 0.01 16 0.016
E Pn,)*)nan !nana a*)&an +b$#anan
Mn,)*)n !nana (!a*$na a*)&an +b$#anan (#:
1. Ka*)* =$*$g$*
a.Tan(a 'a*aa& J)5D* 0.00 381 0.2
b.B!'a*aa& J)5D* 0.003 182 0.76
2.Ka*)* Pa"g$*
Kga%a#a!)!a"an +b$#anan J)5D* 0.02 16 0.028
= P!*$a(an Pa,anan A*)&ana +b$#anan
Ma+)+an (!*$a(an (a,anan a*)&an +b$#anan
1.M'(!*$a(+an (a*$n/+$n (a#a:
a. Ka*)* $*$ag$*
1. Tan(a 'a*aa& J)5D* 0.007 381 0.1-07
2. B!'a*aa& J)5D* 0.002 182 0.36
b. Ka*)* (a"g$*
Kga%a"#a!)!a"an +b$#anan J)5D* 0.02 16 0.028
2.M'(!*$a(+an aa" #an ba"
1. Ka*)* $*$ag$*
a. Tan(a 'a*aa& J)5D* 0.00 381 0.2
b. B!'a*aa& J)5D* 0.002 182 0.362. Ka*)* (a"g$*
Kga%a"#a!)!a"an +b$#anan 0.02 16 0.028
" Pelaksanaan #suhan Kebidanan
Ma+*ana+an a*)&an +b$#anan (# +$n
1. Kasus $isiologis
a.Tan(a 'a*aa&
1. P!*a$nan
Kaa I
Kala II
Kaa III
2.Ib) 4a'$>B)a*>BBL>KB S#!&ana> &!'na>O!a #an *)n"$+ J)5D* 0.01 26- 0.26-
3.K*(! !'aa #an 'n(*>
+$'a+"!$)'>ba,$>ana+ #an +b a+#! J)5D* 0.003 63- 1.31
b.B!'a*aa&
1. P!*a$nan
Kaa I
Kala II
Kaa III
%.Kasus patologis
Kga%a#a!)!a"an Kb$#anan
Pa+*anaan KIE
1.Ma+)+an KIE +$n *a!a :
a.In#$9$#) J)5D* 0.008 3 0.2-28
b. Kelompok J)5D* 0.006 12 0.068
& %.melakukan konseling pada '
1. Ka*)* $*$ag$*
a. Tan(a 'a*aa& J)5D* 0.002 381 0.2
b. B!'a*aa& J)5D* 0.00 182 1.0-2
2. Ka*)* (a"g$*
Kga%a"#a!)!a"an +b$#anan J)5D* 0.0 16 0.086
I R))+an a*)&an Kb$#anan (a#a +a*)*:
1.Ka*)* =$*$g$* J)5D* 0.07 16 0.0
2. Ka*)* (a"g$* J)5D* 0.2 16 0.28
( E9a)a*$ A*)&an Kb$#anan
Melaksanakan )*aluasi #suhan Kebidanan klien pd'
1. Ka*)* $*$ag$*
a. Tan(a 'a*aa& J)5D* 0.0 381 2.28
b. B!'a*aa& J)5D* 0.0 182 1.0-2
2. Ka*)* (a"g$*
Kga%a"#a!)!a"an +b$#anan J)5D* 0.02 16 0.028
K D+)'n"a*$ (a,anan +b$#anan
Ma+)+an D+)'n"a*$ A*)&an +b$#anan (#:
1. Ka*)* $*$ag$*
8/17/2019 Surat Pernyataan melakukan kegiatan.xls
15/21
a. Tan(a 'a*aa& J)5D* 0.008 381 0.3068
b. B!'a*aa& J)5D* 0.07 182 0.-1
2. Ka*)* (a"g$*
Kga%a"#a!)!a"an +b$#anan J)5D* 0.02 16 0.028
+ (nga Pa,anan A*+b
1.'a+)+an ")ga* *bg (nga #$ ()*+*'a*
a. (nangg)ng a%ab ()*") J)5D* 0.006
b.K!#$na"! KIA J)5D* 0.00 0
M Pa,anan +*&a"an 'a*,
Ma+*ana+an (a,ana K*&a"an Ma*,a!a+a" :
1. M'b)a" +an"ng (!*a$nan J)5D* 0.001 0.00
2. 'a+*ana+an A*+b Pa#a :
a. Indi*idu J)5D* 0.001 381 0.381
b. K)a!ga J)5D* 0.007 182 0.-1
3.M'b)a" a(!an a*)&an $n#$9$#) (# +)a!ga/'a*,/+( J)5D* 0.007 16 0.0
6. Mn,a$+an a+)(an/&a*$ +g$a"an (.+b$#anan
a.D*a / Ka'a"an J)5D* 0.03 0
7. 'a+)+an #an 'na"a" #"+*$ #$n$ !*$+ +b$#anan J)5D* 0.008 12 0.0- . 'a+)+an ('b$naan (a#a?
a. (*,an#) #an #a*a @$*'a J)5D* 0.02 12 0.26
b. Ka#! K*&a"an> +)a!ga !*"$> +(.+* 'a*, J)5D* 0.07 12 0.
. Ma+*ana+an (ngga$an>(ngg!a+an #an
P' 'a*aa& Kb$#anan
a. T$ng+a" #*a/+a'a"an J)5D* 0.008
8. 'a+*ana+an A)#$" 'a"!na #an (!$na"a J)5D* 0.0 0
I, Pn)nang T)ga* Kb$#anan
A. (!an *!"a #' *'$na! / +a+a!,a #$ b$# Kb$#anan
1. Mng$+)"$ *'$na! /+a+a!,a *baga$?
a.P'!a*a!an J)5D* 3
b. P'ba&a* / Na!a *)'b! J)5D* 2
. P*!"a J)5D* 1 1 1
B. Kangg"aan #' O!gan$*a*$ (!*$ B$#an
Mna#$ angg"a !gan$*a*$ (!*$ *bg :
a. (ng)!)* J)5D* 1
b. Angg"a J)5D* 0.7 1 0.7
8/17/2019 Surat Pernyataan melakukan kegiatan.xls
16/21
PERATURAN MENTERI NEGARA
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 01/PER/M.PAN/1/2008
TANGGAL : 31 JANUARI 2008
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
Yang b!"an#a "angan #$ba%a& $n$ P$'($nan P)*+*'a* Pa#ang Ka!a'b$a
Mn,a"a+an ba&%a :
NAMA : Ma!*$*%a"$ A'# Kb
NIP : 1-30328 1--302 2 002
Pang+a"/G/R)ang : Pna"a M)#a T+ I / III b
Jaba"an : B$#an Pa+*ana Lan)"an
Un$" K!a : P)*+*'a* P# Ka!a'b$a
Ta& 'a+)+an +g$a"an (a,anan +b$#anan *baga$ b!$+)" :
J)'a& K"!angan
No Uraian Kegiatan Pelayanan Tg Sa")an )' J)'a& AK /b)+"$ $*$+
Kebidanan 4a*$ Kg$a"anII Pelayanan Kebidanan
A P!*$a(an (a,anan +b$#anan
''(!*$a(an Pa,anan Kb$#anan
B Png+a $an (# +$n/(a*$n
1.Ma+*ana+an ana'n*a +$n
a. +a*)* $*$g$*
1.Tan(a 'a*aa& Jan5J)n$ 0.008 33 0.2-
2. B!'a*aa& Jan5J)n$ 0.003 201 0.03
b.Ka*)* Pa"g$* 0
Kga%a#a!)!a"an Kb$#anan Jan5J)n$ 0.01 1- 0.01-
2 Ma+*ana+an ('!$+*aan $*$+ +$n/(a#a (a*$n : 0
a. +a*)* $*$g$* 0
1."an(a 'a*aa& Jan5J)n$ 0.008 33 0.2- 2.B!'a*aa& Jan5J)n$ 0.002 201 0.0602
b. Ka*)* (a"g$* Jan5J)n$ 0.01 1- 0.1-
3. Pengambilan /penyediaan bahan laboratorium
a.. Ma+)+an (nga'b$an #a!a& "($ Jan5J)n$ 0.007
b. Ma+)+an (nga'b$an #a!a& 9na Jan5J)n$ 0.003
. Ma+)+an (nga'b$an *+!" 9ag$na Jan5J)n$ 0.003
#. Ma+)+an (nga'b$an *+!" *!9$+ Jan5J)n$ 0.003
. Ma+)+an (nga'b$an )!$n Jan5J)n$ 0.003
. Ma+)+an (nga'b$an a$! +")ban Jan5J)n$ 0.001
6. Ma+)+an ('!$+*aan ab! *#!&ana
a. Ma+)+an ('!$+*aan #a!a&
1; Ma+)+an ('!$+*aan 4B Jan5J)n$ 0.00
2; Ma+)+an ('!$+*aan g #a!a& Jan5J)n$ 0.002
5. Melakukan pemeriksaan urine
a.Ma+)+an ('!$+*aan )!$n (!"$n Jan5J)n$ 0.007
b.Ma+)+an ('!$+*aan )!$n !#)+*$ Jan5J)n$ 0.003
< M'b)a" #$agn*a+b$#anan **)$ &a*$ (ng+a$an (#
1. Kasus fisiologis
a. anpa masalah Jan5J)n$ 0.007 33 0.187
b. B!'a*aa& Jan5J)n$ 0.001 201 0.201
2. Ka*)* (a"g$* +ga%a"#a!)!a"an +b$#anan Jan5J)n$ 0.01 1- 0.01-
! Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan Kolaborasi dengan tim kes lain pada
1. Ka*)* $*$ag$*
a. Tan(a 'a*aa& Jan5J)n$ 0.007 33 0.187
b. B!'a*aa& Jan5J)n$ 0.003 201 0.03
2. Ka*)* (a"g$*
8/17/2019 Surat Pernyataan melakukan kegiatan.xls
17/21
Kga%a"#a!)!a"an +b$#anan Jan5J)n$ 0.01 1- 0.01-
E Pn,)*)nan !nana a*)&an +b$#anan
Mn,)*)n !nana (!a*$na a*)&an +b$#anan (#:
1. Ka*)* =$*$g$*
a.Tan(a 'a*aa& Jan5J)n$ 0.00 33 0.237-
b.B!'a*aa& Jan5J)n$ 0.003 201 0.03
2.Ka*)* Pa"g$*
Kga%a#a!)!a"an +b$#anan Jan5J)n$ 0.02 1- 0.038
= P!*$a(an Pa,anan A*)&ana +b$#anan
Ma+)+an (!*$a(an (a,anan a*)&an +b$#anan
1.M'(!*$a(+an (a*$n/+$n (a#a:
a. Ka*)* $*$ag$*
1. Tan(a 'a*aa& Jan5J)n$ 0.007 33 0.187
2. B!'a*aa& Jan5J)n$ 0.002 201 0.602
b. Ka*)* (a"g$*
Kga%a"#a!)!a"an +b$#anan Jan5J)n$ 0.02 1- 0.038
2.M'(!*$a(+an aa" #an ba"
1. Ka*)* $*$ag$*
a. Tan(a 'a*aa& Jan5J)n$ 0.00 33 0.237-
b. B!'a*aa& Jan5J)n$ 0.002 201 0.6022. Ka*)* (a"g$*
Kga%a"#a!)!a"an +b$#anan 0.02 1- 0.038
" Pelaksanaan #suhan Kebidanan
Ma+*ana+an a*)&an +b$#anan (# +$n
1. Kasus $isiologis
a.Tan(a 'a*aa&
1. P!*a$nan
Kaa I
Kala II
Kaa III
2.Ib) 4a'$>B)a*>BBL>KB S#!&ana> &!'na>O!a #an *)n"$+ Jan5J)n$ 0.01 26 0.26
3.K*(! !'aa #an 'n(*>
+$'a+"!$)'>ba,$>ana+ #an +b a+#! Jan5J)n$ 0.003 672 1.37
b.B!'a*aa&
1. P!*a$nan
Kaa I
Kala II
Kaa III
%.Kasus patologis
Kga%a#a!)!a"an Kb$#anan
Pa+*anaan KIE
1.Ma+)+an KIE +$n *a!a :
a.In#$9$#) Jan5J)n$ 0.008 6 0.7-8
b. Kelompok Jan5J)n$ 0.006 13 0.072
& %.melakukan konseling pada '
1. Ka*)* $*$ag$*
a. Tan(a 'a*aa& Jan5J)n$ 0.002 33 0.6
b. B!'a*aa& Jan5J)n$ 0.00 201 1.20
2. Ka*)* (a"g$*
Kga%a"#a!)!a"an +b$#anan Jan5J)n$ 0.0 1- 0.116
I R))+an a*)&an Kb$#anan (a#a +a*)*:
1.Ka*)* =$*$g$* Jan5J)n$ 0.07 1- 0.0-7
2. Ka*)* (a"g$* Jan5J)n$ 0.2 1- 0.38
( E9a)a*$ A*)&an Kb$#ananMelaksanakan )*aluasi #suhan Kebidanan klien pd'
1. Ka*)* $*$ag$*
a. Tan(a 'a*aa& Jan5J)n$ 0.0 33 2.022
b. B!'a*aa& Jan5J)n$ 0.0 201 1.20
2. Ka*)* (a"g$*
Kga%a"#a!)!a"an +b$#anan Jan5J)n$ 0.02 1- 0.038
K D+)'n"a*$ (a,anan +b$#anan
Ma+)+an D+)'n"a*$ A*)&an +b$#anan (#:
1. Ka*)* $*$ag$*
8/17/2019 Surat Pernyataan melakukan kegiatan.xls
18/21
a. Tan(a 'a*aa& Jan5J)n$ 0.008 33 0.2-
b. B!'a*aa& Jan5J)n$ 0.07 201 1.007
2. Ka*)* (a"g$*
Kga%a"#a!)!a"an +b$#anan Jan5J)n$ 0.02 1- 0.038
+ (nga Pa,anan A*+b
1.'a+)+an ")ga* *bg (nga #$ ()*+*'a*
a. (nangg)ng a%ab ()*") Jan5J)n$ 0.006
b.K!#$na"! KIA Jan5J)n$ 0.00 0
M Pa,anan +*&a"an 'a*,
Ma+*ana+an (a,ana K*&a"an Ma*,a!a+a" :
1. M'b)a" +an"ng (!*a$nan Jan5J)n$ 0.001 0.00
2. 'a+*ana+an A*+b Pa#a :
a. Indi*idu Jan5J)n$ 0.001 7- 0.7-
b. K)a!ga Jan5J)n$ 0.007 31 0.177
3.M'b)a" a(!an a*)&an $n#$9$#) (# +)a!ga/'a*,/+( Jan5J)n$ 0.007 0.03
6. Mn,a$+an a+)(an/&a*$ +g$a"an (.+b$#anan
a.D*a / Ka'a"an Jan5J)n$ 0.03 0
7. 'a+)+an #an 'na"a" #"+*$ #$n$ !*$+ +b$#anan Jan5J)n$ 0.008 6 0.032 . 'a+)+an ('b$naan (a#a?
a. (*,an#) #an #a*a @$*'a Jan5J)n$ 0.02 12 0.26
b. Ka#! K*&a"an> +)a!ga !*"$> +(.+* 'a*, Jan5J)n$ 0.07 12 0.
. Ma+*ana+an (ngga$an>(ngg!a+an #an
P' 'a*aa& Kb$#anan
a. T$ng+a" #*a/+a'a"an Jan5J)n$ 0.008
8. 'a+*ana+an A)#$" 'a"!na #an (!$na"a Jan5J)n$ 0.0 1 0.0
I, Pn)nang T)ga* Kb$#anan
A. (!an *!"a #' *'$na! / +a+a!,a #$ b$# Kb$#anan
1. Mng$+)"$ *'$na! /+a+a!,a *baga$?
a.P'!a*a!an Jan5J)n$ 3 b. P'ba&a* / Na!a *)'b! Jan5J)n$ 2
. P*!"a Jan5J)n$ 1
B. Kangg"aan #' O!gan$*a*$ (!*$ B$#an
Mna#$ angg"a !gan$*a*$ (!*$ *bg :
a. (ng)!)* Jan5J)n$ 1
b. Angg"a Jan5J)n$ 0.7 1 0.7
8/17/2019 Surat Pernyataan melakukan kegiatan.xls
19/21
PERATURAN MENTERI NEGARA
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 01/PER/M.PAN/1/2008
TANGGAL : 31 JANUARI 2008
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
Yang b!"an#a "angan #$ba%a& $n$ P$'($nan P)*+*'a* Pa#ang Ka!a'b$a
Mn,a"a+an ba&%a :
NAMA : N$a I!a%a"$ A'# Kb
NIP : 1-01 1-8803 2 007
Pang+a"/G/R)ang : Pna"a / III
Jaba"an : B$#an Pn,$a
Un$" K!a : P)*+*'a* P# Ka!a'b$a
Ta& 'a+)+an +g$a"an (a,anan +b$#anan *baga$ b!$+)" :
J)'a& K"!angan
No Uraian Kegiatan Pelayanan Tg Sa")an )' J)'a& AK /b)+"$ $*$+
Kebidanan 4a*$ Kg$a"anII Pelayanan Kebidanan
A P!*$a(an (a,anan +b$#anan
''(!*$a(an Pa,anan Kb$#anan
B Png+a $an (# +$n/(a*$n
1.Ma+*ana+an ana'n*a +$n
a. +a*)* $*$g$*
1.Tan(a 'a*aa& Jan5J)n$ 0.008 306 2.632
2. B!'a*aa& Jan5J)n$ 0.003 16 0.661
b.Ka*)* Pa"g$* 0
Kga%a#a!)!a"an Kb$#anan Jan5J)n$ 0.007 - 0.067
2 Ma+*ana+an ('!$+*aan $*$+ +$n/(a#a (a*$n : 0
a. +a*)* $*$g$* 0
1."an(a 'a*aa& Jan5J)n$ 0.008 306 2.632 2.B!'a*aa& Jan5J)n$ 0.002 16 0.2-6
b. Ka*)* (a"g$* Jan5J)n$ 0.007 - 0.067
3. Pengambilan /penyediaan bahan laboratorium
a.. Ma+)+an (nga'b$an #a!a& "($ Jan5J)n$ 0.007
b. Ma+)+an (nga'b$an #a!a& 9na Jan5J)n$ 0.003
. Ma+)+an (nga'b$an *+!" 9ag$na Jan5J)n$ 0.003
#. Ma+)+an (nga'b$an *+!" *!9$+ Jan5J)n$ 0.003
. Ma+)+an (nga'b$an )!$n Jan5J)n$ 0.003
. Ma+)+an (nga'b$an a$! +")ban Jan5J)n$ 0.001
6. Ma+)+an ('!$+*aan ab! *#!&ana
a. Ma+)+an ('!$+*aan #a!a&
1; Ma+)+an ('!$+*aan 4B Jan5J)n$ 0.00
2; Ma+)+an ('!$+*aan g #a!a& Jan5J)n$ 0.002
5. Melakukan pemeriksaan urine
a.Ma+)+an ('!$+*aan )!$n (!"$n Jan5J)n$ 0.007
b.Ma+)+an ('!$+*aan )!$n !#)+*$ Jan5J)n$ 0.003
< M'b)a" #$agn*a+b$#anan **)$ &a*$ (ng+a$an (#
1. Kasus fisiologis
a. anpa masalah Jan5J)n$ 0.007 306 1.72
b. B!'a*aa& Jan5J)n$ 0.001 16 0.16
2. Ka*)* (a"g$* +ga%a"#a!)!a"an +b$#anan Jan5J)n$ 0.007 - 0.067
! Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan Kolaborasi dengan tim kes lain pada
1. Ka*)* $*$ag$*
a. Tan(a 'a*aa& Jan5J)n$ 0.007 87 0.627
b. B!'a*aa& Jan5J)n$ 0.003 3 0.21-
2. Ka*)* (a"g$*
8/17/2019 Surat Pernyataan melakukan kegiatan.xls
20/21
Kga%a"#a!)!a"an +b$#anan Jan5J)n$ 0.00 - 0.076
E Pn,)*)nan !nana a*)&an +b$#anan
Mn,)*)n !nana (!a*$na a*)&an +b$#anan (#:
1. Ka*)* =$*$g$*
a.Tan(a 'a*aa& Jan5J)n$ 0.00 306 2.128
b.B!'a*aa& Jan5J)n$ 0.003 16 0.661
2.Ka*)* Pa"g$*
Kga%a#a!)!a"an +b$#anan Jan5J)n$ 0.008 - 0.02
= P!*$a(an Pa,anan A*)&ana +b$#anan
Ma+)+an (!*$a(an (a,anan a*)&an +b$#anan
1.M'(!*$a(+an (a*$n/+$n (a#a:
a. Ka*)* $*$ag$*
1. Tan(a 'a*aa& Jan5J)n$ 0.007 306 1.72
2. B!'a*aa& Jan5J)n$ 0.002 16 0.2-6
b. Ka*)* (a"g$*
Kga%a"#a!)!a"an +b$#anan Jan5J)n$ 0.00- - 0.081
2.M'(!*$a(+an aa" #an ba"
1. Ka*)* $*$ag$*
a. Tan(a 'a*aa& Jan5J)n$ 0.00 120 0.86
b. B!'a*aa& Jan5J)n$ 0.002 3 0.162. Ka*)* (a"g$*
Kga%a"#a!)!a"an +b$#anan
" Pelaksanaan #suhan Kebidanan
Ma+*ana+an a*)&an +b$#anan (# +$n
1. Kasus $isiologis
a.Tan(a 'a*aa&
1. P!*a$nan
Kaa I
Kala II
Kaa III
2.Ib) 4a'$>B)a*>BBL>KB S#!&ana> &!'na>O!a #an *)n"$+ Jan5J)n$ 0.01 182 1.82
3.K*(! !'aa #an 'n(*>
+$'a+"!$)'>ba,$>ana+ #an +b a+#! Jan5J)n$ 0.003 263 0.2-
b.B!'a*aa&
1. P!*a$nan
Kaa I
Kala II
Kaa III
%.Kasus patologis
Kga%a#a!)!a"an Kb$#anan
Pa+*anaan KIE
1.Ma+)+an KIE +$n *a!a :
a.In#$9$#) Jan5J)n$ 0.008 306 2.632
b. Kelompok Jan5J)n$ 0.006 6 0.01
& %.melakukan konseling pada '
1. Ka*)* $*$ag$*
a. Tan(a 'a*aa& Jan5J)n$ 0.002 121 0.262
b. B!'a*aa& Jan5J)n$ 0.00 32 0.1-2
2. Ka*)* (a"g$*
Kga%a"#a!)!a"an +b$#anan Jan5J)n$ 0.0 - 0.76
I R))+an a*)&an Kb$#anan (a#a +a*)*:
1.Ka*)* =$*$g$* Jan5J)n$ 0.003 2 0.08
2. Ka*)* (a"g$* Jan5J)n$ 0.1 - 0.-
( E9a)a*$ A*)&an Kb$#anan
Melaksanakan )*aluasi #suhan Kebidanan klien pd'
1. Ka*)* $*$ag$*
a. Tan(a 'a*aa& Jan5J)n$ 0.0 0 0
b. B!'a*aa& Jan5J)n$ 0.0 11 0.
2. Ka*)* (a"g$*
Kga%a"#a!)!a"an +b$#anan Jan5J)n$ 0.008 - 0.02
K D+)'n"a*$ (a,anan +b$#anan
Ma+)+an D+)'n"a*$ A*)&an +b$#anan (#:
1. Ka*)* $*$ag$*
8/17/2019 Surat Pernyataan melakukan kegiatan.xls
21/21
a. Tan(a 'a*aa& Jan5J)n$ 0.008 172 1.21
b. B!'a*aa& Jan5J)n$ 0.07 11 0.77
2. Ka*)* (a"g$*
Kga%a"#a!)!a"an +b$#anan Jan5J)n$ 0.008 - 0.02
+ (nga Pa,anan A*+b
1.'a+)+an ")ga* *bg (nga #$ ()*+*'a*
a. (nangg)ng a%ab ()*") Jan5J)n$ 0.006
b.K!#$na"! KIA Jan5J)n$ 0.00 0
M Pa,anan +*&a"an 'a*,
Ma+*ana+an (a,ana K*&a"an Ma*,a!a+a" :
1. M'b)a" +an"ng (!*a$nan Jan5J)n$ 0.001 0
2. 'a+*ana+an A*+b Pa#a :
a. Indi*idu Jan5J)n$ 0.001 3 0.03
b. K)a!ga Jan5J)n$ 0.007 0
3.M'b)a" a(!an a*)&an $n#$9$#) (# +)a!ga/'a*,/+( Jan5J)n$ 0.007 0
6. Mn,a$+an a+)(an/&a*$ +g$a"an (.+b$#anan
a.D*a / Ka'a"an Jan5J)n$ 0.03 0
7. 'a+)+an #an 'na"a" #"+*$ #$n$ !*$+ +b$#anan Jan5J)n$ 0.008 0 . 'a+)+an ('b$naan (a#a?
a. (*,an#) #an #a*a @$*'a Jan5J)n$ 0.02 0
b. Ka#! K*&a"an> +)a!ga !*"$> +(.+* 'a*, Jan5J)n$ 0.07 6 0.2
. Ma+*ana+an (ngga$an>(ngg!a+an #an
P' 'a*aa& Kb$#anan
a. T$ng+a" #*a/+a'a"an Jan5J)n$ 0.008
8. 'a+*ana+an A)#$" 'a"!na #an (!$na"a Jan5J)n$ 0.0 1 0.0
I, Pn)nang T)ga* Kb$#anan
A. (!an *!"a #' *'$na! / +a+a!,a #$ b$# Kb$#anan
1. Mng$+)"$ *'$na! /+a+a!,a *baga$?
a.P'!a*a!an Jan5J)n$ 3
b. P'ba&a* / Na!a *)'b! Jan5J)n$ 2
. P*!"a Jan5J)n$ 1
B. Kangg"aan #' O!gan$*a*$ (!*$ B$#an
Mna#$ angg"a !gan$*a*$ (!*$ *bg :
a. (ng)!)* Jan5J)n$ 1
b. Angg"a Jan5J)n$ 0.7 1 0.7