Upload
iksan-mubarok-alif
View
255
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
rokok
Citation preview
SURAT PERNYATAAN BUKAN PEROKOK AKTIF
Sehubung dengan pengajuan Beasiswa PEMDA Cirebon, Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Feni Rifkhoh
Nomor Pokok : 11140321000063
Tempat/Tanggal Lahir : Cirebon, 13 Mei 1996
Semester : II ( dua )
Jurusan/Konsentrasi : Perbandingan Agama
Fakultas : Ushuluddin
Alamat : Tegal gubug lor blok 3 walisanga RT/RW 02/01Kecamatan Arjawinangun Cirebon
Telp : 089688600993
Dengan ini Menerangkan bahwa saya bukan merupakan perokok aktif dan tidak akan merokok selama masa penerimaan beasiswa PEMDA Cirebon, jika dikemudian hari ditemukan pelanggaran maka saya siap menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya dan tidka dengan unsur paksaan dari pihak manapun.
Cirebon, 20 Mei 2015
Feni Rifkhoh NIM: 11140321000063