8/19/2019 Surat Pernyataan Aps (1)

1/1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Reiza Prabandana

Alamat : Candi Gebang BB-14 Yogyakarta

No R! : 1"#$$4

!enyatakan bahwa tidak ber%edia melan&'tkan (erawatan orthodontik

le(a%an di RSG! Pro) Soedomo Yogyakarta dikarenakan akan melan&'tkan

(erawatan dengan orthodontik *ekat oleh +okter S(e%iali%

+emikian %'rat (ernyataan ini Saya b'at dengan %ebenar-benarnya dan

'nt'k dig'nakan %ebagaimana me%tinya

Yogyakarta, !aret .1/

0(erator, Pa%ien,

Nova Noerdiany L. Reiza Prabandana

1.23G2 $/$112 /. 5

!engetah'i,

+o%en (embimbing,

drg. Soehardono D., MS., Sp. Ort !"

N#P. $%&'$$()$%*+(+$(($