SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ...

Tempat Tgl Lahir : ...

Alamat Rumah : ...

Pemilik dari : ...

Alamat Apotek : ...

Dengan ini menyetujui bahwa :

Nama : ...

Tempat,tgl lahir : ...

Jenis Kelamin : ...

Lulusan : ...

No STRA : ...

Alamat : ...

Untuk menyatakan kerjasama dalam pengelolaan Apotek Apotek ....

Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang, ...

Yang Membuat Keterangan

...........................................