Surat pernyataan Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Pihak pertama Nama : Winda Alamat : Pihak kedua Nama : Alamat : Bahwa benar saya melakukan perbuatan yang melanggar Qanun Syariat Islam pada hari jumat tanggal 15 November 20 13 Dengan ini saya mengakui bahwa benar tersebut diatas saya melakukan perbuatan yang dilanggar oleh hukum dan saya mengakui bahwa tidak ada penuntutan di kemudian hari. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan sama sekali dan disertai oleh saksi. Saksi : 1. 2. 3. 4. Takengon 15 November 2013 Pihak pertama Pihak kedua WINDA
