7/25/2019 Surat Pernyataan 2015

1/4

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini ; N a m a : ..

Tempat/Tgl Lahir : ..

Pekerjaan/Jabatan : ..

Nomor KTP/S ! : ...

"lamat Kantor / Per#$ahaan : ..

%er$ama ini men&atakan dengan $ebenarn&a bahwa ;

'. Telah menerima dan melaporkan partai ka b#lat &ang bera$al dari ha$il h#tan &ang $ah

$ebagai berik#t :

No Seri/Tgl SKSK%/

(")K%

Jeni$ Ka/

Kel. Jeni$

J#mlah

batang

*ol#me

+!,-

Keterangan

' , 0

Jumlah

. !enjamin ke$e$#aian legalita$ terhadap partai ka b#lat poin ter$eb#t diata$ #nt#k

dilak#kan pemerik$aan dan penerbitan dok#men (")K% $e$#ai dengan ketent#an perat#ran

per#ndang)#ndangan dan t#r#nann&a &ang berlak#.

,. %ertangg#ngjawab demi h#k#m ata$ pern&ataan $ebagaimana dimak$#d poin ' dan apabila

kem#dian terb#kti memberikan pern&ataan tidak benar.

. Segala akibat &ang ditimb#lkan $etelah 1i$ik ha$il h#tan diperik$a dan diterbitkan dok#men

(")K% adalah menjadi tangg#ngjawab pemohon ata# pemilik.

2emikian S#rat Pern&ataan ini $a&a tanda tangani dengan $adar tanpa pak$aan dari pihak

manap#n dan bertangg#ngjawab demi h#k#m #nt#k dig#nakan $ebagaimana me$tin&a.

3re$ik4 5..

Yang memb#at pern&ataan4

. !anager Per#$ahaan

!aterai

6p 75554)

7/25/2019 Surat Pernyataan 2015

2/4

Kop Per#$ahaan

S U R A T K U A S A

. Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : ..

Jabatan :

..

"lamat Kantor : ..

"lamat PK8/L/3#dang : ...

Kami $elak# 2irekt#r/Pimpinan memberikan k#a$a kepada kar&awan kami $bb ;

N a m a : ..

J a b a t a n : ..

Nomor KTP/ dentita$ lain : ..

" l a m a t : ..

. 9nt#k keperl#an : '. Peng#r#$an permohonan penerbitan S#rat Keterangan Sahn&a

8a$il 8#tan +SKS88- di Sek$i ila&ah Peredaran 8a$il 8#tan

S#raba&a.

. "pabila di dalam peng#r#$an nama ter$eb#t di ketah#i dil#ar &ang

$a&a k#a$akan4 maka $ebaikn&a di tolak.

2emikian S#rat K#a$a ini $a&a tanda tangani dengan $adar dan bertangg#ngjawab #nt#k

memen#hi $alah $at# per$&aratan permohonan penerbitan dok#men S#rat Keterangan Sahn&a

8a$il 8#tan +SKS88-.

.4 .

Yang di beri k#a$a4 Yang memberi k#a$a4

. . Pimpinan Per#$ahaan/Pemilik

K P P

7/25/2019 Surat Pernyataan 2015

3/4

Nomor :Lampiran :Perihal : Permohonan Penerbitan 2ok#men Kepada Yth4

S#rat Keteranga Sahn&a 8a$il 8#tan. Sdr. .Selak# Pejabat Penerbit SKS88Sek$i ila&ah Peredaran 8a$il8#tan ..

2i

Seh#b#ngan dengan ren=ana pengangk#tan ha$il h#tan4 maka denganhormat kami mengaj#kan S#rat Permohonan penerbitan dok#men $ebagaimana

perihal ter$eb#t diata$ $ebagai berik#t ;'. %ahwa ren=ana pengangk#tan hari ini tanggal

.diperl#kan dok#men SKS88 $eban&ak .. $et dengan

rin=ian .$et #nt#k ek$por dan $et #nt#k lo=al/dalam negeri.. %ahwa $ebagai bahan pertimbangan permohonan kami lampirkan ;

a. Laporan Per$ediaan 8a$il 8#tan / Kart# Per$ediaan 8a$il 8#tan. b. 6en=ana Pengangk#tan 8a$il 8#tan $e$#ai 288.=. dentita$ Pemohon/Pemilik dan ata# &ang dik#a$akan.d. %#kti)b#kti lain &ang diperl#kan.

2emikian S#rat Permohonan kami4 ata$ perhatian dan bant#an Sa#dara4 kamimen&ampaikan terimaka$ih.

.4 ..

Pemohon4PT/92/>*/ ..

..2irekt#r/Pimpinan

Temb#$an di$ampaikan kepada ;

'. Yth. %apak Kepala Sek$i ila&ah Peredaran 8a$il 8#tandi ..

. "r$ip.

7/25/2019 Surat Pernyataan 2015

4/4

SURAT KETERANGAN JUAL BELI

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

N a m a :9 m # r :

Pekerjaan :

"lamat :

Pihak I selaku Penjual.

N a m a :

9 m # r :

Pekerjaan :

"lamat :

Pihak II selaku Pembeli

2engan ini para piahak ter$eb#t diata$ ber$epakat memberikan keterangan $ebagai berik#t ;

'. %ahwa kami Pihak telah menj#al ha$il h#tan kepada Pihak 4 &ang ada dig#dang dg alamat

Jl Kon Yo$ S#dar$o No Pa$#r#an4 Jeni$ .p=$/*ol#me .m, a$al

dok#men SKS88 No Seri 4 Jeni$ p=$/?ol#me .m,a$al dok#men SKS88 no $eri J#mlah total $em#a p=$/?ol#me

..m,

. %ahwa kami Pihak $elak# pembeli/pemilik ha$il h#tan ter$eb#t #nt#k $ementara kami

titipkan pada pihak 4 $ewakt#)wakt# kami ambil #nt#k diangk#t ata# dij#al kepada &ang

memerl#kan.

,. %ahwa #nt#k peng#r#$an dok#men pengangk#tan kami Pihak men&erahkan $epen#hn&a

kepada Pihak .

2emikian S#rat Keterangan J#al %eli &ang di b#at dan ditanda tangani ber$ama &ang di$ak$ikan para $ak$i #nt#k diperg#nakan $ebagaimana me$tin&a.

Pa$#r#an4 550

Pihak $elak# Pembeli Pihak $elak# Penj#al

. .

Sak$i)$ak$i

'. ..

. .