yang sama; atauc. Bupati atau Bupati bagi Calon Wakil Bupati atau Calon WakilBupati

di daerah yang sama;6. tidak akan mengundurkan diri sebagai Calon Bupati atau WakilBupati*)

Katingan;

b. Wakil Gubernur bagi Calon Bupati, atau Calon Wakil Bupati di daerahsama;

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:

A.UMUM

1. bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;2. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara

Republik Indonesia Tahun 1945, cita-cita Proklamasi Kemerdekaan 17Agustus Tahun 1945 dan NegaraKesatuan Republik Indonesia;

3. tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yangtelah memperoleh kekuatan hukum tetap;

4. belum pemah menjabat sebagai Bupati atau Wakil Bupati*), serta Walikotaatau WakilWalikota*)selama 2 (dua) kali masa jabatan dalam jabatan yangsama sesuai ketentuan Pasal 4 ayat (1) huruf 0 Peraturan KPU tentangPencalonan dalam Pemilihan;

5. belum pernah menjabat sebagai:a. Gubemur bagi Calon Bupati atau Calon Wakil Bupati di daerah yang

JL. TJILIKRIWUTBUKITBATURT.020 RW.004KEL.KASONGANLAMAKEC.KATINGANHILIR

ANGGOTADPRDKABUPATENKATINGANTALINGKE,27-11-1975 / 42 tahun

d. Pekerjaane. Tempat dan tanggal

lahirj'umur

f. Alamat tempat tinggal

Yangbertanda tangan di bawah ini :a. Nama B. WIWDl SUSANTO, S. Pdb.N1K 6206022711750003c. Jenis kelamin LAKI-LAKI

SURAT PERNYATAAlfBAKAL CALON BUPATI KATINGAN

JMODEL BB.l-KWK[

, I

"

I,

", "

I,

,..

"

.(

.1.P f 'I I.Y sr i'I • I~ ,

"

,", ,1':1 I

'I

,',

Jt ;,

,.

1, ...

Ber! centaDg Pemyataan

pada kolomin!

Terpidana karena kealpaan ringan (culpa levis)yang menjalanipidana tidak di dalam penjaraTerpidana karena alasan politik yang menjalani pidana tidak didalam penjaraTerpidana lain yang menjalani pidana tidak di dalam penjara

Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani masa pidananyapaling singkat 5 (lima)tahun sebelum jadwal pendaftaran danbukan Mantan Terpidana bandar narkoba atau MantanTerpidana kejahatan seksual terhadap anak

Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjaratetapi belum melampaui paling singkat 5 (lima)tahun sebelumjadwal pendaftaran dan bukan Mantan Terpidana bandarnarkoba atau Mantan Terpidana kejahatan seksual terhadapanak, serta secara terbuka dan jujur mengemukakan kepadapublik bahwa saya adalah:a. mantan terpidana; danb. bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang.

bersedia berhenti dari jabatan saya sebagai Gubemur/WakilGubemur /Bupati/Wakil Bupati/Walikota/Wakil Walikota*)daridaerah lain.

bersedia untuk cuti di luar tanggungan negara selama masakampanye bagi Gubemur, Wakil Gubemur, Bupati, WakilBupati, Walikotaatau WakilWalikotayang mencalonkan diri didaerah yang sama.telah berhenti sebagai Penjabat Gubemur /PenjabatBupati/Penjabat Walikota*)pada saat pendaftaran dan bersediamengundurkan diri sebagai Pegawai Negeri Sipil sejakditetapkan sebagai Pasangan Calon.bersedia mengundurkan diri sebagai AnggotaDPR/DPD/DPRD*)sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon.

B.KBUSUS

n )

T

II

or

'J

Ii

,t

•, "

, -! "1' l

'T1 .,I'

'I

OJ

0 " OJ

'.~ rI ,

,I

I '

l,I 1

"

Keterangan:*) Pilih salah satu.

B.WIWIN SUSANTO,S.Pd

Katingan, 'OJanuari 2018Yangmembuat pemyataan,Bakal Calon Bupati Katingan

Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan sebenamya untuk digunakansebagaimana mestinya.

bersedia mengundurkan diri sebagai Anggota Tentara NasionalIndonesia sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon.

bersedia mengundurkan diri sebagai Kepolisian Negara

Republik Indonesia sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon.

bersedia mengundurkan diri sebagai Pegawai Negeri Sipil sejakditetapkan sebagai Pasangan Calon.bersedia mengundurkan diri sebagai Lurah/Kepala Desa atausebutan lain sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon.

bersedia mengundurkan diri sebagai Perangkat desa sejakditetapkan sebagai Pasangan Calon.

bersedia berhenti dari jabatan pada Badan Usaha MilikNegaraatau Badan Usaha Milik Daerah sejak ditetapkan sebagaiPasangan Calon

bersedia berhenti sebagai AnggotaKPU,KPUProvinsi/KIP Aceh,KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, PanwasKabupaten/Kota sebelum pembentukan PPKdan PPS