MODEL BB.1-KWK

SURAT PERNYATAAN

CALON BUPATI

Yang bertanda tangan dibawah in i:

a. Nama : YAIRUS GWIJANGGE, S.Sos., M.Si.

b. NIK : 9124013112680001

c. Jenis Kelamin : Laki-laki

d. Pekeijaan : Ketua Partai

e. Tempat dan Tanggal/Umur : Mapnduma, 31 Desember 1968 / 48 tahun

f. Alamat tempat tinggal : Kenyam - Kabupaten Nduga

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;

2. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik

Indonesia Tahun 1945, cita-cita Proklamasi Kemerdekaan 17 Agustus Tahun 1945 dan

Negara Kesatuan Republik Indonesia;

3. berpendidikan sekurang-kurangnya sekolah lanjutan tingkat atas atau sederajat;

4. telah berumur sekurang-kurangnya 30 (tiga puluh) tahun untuk pencalonan saya sebagai

calon Bupati;

5. bersedia menjalani pemeriksaan kesehatan jasmani dan rohani secara menyeluruh serta

pemeriksaan bebas narkoba oleh Tim Dokter yang ditunjuk;

6. tidak berstatus sebagai terpidana;

7. tidak sedang dicabut hak pilih saya berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh

kekuatan hukum tetap;

8. tidak pernah melakukan perbuatan tercela;

9. bersedia menyerahkan daftar kekayaan pribadi dan bersedia untuk diumumkan;

10. tidak sedang memiliki tanggungan utang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum

yang menjadi tanggung jawab saya yang merugikan keuangan Negara;

11. tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh

kekuatan hukum tetap;

12. bersedia menyampaikan Nomor Pokok Wajib Pajak dan menyampaikan laporan pajak

pribadi;

13. belum pernah menjabat sebagai Bupati atau Wakil Bupati selama 2 (dua) kali masa jabatan

dalam jabatan yang sama;

14. belum pernah menjabat sebagai:

a. Gubernur untuk mencalonkan sebagai Calon Wakil Gubernur, Calon Bupati, Calon

Wakil Bupati, Calon Walikota atau Calon Wakil Walikota di daerah yang sama;

b. Wakil Gubernur untuk mencalonkan sebagai Calon Bupati, Calon Wakil Bupati, Calon

Walikota, atau Calon Wakil Walikota di daerah yang sama; atau

c. Bupati atau Walikota untuk mencalonkan sebagai Calon Wakil Bupati atau Calon Wakil

Walikota di daerah yang sama;

15. tidak berstatus sebagai penjabat Bupati.

16. tidak akan mengundurkan diri sebagai Calon Bupati Kabupaten Nduga.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya

Kenyam, 5 September 2016

MODEL BB.1-KWK

SURAT PERNYATAAN

CALON WAKIL BUPATI

Yang bertanda tangan di bawah in i:

a. Nama : WENTIUS NIMIANGGE

b. NIK : 9124012402760001

c. Jenis Kelamin : Laki-laki

d. Pekerjaan : Wiraswasta

e. Tempat dan Tanggal/Umur : Tiom, 24 Februari 1976 / 40 tahun

f. Alamat tempat tinggal : Distrik Mbulmu Yalma

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;

2. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik

Indonesia Tahun 1945, cita-cita Proklamasi Kemerdekaan 17 Agustus Tahun 1945 dan

Negara Kesatuan Republik Indonesia;

3. berpendidikan sekurang-kurangnya sekolah lanjutan tingkat atas atau sederajat;

4. telah berumur sekurang-kurangnya 30 (tiga puluh) tahun untuk pencalonan saya sebagai

calon Wakil Bupati;

5. bersedia menjalani pemeriksaan kesehatan jasmani dan rohani secara menyeluruh serta

pemeriksaan bebas narkoba oleh Tim Dokter yang ditunjuk;

6. tidak berstatus sebagai terpidana;

7. tidak sedang dicabut hak pilih saya berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh

kekuatan hukum tetap;

8. tidak pernah melakukan perbuatan tercela;

9. bersedia menyerahkan daftar kekayaan pribadi dan bersedia untuk diumumkan;

10. tidak sedang memiliki tanggungan utang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum

yang menjadi tanggung jawab saya yang merugikan keuangan Negara;

11. tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh

kekuatan hukum tetap;

12. bersedia menyampaikan Nomor Pokok Wajib Pajak dan menyampaikan laporan pajak

pribadi;

13. belum pernah menjabat sebagai Bupati atau Wakil Bupati selama 2 (dua) kali masa jabatan

dalam jabatan yang sama;

14. belum pernah menjabat sebagai:

a. Gubernur untuk mencalonkan sebagai Calon Wakil Gubernur, Calon Bupati, Calon

Wakil Bupati, Calon Walikota atau Calon Wakil Walikota di daerah yang sama;

b. Wakil Gubernur untuk mencalonkan sebagai Calon Bupati, Calon Wakil Bupati, Calon

Walikota, atau Calon Wakil Walikota di daerah yang sama; atau

c. Bupati atau Walikota untuk mencalonkan sebagai Calon Wakil Bupati atau Calon Wakil

Walikota di daerah yang sama;

15. tidak berstatus sebagai penjabat Wakil Bupati.

16. tidak akan mengundurkan diri sebagai Calon Wakil Bupati Kabupaten Nduga.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya

Kenyam, 05 September 2016

Yang Membuat Pernyataan,

( Wentius Nimiangge)