8/18/2019 Surat Kuasa Pemberian Informasi Medis
1/1
YAYASAN PELAYANAN KESEHATAN BALA KESELAMATAN
RUMAH SAKIT UMUM Jl. Veteran No. 6 Bandung - 40112
Telp. (022) 4231550 Fax. (022) 4231582e!. "and#r#
$lun-alun Bandung No. 130-00%2032&5-& a.n '. Bungu
e-*a#l+ ru,ungu/aoo.o*
SURAT KUASA PEMBERIAN INFORMASI
ang ertanda tangan d# aa #n#
Na*a +
No. T +
$la*at +
Te*pat7tanggal la#r +
uungan dengan pa#en +
"e*er#!an !uaa !epada ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Jaatan
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, untu!
*e*er#!an #n9or*a# *ed# eara l#an7tertul#: *engena# d#r# a/a
!epada +Na*a peruaaan7;ntan#7atatan +
1. : oret /ang t#da! perlu
2.
