Surat Kuasa KhususYang bertanda tangan dibawah ini : Nama ` :
DARGI Tempat/ Tgl Lahir : Cirebon, 07-04-1965 Alamat : Dusun Dedali
RT 020/004 Hubungan dengan TKI : Kakak Kandung TKI a.n Darsih Dalam
hal ini mewakili kepentingan Hak Almarhumah Nama Tempat/Tgl Lahir
No.Paspor Alamat : Darsih : Cirebon, 16 Mei 1983 : AM 138852 :
Dusun Dedali RT 20/05 Desa Kapetakan Kec. Kapetakan Kab. Cirebon
Jawa Barat
Dalam hal ini memilih domisili hukum di kantor kuasanya, dengan
ini menerangkan memberikan kuasa kepada : 1. Nursalim 3. Adi Candra
Utama 2. Abdul Gofur 4. Vivi Y Dachlan berkantor di Lembaga Migrant
Institute yang beralamat di Jalan H. Ali No.40. RT O5/04, Kam.
Tengah, Kramatjati Jakarta Timur 13540, No. Telp. 021-87793624, Fax
: 021-87793624. Baik secara sendiri-sendiri maupun bersama sama
bertindak untuk dan atas nama serta mewakili kepentingan hukum
Pemberi Kuasa,
------------------------------------------------------ Khusus
--------------------------------------------------Untuk dan atas
nama pemberi kuasa, menangani/mendampingi pemberi kuasa
melaporkan/mengurus dalam hal pemenuhan hak TKI berupa sisa gaji
yang belum dibayarkan dan mengurus uang santunan meninggalnya TKI,
dengan Negara tujuan Damascus yang diberangkatkan melalui PPTKIS
Abu Nimah Sejahtera Utama. Untuk itu penerima kuasa diberikan hak
untuk menghadap dan berbicara dimuka hakim pengadilan negeri ,
pejabat kantor kejaksaan, kepolisian negara, pejabat sipil maupun
militer, instansi pemerintah maupun swasta, membuat dan
menandatangani suratsurat permintaan/ rekes-rekes, risalah-risalah,
membuat laporan / pengaduan, meminta dan memberikan suratsurat /
dokumen yang diperlukan untuk pembuktian dalam pengurusan kasus
ini, mengajukan gugatan pra-peradilan, mengajukan bukti-bukti,
saksi-saksi, dan menolak saksi-saksi, meminta salinan putusan hakim
pengadilan, mengajukan upaya hukum banding, kasasi, peninjauan
kembali putusan hakim, melakukan apapun yang diperbolehkan
undang-undang untuk membela kepentingan pemberi kuasa. Surat kuasa
ini diberikan dengan disertai hak untuk menyerahkan kekuasaan
kepada orang lain lagi (substitusi), baik seluruh maupun sebagian.
Jakarta, 20 Januari 2012 Yang menerima kuasa Yang Memberi Kuasa
1. Nursalim, 2. Abdul Gofur, 3. Adi Candra Utama, 4. Vivi y
Dachlan
Surat Kuasa KhususYang bertanda tangan dibawah ini : Nama ` :
WARNA BN TOBOS Tempat/ Tgl Lahir : Cirebon, 15-08-1962 Alamat :
Bungko Lor RT 002/003 Kec. Kapetakan - Cirebon Hubungan dengan TKI
: Ayah Kandung Dalam hal ini mewakili kepentingan anak kandung kami
Nama : KULSUM BT WARNA Tempat/Tgl Lahir : Cirebon, 25-06-1991
Alamat : Bungko Lor RT 002/003 Kec. Kapetakan - Cirebon Dalam hal
ini memilih domisili hukum di kantor kuasanya, dengan ini
menerangkan memberikan kuasa kepada : 3. Nursalim 3. Adi Candra
Utama 4. Abdul Gofur 4. Vivi Y Dachlan Berkantor di Lembaga Migrant
Institute yang beralamat di Jalan H. Ali No.40. RT O5/04, Kam.
Tengah, Kramatjati Jakarta Timur 13540, No. Telp. 021-87793624, Fax
: 021-87793624. Baik secara sendiri-sendiri maupun bersama sama
bertindak untuk dan atas nama serta mewakili kepentingan hukum
Pemberi Kuasa,
------------------------------------------------------ Khusus
--------------------------------------------------Untuk dan atas
nama pemberi kuasa, menangani/mendampingi pemberi kuasa
melaporkan/mengurus dalam hal pemenuhan hak TKI berupa sisa gaji
yang belum dibayarkan, pemulangan TKI kedaerah asal. TKI
diberangkatkan dengan negara tujuan Oman oleh PPTKIS Mushofahah
Maju Jaya, sesuai dengan UU No.39 Tahun 2004 tentang PPTKILN. Untuk
itu penerima kuasa diberikan hak untuk menghadap dan berbicara
dimuka hakim pengadilan negeri , pejabat kantor kejaksaan,
kepolisian negara, pejabat sipil maupun militer, instansi
pemerintah maupun swasta, membuat dan menandatangani suratsurat
permintaan/ rekes-rekes, risalah-risalah, membuat laporan /
pengaduan, meminta dan memberikan suratsurat / dokumen yang
diperlukan untuk pembuktian dalam pengurusan kasus ini, mengajukan
gugatan pra-peradilan, mengajukan bukti-bukti, saksi-saksi, dan
menolak saksi-saksi, meminta salinan putusan hakim pengadilan,
mengajukan upaya hukum banding, kasasi, peninjauan kembali putusan
hakim, melakukan apapun yang diperbolehkan undang-undang untuk
membela kepentingan pemberi kuasa. Surat kuasa ini diberikan dengan
disertai hak untuk menyerahkan kekuasaan kepada orang lain lagi
(substitusi), baik seluruh maupun sebagian. Jakarta, 24 Januari
2012 Yang menerima kuasa Yang Memberi Kuasa
1. Nursalim 2. Abdul Gofur WARNA BIN TOBOS 3. Adi Candra Utama
4. Vivi y Dachlan
