1

Suport curs CONSILIERE PSIHOTERAPEUTICA 2013, MASTER an I

I. PSIHOTERAPIE I CONSILIERE NOIUNI INTRODUCTIVE

Psihoterapia i consilierea sunt metode de intervenie asupra psihicului uman, ce se nscriu n aria larg a asistenei psihologice. Etimologic, termenul de asisten provine de la assisto-ere / adsisto-ere care nseamn a fi / a sta lng, semnificaia sa fiind aceea de a fi mereu alturi de cineva pentru a-l sprijini, a-l susine. n sens larg, asistena exprim prezena societii alturi de individ, prin instituiile sale specializate. n sens restrns, asistena se refer la intervenia individualizat n rezolvarea unor probleme, bazat pe cunoaterea obiectiv a fiecrui caz n parte. Exist mai multe tipuri de asisten: asisten medical; asisten social (presupune: msuri care s contribuie la rezolvarea unor dificulti de natur material - ajutoare financiare, servicii, locuine pentru persoanele defavorizate; msuri de susinere educaional / cultural - burse de studii, accesul n instituii i organizaii cu un anumit profil; msuri care s asigure accesul n instituiile de ocrotire i n azilurile de btrni), asisten pastoral sau spiritual-cretin (sfaturi prin care se ofer suport psihologic enoriailor); asisten pedagogic; asisten psihologic.

Asistena psihologic const ntr-un ansamblu de ndrumri, aciuni i msuri prin care se intervine n:

- rezolvarea unor probleme care apar n dezvoltarea normal a personalitii; - gestionarea unor situaii conflictuale, stresante, de criz i nlturarea consecinelor acestora; - nelegerea structurii psihice a individului de ctre sine (autocunoatere i dezvoltare personal), dar i de ctre cei din jurul su avnd drept consecin mbuntirea relaiilor interpersonale; - orientarea vocaional-profesional n funcie de fondul aptitudinal i de anumite dominante ale personalitii, corelate cu posibilitile oferite de contextul social.

Psihoterapia este metoda de tratare a unor tulburri de natur psihogen, prin influenarea sistematic a persoanei suferinde pe baza comunicrii verbale directe, desfurat conform unor tehnici precise.

Consilierea este aciunea prin care individul este ajutat s descopere modaliti de a proceda, comportamente ce trebuie adoptate, fie n anumite situaii, fie n existena i activitatea cotidian n general. Consilierea este o intervenie psihologic ce se nscrie, dup numeroi specialiti, n aria psihoterapiei, a celei de orientare cognitiv-comportamental, dei exist i opinii care i contest acest statut.

Psihoterapia i consilierea sunt aciuni psihologice organizate i intenionale, bazate pe sisteme teoretice clar structurate i care presupun aplicarea sistematic a unor mijloace psihologice de influenare a comportamentului uman. n cazul ambelor, demersul terapeutic pleac de la cteva premise.

1. Modul cum individul i percepe / semnific propria stare joac un rol esenial n evoluia tulburrilor sale psihice i somatice.

2. Strategiile adaptative de care dispune persoana au influen hotrtoare asupra evoluiei tulburrilor.

( Demersul terapeutic trebuie s modifice 1 i s construiasc 2.) 3. Persoanele cu probleme psihologice au capacitatea de a se modifica nvnd:

a) noi maniere de a percepe situaiile i propria persoan; b) noi maniere de a interpreta cele percepute, o nou nelegere a relaiilor persoanei cu sine i

cu ceilali;

2

c) noi modaliti de a tri emoional situaiile - mai detaat i mai relaxat, fr a fi vorba de adoptarea unei atitudini de indiferen, ci de a reaciona cu msur, de o investire emoional proporional cu semnificaia real a problemelor, aspect ultim ce ine de capacitatea de a percepe corect realitatea;

d) noi comportamente, mai adaptative. (Premisa 3 d asigurri c modificare lui 1 i construirea lui 2 sunt posibile.)

1. Psihoterapia aspecte generale Plecand de la psihanaliza lui S. Freud, ca prim form de psihoterapie (ncepnd cu 1895), i

apoi de la psihoterapia comportamental iniiat de J. Wolpe (ncepnd cu anii 1950 - 1960), s-a nregistrat o continu diversificare a metodelor de intervenie asupra tririlor subiective i comportamentului, n scopul dezvoltrii sau reabilitrii individului. Numeroasele forme de psihoterapie i ntemeiaz coninutul i metodele pe diverse teorii psihologice privind normalitatea i patologia, dar pentru toate definitorie este relaia interuman n aspectul ei concret. Legtura interpersonal direct dintre pacient i terapeut constituie principalul mijloc de influenarea ideo-afectiv prin care se diminueaz suferina psihic a persoanei aflat n dificultate.

Toate formele de psihoterapie i stabilesc obiective de etap asemntoare i au acelai scop final, chiar dac acestea sunt atinse prin metode diferite.

Obiectivele de etap ale oricrei psihoterapii au n vedere mbuntirea funcionrii unor zone psihice, prin strategii de intervenie orientate ctre:

- procesele afective: pozitivarea tririlor i creterea capacitii de exprimare emoional, suferina psihic fiind legat n mare msur de incapacitatea exteriorizrii adecvate a emoiilor, care se acumuleaz i perturb funcionarea individului n toate planurile existenei;

- procesele ideative: sesizarea, nelegerea i soluionarea raional a conflictelor interioare i externe, ca i prevenirea lor prin nvarea unor modaliti de gestionare corect a eforturilor, scopurilor, sentimentelor, relaiilor interpersonale, timpului;

- procesele motivaionale: dezvoltarea de noi interese i preocupri care s mobilizeze resursele de a tri i aciona, i care s constituie puncte de sprijin pentru redirecionarea conduitei i ancorarea persoanei n existen;

- contiina de sine: mbuntirea imaginii de sine, clarificarea identitii de sine, creterea stimei de sine prin descoperirea unor temeiuri de revalorizare a propriei persoane;

Scopul final al oricrei psihoterapii l constituie mbuntirea structurii de personalitate n ansamblu, creterea capacitii ei de a-i armoniza structurile componente, dobndirea echilibrului interior care s permit optimitarea relaiilor interpersonale i investirea potenialului propriu n activiti utile social. Toate acestea vor conduce la organizarea mai eficient a vieii personale i la integrarea persoanei ntr-un mod mai realist i mai adaptat n existena cotidian.

2. Consilierea aspecte generale Consilierea este o relaie n care o persoan o nva pe alta cum s se ajute ea nsi (F.

Inskipp, H. Johns, 1984).

Consilierea este o intervenie fundamentat pe teorii psihologice tiinifice i care face apel la tehnici de intervenie precis structurate, provenite, n principal, din coala cognitiv-comportamental. Utiliznd relaia interpersonal, consilierea urmrete mbuntirea cunoaterii de sine, autoacceptarea emoional, maturizarea i dezvoltarea resurselor personale. Scopul su este de a ajuta individul uman s triasc i s lucreze ct mai satisfctor, n condiiile utilizrii ct mai complete i raionale a resurselor psihice i fizice de care dispune. Prin consiliere persoana este ajutat s-i exploreze gndurile, emoiile i comportamentul pentru a ajunge la o mai clar nelegere de sine i pentru a nva s-i amplifice i utilizeze potenialul, astfel nct s se confrunte cu viaa ct mai eficient.

3

Acest eficien are la baz, n primul rnd, decizii i aciuni (comportamente) care s pun n concordan realitatea subiectiv (scopuri, aspiraii, dorine, triri emoionale....) cu cea obiectiv (contextul social).

Obiectivele de etap ale consilierii sunt: - creterea forei afective n confruntarea cu situaiile de criz, nelese ca situaii de via pentru

care individul nu are strategii adaptative de rspuns; - nvarea persoanelor cu probleme s-i sesizeze, neleag i gestioneze conflictele interioare; - susinerea persoanelor aflate n dificultate n direcia dezvoltrii de noi interese i motive, n

care s-i investeasc potenialul de personalitate i care s funcioneze ca adevrate puni de legtur cu viaa;

- ntrirea contiinei de sine prin mbuntirea subcomponentelor ei imaginea de sine, identitatea de sine, stima fa de propria persoan.

Scopul final al consilierii const n dezvoltarea i maturizarea personalitii unor indivizi normali, i n ntrirea personalitii i dobndirea unui echilibru interior mai bun, n cazul indivizilor cu anumite tulburri, demersuri ce urmresc o adaptare a individului care s-i asigure o cretere a calitii vieii.

(Este de observat asemnarea pn la identitate a scopurilor pe care le formuleaz ambele tipuri de intervenie terapeutic.) Calitatea existenei cotidiene ine n mare msur de stabilirea prioritilor i conturarea unui stil de via corect. O tot mai larg categorie de persoane se confrunt frecvent cu dificulti de via, cu situaii pe care nu le pot depi din cauza resurselor emoionale, cognitive i comportamentale inadecvate sau insuficiente. Aceste dificultile obiective i subiective duc la creterea vulnerabilitii psihologice i sociale, iar dintre ele se detaeaz: solicitrile excesive i pe multiple planuri; exacerbarea ateptrilor de succes profesional, financiar, social ntr-o lume tot mai concurenial, ateptri urmate de frecvente eecuri; incertitudinile legate de stabilitate unor relaii i structuri (cuplu, familie, organizaie de munc).

Societatea actual promoveaz ca fiind performante modelele comportamentale bazate pe o mobilizare energetic deosebit i adesea agresiv. Viaa cotidian i, n special, cea profesional impun folosirea ct mai eficient a timpului, solicit iniiativa individului i investirea acestuia n ct mai multe activiti, exercit un control permanent (explicit sau implict) asupra sa. Fa de aceste solicitri persoanele tind s-i structureze, fie un aa-numit comportament de tip A excesiv competitiv, agresiv, hiperactiv, marcat de sentimentul acut al presiunii timpului, fie un comportament

de tip B calm, relaxat, lipsit de dorina competiiei i performanei, supraselectiv n rspunsurile la stimulii externi. Comportamentul de tip A, mai performant dect cel de tip B, este superior valorizat i recompensat social, iar ca urmare tot mai muli indivizi sunt tentai s i-l nsueasc pn la a face din el un stil de via, cutnd deliberat situaiile care favorizeaz manifestarea unui astfel de comportament. Cercetrile arat c tipul A de comportament coreleaz tot mai semnificativ cu manifestrile patologice produse de stres, fie ele tulburri de adaptare sau boli psihosomatice.

3. Psihoterapia i consilierea direcii de intervenie Dezvoltarea n timp a fcut ca psihoterapia / consilierea s-i extind cu mult domeniile de

aplicaie i s-i formuleze obiective noi. Ele au devenit din metode de tratare a unor tulburri psihice, strategii de intervenie n arii mult mai largi. n prezent, n funcie de momentul acestei intervenii psihoterapia / consilierea i definesc patru direcii:

- promovarea sntii mentale i amplificarea resurselor psihologice ale individului, prin programe de dezvoltare personal cu efecte n prevenirea situaiilor de criz, mbuntirea comunicrii, negocierea conflictelor, formarea unor abilitilor transferabile, structurarea motivaional-vocaional i orientarea profesional corect.......;

4

- prevenirea tulburrilor psihice, prin compensare unor manifestri nainte ca evoluia lor s devin asimilabil unor diagnostice psihiatrice, contribuind astfel la reducerea numrului de cazuri clinice noi; asemenea intervenii au n vedere, de exemplu, ncetinirea procesului de deteriorare mnezic i conservarea abilitilor curente de via la persoanele n vrst, gestionarea stresului nainte ca acesta s devin excesiv, corectarea timpurie a greelilor de educaie n creterea copiilor......;

- tratarea tulburrilor manifeste, asimilabile deja unor diagnostice psihiatrice (psihoterapie / consiliere n sens restrns), prin atingerea obiectivelor de etap i a scopului final pe care trebuie s i le formuleze orice intervenie de acest tip; intervenia psihologic se altur n acest caz celorlalte tipuri de intervenie clinic, toate urmrind diminuarea numrului de cazuri psihiatrice;

- reabilitarea persoanei, prin diminuarea consecinelor unor boli psihice aflate spre / la sfritul unor etape de tratament; astfel de intervenii sunt, de exemplu, interveniile logopedice pentru reabilitarea vorbirii dup un accident vascular, programele de susinere post-detoxifiere pentru toxicodependeni, terapiile familiale pentru prevenirea recidivelor la schizofreni.....;

Psihoterapia i consilierea ultimelor decenii i-au multiplicat direciile de intervenie i serviciile de ajutor, mai ales n legtur cu prevenirea bolilor psihice i cu dezvoltarea personal.

n prezent, prevenirea problemelor psihice prin intervenii psihoterapeutice exterioare clinicii psihiatrice se adreseaz urmtoarelor categorii de probleme (dup W. Huber, 1997):

Copii: educaie, colarizare, orientare vocaional-profesional; probleme de educaie sexual; neglijare, abuz, boal cronic, accidentare; asisten de protutel; adpost pentru tineri;

Familie: planning familial, contracepie, graviditate; relaia parental, educaia parental; conflicte familiale; asistena familiei i a adulilor: reintegrare profesional, gestionarea tensiunilor emoionale i conflictelor n familiile persoanelor cu probleme, problematica familiilor monoparentale.

Probleme specific feminine: sntatea femeii; comportament alimentar (obezitate, slbire); chirurgie estetic; probleme legate de viol, prostituie - primirea i reintegrarea prostituatelor; violen conjugal; tulburri de menopauz; problema mamelor singure i a femeilor singure.

Probleme sexuale i de cuplu: educaie sexual; homosexualitate masculin i feminin; probleme sexuale (frigiditate, impoten etc.); relaia marital; cstorii mixte, imigrani; separare i divor; problemele cuplurilor separate privind educarea copiilor.

Vrsta a treia: probleme psihologice i sociale; organizarea timpului liber. Probleme profesionale: orientare, formare, reconversie; educaie pe tot parcursul vieii; omaj. Sntate i boal: educaie pentru sntate i medicin preventiv n legtur cu: alimentaia; stresul;

bolile cu transmitere sexual, n special SIDA; dependena de droguri, alcool, tutun, medicamente; bolile cardiovasculare, bolile metabolice (diabetul) .a.; Aceast categorie mai include: probleme legate de spitalizare i urmrile acesteia, la copii i aduli; pregtirea i supravegherea psihologic a interveniilor medicale i stomatologice; susinere n bolile cronice i reintegrarea profesional legat de consecinele acestora (proteze, grefe de organe); susinerea n bolile terminale; asistarea ex-pacienilor psihiatrici pe linia gestionrii unor probleme familiale i reintegrare.

Intervenii psihoterapeutice de prevenire / limitare a tulburrilor psihice focalizate pe anumite probleme: victime ale violenei sociale i familiale; persoane cu handicap (ateliere protejate); persoane cu probleme de relaionare i integrare social, inclusiv cele produse de omajul cronic); probleme n regim de urgen legate de consumul de droguri, singurtate, sinucidere, consecinele imediate ale unui viol, atac i jefuire (liniile SOS - de ajutor prin telefon); probleme specifice persoanelor vrstnice rmase singure; probleme privind transportul (main, cale ferat, ascensor, avion).

Asistarea psihologic a unor grupuri de suport: asociaii pentru persoanele cu defecte de vorbire; grupuri de ntrajutorare n legtur cu consumul de alcool / droguri / tutun, tulburri alimentare, jocuri patologice, colecionarism patologic, dependen de mediul virtual; grupuri de ntrajutorare pentru persoanele vrstnice rmase singure.

5

Noua concepie asupra psihoterapiei / consilierii ca intervenii menite s dezvolte starea de sntate i s o previn pe cea de boal, se leag de o nou concepie psihiatric despre sntate i boal. La rndul ei, aceasta a fost determinat de luarea n studiu a fenomenului de adaptare, din perspectiva cruia sntatea i boala au devenit extremele unei axe de funcionare global (Axa V DSM-IV) a individului. Gradul de adaptare al unei persoane, deci plasarea sa ntr-o zon sau alta pe aceast ax exprim msura n care ea rspunde la stres, neles ca:

- ansamblu de solicitri fizice, psihice, sociale care prin complexitatea, intensitatea sau durata lor de aciune pun organismul ntr-o stare de tensiune caracteristic; (stresul este definit din perspectiva factorilor agresivi care l produc);

dar i ca: - stare de tensiune a organismului prin care acesta i mobilizeaz toate resursele pentru a face

fa solicitrilor; (stresul este definit din perspectiva reaciei de rspuns a organismului la factorii agresivi).

n funcie de msura n care stpnete stresul persoana se poate plasa la una sau alta dintre extreme, rspunznd solicitrilor adaptativ sau dezadaptativ, dup cum ea se poate plasa de-a lungul unui amplu registru intermediar, mai aproape de unul sau altul din cei doi poli.

Teoria aa-numitului binom stres-adaptare are dou consecine n planul dezvoltrii psihoterapiei i consilierii.

1. nelegerea procesului de adaptare ca soluionare permanent a solicitrilor ce apar n relaia organism - mediu, pune n discuie efortul organismului de a-i mobiliza resursele psihice i fizice de rspuns la stres.

Din perspectiva acestui efort procesele de adaptare difer ca intensitate, existena impunnd: - adaptri cu efort moderat, n limitele normale ale organismului, care se desfoar permanent i

reduc dezechilibre proprii existenei cotidiene; - adaptri cu efort intens, care reduc dezechilibre mari, provocate de noutatea unor situaii, de

lipsa de informaii privitoare la ele, de inexistena sau de blocajul unor scheme de aciune; - adaptri cu efort de intensitate maxim, impuse de situaii n care amploarea solicitrilor sau

durata prelungit a acestora amenin s depeasc posibilitilor funcionale ale organismului, i pun n pericol integritatea i contureaz probabilitatea eecului de adaptare. n contextul anumitor situaii de via orice individ poate s dezvolte reacii dezadaptative ce

risc s-l scoat din zona funcionrii psihice optime. Dezadaptarea, ca incapacitate de a face fa unor solicitri, va fi trit iniial ca o tulburare emoional reactiv, legat de un anume context, dar n lipsa unei intervenii tabloul clinic se poate complica. Readucerea persoanei n starea de normalitate funcional constituie domeniul n care intervine psihoterapia / consilierea ca mijloc de prevenire a bolii psihice.

2. Opinia majoritar c incapacitatea de a rspunde adecvat unor mprejurri se datoreaz coninutului intens solicitant al acestora, aduce n discuie problema resurselor personale pe care le are individul.

n mod obiectiv, numeroase situaii de via sunt potenial stresante impunnd un efort crescut de adaptare. Stresul nu este ns consecina exclusiv i direct a solicitrilor, ci un complex de reacii emoionale, cognitive i comportamentale care rezult din trirea subiectiv a interaciunii individului cu situaia. Stresul este expresia combinrii caracteristicilor obiective ale factorilor agresivi cu semnificaiile subiective atribuite lor. Din acest punct de vedere, cu excepia stimulilor universal percepui ca agresivi pentru c pun n pericol viaa sau se apropie de limitele superioare ale toleranei organismului, mai important dect natura obiectiv a stresorului este semnificaia subiectiv care i este asociat de ctre individ. n acest sens H.Selye afirma c mai important dect ce ni se ntmpl, este cum trim ceea ce ni se ntmpl (H. Selye, 1957, 1984).

6

Agresivitatea asociat unor situaii este legat n mod direct de capacitile proprii de a le rspunde, ea fiind percerput cu att mai mare, i stresul resimit cu att mai intens, cu ct subiectul i prevede incapacitate de reacie adecvat i schimbrile importante ce pot aprea n viaa sa ca urmare a acestui fapt. Ca urmare, numeroase situaii pot avea pentru o persoan semnificaii (intens) stresante, dar care s decurg nu att din situaiile propriu-zise, ct din decalajul dintre solicitri i posibilitile limitate de rspuns pe care ea le are. Amplificarea resurselor i compensarea insuficienelor personale constituie domeniul n care intervine psihoterapia / consilierea ca strategie de dezvoltare i de promovare a sntii mentale.

4. Psihoterapie i consiliere aspecte comune i diferene specifice Opiniile privind raporturile dintre cele dou tipuri de intervenii sunt diferite: C. Rogers (1942)

le consider echivalente, n timp ce D.H. Blocher (1965) i C.H. Patterson (1974) apreciaz c ele sunt dou activiti separate.

A. Aspecte comune

Specialitii care ncadreaz consilierea n aria psihoterapiilor subliniaz aspectele comune. 1. Asemnarea scopurilor i obiectivelor pe care i le formuleaz cele dou tipuri de intervenie psihologic. 2. Structura identic a interveniei, care n cazul ambelor cuprinde n mod necesar urmtoarele trei secvene: a) diagnostic pe parcursul creia se colecteaz informaii pentru:

- identificarea problemelor i ierarhizarea lor; - trasarea n linii generale a procedeelor de soluionare a problemelor, n direct legtur cu

potenialul compensator al individului; b) terapeutic n cadrul creia aciunea se concentreaz pe conflictul sau tulburarea evideniat, urmrindu-se:

- stabilirea cauzelor imediate i a factorilor de meninere a problemelor; stabilirea cauzei primare (n terapiile profunde, analitice);

- nlturarea simptomelor; c) formativ n care se deruleaz un ntreg sistem de aciuni menite s-l nvee pe individ cum s procedeze cu propriile dificulti, tensiuni interioare i presiuni externe, astfel nct s evite sau s-i diminueze conflictele; aceasta implic:

- formarea unei imagini ct mai obiective despre sine; - elaborarea unor criterii corecte de evaluare a propriilor trebuine-motive-scopuri i a

semnificaiei diverselor situaii de via; - nelegerea i interiorizarea de ctre persoan a sistemelor de norme i valori proprii culturii

creia i aparine; - optimizarea mediului existenial i educaional al subiectului familie, grdini, coal, loc de

munc....., intervenia psihologului urmrind o adecvare a influenelor i solicitrilor mediului la particularitile individului. Majoritatea specialitilor consider c psihoterapia / consilierea trebuie precedate de o evaluare

psihodiagnostic i, n funcie de intensitatea simptomelor, de o evaluare medical. Excepie face terapia non-directiv a lui C. Rogers, denumit ulterior terapie centrat pe persoan, care refuz psihodiagnoza premergtoare interveniei psihologice, considernd-o autoritar (directiv) deoarece descrie persoana doar n limitele unor factori (scale) de care testul dispune.

Cele dou tipuri de evaluri au roluri specifice, i anume: - psihodiagnoza surprinde conflictele interioare, vulnerabilitile i dizarmoniile persoanei, dar

pune n eviden i potenialul restant, posibilitile compensatorii de care aceasta nc dispune;

7

- diagnosticul medical stabilete originea suferinei (endogen, exogen, efect al unei evoluii de proces), tipul afeciunii, stadiul actual i direciile de evoluie, caracterul acut sau cronic.

De asemenea, pentru o corect orientare asupra dinamicii procesului psihoterapeutic / de consiliere se impun evaluri i pe parcursul su deoarece, dincolo de valoarea recunoscut a unor metode i tehnici de intervenie, doar progresul concret nregistrat de subiect confirm eficiena acestora n cazul su. 3. Importana relaiei interpersonale dintre specialist i client, att psihoterapia, ct i consilierea apreciind c de calitatea acestei relaii depinde hotrtor succesul interveniei. n contextul relaiei client-terapeut, aspectul cel mai important l reprezint motivaia clientului pentru schimbare, motivaie care l determin s se implice activ n demersul terapeutic.

B. Diferene specifice D.H. Blocher (1965) consider c diferenele dintre psihoterapie i consiliere se refer la

profunzimea i intensitatea interveniei: - consilierea este o intervenie mai de suprafa, care nu urmrete schimbri profunde; - psihoterapia este mai profund, mai complet, se adreseaz unor tulburri grave i urmrete s

produc schimbri semnificative n structura de personalitate. C.H. Patterson (1974) face o analiz sistematic a psihoterapiei i consilierii, i identific trei

criterii n funcie de care cele dou difer. 1. Severitatea problemei:

- consilierea ajut indivizii normali s depeasc situaiile de criz (dificultile de via) i anumite obstacole aprute n exprimarea personalitii lor;

- psihoterapia intervine n problemele grave ale unor persoane a cror dezvoltare emoional a fost semnificativ afectat, astfel nct ele au nevoie de tratament psihologic susinut. (Ca n orice clasificare, i n cazul acesteia apare problema demarcaiei ntre cele dou categorii.)

2. Natura problemei:

- consilierea se ocup de probleme orientate spre mediul situaional extern i ajut individul, mai ales, s ia decizii (n plan colar, profesional, marital); ea este centrat n mare msur pe problemele cognitive;

- psihoterapia se ocup de probleme intrapersonale, de conflicte interne i este focalizat pe problemele afective profunde ale individului.

3. Scopul interveniei: - consilierea nu urmrete s schimbe profund personalitatea, ci doar s o nvee s-i utilizeze

ansele i resursele de care dispune pentru a face fa problemelor vieii; - psihoterapia urmrete o schimbare de personalitate.

(Este de observat c o schimbare n utilizarea resurselor i capacitilor va duce implicit i la o restructurare, de un anumit grad, a personalitii.)

Dei apreciaz c cele dou au scopuri diferite, Patterson consider c psihoterapia i consilierea au n comun caracterul concret al soluiilor prin care i ating scopurile, existnd asemnri n privina metodelor i tehnicilor utilizate, bazate n ambele cazuri pe capacitatea de detensionare a pacientului ca urmare a influenei exercitate de terapeut prin intermediul cuvntului.

C. Poziii intermediare Numeroi specialiti consider c diferena dintre consiliere i psihoterapie este mai mult una de

grad. Cele dou tipuri de intervenie psihologic sunt extremitile aceluiai continuum, fiind uor de sesizat diferenele la extreme, dar mult mai greu de fcut demarcaii n zona de mijloc.

L.E. Tyler (1979) introduce conceptul de terapia minimei schimbri, ca un teren de mijloc ntre consiliere i psihoterapie. Terapia minimei schimbri este un proces raional care urmrete n mod deliberat o schimbare de proporii reduse. Este vorba de o intervenie n care consilierea, n funcie

8

de problema individului, pune accent pe tririle interioare profunde provocate de ea, pe nevoile interne pe baza crora subiectul va lua deciziile privitoare la realitatea extern (alegerea colii, profesiei, partenerului de cuplu, divorului sau meninerii cuplului).Tyler concluzioneaz c, de fapt, toi psihoterapeuii fac consiliere, dei nu toi consilierii fac psihoterapie.

E.C. Lewis (1970), considernd c este greit aprecierea consilierii drept o form limitat de psihoterapie, afirm c singura deosebire dintre cele dou se refer la gradul de libertate lsat subiectului:

- consilierea las subiectului mai mult libertate de alegere n privina obiectivelor interveniei, mijloacelor, monitorizrii progreselor, alternativele fiind analizate de terapeut mpreun cu clientul:

- psihoterapia mai degrab impune variantele alese de terapeut, acesta orientnd clientul n direcia unei anumite schimbri i avnd o atitudine mult mai directiv, autoritar.

Concluzie att psihoterapia, ct i consilierea sunt procese de influenare interpersonal situate pe un continuum al asistenei psihologice, o distincie clar ntre ele fiind greu de realizat. OMS (Organizaia Mondial a Sntii) consider consilierea terapeutic o psihoterapie suportiv (de suport) i drept cea mai rspndit metod terapeutic non-farmacologic utilizat n psihiatrie. Totodat, consilierea este neleas ca o psihoterapiemozaic, bazat pe un ansamblu de metode i tehnici provenite din diverse orientri psihoterapeutice, majoritatea din coala cognitiv-comportamental.

Aceast concluzie plaseaz consilierea i psihoterapia pe o poziie comun, i le structureaz ambelor intervenia n funcie de dou aspecte: intensitatea tulburrilor i perspectiva lor de evoluie n timp.

Diversele tulburri mentale corespund unor sindroame, constelaii de simptome i semne ce se manifest frecvent mpreun i au implicaii terapeutice i prognostice (Tratat de Psihiatrie Oxford, pp.60-61). Fiecare tulburare mental este conceptualizat ca un sindrom sau ca un pattern comportamentalpsihologic, semnificativ clinic i asociat cu: detres - simptom suprtor, suferin, durere; sau/i cu incapacitate - deteriorare n unul sau mai multe domenii de funcionare; sau/i cu un risc crescut de a surveni moartea individului, infirmitatea, durerea sau o important pierdere a gradului su de libertate. Indiferent de cauza care l-a generat, sindromul sau patternul trebuie considerat ca o manifestare a unei disfuncii comportamentale, psihologice sau biologice (DSM-IV, p. XIX).

1. Intensitatea tulburrilor este principalul aspect n funcie de care att psihoterapia, ct i consilierea i ajusteaz interveniile.

Intensitatea unei tulburri este dat de amploarea disfunciilor, de numrul aspectelor funcionale perturbate i de profunzimea acestor perturbri, de gradul afectrii echilibrului interior i relaionrii cu mediul (de exemplu, o stare de stres acut, comparativ cu o psihoz cu elemente delirante). Intensitatea manifestrilor determin diferene n lucrul asupra simptomelor, dar i n utilizarea unor resursele psihice care ar putea sprijini intervenia; aceste resurse se refer la:

- potenialul compensator disponibil, constnd n aspectele psihice rmase neafectate i care pot fi unori limitate, fragmentare i nesigure, dar i consistente alteori;

- atitudinea persoanei fa de tulburrile pe care le prezint, fiind vorba de lipsa contienei tulburrii sau, dimpotriv, de contientizarea problemelor i solicitarea ajutorului, situaie n care motivaia persoanei contribuie hotrtor la succesul interveniei terapeutice;

- autoimplicarea n actul terapeutic, care se exprim n atitudinea adoptat de pacient, aceea de obiect pasiv asupra cruia se intervine sau cea de subiect activ al psihoterapiei, de coparticipant la procesul reabilitrii sale.

2. Perspectiva de evoluie n timp a manifestrilor este al doilea factor important care structureaz difereniat psihoterapia / consilierea. Din aceast perspectiv tulburrile mentale pot fi:

9

- tulburri uoare - cu simptome puine, nici unul n exces i care produc o deteriorare minor n funcionarea profesional, social a individului; statistic, se ndreapt spre o remisiune complet (nu mai exist nici un fel de simptome sau semne ale tulburrii, ns abia dup un timp de remisiune complet persoana poate fi considerat recuperat);

- tulburri moderate - cu simptome mai numeroase, de intensitate moderat i cu consecine perturbatoare medii; statistic, sunt anse aproximativ egale ntre o remisiune complet i o remisiune parial (din criteriile pe care anterior s-a pus diagnosticul, mai rmn cteva simptome sau semne ale tulburrii);

- tulburri severe - cu simptome multiple i foarte intense, ce provoac o deteriorare semnificativ n funcionarea familial, profesional, social; se ndreapt spre cronicizare, spre o succesiune de episoade active recurente (care recidiveaz) separate de intervale de remisiune parial; n timp, intervalele de remisiune devin tot mai scurte i conserv un defect tot mai mare (rmn manifeste tot mai multe simptome sau semne ale tulburrii);

- tulburri sezoniere de regul, tulburri depresive minore sau moderate care apar la o persoan n aceeai perioad a anului (de exemplu, asteniile de primvar).

Aceste aspecte trebuie avute n vedere pentru adoptarea unei conduite psihoterapeutice corecte.

O problem discutat este i relaia dintre psihoterapie / consiliere i tratamentul medicamentos. n cazul tulburrilor psihice severe asocierea dintre intervenia psihoterapeutic i cea

medicamentoas este inevitabil. Etapa de debut a unui episod psihiatric major, precum i episoadele recurente ulterioare sunt urgene medicale ce impun o intervenie ferm i cu efect rapid, obinut doar prin administrarea de medicamente. Psihoterapia va ncepe abia dup depirea fazei acute, poate continua pe parcursul intervalelor de remisiune i frecvent pacientul i va urma tratamentul medicamentos n paralel cu intervenia psihologic.

i n cazul tulburrilor uoare, tranzitorii, de tipul crizelor sau tulburrilor reactive tratamentul medicamentos este considerat de unii specialiti ca fiind util. Se apreciaz c medicaia constituie un factor de susinere ce contribuie la succesul interveniei psihologice, deoarece descarc parial individul de anxietate, depresie i-l deschide spre influena psihoterapeutic. Exist ns i riscul ca persoana s renune la psihoterapie, bazndu-se pe mbuntirea strii psihice datorat medicamentelor. n acest caz conflictualitatea sa interioar va persista, urmnd s se reactiveze odat cu ncetarea administrrii acestora. Pe de alt parte, numeroi specialiti aleg s fac terapie doar cu persoane libere de orice medicaie, considernd c neurolepticele, prin chiar natura i rolul lor, modific dinamica psihic i pertub confruntarea persoanei cu problemele sale.

Decizia tratrii unor tulburri psihice prin psihoterapie/consiliere, cu sau fr suport medicamentos, se ia de la caz la caz, n funcie de natura suferinei, intensitatea pe care o are, durata de cnd se manifest, eventualele eecuri nregistrate deja n rezolvarea ei, ca i n funcie de personalitatea subiectului (extravertit sau introvertit, inhibat sau liber n comunicare, sugestibil sau nu

etc.).

Parcurgerea unei psihoterapii este o experien dificil, adesea dureroas pentru individ deoarece presupune un efort de schimbare a personalitii sale pe multiple planuri (afectiv, cognitiv, motivaional, relaional), proces care este de durat, cu etape de naintare i succes, dar i cu momente de cdere i recul.

Schimbarea implic efort deoarece solicit subiectul s lucreze susinut la mbuntirea propriei condiii, s se mobilizeze pentru a-i nfrunta i lua n stpnire problemele. Trebuie avut n vedere c, de regul, persoanele apeleaz la ajutor calificat pentru a se simi mai bine i nu pentru a se angaja ntr-un efort intens. Puini dintre oamenii cu probleme neleg c adevratul tratament este propria lor schimbare, iar dintre acetia i mai puini neleg nevoia coparticiprii perseverente la demersul terapeutic. Pe parcursul unui program psihoterapeutic, similar unui tratament medicamentos

care se ia tot timpul i nu doar n cabinetul medicului, subiectul trebuie s fie conectat permanent la

10

problemele sale, prin rezolvarea unor teme pentru acas constnd n: reflecii asupra unor probleme, repetarea unor concluzii, executarea unor aciuni, toate menite s in sub control cognitiv i emoional dificultile.

Schimbarea este dureroas pentru c, metaforic vorbind, ea echivaleaz cu o re-natere. Cel care se decide s o fac pltete ntotdeauna un pre, cel al pierderii unor mentaliti, triri, motivaii, obiceiuri, conduite care i sunt familiare, pentru a ctiga raionamente, emoii, comportamente, capaciti de relaionare mai adaptate.

5. Succesul interveniilor psihoterapeutice / de consiliere Succesul unei intervenii psihoterapeutice / de consiliere se apreciaz n funcie de 3 criterii

(Strupp i Hadley,1979): 1. pozitivarea tririlor emoionale, constnd n dispariia simptomelor, n principal a depresiei i

anxietii, urmat de instalarea unei stri de bine, mulumire, fericire, linite interioar, mpcare cu sine i cu ceilali;

2. sesizarea de ctre cei din jur a unor schimbri, vizibile n funcionarea pacientului n familie, la coal (nvtur), n mediul profesional;

3. recunoaterea de ctre terapeut a schimbrilor, acesta constatnd c scopul i obiectivele menionate n programul terapeutic au fost atinse. Dincolo de aceast evaluare final sunt necesare i aprecieri periodice privind naintarea cu

succes a demersului terapeutic. Pentru aceasta sunt avute n vedere urmtoarele aspecte: 1. dezvoltarea de ctre client a unei atitudini pozitive, reflectat ntr-o ncredere tot mai mare n

capacitatea sa de a se schimba;

2. reducerea treptat a disconfortului emoional, aspect n legtur cu care exist riscul de scdere a motivaiei clientului pentru o schimbare mai profund odat ce tulburrile s-au diminuat specialitii consider c ine de abilitatea psihologului s reduc simptomele fr ca s scad i motivaia pentru continuarea psihoterapiei;

3. dezvoltarea insight-ului (nelegerii), n sensul creterii gradului de autocunoatere i autoacceptare;

4. manifestarea catharsis-ului, a unor descrcri emoionale profunde, cu aspect dramatic uneori, urmate de o stare de linite interioar, de calmitate, de uurare; n psihanaliz, descrcarea unor triri refulate;

5. nvarea progresiv a noi modaliti de a simi, gndi i aciona, i utilizarea lor tot mai frecvent i n situaii din ce n ce mai diverse;

6. mbuntirea imaginii i a stimei de sine, astfel nct persoana s-i asume responsabiliti i s acioneze mai eficient;

7. asimilarea de ctre client a tot mai multor informaii despre problemele sale, din cele furnizate de terapeut ca aspect obligatoriu al interveniei, menite s-i ofere persoanei o imagine ct mai realist asupra suferinelor pe care le are. Cu privire la numeroasele orientri psihoterapeutice, succesul este mai greu de obinut n cazul

psihoterapiilor profunde, analitice deoarece scopurile sunt mai ambiioase - restructurarea profund a personalitii, dar este mai uor de atins n cazul celor cognitiv-comportamentale, cu obiective mai restrnse - focalizarea pe problema cu care vine clientul (aa cum se procedeaz i n tratamentul medical).

n tratarea tulburrilor psihice succesul terapiei se poate aprecia i prin dou criterii de comparaie: prin compararea persoanei cu sine (acum este mult mai bine fa de cum a fost); prin compararea persoanei cu alii (acum este la fel de bine ca... se poate descurca n via ca toi ceilali).

Ca intervenie adresat unor tulburri manifeste, consilierea terapeutic este una din metodele utilizate prioritar, cu succes, n urmtoarele afeciuni:

11

- tulburri reactive sau cu componente reactive - cauzate de stres, anxietate, depresie (inclusiv tentativa de suicid), tulburri nevrotice, inadaptare / dezadaptare social;

- toxicomanii - n special alcoolism, n legtur cu care R. Velleman a iniiat o direcie focalizat de intervenie - consilierea n alcoolism;

- suferine legate de condiia de bolnav cronic - bolnavul cronic (cu deficiene mintale, neurologice sau somatice, congenitale sau dobndite) este o persoan creia consilierea urmrete s-i faciliteze adaptarea la condiia sa particular, printr-o mai bun utilizare a resurselor personale i / sau a celor familiale prin implicarea familiei drept coterapeut;

- disfuncii n relaiile conjugale i parentale, disfuncii sexuale, conflicte interioare i interpersonale intervenia urmrete n primul rnd mbuntirea abilitilor sociale;

- patologia psihiatric i neuropsihiatric a copilului i adolescentului (nepsihotici) - intervenia se adreseaz problemelor specifice categoriei de subieci, dar i prinilor care trebuie consiliai cu privire la atitudinile educaionale corecte fa de copiii lor aflai n dificultate;

- psihoze (n perioadele de remisiune) - intervenia psiho-educaional, sistematic i focalizat pe dificulti, influeneaz favorabil evoluia bolii i reduce riscul de recdere, mbuntete calitatea adaptrii sociale i a vieii; consilierea ajut psihoticul, cu tot dezavantajul su indus de boal, s se descurce mai eficient;

- probleme legate de o ereditate ncrcat - consilierea include sfatul genetic privind neaducerea pe lume a unor descendeni, de ctre cupluri a cror ereditate include riscuri privind normalitatea produsului de concepie; sfatul trebuie s fie non-directiv, hotrrea final aparinndu-i clientului.

6. Competena terapeutic i personalitatea terapeutului Psihoterapia este o relaie interuman n care terapeutul se angajeaz cu cunotinele de

specialitate, dar i cu ntreaga personalitate, succesul interveniei fiind asigurat de satisfacerea unor cerine ce privesc ambele aspecte.

Cunotinele de specialitate trebuie s fie ample i organizate flexibil nct s asigure legturi ntre domenii variate, cum sunt: psihopatologia, psihologia personalitii, psihologia dezvoltrii, psihologia copilului, psihologia social, psihologia cuplului i familiei. Foarte importante sunt cunotinele de psihodiagnostic referitoare att la principiile generale ale acestuia, ct i la metodele i tehnicile sale concrete de lucru. Cunotinele teoretice trebuie s fie operante i adaptate diverselor cazuri concrete, i completate cu un bagaj consistent de cunotine i deprinderi practice. Un loc central l ocup cunoaterea i utilizarea practic a metodelor i tehnicile de psihoterapie /consiliere, fiecare orientare terapeutic implicnd pe lng o fundamentare teoretic tiinific, modele sistematice de aciune, metode i tehnici precise de influenare.

Competena terapeutic se dobndete printr-o formare sistematic, n cadrul unor structuri certificate n acest sens, aceasta deoarece psihoterapia / consilierea nu se confund nici cu exprimarea unor opinii, orict de empatice ar fi ele, nici cu darea unor sfaturi de bun sim, i nici cu exprimarea unor ncurajri lipsite de suport operaional-practic pentru pacient. Formulri de genul: va fi bine, vei depi faza asta, i vei mobiliza resursele pentru c poi s o faci, dincolo de o anumit ncrctur emoional pozitiv, nu comunic prea mult individului aflat n dificultate. O persoan cu probleme vrea s tie cum se vor ntmpla toate acestea, pentru c dac i este necesar s cunoasc inta spre care trebuie s se ndrepte, n egal msur i este necesar s cunoasc drumul ce trebuie urmat pentru atingerea ei. Psihoterapia i consilierea presupun obiective, etape, pai, demersuri clare.

Calitile personale i talentul (nivel superior de dezvoltare a aptitudinilor caracterizat prin desfurarea cu succes a unei activiti, dar i prin capacitatea de a inova, creea) completeaz n mod necesar cunotinele de specialitate. Trsturile de personalitate ale terapeutului sunt att de importante nct, conform a numeroase studii, eficiena terapiei depinde mai mult de acestea dect de tehnicile de intervenie proprii unei coli terapeutice sau alteia.

12

n sintez, personalitatea unui terapeut de succes se caracterizeaz prin: - echilibru interior, legat de controlul reaciilor emoionale i al judecilor apreciativ-critice,

de capacitatea de a asculta cu bunvoin, calm i rbdare, de disponibilitate de a veni n contact cu problemele i suferina uman;

- structur matur i armonioas a valorilor morale, n funcie de care raportarea la semeni s fie una apreciativ-valorizatoare, caracterizat de compasiune i onestitate;

- stil de comunicare adecvat puterii de nelegere a celuilalt, sugestiv, nuanat, clar i direct, mai puin critic-moralizator i mai mult constatativ-explicativ, lipsit de agresivitate i fr tendina de a umili sau jigni pacientul;

- grad ridicat de auto-acceptare, acceptarea de sine fiind hotrtoare n acceptarea celorlali (a defectelor i insuficienelor pe care le prezint), n tratarea acestora cu respect, n exprimarea ncrederii n capacitatea lor de a se schimba; acceptare-respect-ncredere sunt cele trei elemente pe care se construiete o relaie terapeutic de succes (Vera Tschudin, 1991).

Situaia terapeutic va genera un ansamblu de tensiuni afective legate, n primul rnd, de problemele relatate de pacient. Alturi de ele, ca n orice spaiu interpersonal, apar i tririle pe care pacientul i terapeutul le dezvolt unul fa de cellalt. Aceste triri reciproce constituie fenomenele de transfer i contratransfer, ce pot avea valene pozitive sau consecine perturbatoare asupra demersului terapeutic. Privitor la calitile psihoterapeutului, contratransferul, fie el pozitiv sau negativ, constituie o abdicare nepermis de la neutralitatea afectiv care trebuie s fie o trstur de statut profesional a terapeutului (J.-P. Chartier, 1998).

Freud sesizase nc de la nceputul aplicrii metodei psihanalitice nevoia de neutralitate emoional, avertiznd totodat c niciun terapeut nu-i poate depi propriile complexe i rezistene interne prin simplul fapt c-i analizeaz pe alii. Ulterior, practica avea s confirme c eliberarea altora de problemele lor nu nseamn i eliberarea psihoterapeutului de problemele sale. n consecin, regula impus cndva de Freud privind parcurgerea unei autoanalize, ca etap obligatorie n formarea unui psihanalist, a fost preluat de toate orientrile psihoterapeutice actuale, care recunosc importana rezolvrii propriilor conflicte pentru stpnirea contratransferului i succesul terapiei. Se constat c oamenii i judec cu att mai aspru pe alii, cu ct au i ei probleme asemntoare nerezolvate, proiectnd incontient asupra acestora nemulumirea resimit fa de ei nii: vinovia personal duce la culpabilizarea celorlali. n final, un asemenea terapeut va proiecta asupra clientului su o moral rigid, umilitoare i devalorizant, care va transforma demersul terapeutic dintr-un sprijin, ntr-o adevrat judecat. n sens invers, echilibrat interior, terapeutul nu-i va judeca pe cei care i solicit ajutorul, ci pur i simplu le va acorda acest ajutor.

7. Relaia terapeutic i contractul terapeutic n psihoterapie / consiliere relaia terapeut-pacient n aspectul ei concret, nemijlocit, este

fundamental "substanele psihotrope nu vor nlocui niciodat relaia interuman care este esena psihoterapiei" (J. Delay, 1953). O relaie interpersonal direct este singura care creeaz un context favorabil analizei tulburrilor psihice, sub aspectul manifestrilor dar i n ceea ce privete cauzele i factorii de meninere.

Pentru construirea relaiei terapeutice cteva elemente sunt absolut necesare: - motivaia pacientului pentru a se schimba este elementul cel mai important n construirea

relaiei i pentru succesul general al psihoterapiei, deoarece o motivaie optim va susine ndeplinirea sarcinilor din programul terapeutic; psihologia umanist consider c aceast motivaie, legat de homeostazia organismului, exist la orice persoan, omul avnd n structura sa impulsul intern spre sntate fizic i mental; la cei demotivai impulsul este latent, deci el trebuie activat, n principiu orice persoan n dificultate fiind dornic de o cooperare care s-i amelioreze suferina;

13

- ateptrile pacientului de a primi ajutor convingerea acestuia c va fi ajutat l va determina s vin constant n ntmpinarea solicitrilor terapeutului, dup cum ea va produce i o ameliorare printr-un efect placebo; destui specialiti apreciaz c succesul terapiei depinde n mai mare msur de ateptrile pozitive ale clientului, dect de utilizarea unor tehnici specifice;

- ncrederea pacientului n terapeut numeroase studii arat c eficiena interveniei este proporional cu nivelul ncrederii clientului n terapeutul su, iar pentru a-i da ncredere acesta din urm trebuie:

- s-i descrie exact rolul i competenele, inclusiv calificarea certificat pe care o are; referirile sale la ceea ce poate s fac pentru client nu trebuie s fie exagerate, astfel nct s nu-i creeze acestuia ateptri nerezonabile;

- s-i explice clientului modul n care funcioneaz intervenia terapeutic / de consiliere, ce obiective se urmresc i ce presupune realizarea lor;

- s-i prezinte clientului strategii alternative prin care obiectivele ar putea fi atinse, astfel nct acesta s le poat alege pe cele pe care consider c le poate aplica;

- s descrie beneficiile terapiei fr a creea ateptri exagerate, dar nici demobiliznd persoana i fcnd-o s renune; n acest sens, adecvate sunt mesajele moderat pozitive i scurte:te vei simi mai bine, vei face mai uor....., vei fi mai mulumit s....., vei putea s te bucuri de.....;

- s rspund la toate ntrebrile clienilor legate de terapie n general i de procedurile specifice;

- s explice necesitatea ncheierii unui contract (se prefer termenul de acord) prin care pacientul s se oblige, inclusiv s frecventeze cu regularitate edinele de terapie.

n principiu, toate orientrile consider c relaia terapeutic trebuie s fie una apropiat, bazat pe acceptare, ncredere i motivaie pozitiv, dar exist diferene ntre coli cu privire la anumite particulariti ale relaiei i la manevrarea ei.

A. Modul n care terapeutul se raporteaz la client determin trei tipuri de relaii psihoterapeutice:

1. relaia de tip transferenial, proprie psihanalizei i care acord transferului pozitiv un rol hotrtor n succesul interveniei; relaia implic fixaia afectiv a pacientului pe terapeut, dup modelul relaiei printe-copil, muli dintre non-psihanaliti considernd i ei c n anumite situaii terapeutul trebuie s o ncurajeze pentru beneficiile ei emoionale - condiia este ca o asemenea relaie regresiv, ntre un pacient-copil i un terapeut-printe, s nu mpiedice percepia corect i matur a realitii;

2. relaia centrat pe realitate i obiect, n care terapeutul este intens preocupat s ctige ncrederea pacientului printr-un comportament constant, previzibil i echilibrat; este o relaie extrem de util n cazul unor persoane care pentru a se deschide interveniei terapeutice au nevoie de un mediu bazat pe cldur i nelegere, de o atitudine calm i atent a terapeutului;

3. relaia de alian bazat pe contractul terapeutic, care consider c succesul interveniei ine de colaborarea terapeutului cu pacientul (clientul), cei doi trebuind s lucreze mpreun pe tot parcursul ei; relaia este una raional i non-regresiv, terapeutul fcnd apel la Eul adult al pacientului.

B. Modul n care terapeutul urmrete s rezolve problemele pacientului determin nc trei tipuri de relaii psihoterapeutice:

1. relaia cauzal (specific psihanalizei), n care terapeutul conduce persoana spre clarificarea conflictelor ce stau la baza structurii deficitare a Eului i pentru aceasta preseaz pentru a ajunge la cauza primar, istoric a problemelor; relaia urmrete aducerea n contiin a conflictelor refulate, pentru ca prin retrirea lor actual, n cadrul relaiei terapeutice, tensiunea acumulat cndva s se descarce;

14

2. relaia autoritar, n care terapeutul i spune punctual pacientului ce are de fcut i i stabilete programe pentru rezolvarea dificultilor; intervenia bazat pe o asemenea relaie este considerat aseamntoare tratamentului medicamentos, efectuat cu mijloace exterioare;

3. relaia ca o experien direct, imediat (specific terapiei non-directive), n care terapeutul se concentreaz nc de la nceput pe trirea experienei actuale, pe aici i acum, precum i pe exprimarea sentimentelor legate de ea; relaia urmrete n primul rnd s dezvolte disponibilitile latente ale pacientului, trecnd dificultile acestuia ntr-un plan secundar - intervenia nu se axeaz pe combaterea lor direct, ci pe mobilizarea unor resurse prin care ele s fie depite. Psihoterapiile de orientare eclectic, grup n care poate fi inclus i consilierea, utilizeaz mai

multe tipuri de relaii terapeutice, chiar dac fiecare din ele promoveaz preferenial una anume. Alegerea ntr-un caz sau altul a unei maniere de relaionare sau a alteia, ca i combinaiile dintre ele, in de personalitatea pacientului, natura problemelor sale, precum i de formaia de baz i personalitatea terapeutului.

Consilierea, similar orientrilor psihoterapeutice cognitiv-comportamentale din care face parte, restructureaz fundamental relaia terapeut-pacient considernd c succesul interveniei este favorizat de poziia echilibrat a celor doi participani la relaie. Se contureaz tot mai clar tendina renunrii la autoritatea terapeutului clasic, care stabilete obiectivele i metodele de a le atinge, pacientul fiind plasat n poziia de co-terapeut. Relaia terapeutic devine astfel una de ofert-beneficiere de servicii, derulndu-se pe baza unui contract care definete intervenia psihologic n termeni clari, menionnd: obiectivele generale i concrete, obligaiile ambelor pri, durata unei edine i a interveniei n ansamblu, costurile. Contractul terapeutic subliniaz responsabilitatea clientului n privina activitilor pe care trebuie s le desfoare acas, pe cont propriu, el avnd stabilite obligaii precise pentru intervalul dintre edine (de exemplu, teme scrise, exerciii de relaxare, exersarea n viaa cotidian a unor comportamente nvate la edinele de psihoterapie).

ncheierea unui asemenea contract contribuie la:

- creterea gradului de angajare n demersul terapeutic a pacientului, acum client; - adoptarea de ctre terapeut a unei atitudini noi n maniera de relaionare cu persoana asistat; - includerea de noi coninuturi, bazate pe colaborare, n relaia terapeut - client; - disciplinarea relaiei terapeutice prin meninerea unei distane oficiale care s confere autoritate

psihologului, pentru c dei este mai confidenial dect o relaie de prietenie, relaia terapeutic trebuie s fie mult mai disciplinat dect aceasta;

- creterea ncrederii n rezultatele interveniei ca urmare a costurilor stabilite contractual, n msura n care plata unui lucru ntrete convingerea n valoarea sa; legat de costuri se constat i o cretere a perseverenei n a urma consilierea, la care se va renuna mai greu pe parcurs pentru a nu se pierde banii cheltuii pn atunci. Clientul are ca o prim atribuie participarea, sub directa ndrumare a specialistului, la stabilirea

obiectivelor consilierii, precum i la alegerea metodelor prin care acestea ar putea fi realizate. Pentru aceasta:

1. consilierul explic importana obiectivelor pentru bunul mers al terapiei i insist asupra rolului activ ce i revine clientului n stabilirea lor;

2. clientul precizeaz ce modificri pozitive ateapt n urma terapiei; acestea se vor exprima ntr-o manier pozitiv, adic se va meniona ceea ce el dorete s fac i nu ceea ce nu dorete s mai fac;

3. clientul i consilierul analizeaz i decid mpreun dac aceste obiective sunt ntr-adevr proprii clientului i dac au un caracter realist, realizabil;

4. se discut beneficiile i costurile, adic avantajele i eforturile impuse de atingerea obiectivelor respective;

15

5. n funcie de beneficii i costuri, clientul i terapeutul cad de acord dac vor menine obiectivele stabilite iniial sau le vor reformula;

6. odat stabilite, obiectivele vor fi detaliate precizndu-se: - coninutul concret al diverselor etape prin care ele se vor atinge; - metodele prin care se vor atinge; - condiiile necesare pentru schimbare (factorii facilitatori).

(Este de observat c n spaiul nostru clinic i social rolul activ al clientului este mai puin obinuit, oamenii ateptnd s fie tratai similar modelului medical, i nu s se implice activ n procesul de restabilire a echilibrul mental.)

De asemenea, clientul trebuie s accepte c i vor reveni numeroase sarcini concrete (temele pentru acas) pe care se oblig s le ndeplineasc, participnd astfel direct la procesul schimbrii sale. n contextul terapiei el va avea posibilitatea nu doar s-i exploreze conflictele interioare, ci va trebui s nvee i s exerseze perseverent modaliti comportamentale noi pentru a-i reorganiza viaa. Precizarea tuturor acestor obligaii prin contract crete eficiena interveniei terapeutice.

Terapeutul, acum un furnizor de servicii, i reduce poziia de salvator. Unii profesioniti au resimit acest fapt ca frustrant, considernd c demitizarea terapeutului duce la pierderea credinei necondiionate n puterea sa absolut, credin care ea nsi ar avea efecte vindectoare.

Relaia terapeutic devine una de parteneriat, n msura n care decizia privind coninutul concret al interveniei este rezultatul nelegerii dintre terapeut i client / familie. Se ine astfel seam de dreptul de autodeterminare al clientului, adic de dreptul su de a alege i ierarhiza obiectivele de urmrit i metodele prin care s le realizeze. Acesta trebuie lsat s decid, mai ales n privina metodelor, deoarece dac el consider c nu poate face ceva, din lips de motivaie nici nu va face lucrul respectiv, dei un bun terapeut va manevra treptat motivaia clientului determinndu-l s vrea ceea ce este de dorit. Clientul nu trebuie s resimt constrngerea, o schimbare convenit mpreun mbuntind considerabil compliana (aderena) la strategiile menite s o provoace.

Schimbul de opinii n perioada definirii obiectivelor i metodelor de intervenie se poate transforma ntr-un adevrat proces de negociere, fapt ce favorizeaz implicarea clientului n procesul reabilitrii sale.

n contextul liberei determinri se nscrie i dreptul pacientului de a ntrerupe tratamentul n orice moment.

Raporturile terapeut - pacient/client/familie (aparintori) sunt stipulate n: - Declaraia asupra drepturilor bolnavilor - adoptat de ctre Asociaia Medical Mondial la Lisabona

n 1981;

- Carta bolnavilor psihici - adoptat de Adunarea general a ONU n 1992; - codurile deontologice ale profesiei de terapeut (psiholog, medic, asistent social); - codurile deontologice ale diverselor coli de terapie / consiliere ; - o serie de documente elaborate n cadrul unui domeniu interdisciplinar nou bioetica.

Toate aceste documente stabilesc drepturile individuale i fundamentale ale oricrei persoane n momentul n care aceasta apeleaz la serviciile medicale:

- dreptul la autodeterminare dreptul de a-i alege calea de urmat lund ea nsi deciziile sau participnd la luarea lor, cu excepia situaiilor cnd nu este n stare s o fac datorit diminurii discernmntului sau lipsei acestuia (episod psihotic, demen, com .a.);

- dreptul la informare se refer la furnizarea unor date complete i corecte asupra strii sale, a conduitei de urmat, a remediilor posibile i asupra consecinelor acestora (anse de reuit riscuri de eec), ca i n privina alternativelor de tratament - alte metode, ali specialiti, alte instituii care, toate, trebuie semnalate clientului;

- dreptul la protecia vieii sale private - respectarea intimitii, asigurarea confidenialitii;

16

- dreptul de a fi ngrijit n respectul demnitii umane asigurarea calitii actului medical i psihoterapeutic, grij fa de nevoile sale, cazare corespunztoare n unitile medicale n cazul spitalizrii.

8. Aspecte deontologice ale psihoterapiei i consilierii Psihoterapia i consilierea sunt activiti reglementate de norme etice specifice, cuprinse n acte

normative (coduri etice). Principalele norme etice sunt:

- respectarea confidenialitii, nclcarea acesteia fiind permis doar n legtur cu o serie de conduite prin care persoana i-ar putea face ru siei (autoagresivitate) sau celorlali (heteroagresivitate); de asemenea, lucrul cu copiii permite aducerea la cunotina prinilor a anumitor aspecte, redate ponderat i ntr-o manier care s culpabilizeze ct mai puin att copilul, ct i familia care este implicat n producerea i meninerea problemelor i care va trebui s participe la rezolvarea lor;

- meninerea n limitele competenelor certificate, fr a afirma autorizri care nu sunt deinute n realitate;

- practicarea responsabil a profesiei i evitarea interveniilor care n funcie de natura tulburrii i personalitatea clientului risc s-l destabilizeze, s-l mping la acte extreme;

- evitarea impunerii propriilor sisteme de valori clientului; - evitarea de a-i creea clientului dependen de terapeut; - interdicia conflictelor de interese, n acest caz a relaiilor cu caracter dual i ambiguu; de

exemplu, n evaluarea psihologic sau terapia / consilierea membrilor de familie ori a superiorilor ierarhici, prile implicate n relaie au anumite ateptri i interese reciproce care vor distorsiona corectitudinea actului psihologic (de exemplu, psihologul ateapt s fie promovat - directorul instituiei se ateapt ca testul s-i confirme un coeficient de inteligen excepional !);

- interdicia de a stabili relaii informale cu clientul, dincolo de spaiul cabinetului, i cu att mai mult de a ntreine relaii intime cu acesta; este evident c i n aceste situaii relaiile devin duale;

- interdicia de a percepe costuri exagerate pentru serviciile oferite, fapt care limiteaz accesul la ele persoanelor defavorizate economic i care, de regul, inclusiv datorit acestei situaii au mari probleme;

- evitarea reclamei exagerate pentru a nu creea clienilor ateptri foarte mari, n final irealizabile.

II. DIRECTII FUNDAMENTALE N PSIHOTERAPIILE ACTUALE - PSIHANALIZA I TERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTAL

Numeroasele sisteme de psihoterapie, n jur de 45 n prezent, provin din cele dou orientri terapeutice de baz, terapia psihanalitic (S. Freud, ncepnd din 1894-1895) i terapia cognitiv-comportamental, rezultat al fuziunii terapiei comportamentale (J. Wolpe, ncepnd cu anii 1950-1960) cu terapia cognitiv (de A. Beck ncepnd cu 1960, dar devenit mult mai influent dup 1970).

Dincolo de o orientare sau alta, toate terapiile urmresc producerea unor schimbri n personalitatea subiectului, care s duc la o reglare mai eficient a strilor psihice, astfel nct acesta s obin o ct mai bun adaptare la realitatea extern i la propria interioritate.

Diferena fundamental ntre cele dou orientri psihoterapeutice de baz se refer la profunzimea i amploarea modificrilor urmrite:

- psihoterapiile analitice (psihodinamice) i propun restructurarea profund a personalitii; - psihoterapiile cognitiv-comportamentale i propun reducerea simptomelor, gestionarea

dificultilor cu care pacientul se confrunt n prezent i modificarea comportamentului su n

17

relaie cu aceste dificulti; fundamentat pe principiile terapiilor cognitiv-comportamentale, consilierea psihologic se aliniaz acestora. Alte dou clasificri ale psihoterapiilor actuale detaliaz cteva dintre caracteristicile lor cele

mai importante.

1. Psihoterapiile suportive (terapiile comportamentale) versus psihoterapiile reconstructive

(terapiile psihanalitice).

Fa de orientrile reconstructive, care i propun modificarea profund a personalitii, psihoterapiile de suport, printre care se include i consilierea, urmresc doar susinerea persoanei pentru ca ea s depeasc anumite situaii de criz. Metode suportive cum sunt ncurajarea, sftuirea, sugestia, acordarea simpatiei, darea unor asigurri, oferirea de recompense emoionale, sprijin persoana s-i reprime dificultile i s depeasc diverse crize de via.

Consilierea este o psihoterapie suportiv care se ocup mai ales de tulburri cu caracter reactiv (crize) i mai puin de conflicte intrapsihice grave, punnd accent pe factorii de natur intelectual.

Delimitarea ntre cele dou categorii este relativ deoarece psihoterapiile de reconstrucie conin elemente suportive, dup cum psihoterapiile suportive produc o serie de modificri n personalitatea clientului.

2. Psihoterapii centrate pe simptom (terapiile comportamentale) versus psihoterapiile de

profunzime (terapiile psihanalitice).

Simptomul poate fi considerat un paradox, n msura n care exprim o perturbare n funcionarea personalitii, dar este concomitent i o manier de adaptare(patologic) prin care pacientul rspunde dificultilor i i descarc conflictele refulate.

Psihoterapiile centrate pe simptom, n rndul crora intr i consilierea, i propun eliberarea subiectului de simptome prin strategii de echilibrare a personalitii. Dispariia simptomelor ca urmare a unei asemenea terapii nu garanteaz c acestea nu vor reaprea ulterior, dup cum nici terapiile care au n vedere o intervenie profund nu garanteaz c modificarea ampl a personalitii se va produce ntotdeauna. (n plus, acestea din urm, solicit anumite caliti psihologice din partea individului, foarte mult timp i au costuri foarte ridicate).

Abordarea frontal a simptomului nu este un obiectiv de neglijat, ceva facil sau derizoriu, cu att mai mult cu ct ea poate fi impus uneori chiar de urgena unor situaii (atacul de panic, tentativ iminent de suicid, abandon (familial, colar, profesional), accese de heteroagresivitate). W. Frank enumer 4 avantaje ale terapiilor centrate pe simptom:

- focalizarea rapid asupra tulburrii; - nlturarea simptomului conduce la reducerea / dispariia tulburrilor emoionale secundare

acestuia, fapt ce amplific spaiul psihologic de micare; - eliberarea de simptom faciliteaz o abordare mai de profunzime a cauzelor care au stat la baza

producerii lui;

- nlturarea simptomului modific pozitiv atitudinea clientului fa de terapie i terapeut. Psihoterapiilor centrate pe simptom li se reproeaz c:

- nlturarea simptomului fr o restructurare mai profund menine riscul reapariiei lui; - aceast manier terapeutic este similar cu cea medicamentoas, care i ea reduce tot

simptomele, iar o psihoterapie care rmne la nivelul acestora i nu urmrete modificri mai profunde nu mai are rost.

Dincolo de dispute i controverse, fiecare orientare terapeutic are avantaje i limite n funcie de contextul situaional, soluia cea mai bun fiind combinarea unor strategii, aa cum se i ntmpl cel mai adesea. Studiile cu privire la terapiile folosite de consilierii i psihologii clinicieni arat c maniera eclectic este dominant. Interveniile psihoterapeutice eclectice, n categoria crora se nscrie pe primul loc consilierea, sunt intervenii bazate pe strategii preluate din mai multe coli psihoterapeutice. Privind frecvena utilizrii, consilierea este urmat de terapiile psihodinamice (psihanalitice, de

18

multiple orientri), terapia comportamental (B.F. Skinner), terapia cognitiv (A.T. Beck) i cognitiv-comportamental (A.T. Beck, A. Ellis), terapia centrat pe client sau non-directiv (C. Rogers).

(Exist i alte clasificri de frecven a utilizrii psihoterapiilor, dar n toate consilierea terapeutic ocup primul loc. Precizarea consiliere terapeutic are n vedere distincia care trebuie fcut ntre aceasta i celelalte dou tipuri de consiliere - colar i organizaional.)

Dereinut este i faptul evideniat de numeroase studii, c succesul unei terapii depinde mai puin de orientarea terapeutic utilizat, n mai mare msur de calitatea relaiei terapeutice i cel mai mult de motivaia clientului de a se schimba.

1. Terapia psihanalitic

Cursul predat sau Irina Anca Tanasescu, Introducere n psihanaliz, Cap. IV sau altele

2. Terapia comportamental i cognitiv principii generale

n prezent exist peste 20 de orientri terapeutice de orientare comportamental, cognitiv i cognitiv-comportamental, care dei se difereniaz ntre ele au n comun urmtoarele aspecte:

- concepia conform creia tulburrile psihice sunt cauzate de variate distorsionri cognitive; - focalizarea terapiei pe modificarea cogniiilor, ca o condiie a restructurrii ulterioare a

proceselor afective i comportamentului; - utilizarea unor strategii concrete de producere a schimbrii; - abordarea focalizat, centrat pe probleme clar definite i caracterul limitat n timp al

interveniei; - relaia de colaborare client - terapeut; - atenia deosebit acordat realizrii unor teme pentru acas, responsabilitatea schimbrii

revenindu-i n mod hotrtor clientului. Terapia cognitiv-comportamental modern a fost marcat de dou influene majore: de terapia

comportamental elaborat de J. Wolpe (1958) i de terapia cognitiv conceput de A.T. Beck ncepnd cu anii 60, dar devenit mult mai influent odat cu revoluia cognitiv din anii 70.

2. 1 Terapia comportamental

Este o orientare aprut ca reacie la psihanaliza freudist care a dominat n mod absolut psihoterapia ncepnd nc din secolul al XIX-lea pn n anii 60 ai secolului XX.

Terapia comportamental s-a dezvoltat iniial ca un ansamblu de tehnici ce urmreau modificarea comportamentului, plecnd de la teoria nvrii sociale a lui A. Bandura (1977).

Teoria lui Bandura punea n eviden faptul c nvarea social se produce prin: - strategii de condiionare n sensul clasic, pavlovian un stimul necondiionat, care declaneaz

n mod reflex o reacie, se asociaza cu un stimul indiferent, iar cu timpul stimulul indiferent ajunge s declaneze reacia respectiv datorit semnificaiei pe care o capt ca urmare a asocierii sale cu cel dinti;

- strategii de condiionare operant, skinnerian un stimul ntritor, o recompens (alimentar, emoional, informaional) se asociaz cu o operaie (aciune de apsare, tragere, nvrtire....) care odat executat duce la obinerea recompensei; operaia va fi executat iar i iar pentru obinerea recompensei;

- nvare observaional nvare comportamental prin imitaie, n cadrul creia se constat c o persoan nva nu numai n funcie de recompensa sau pedeapsa pe care ar putea-o primi ea nsi, ci i din observarea cuiva care este recompensat sau pedepsit; n perioada de nceput, interveniile terapeutice bazate pe un model stimul-reacie mecanicist i

limitativ, au dus la critici inclusiv din partea lui Bandura. Acesta a criticat modelul stimul-reacie

19

utilizat pentru nvarea unor noi comportamente n cadrul terapiei, considernd c o asemenea nvare susinut doar de condiionri externe i lipsit de motivaie intern este un simplu dresaj.

Dac ns initial terapia comportamental a aprut unora ca un dresaj efectuat n absena posibilitii persoanei de autodeterminare, de libertate de alegere, orientrile actuale promoveaz intens tehnicile care urmresc creterea autonomiei i controlului clientului.

Conform lui M. Spiegler (1983) terapia comportamental are la baz opt principii. 1. Terapia comportamental utilizeaz metode de intervenie bazate pe tehnicile de nvare.

Deoarece terapia constituie un proces de nvare, ca i n nvarea colar obiectivele ei pot fi exprimate concret, fapt ce permite:

- alctuirea unor programe terapeutice clare; - evaluarea precis a rezultatelor; - corectarea strategiilor pe parcursul terapiei, n raport cu rezultatele de etap; - repetarea inteveniei terapeutice asupra aspectelor nc nesatisfctoare.

2. Terapia comportamental se focalizeaz asupra comportamentului. Metodele ei de intervenie se aplic n mod sistematic n scopul dezvrii unor comportamente inadecvate i renvrii altora mai adaptative.

3. Terapia comportamental dispune de tehnici terapeutice care se pot combina astfel nct s se potriveasc fiecrui client (caz) n parte. Terapia comportamental nu impune o succesiune fix a tehnicilor, o utilizare a lor ntr-o ordine prestabilit i ntotdeauna aceeai.

4. Terapia comportamental se ocup de problemele curente ale clienilor i de factorii care le influeneaz n prezent, fr a pune accent pe ntreaga istorie personal a individului. Ea urmrete s modifice factorii actuali care duc la comportamentele dezadaptative ale clienilor.

5. Clienii joac un rol activ n terapie, ei angajndu-se prin chiar contractul terapeutic s desfoare anumite aciuni care s contribuie la rezolvarea problemelor pe care le au, simpla discutare a acestora nefiind suficient pentru producerea unor schimbri. Clienii nva i apoi exerseaz o serie de comportamente att n timpul edinelor, ct i n viaa cotidian, i i monitorizeaz (supravegheaz) permanent conduita de ansamblu.

6. Terapia comportamental se desfsoar, att ct este posibil, n mediul natural al clientului sau cel puin n legtur concret cu acesta. Comportamentele nvate la edinele de terapie i sarcinile de executat acas pentru a asigura transferul lor n viaa real, vor fi unele regsibile n existena cotidian a individului i utile acesteia.

7. Terapia comportamental evalueaz riguros rezultatele i pentru aceasta pune accent n primul rnd pe tehnicile de autocontrol comportamental. Clienii sunt nvai s-i evalueze progresele pe care le nregistreaz (sau nereuitele), contientiznd mereu c sunt responsabili de propria schimbare.

8. Intervenia psihoterapeutic reprezint o colaborare ntre terapeut i client, n cadrul acestui proces terapeutul informnd permanent clientul cu privire la coninutul i rezultatele terapiei. Informarea permanent este o sarcin obligatorie pentru terapeut, iar cele constatate stau la baza unor eventuale ajustri ale interveniei terapeutice.

Acestor principii, G. Corey (2000) le mai adaug cteva. 9. Terapia comportamental se deruleaz de la aspecte mai uor de modificat, la unele mai

dificile i mai complexe, i de la situaii cu care confruntarea este trit mai puin amenintor, la cele amenintoare. Obinerea rapid a unor progrese ntrete motivaia clientului i ncrederea n psihoterapie, crescnd implicarea acestuia n procesul propriei schimbri.

10. Terapia comportamental este relativ scurt, incluznd mai puine edine i ntr-un interval de timp mai redus, comparativ cu alte sisteme terapeutice.

11. Tehnicile terapiei comportamentale se pot grupa n pachete de strategii, fapt ce crete eficiena psihoterapiei.

20

Terapia comportamental a nregistrat un succes rapid prin rezultatele obinute n ameliorarea unor probleme, n special a celor legate de anxietate. Cu toate acestea, au aprut i o serie de critici legate de limitarea ei la latura pur comportamental. Treptat a nceput s fie tot mai criticat faptul c terapia nu se ocupa i de procesele mentale de gndurile, concepiile, interpretrile, imaginaia oamenilor, aspecte ce constituie componente eseniale ale psihicului.

n anii 70 aceste critici au dus la aa-numita revoluie cognitiv, odat cu care a nceput introducerea fenomenelor cognitive n psihoterapie. Premisele acestui demers erau create nc de la nceputul anilor 60, cnd A. Beck i alii ncepuser s dezvolte idei referitoare la o terapie cognitiv, idei care au devenit cu timpul tot mai influente. Lucrarea lui A.T. Beck & colab. privind terapia

cognitiv a depresiei (Cognitive Therapy of Depression, 1979) i studiile care au apreciat eficiena acestei intervenii ca fiind comparabil cu cea a tratamentului medicamentos, au constituit un punct de cotitur n teoria i practica psihoterapeutic.

2. 2. Terapia cognitiv

Orientarea cognitiv pleac de la postulatul c felul n care oamenii simt i acioneaz este determinat de modul n care ei i percep i i semnific experienele. Convingerile tuturor sunt puternic ncrcate de semnificaii subiective i pentru a nelege individul este necesar nelegerea factorilor cognitivi prin intermediul crora el interpreteaz diversele situaii de via.

A. Beck este printre primii care constat c persoanele care sufer de tulburri emoionale au tendina de a comite multe erori de logic ce ajung s deformeze realitatea n sens negativ, genernd astfel depresie sau anxietate. Autorul devine tot mai interesat de aa-numitele gnduri negative automate"

1, convingeri eronate i disfuncionale n raport cu realitatea, declanate de anumii stimuli

externi i care conduc la apariia unor reacii emoionale perturbate. Acestea, la rndul lor, vor fi o surs permanent de comportamente inadecvate.

Terapia cognitiv elaborat de Beck i propune s modifice gndurile negative i convingerile disfuncionale care genereaz simptome psihopatologice. ntr-o prim etap obiectivul terapiei const n identificarea gndurilor negative automate i prin intermediul lor a schemelor cognitive disfuncionale de baz, responsabile de producerea tulburrilor psihice. Ulterior clienii vor fi nvai s adune dovezi mpotriva gndurilor negative i a schemelor cognitive disfuncionale i apoi s le nlocuiasc cu unele mai realiste, cu caracter adaptativ.

Conform lui Beck terapia cognitiv se ntemeiaz pe urmtoarele principii. 1. Simptomele psihopatologice sunt generate de o gndire distorsionat, care opereaz cu

informaii incorecte sau arbitrare, precum i de incapacitatea subiectului de a face distincia ntre realitate i ficiune. Cele mai frecvente distorsionri cognitive, erori de logic ce conduc la afirmaii false i la concepii greite despre sine, ceilali i despre anumite situaii de via, sunt:

- abstragerea selectiv (sau filtrajul mental cu concentrare supra negativului) tendina de a scoate din context un singur eveniment, negativ, i de a se concentra att de puternic pe el nct ntreaga realitate s fie deformat, ntunecat; de exemplu, centrarea pn la obsesie pe un comentariu critic, chiar dac autorul unei cri a auzit mai multe aprecieri elogioase referitoare la ea;

- amplificarea i minimalizarea tendina de a exagera problemele sau defectele, concomitent cu minimalizarea aspectelor pozitive sau a calitilor; de exemplu, exagerarea semnificaiei

1 Trebuie precizat c pot exista i gnduri pozitive automate, precum i gnduri neutre automate, ns persoanele rar le

menioneaz terapeutului pentru c nu consider c trebuie ajutate n legtur cu ele. n realitate, orice raionament aplicat n mod automat unor realiti diferite, conine erori. Gndurile automate pozitive i neutre sunt consecinele funcionrii unor mecanisme de aprare a Eului (intelectualizare, negare, fantazare), i nu conduite cognitive adaptative, acestea necesitnd gndire flexibil. De aceea mult invocata gndire pozitiv trebuie neleas ca o gndire realist i constructiv (care nu renun s caute soluii chiar i n situaiile cele mai dificile, nsoit fiind de inevitabile frmntri), i nu ca o gndire optimist - utopic, ce ar putea fi declanat automat pe baza unor simple auto-comenzi verbale.

21

unei observaii fcute de cineva la adresa propriei persoane, pn la trirea ei ca jignire, conflict interior sau reducerea importanei unei gest amabil din partea cuiva i punerea lui pe seama interesului de a obine un beneficiu;

- blamarea tendina de a-i condamna, defima, calomnia pe ceilali pentru necazurile proprii, ignornd contribuia personal la apariia problemelor respective; de exemplu, fiul nostru este dezordonat pentru c bunicii nu au fost n stare s-l creasc, cstoria mea merge att de prost deoarece soul este total iresponsabil;

- compararea inechitabil tendina de a se compara permanent numai cu persoane care au performane superioare celor proprii, fr a cunoate sau ignornd deliberat o serie de contexte de via, defavorabile unuia, favorabile celuilalt;

- desconsiderarea pozitivului tendina de a nu lua n seam, de a discredita, de a dispreui experienele pozitive; de exemplu, despre o fapt bun se va spune c nu este suficient de bun (c nu e mare lucru) sau despre un gest generos, c oricine altcineva ar fi procedat la fel;

- etichetarea tendina de a ataa propriei persoane sau alteia un calificativ negativ prin care cel n cauz ajunge s fie definit; etichetarea reprezint o modalitate iraional de a gndi pentru c oamenii, n complexitatea lor, nu pot fi redui la un singur atribut; etichetarea este totodat o form a gndirii de tip totul sau nimic, pentru c n loc s-i spun am fcut o greeal subiectul i adaug eticheta sunt un ratat;

- gndirea de tip dihotomic (sau stilul de gndire de tip totul sau nimic) tendina de a plasa situaiile de via i persoanele n categorii diametral opuse: bun-ru, frumos-urt, succes-eec, i de a vedea lucrurile n culori extreme: alb-negru; de exemplu, un individ perfecionist va aprecia o reuit de nivel mediu drept un eec, nclcarea unei cure de slbire cu o linguri de ngheat va duce la ideea c dieta este total compromis" i pn la urm persoana mnnc toat ngheata din cutie;

- imperativele categorice tendina de a gndi c lucrurile trebuie s corespund neaprat dorinelor sau ateptrilor personale; de exemplu, ei trebuie s adopte punctul meu de vedere, dac m iubete trebuie s se comporte aa cum doresc eu; imperativele categorice pot fi adresate unor situaii prezente, viitoare, dar i trecute; de exemplu, o persoan care a susinut cu bine un examen greu continu s-i spun nu ar fi trebuit s fac attea greeli; afirmaiile de tipul trebuie (neaprat) referitoare la propria persoan genereaz culpabilitate i frustrare, iar cele referitoare la ceilali, suprare i frustrare;

- inferenele arbitrare (sau desprinderea unor concluzii pripite) tendina de a trage concluzii, de a exprima opinii n lipsa dovezilor care s le susin sau chiar n prezena unor dovezi care le infirm; de cele mai multe ori este vorba de interpretarea negativ a unor situaii, chiar dac nu exist suficiente date care s sprijine concluziile formulate; inferenele arbitrare includ: - citirea gndurilor tendina de a concluziona n mod arbitrar c cineva i este ostil sau c

gndete ceva anume (ru) despre tine, fr a avea dovezi sau a verifica acest lucru; de exemplu, X abia ateapt s fac o greeal ca s m prasc efului, partenerii mei m consider prost i urmresc s m nele la bani;

- ghicirea viitorului tendina de a face predicii negative, de a prevedea consecine neplcute sau dezastruoase pentru majoritatea situaiilor, frecvent n legtur cu nceperea unor proiecte sau desfurarea unor activiti care ajung s fie considerate nc de la nceput sortite eecului; de exemplu ncercarea mea de a face......nu are nicio ans, voi pica cu siguran examenul, cnd voi ajunge eu la cas, sigur nu vor mai fi bilete;

- intolerana la frustrare tendina de evaluare a unei situaii ca fiind de nesuportat, inacceptabil, amplificnd neplcerea produs de ea la valori maxime, crora nu li se va putea face fa dei este evident c persoanele depesc asemenea mprejurri; faptul c cineva nu mai este dispus s tolereze o situaie i c face totul ca s o schimbe nu nseamn c ea este

22

imposibil de tolerat, ns aprecierea ei ntr-o asemenea manier genereaz triri emoionale excesive i comportamente inadecvate;

- judecata afectiv tendina de a presupune c strile afective negative reflect realitatea; de exemplu, dac mie nu-mi vine s m mprietenesc cu ei, asta nseamn c sigur sunt nite oameni neplcui, nesinceri, m simt inferior, nseamn c nu este nimic de capul meu; n judecile afective se inverseaz relaia cauz-efect, n sensul c nu realitatea a determinat trirea, ci trirea construiete o realitate, foarte posibil eronat;

- orientarea ce ar fi dac tendina de a-i pune siei sau celorlali tot felul de ntrebri legate de evenimente negative care s-ar putea ntmpla i de a nu fi niciodat mulumit de rspunsuri; de exemplu, ce va fi dac mi voi pierde autocontrolul?, ce se va ntmpla dac mi voi pierde memoria;

- orientarea plin de regrete spre trecut tendina persoanei de a-i concentra atenia asupra lucrurilor pe care ar fi trebuit s le fac mai bine n trecut, scpnd din vedere prezentul i viitorul; de exemplu, dac nu a fi fcut..., nu ar fi trebuit s spun...., dac a fi tiu.... altfel ar fi fost viaa mea;

- personalizarea tendina de a raporta diverse evenimente la propria persoan, fr a avea vreun temei pentru a proceda astfel sau tendina de a te simi responsabil pentru situaii pe care nu le poi controla pe deplin; de exemplu, trirea ntregii vinovii pentru un divor sau pentru alcoolismul partenerului de via;

- respingerea contraargumentelor tendina de a nu accepta argumentele care contrazic propriile gnduri i convingeri negative; de exemplu, o persoan care crede c nu este apreciat de nimeni, va respinge dovezile privind atenia, stima, consideraia celorlali fa de ea;

- suprageneralizarea tendina de a formula reguli generale i concluzii absolute pe baza unor evenimente negative izolate, considernd c un eveniment negativ singular este un model care se va repeta mereu; prin suprageneralizri realitatea este gndit n termeni de totdeauna, niciodat; de exemplu, niciodat nu voi fi un om fericit, ntotdeauna prietenii mi vor nela ateptrile.

2. Terapia cognitiv i propune s modifice n sens pozitiv emoiile i comportamentele disfuncionale, ca urmare a modificrii modului distorsionat de gndire. Prin procesul descoperirii dirijate clienii vor fi ajutai s neleag c modul lor de a gndi este cel care le determin maniera de a simi i aciona (tririle i comportamentul). n consecin, corectarea cogniiilor va genera un proces de schimbare i i va ajuta s-i formeze deprinderi de via mai adaptative.

3. Clienii sunt sprijinii s-i identifice distorsiunilor cognitive care le produc tulburri emoionale i comportamente dezadaptative. Totodat ei sunt nvai s fac distincie ntre propriile gnduri i convingeri, i datele realitii.

4. Clienii sunt nvai s-i monitorizeze (supravegheze) gndurile i convingerile negative, prin testarea gradului lor de veridicitate. Pentru aceasta ei sunt nvai de terapeut cum s examineze dovezile care vin n sprijinul

2 sau care contrazic respectivelor gnduri i convingeri.

5. Clienii sunt ajutai s-i nsueasc strategii de rspuns adecvat la cerinele vieii i de rezolvare a unor probleme personale. Din aceast perspectiv intervenia terapeutic are ca obiective reducerea simptomelor, rezolvarea problemelor i prevenirea recderilor.

6. Terapia cognitiv este scurt, limitat n timp i focalizat n special pe evenimentele prezente. Totui anumite aspecte din istoria personal pot fi abordate n cursul terapiei cognitive, i anume n dou situaii: a) atunci cnd clientul manifest o nevoie imperioas de a vorbi despre

2 Nu toate gndurile sau convingerile negative sunt distorsionate de exemplu, convingerea c o persoan sufer de

alcoolism mascat sau c partenerul de via......de afaceri ne neal ntr-un fel sau altul, poate fi o convingere eronat, dar de foarte multe ori i o convingere corect, bazat pe dovezi reale.

23

trecutul su; b) atunci cnd terapeutul consider c date din trecut sunt eseniale pentru a evidenia modul n care s-au format convingerile disfuncionale de baz (schemele cognitive) ce genereaz gnduri negative n situaii actuale.

7. Relaia terapeutic din cadrul terapiei cognitive este bazat pe nelegere i ncredere, este deschis, sensibil i non-critic. O asemenea relaie este considerat necesar, dar nu suficient pentru bunul mers al terapiei. n egal msur terapeutul trebuie s realizeze i o conceptualizare3 a cazului, s cunoasc fundamentele teoretice i s stpneasc bine metodele terapeutice, s fie activ i creativ n sensul alegerii tehnicilor i adecvrii interveniei att la problemele clientului, ct i la personalitatea acestuia. Terapeutul trebuie s-i poat conduc pacientul spre a se autodescoperi, fiind mai eficient ca acesta s descopere singur modaliti alternative de gndire, dect ca ele s-i fie sugerate de terapeut. Clientul va avea un rol activ pe parcursul terapiei, prezentnd problemele asupra crora dorete s lucreze, identificnd i modificnd mpreun cu terapeutul distorsiunile cognitive, rezolvnd temele pentru acas.

8. Realizarea unor teme pentru acas este foarte important pentru procesul de schimbare, urmrind exersarea de ctre clieni a unor modaliti corecte de a-i rezolva problemele. Temele pentru acas sunt structurate n funcie de problematica fiecrui client i sunt stabilite de ctre terapeut mpreun cu acesta.

3 Conceptualizarea sau formularea cazului se refer la elaborarea unui model explicativ asupra problemelor

clientului, care va servi drept ghid pentru demersul terapeutic. Modelul integreaz informaiile din cadrul interviului iniial, n contextul teoriei cognitive. Aceasta nseamn c informaiile despre client vor fi formulate (traduse) n termenii modelului cognitiv de explicare i intervenie terapeutic. Conceptualizarea cazului se bazeaz pe nite ipoteze ale terapeutului, care vor trebui verificate / ajustate ulterior de ctre el printr-o cunoatere mai profund a modului de gndire, a sistemului de credine i convingeri al clientului. Conceptualizarea trebuie s rspund la 3 ntrebri: 1. ce probleme are clientul; 2. care sunt cauzele apariiei lor; 3. care este schema de terapie adecvat rezolvrii lor.