Supercurso de Incisiones Toracicas Modulo

7/31/2019 Supercurso de Incisiones Toracicas Modulo

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HISTORIA

Salicetti, XIII drena colecciones por incisiones torcicas Parma, XIII reseccin de parnquima pulmonar gangrenado Anthony Milton, 1821 Toracotomia con reseccin Larrey, XIX incisin xifocostal Mller, 1888 reseca un tumor de la pared infiltrante Rehn, 1896 sutura cardiaca con xito Spangaro, 1906, la toracotoma anterolateral izquierda y

Duval, 1907 la esternotoma media Kumme, 1911neumonectoma con ligadura del hilio en masa Sauerbruch,1926 reseccion segmentar a por cncer Churchill, 1933 lobectoma media por cncer Graham,1933 neumonectoma por cncer con xito

Las que pudiramos reconocer como primeras toracotomias fueron realizadas en el siglo XIII.Guillermo de Salicetti dreno la retencin de sangre en la cavidad pleural, a travs de unaincisin paralela a las costillas, cerca de la columna vertebral y Rolando de Parma realiz laprimera reseccin de parnquima pulmonar gangrenado, sin necesidad de una toracotomiadebido a que el parnquima sala por una brecha parietal torcica.

Anthony Milton en Estados Unidos en 1821 realiza la primera Toracotomia en un traumatizadode trax con reseccin del tejido pulmonar necrosado.

Dominique Jean Larrey en el siglo XIX evacua un hemopericardio traumtico por va xifocostal

En 1896 Rehn, en Frankfurt, Alemania, sutura con xito una herida del ventrculo derecho atravs de una Toracotomia extrapleural sobreviviendo el paciente.

En 1906, Spangaro describi la toracotoma anterolateral izquierda, incisin de eleccin paralas emergencias de la cavidad torcica izquierda.

P. Duval en 1907 describe la esternotoma media.

La primera reseccin por tumor la realiza Mller en 1888, en un tumor de la pared coninfiltracin pulmonar.

En 1911 Kummel realiza la primera neumonectoma por cncer con ligadura en masa del

pedculo pulmonar, dejando que se necrosara el pulmn para resecarlo en un segundo tiempoquirrgico, el paciente fallece.

Sauerbruch realiz dos resecciones segmentara por cncer de pulmn en 1926.

Churchill en 1933 realiza una lobectoma media por cncer del pulmn.

El 5 de abril de 1933 Evart Graham realiz la primera neumonectoma por cncer con xito,segn la tcnica modificada por Nissen, el enfermo vivi por ms de 25 aos.


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CARACTERSTICAS DELTRAX

Forma de embudo

Porcin superior ms estrecha

La base es el diafragma

El trax tiene forma de embudo con su porcin mas estrecha en su extremosuperior , el limite inferior es el msculo diafragmtico que constituye lafrontera toracoabdominal y conforma el piso de la cavidad torcica y el techode la cavidad abdominal.

Las porciones musculares perifricas del diafragma nacen de las seis costillas ycartlagos costales inferiores, vrtebras lumbares y arcos lumbocostales.

Otras fibras tienen origen en el apndice xifoides, y todos los elementosmusculares convergen en la porcin central. La parte central es caudal alpericardio, mientras las porciones derecha e izquierda se extienden en sentidoposterior. Su inervacin sensitiva proviene de algunos de los nerviosintercostales y la motora del nervio frnico.

En el diafragma hay tres orificios principales, el hiato artico, el ms posterioratravesado por la aorta, vena cigos mayor y el conducto torcico. El hiatoesofgico por donde pasa el nervio vago y el esfago y el orificio por donde

pasa la vena cava inferior.En la inspiracin el vrtice pulmonar llega a los espacios supraclaviculares y eldiafragma desciende hasta el dcimo espacio intercostal, contrario a lo quesucede en la espiracin donde el diafragma asciende hasta el V espaciointercostal.


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LA CAJA TORCICA SEA

- Esternn.

- Costillas.

- Clavculas.

- Escpula.

-Vrtebras.

La estructura sea del trax esta conformada por el esternn, 12 vrtebrastorcicas, 10 pares de costillas verdaderas y dos pares de costillas flotantes,los cartlagos de las primeras 6 costillas tienen cada uno su articulacin con elesternn, no as los cartlagos de las costillas 7 a 10 que primero se fusionanformando el borde costal antes de su insercin en el extremo inferior de elesternn.

Completan esta estructura las clavculas, las vrtebras y las escpulas.

En su conjunto conforman la jaula torcica.

El ngulo de Louis permite la identificar de forma rpida la segunda costillapor su articulacin con el esternn en dicho punto. Un plano paralelo a lahorizontal atraviesa dicho ngulo y la cuarta o quinta vrtebras torcicas.


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EL ESTERNN

Tamao

Ancho

Partes:

Manubrio Cuerpo Apndice xifoides

El esternn fue comparado en la antigedad con la espada de un gladiador,es un hueso plano, esponjoso y muy vascularizado, mide 15-18 cm. de altura y5-6 cm. de ancho en su extremidad superior. Presenta tres partes: manubrio omango, cuerpo o meso esternn y la punta o apndice Xifoide.

La extremidad superior tiene la forma de un borde transversal nombradoorquilla, una extremidad inferior de forma variable cartilaginosa, el apndicexifoides, dos bordes laterales en forma de S itlica con dos ordenes demuesca unas articulares y las otras no. Las tres piezas estn articuladas pordos articulaciones rudimentarias llamadas esternal superior e inferior.


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LAS COSTILLAS

Verdaderas siete

Falsas tres

Flotantes dos

Las costillas son huesos planos que se desprenden de la columna vertebralhacia el esternon en numero de 24, que se designan por su numero de ordende arriba hacia abajo. Las siete primeras se articulan al esternon y sedenominan verdaderas. Las tres siguientes se articulan en su extremo anteriorcon uno de los cartlagos situados por encima y constituyen las costillas falsas ylas ultimas dos permanecen libre y se nombran flotantes. En el borde inferiorpresentan un surco por donde transita el paquete vasculonervioso.


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VASOS Y NERVIOS

- ARTERIAS INTERCOSTALESLas primeros son ramas de lasubclavia

Las nueve inferiores ramas de laaorta torcica

- VENAS INTERCOSTALESAcompaan a las arterias drenandoen la vena cigos, hemicigos ymamaria interna

- NERVIOS INTERCOSTALES

Se originan de la mdula espinal(msculo de la pared torcica y delabdomen).

Las arterias de la regin intercostal provienen tienen tres orgenes: axilar,intercostal y mamaria interna. La axilar irriga hacia la cara antero lateral deltrax: la torcico inferior, la rama de la acromio torcica y algunas ramas de lasubescapular. Las dos o tres primeras proviene de la intercostal superior ramade la subclavia, las otras se originan de la aorta. Las venas intercostales siguenun trayecto inverso a las arterias delante de la columna vertebral, las acigosmayor y menor. Los nervios de la regin intercostal provienen de los plexocervical y branquial y los nervios intercostales.


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DRENAJE LINFTICO

Ganglios de lasarterias mamarias

Conducto torcico

Conductobroncomediastnico.

Ganglios de losextremosvertebrales

Cisterna

El drenaje linftico de la pared torcica se extiende en sentido anterior yposterior. La linfa que drena de la regin anterior de los primeros cuatro ocinco espacios intercostales llega a los ganglios linfticos de las arteriasmamarias internas, conectados entre s por anastomosis antes de su drenajeen uno o dos troncos que se unen al conducto torcico, conducto linftico

derecho o broncomediastnico.Los linfticos de las regiones posterior y externa de los espacios intercostalesson tributarios de los ganglios que se localizan cerca de los extremosvertebrales de cada espacio intercostal. En la parte inferior del trax, la linfade estos vasos se une a la del mediastino posterior y drena en la cisterna elquilo. Los ganglios linfticos posteriores de la porcin superior del traxdrenan en el conducto torcico o un conducto linftico derecho.


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MUSCULOS DE LA PARED TORCICA

1. Msculo dorsal ancho.2. Msculo trapecio.3. Msculo angular.4. Romboides5. Serrato6. Pectoral mayor ymenor7. Intercostal externo e

internos

En la regin esternal se encuentra una capa muscular superficial formada por lainsercin esternal de tres msculos: esternocleidomastoideo, recto mayor delabdomen y el pectoral mayor, as como una capa muscular profunda formadapor los msculos triangulares del esternn.

La regin costal presenta una capa muscular superficial formada por delantepor el pectoral mayor, el menor, el subclavio y el recto mayor del abdomen,por detrs el trapecio, el dorsal ancho, los romboides mayor y menor, laextremidad inferior del angular y hasta las inserciones costales de los dosserratos menores posteriores, por abajo el oblicuo mayor del abdomen, porarriba el escaleno posterior y anterior, en la parte media el serrato mayor consus digitaciones. Notaremos que en la vecindad del ngulo inferior delomoplato entre el romboides, trapecio y dorsal ancho existe un espaciotriangular donde las costillas estn cubierta por la piel y la aponeurosissuperficial .

La msculos intercostales son anchos y delgados y se dividen en internos yexternos, los externos se dirigen de arriba hacia abajo y de atrs hacia delante ylos internos se dirigen de forma oblicua de arriba a abajo y de delante aatrs. La capa muscular profunda esta formada por los subcostales situadosentre la pleura parietal y los intercostales internos.

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FASCIAS DE LA PAREDTORCICA.

FASCIA PECTORALSUPERFICIAL.Cubre la pared anterolateraldel trax e incluye la glndulamamaria.

FASCIA PECTORALPROFUNDA.Envuelve el msculo pectoralmayor

FASCIA CLAVIPECTORAL.Envuelve al msculosubclavio y al msculopectoral menor, terminandoen el suelo axilar.

La aponeurosis superficial del trax cubre sucesivamente el pectoral mayor, elserrato mayor y el dorsal ancho en la parte inferior forma parte de la vaina elrecto mayor.

La cara interna de las costillas, los intercostales internos y los subcostales

estn cubierto por una delgada capa de tejido areolar laxo sobre la cual seextiende la hoja parietal de la pleura, que permite desprender la pleura parietalde la pared torcica, maniobra en extremo til para realizar la pleurectomiaparietal o obtener un colgajo de pleura.

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CAVIDADES TORACICAS

Hemitorax derecho Hemitorax izquierdo

Mediastino

Lo que enseguida llama la atencin al mirar la cavidad torcica es la enormeprominencia de la columna vertebral que divide al trax en dos cavidades ycada una de ella alojan al pulmn correspondiente, los dos pulmones con lapleura no estn en contacto con la lnea media, estn separados uno de otrospor rganos muy importantes que se colocan entre la columna vertebral y elesternon, en su conjunto constituyen el mediastino.

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MEDIASTINO

El mediastino tiene la singular importancia de contener en su espacio elcorazn y los grandes vasos.

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MEDIASTINO

Mediastinoanterosuperior

Mediastino medio

Mediastino posterior

Mediastino anterosuperio r : Se sita entre el cuerpo del esternn por delante yel pericardio por detrs. Contiene: Ganglios linfticos, Tejido aerolar, Vasosmamarios internos, Extremo inferior del timo.

Mediastino medio : Porcin ms amplia del Mediastino Inferior contiene el

corazn cubierto por el pericardio, la aorta ascendente, la mitad inferior de lacava superior con la desembocadura de la vena acigos, la bifurcacin de latraquea, la arteria pulmonar y sus ramas, las venas pulmonares derecha eizquierda, los nervios frnicos y los ganglios linfticos.

Mediastino posterio r : Llamado espacio retrocardiaco de Helzknecht. Limitadopor delante por la bifurcacin de la traquea, los vasos pulmonares y elpericardio, por detrs con el borde inferior de la IV vrtebra torcica hasta elborde inferior de la XII vrtebra torcica y contiene:

El esfago, porcin descendente de la aorta torcica, nervios neumogstricos,conducto torcico, vena cigos, hemiacigos, cigos accesoria, cadenas

simpticas y ganglios linfticos.

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PRINCIPIOS EN LA ELECCINDE LA INCISIN QUIRRGICA.

1. Proporcionar la va mas directa de acceso alrgano afecto.

2. Longitud suficiente para permitir buen campooperatorio.

3. Evitar la lesin de rganos

4. Seccionar tejidos capaces de ser reparados.

5. Tratar de lograr buenos resultados cosmticos.

La eleccin de la incisin es de vital importancia en el xito de la operacin ydebe tener como premisa fundamental proporcionar un campo adecuado alcirujano, con frecuencia algunos centmetros mas sobre todo hacia atrsproporcionan una mejor exposicin del campo operatorio.

Otro aspecto importante es qu cualquiera que sea la incisin esta debeproporcionar, una vez cerrada, estabilidad la jaula torcica para evitartrastornos de la mecnica ventilatoria en el postoperatorio.

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POSICIONES DEL PACIENTE

Decbito Supino

Decbito Lateral

Decbito Prono . Overholt

La posicin del paciente debe estar bien asegurada sobre la mesa operatoria.Las posiciones mas frecuente son lateral, supina y prona, la seleccindepende de diferentes factores, en ocasiones resulta la posicin oblicua porejemplo para realizar incisiones toracoabdominales.

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DECBITO SUPINO

Mejor mecnica respiratoria

Menor peligro de aspiracin desecreciones en el pulmn sano

Poco campo si no se ampliahacia la regin cartilaginosa delas costillas

Poco acceso al mediastino

posterior, detrs del coraznyde la bifurcacin de la traquea

En esta posicin la incisin mas usada es la anterior, preferida por losanestesista por que no dificulta mucho la funcin cardiorrespiratoria y brindalibre acceso a la cara del paciente, tiene sus indicaciones en trauma por quepermite abordar la cavidad abdominal al unsono y clampear la aorta pararealizar control de dao.

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DECBITO LATERAL

Excelente campoquirrgico

Disminucin deactividad respiratoriadel pulmn contralateral

Aspiracin de

secreciones hacia elpulmn declive

Es la posicin mas usada por el excelente campo quirrgico que proporciona,pero debe valorarse con cuidado la funcin cardiorrespiratoria del enfermo.Puede ser usada en pacientes con secreciones infestadas en el pulmn aoperar cuando se disponen tubos de doble luz.

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DECBITO PRONO

El peligro de aspiracin es menor

Permite realizar toracoplastiascon facilidad

Mala visibilidad de la parteanterior del hilio pulmonar

Exige una mesa de operacin

especial

Esta posicin fue la mas utilizadas en el inicio de la ciruga, en que seconsideraba la ciruga torcica como ciruga sptica, por la mayor frecuenciade supuraciones broncopleurales, es poco usada en la actualidad, solo

justificada en pacientes con secreciones bronquales infestadas y que no secuente con tubos de doble luz.

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INCISIONES

Clsicas oconvencionales

Toracotomaposterolateral

Toracotomiaanterior

Esternotoma media

Ahorradoras semsculos

Mediastinotomaanterior

Incisin en puerta detrampa

Esternotoma

transversal Ventana torcica

Como se puede apreciar son numerosas las incisiones posibles a utilizar enciruga torcica, el cirujano torcico debe estar familiarizado con todas y sercapaz de seleccionar la mas adecuada en cada paciente.

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TORACOTOMAPOSTEROLATERAL

Ventajas:1. Buena exposicin de

casi toda la cavidadtorcica

2. Es la mas usada

Desventajas:1. Mala exposicin de

los tumores delmediastino anterior

2. En condicionesinestables es maltolerada

3. Mayor sangramiento

y diseccin muscular

Es la incisin habitual para la mayora de las operaciones de la cavidadtorcica, la prolongacin posterior es til para mejorar el acceso a mediastino ya la cisura superior. Es mal tolerada en paciente con baja reservacardiorrespiratoria y con mayor frecuencia que otras incisiones se acompaade dolor postoracotoma prolongado.

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PASOS DE LATORACOTOMAPOSTEROLATERAL

Ver pagina de nota

1. La incisin se ubica 2 centmetros por debajo del ngulo de la escapuladesde el ngulo de las costillas por detrs hasta el borde anterior demsculo dorsal ancho paralela a los espacios intercostales, el cuerpo deldorsal ancho se secciona en el lecho e la incisin.

2. Se secciona la aponeurosis y se localiza el espacio auscultatorio y seeleva el serrato mayor, se localiza el espacio intercostal adecuadoidentificando la segunda costilla que es la mas prominente.

3. La incisin del espacio intercostal se realiza sobre el borde superior de lacostilla por la orientacin de los msculos intercostales la seccin de losmismos debe ser de la zona posterior a la anterior.

4. El ingreso a a la pleura debe ser de forma roma.

5. En pacientes de la tercera edad debe seccionarse una costilla por encima yotra por debajo en el borde de los msculos espinosos para evitar lasfractura de las costillas al separar la herida.

6. En algunos pacientes con adherencias del pulmn al trax esrecomendable la seccin subperiostica de la costilla inferior.

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ESTERNOTOMA MEDIA

Indicaciones:1. Exposicin de la

aorta y grandesvasos

2. Neoplasias delmediastino anterior

3. Ciruga cardiaca yde la traquea

4. Procedimientos

bilaterales sobre lospulmones

Abordaje quirrgico estndar para la mayora de los procedimientos cardiacos acielo abierto.

Las ventajas son:

1. Menor dolor postoperatorio.2. No interfiere con los msculos de la cintura escapular.

3. Permite el acceso simultaneo a ambos espacios pleurales.

Las desventajas son:

1. Mala exposicin de las partes posterior de los pulmones.

2. Mala visualizacin de los nervios frenicos y vagos.

3. Infeccin de esternotomia en las operaciones contaminadas.

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PASOS DE LA ESTERNOTOMAMEDIA

Pasos de la esternotomia:

1. Posicin supina con los brazos a los lados.

2. La incisin se realiza desde la horquilla esternal hasta el apndice xifoides.

3. Se profundiza a lo largo de la decusacion del m sculo pectoral mayor.

4. El ligamento nter clavicular se secciona con electro cauterio.

5. El esternon se secciona con una sierra esternal de arriba hacia abajo,otras alternativas son el uso de una sierra de Gigle o del esternotomo.

6. Se elevan los bordes del esternon y se realiza hemostasia son cerahemosttica o electro cauterio.

7. Al terminar la operacin los bordes del esternon se unen con sutura dealambre que se pasan a travs del esternon en los pacientes maspequeos o alrededor del mismo en pacientes de mas edad , otrasalternativas incluyen placas ancladas o bandas que lo circunden, laaponeurosis y la piel se cierran en planos separados.

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MODIFICACIONES DE LAESTERNOMA MEDIA

Esternotomiaparcial

Incisin en puertade trampa ocharnela

Son utilizada en situaciones especificas. En la esternotomia parcial la incisinse extiende solo hasta la mitad superior del esternon y la seccin esternal serealiza hasta el tercero o cuarto cartlago costal, se puede combinar con unaincisin en corbata e Kocher, es adecuada para una tiroidectoma, unaparatiroidectomia, una timectomia por enfermedad benigna, una reseccin

traqueal y para exponer la parte superior del esfago. La incisin en puerta detrampa se realiza mediante la creacin de una esternotomia parcial y laextensin de cada extremo de incisin hacia la derecha del paciente,laextensin superior se realiza inmediatamente por encima e la clavcula y llegahasta el tercio medio hay que seccionar las inserciones de los msculosinfrahioideos en el manubrio esternal y la clavcula ,la extensin inferior selleva a cabo a travs del cuarto espacio intercostal en unos 10 centmetros,esta incisin es adecuada para abordar el tronco braquioceflico y sus ramas.

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ESTERNOTOMA TRANSVERSAL

Trasplante de pulmndoble

Operaciones pulmonaresbilaterales

Tumores mediastinicosbilaterales

Cncer de pulmn queinvolucran el mediastino

Esta incisin es muy usada para el trasplante de pulmn doble.

Las ventajas son:

1. Lesiona menos los nervios intercostales.

2. Mejora los resultados estticos.

3. Mejora la exposicin e los nervios frnicos, vagos y larngeo recurrente.

Las desventajas son :

1. Difcil acceso al mediastino superior

2. Cierre menos estable.

Pasos de la tcnica:

Incisin curvilnea desde la lnea axilar anterior siguiendo el plieguemamario y el esternon.

Se secciona los msculos pectorales mayores se aborda la cavidad pleural yse ligan las mamarias interna.

Se secciona el esternn

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TORACOTOMA ANTERIOR

Indicaciones :1. Lesin cardiaca con

taponamiento

2. Para realizar biopsiapulmonar

3. Masaje cardiacoabierto.

4. Operacionesseleccionadas de lbulo

inferior y medio

Adems de las indicaciones antes mencionadas esta incisin es adecuada enel trauma cuando se supone la necesidad de una laparotoma y la lesin en eltrax es posible abordarla por esta incisin.

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TORACOTOMIA ANTERIOR

Ventajas y Desventajas

1. Exposicin limitada del corazn

2. Exposicin insuficiente del vrtice de pulmn y mediastino superior

3. No se visualiza el mediastino posterior

4. Ejecucin rpida sin instrumentos especiales

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PASOS DE LA TORACOTOMIAANTERIOR

1. Se extiende desde el borde external hasta la lnea axilar anterior siguiendo elpliegue submamario.

2. Se eleve un colgajo supraaponeurotico e direccin superior hasta el quintoespacio intercostal se seccionan nos msculos pectorales e intercostales y

se ingresa en el espacio pleural.3. Si es necesario una exposicin adicional se secciona el cartlago de la

costilla superio0r en su extremo medial.

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TORACOTOMAAXILAR

Exposicin limitadade las estructurasintratorcicas

Para la simpatectomacervicodorsal

Enfermedad bulosadelvrtice

Biopsia de lesiones

delvrtice

Su uso es muy limitado solo es til en las enfermedades de vrtice, porque elacceso al resto de la cavidad torcica es muy limitado, y va siendo desplazadoen la mayora de los servicios por la ciruga endoscopica.

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PASOS DE LATORACOTOMAAXILAR

1. Incisin de 6 -8 cm. por debajo de lnea vellosa axilar y la diseccin serealiza entre los m sculos dorsal ancho y pectoral mayor, teniendo cuidadode preservar el nervio torcico largo.

2. Se ingresa a la pleura a travs de tercer espacio intercostal al resecar la

costilla.

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TORACOTOMIA CON CONSERVACIN DEMSCULO

Utilidad en lesionespulmonaresyextrapulmonares

Buenos resultadosesteticos

Se puede ampliar conel uso de dosseparadores toracicos

Campo quirrgico

limitado?

Es empleada por muchos cirujanos por las siguientes ventajas:

1. Menor tiempo quirrgico.

2. Mejores resultados cosmticos.

3. Menor dolor postoperatorio.

4. Mejor funcin posopertoria de la cintura escapular.

Las desventajas son el menor campo operatorio y puede ser difcil encirujanos de poca experiencia.

Se usan dos abordajes para esta incisin el primero es similar a la parteanterior de una toracotom a posterolateral, desde el borde posterior delmsculo serrato anterior hasta el margen anterior de dorsal ancho, el dorsalancho se retrae de la pared, se libera el borde posterior del serrato mayor y seretrae en direccin anterior , las costillas se cuentan desde abajo y se colocandos separadores para retraer dichos msculos .

La segunda incisin requiere menos traccin sobre los msculos pero seubica mas alta en la pared torcica y no puede ser ampliada, el corte se inicia,siguiendo las costillas, desde el borde anterior del m sculo dorsal ancho hastavarios cm. e la lnea axilar anterior, el msculo dorsal ancho se retrae y sesecciona serrato mayor a lo largo de la direccin de sus fibras por encima delespacio intercostales cierre es rpido y sencillo y rara vez se producenseromas.

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PASOS DE LA TORACOTOMIAAXILARVERTICAL

Esta variante de incisin es utilizada desde hace muchos aos en nuestropas, con excelentes resultados y un campo adecuado para la mayora de lasintervenciones de la cavidad torcica. La incisin se realiza siguiendo la lneaaxilar media desde el vrtice inferior de la axila hasta el dcimo espaciointercostal se profundiza hasta la aponeurosis y se elaboran dos colgajos unoanterior hasta rebasar la insercin del pectoral mayor y otro posterior querebase el dorsal ancho, los siguientes pasos son exactamente igual a laincisiones conservadora de msculo descritas anteriormente. Se puedeabordar el trax desde el cuarto sexto espacio intercostal en dependencia delobjetivo de la operacin. La complicacin principal de esta tcnica es elseroma de la herida.

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MEDIASTINOTOMAANTERIOR CHAMBERLAIN

Exploracin y biopsia en uncarcinoma broncgeno que sesupone no resecable.

Biopsia de tumores delmediastino.

Presencia de gangliosmediastinales fuera del alcancedel mediastinoscopio.

Descrito por Mc Neill y Chambeberlaim en 1966 con los siguientes pasos:

1. Anestesia general y posicin en decbito supino

2. Incisin de 5 cm. en el cartlago costal del lado adecuado, resecando unsegmento del cartlago.

3. Evitando lesionar la arteria mamaria internas, se incinde el lecho delcartlago resecado y se produce un plano extra pleural hacia el hilio delpulmn.

4. Es posible introducir un mediastinoscopio y tambin abrir la pleura paratomar biopsia pulmonar.

5. Si se abre el espacio pleural se deja sonda a un sello de agua.

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VENTANA TORCICA DE ELOESSER

INDICACIONES

La indicacin de efectuar una ventanasurge de la contraindicacin temporal odefinitiva de realizar toracotoma para ellogro de la reexpansin pulmonar.

Habitualmente se trata de pacientes conestado clnico crtico, hipoalbuminemia severay persistencia de un cuadro toxoinfecciosograve, que requerirn la colocacin del tubode drenaje, por tiempo prolongado, antes de

lograr un equilibrio biofuncional.

La ventana torcica o toracostoma, es realizada por primera vez por Elloesseren 1935 en el empiema tuberculoso en el que el pulmn no ha sido resecado.Claggett y Geraci describen un mtodo de drenaje abierto en empiema post-neumonectom a para evitar la deformante toracoplastia, estos resecaban unacostilla y dejaban la herida abierta para su irrigacin diaria con solucin deNeomicina al 0.25% hasta esterilizar la cavidad proponiendo el cierre de latoracostom a posteriormente. Aos despus se abandono como tratamiento yes retomado despus de la segunda guerra mundial. Vikkula y Konstiainendescriben un mtodo similar, pero creando una ventana de mayor tamao,resecando 2 3 arcos costales. La ventana se uso de forma sistemtica en lafstula broncopleural. En 1986, Weissberg considera esta tcnica de utilidaden pacientes con empiema crnico sin ser necesariamenteneumonectomizados, con o sin fstula broncopleural dejando la ventana a uncierre espontneo

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PASOS DE LA VENTANATORCICA

La toracostomia abierta consta de los siguientes pasos:

1. Se realiza con el paciente sentado y con anestesia local.

2. Se realiza una seleccin minuciosa del lugar mas declive de la cavidadempiematica.

3. Previa puncin en el lugar adecuado para obtener pus se realiza unaincisin de 6 cm. siguiendo el trayecto de la costilla.

4. Se reseca uno o dos fragmentos costales.

5. Se incinde la pleura engrosada y se evacua el pus.

6. Se colocan dos sondas gruesas y rgidas que se fijan a la sutura de piel.

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DRENAJES TORACICOS

Los drenajes torcicos cumplen dos objetivos evacuar el liquido y el gas de lacavidad pleural.

Para evacuar el aire se coloca una sonda de goma rgida multiperforada en eloctavo espacio intercostal lnea axilar anterior cuya punta quede en el vrtice

de la cavidad pleural.Para evacuar el liquido se coloca una sonda similar en la lnea axilar mediacuya punta quede en el espacio pleural posterior, en ambos casos el trayectoen la pared torcica debe ser oblicuo y la incisin en piel debe estar en unplano mas inferior que el de la pleura.

Nosotros recomendamos que en todos los casos donde se sospeche que lafuga de aire o la perdida de sangre una vez cerrado el trax vallan a serimportante debe dejarse conectado a un sistema de aspiracin controlada.

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PUNTOS PERICOSTALES

Deben ser colocados enel espesor de losmsculos intercostales.

Deben ser en numerode tres o cuatro, dematerial no absorbible

y anudados si tensinexcesiva.

El dolor post toracotoma por neuritis intercostal siempre esta presente en lastoracotomias en mayor o menor grado estando en dependencia del tipo detoracotoma, la tensin en los puntos pericostales y la reseccin o no desegmentos costales que acenta su permanencia y complejiza su

solucin. En los pacientes que sea imprescindible una mayor exposicin laseccin de los arcos costales posteriores ayudara a este objetivo con menorrepercusin dolorosa en el postoperatorio

En el cierre de la pared el primer aspecto a analizar son los puntospericostales que deben ser entre tres y cuatro puntos como mximo,

debindose utilizar con materiales como el Dexon y el Vicryl u otro

material no absorbible sin aumentar exageradamente su tensin soloafrontar las estructuras para evitar su efecto en el dolor postoracotomia.Deben ser colocados de manera que no atrapen los nervios intercostales,colocando los puntos en el espesor de los msculos intercostales.

Muchos cirujanos en la actualidad no utilizan puntos pericostales.El afrontamiento de las estructuras musculares debe realizarse con materialreabsorbible a mediano o largo plazo 00.

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CIERRE DE LA PARED TORCICA

Despus de colocado los tubos, se coloca el aproximador costal y se anudanlos pericostales se aproximan los msculos intercostales con una sutura fina decatgut, los msculos planos se van suturando por planos anatmicos consutura continua de material no absorbible fino. El TCS se sutura al gusto delcirujano. La herida se cubre con apositos que no deben estar demasiadoapretados. Debe revisarse la hemostasia a medida que se va cerrando porplanos.

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CONTROVERSIAS DEL CIERREDE LA PARED TORCICA

Cierre por planos o en bloque ?

Continua o discontinua ?

Materiales de sutura?

Nervios intercostales ?

Puntos pericostales ?

Los aspectos de controversia entre los cirujanos torcicos para el cierre de lapared son los mostrados en la diapositiva, siendo variables los criterios endependencias personales de los cirujanos.

Principio del cierre de la pared torcica:

1. El trax debe ser cerrado reconstruyendo los planos anatmicos, estofacilita el trabajo mecnico de la jaula torxica en el postoperatorio

2. La tcnica de sutura es opcional, recordar que la continua es mashemosttica.

3. El material de sutura debe ser el ms fino y resistente posible y siempre noabsorbible.

4. Los nervios intercostales deben ser cuidados de posibles traumatismos y deser posible deben ser alcoholizados.

5. Siempre que sea posible no realizamos resecciones costales

6. Aunque existe una tendencia internacional a no poner puntos pericostales,creemos que estos condicionan una mayor solidez a la pared torcica.

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Supercurso de Incisiones Toracicas Modulo