Sundhedskoordinationsudvalget...til politiske pejlemærker. Sundhedskoordinationsudvalget skal på møde den 27. marts 2020 følge op på temadrøftelsen og prioritere de politiske

Sundhedskoordinationsudvalget

MØDETIDSPUNKT 19-12-2019 09:00

MØDESTED Mødelokale på regionsgården

MEDLEMMER

DAGSORDEN Sundhedskoordinationsudvalget - mødesager

Flemming Pless Formand Annette Randløv Medlem Freja Södergran Medlem Jesper Clausson Medlem Birgit Roswall Medlem Helle Moesgaard Adelborg Medlem Kirsten Jensen Medlem Sisse Marie Berendt Welling Næstformand Karin Zimmer Medlem Marianne Puge Medlem Simon Aggesen Medlem Erik Sejersten Medlem

Side 1 af 12

INDHOLDSLISTE 1. Godkendelse af dagsorden 2. Temadrøftelse om ældre og borgere med kronisk sygdom 3. 2. Temadrøftelse om fokusområdet: Sammen om børn og unges sundhed - prioritering af pejlemærker 4. Meddelelser - Henvendelse fra Høje-Taastrup Kommune 5. Meddelelser - Forslag til Samarbejdsaftale om henvisning til rygestop 6. Eventuelt

Side 2 af 12

1. GODKENDELSE AF DAGSORDEN

BAGGRUND FOR SAGENS FREMLÆGGELSE

INDSTILLING Det indstilles: at Sundhedskoordinationsudvalget godkender den foreliggende dagsorden som grundlag for mødets afvikling.

POLITISK BEHANDLING Udvalgets beslutning:

SAGSFREMSTILLING

TIDSPLAN OG VIDERE PROCES

JOURNALNUMMER

Side 3 af 12

2. TEMADRØFTELSE OM ÆLDRE OG BORGERE MED KRONISK SYGDOM

BAGGRUND FOR SAGENS FREMLÆGGELSE I Sundhedsaftalen fremgår det, at arbejdet med aftalens 3 fokusområder skal igangsættes med temadrøftelser i Sundhedskoordinationsudvalget. Denne temadrøftelse er den første af 2 drøftelser om Sundhedsaftalens fokusområde: Sammen om ældre og borgere med kronisk sygdom. På udvalgets møde den 27. marts 2020 vil temadrøftelsen blive fulgt op af en ny drøftelse med prioritering af de politiske pejlemærker, der skal sætte retning for det tværsektorielle samarbejde om ældre og borgere med kronisk sygdom. Formålet med nærværende temadrøftelse er, at udvalget får en indledende politisk dialog om ønsker og forventninger til udviklingen af fokusområdet. Som optakt til drøftelsen er der 6 korte oplæg.

INDSTILLING Det indstilles: at Sundhedskoordinationsudvalget har indledende drøftelse af ønsker og forventninger til det videre arbejde med Sundhedsaftalens fokusområde "Sammen om ældre og borgere med kronisk sygdom".


SAGSFREMSTILLING Sundhedsaftalens fokusområde "Sammen om ældre og borgere med kronisk sygdom" har 2 mål

� Alle borgere med flere sygdomme oplever en samlet indsats med udgangspunkt i deres behov og ønsker.

� Alle ældre syge borgere opholder sig der, hvor deres behov varetages bedst.

De 2 mål er valgt ud fra, at borgere med en eller flere kroniske sygdomme har behov for en sammenhængende indsats og, at ældre, syge borgere ofte har behov for en tidlig og mere koordineret indsats. Input til temadrøftelsen Som forberedelse til temadrøftelsen har de somatiske samordningsudvalg givet input til hvilke overordnede emner, der bør tages fat i indenfor det tværsektorielle samarbejde om ældre og borgere med kronisk sygdom. Disse input er suppleret og kvalificeret på en workshop med brugerrepræsentanter, fagpersoner og forskere fra almen praksis, kommuner, hospitaler og 1813. Emnerne indkredser hvilke områder, der bør arbejdes videre med, hvis vi skal nå de to mål, der indgår i sundhedsaftalens fokusområde om ældre og borgere med kronisk sygdom. Samlet set peger input fra samordningsudvalgene og workshoppen på følgende, overordnede forudsætninger for udviklingen af det tværsektorielle samarbejde mellem almen praksis, kommuner, hospitaler og 1813 i forhold til ældre og borgere med kronisk sygdom:

� Udgangspunktet for samarbejdet er borgernes ønsker og behov - og ikke kun deres diagnoser. � Samarbejdet skal understøtte forløbet og sikre bedre overgange for borgerne. � Det er vigtigt at identificere, hvilke grupper af borgere, der skal samarbejdes om.

Side 4 af 12

I skemaerne nedenfor ses et kort resume af de foreslåede emner inklusiv nogle vigtige pointer, som uddyber og perspektiverer emnerne. I vedlagte notat gives der en mere grundig beskrivelse af emner og tilhørende pointer. Mål: Alle borgere med flere sygdomme oplever en samlet indsats med udgangspunkt i deres ønsker og behov

Mål: Alle ældre syge borgere opholder sig der, hvor deres behov varetages bedst

Ud over ovennævnte emner har samordningsudvalgene og brugerrepræsentanter, fagpersoner og forskere fra almen praksis, kommuner, hospitaler og 1813 peget på, at palliation og fælles ansvar for borgeren i den sidste tid er vigtige emner at samarbejde om at videreudvikle. Program for temadrøftelsen Der er samlet afsat 1 time og 30 minutter til temadrøftelsen om fokusområdet 'Sammen om ældre og borgere med kronisk sygdom'. Som inspiration for udvalgets drøftelse indledes der med 6 oplæg á 5 min. om det tværsektorielle samarbejde om ældre og borgere med kronisk sygdom. Oplæggene giver eksempler på udfordringer og muligheder i samarbejdet om ældre og borgere med kronisk sygdom set fra samordningsudvalgenes og almen praksis´s perspektiv samt erfaringer fra udvalgte tværsektorielle projekter, som omfatter målgruppen. Oplægsholderne vil være til stede under hele temadrøftelsen.

Emne Vigtige pointer

Beslutninger tages på baggrund af, hvad der er vigtigst for borgeren

Der er behov for en personcentreret tilgang med differentierede tilbud til borgere med flere kroniske sygdomme Borgere med flere kroniske sygdomme skal henvises til de tilbud, de har behov for

Kommunikation og tværsektorielt samarbejde

Der skal være udveksling af relevant viden og data, som understøtter oplevelsen af en samlet indsats hos borgeren


Beslutninger tages på baggrund af, hvad der er vigtigst for borgeren

Ældre syge borgere har forskellige behov afhængig af alder, sygdomsstadie, aktuel behandling, funktionsniveau, netværk mv. Der skal måles på det, der har værdi for borgeren Personcentreret, tværsektorielt samarbejde kræver mere fokus på borgeren og mindre fokus på specialer og sektorgrænser

Samarbejde om akut opstået/forværring af sygdom

Almen praksis og kommunerne har behov for adgang til specialiseret lægefaglig rådgivning på hospitalerne De rette kompetencer skal være til stede på det rette tidspunkt i forløbet

Øget samarbejde om udskrivelse til det rette tilbud

Rammerne skal understøtte borgernes behov for koordinerede udskrivningsforløb

Overgangen fra hospitalet til eget hjem skal være sikker og tryg

Side 5 af 12

Der indledes med to oplæg fra henholdsvis Samordningsudvalg Syd og Samordningsudvalg Nord om, hvad der fylder i det tværsektorielle samarbejde, herunder hvilke muligheder og udfordringer samordningsudvalget ser, det vil være vigtigt at tage fat på. Det tredje oplæg omhandler almen praksis’ syn på erfaringer, muligheder og udfordringer i det tværsektorielle samarbejde om ældre og borgere med kronisk sygdom. De næste 3 oplæg er fra udvalgte tværsektorielle projekter: - Erfaringerne med at fremme samarbejde og sammenhæng på tværs af sektorer i forhold til borgere med type 2 diabetes i projektet 'TværSam'. - Erfaringer og udfordringer med det tværsektorielle projekt 'Sikker Sammenhæng' med fokus på, hvordan Københavns Kommune har arbejdet videre med projektets resultater. - Erfaringer med løsninger og udfordringer i samarbejdet mellem hospitaler, kommuner og almen praksis i relation til de midlertidige pladser, som er gjort i projekt 'Tværsektoriel Stuegang'.

TIDSPLAN OG VIDERE PROCES Den Tværsektorielle strategiske styregruppe (TSS) udarbejder på bagggrund af temadrøftelserne udkast til politiske pejlemærker. Sundhedskoordinationsudvalget skal på møde den 27. marts 2020 følge op på temadrøftelsen og prioritere de politiske pejlemærker, der skal sætte retningen for det videre arbejde med at udvikle fokusområdet.

JOURNALNUMMER

BILAGSFORTEGNELSE 1. Baggrundsnotat til 1 temadrøftelse i SKU Sammen om ældre og borgere med kronisk sygdom 19

dec 2019_

Side 6 af 12

3. 2. TEMADRØFTELSE OM FOKUSOMRÅDET: SAMMEN OM BØRN OG UNGES SUNDHED - PRIORITERING AF PEJLEMÆRKER

BAGGRUND FOR SAGENS FREMLÆGGELSE Det er aftalt i Sundhedsaftalen, at arbejdet med aftalens tre fokusområder skal igangsættes gennem temadrøftelser i Sundhedskoordinationsudvalget. Denne drøftelse er den anden af to temadrøftelser om Sundhedsaftalens fokusområde: Sammen om børn og unges sundhed. Formålet med drøftelsen er, at udvalget prioriterer de politiske pejlemærker, som skal sætte retning for det videre arbejde med fokusområdet. Forslagene til pejlemærker er udarbejdet på baggrund af den første temadrøftelse om dette fokusområde, som udvalget havde den 9. oktober 2019.

INDSTILLING Det indstilles; at Sundhedskoordinationsudvalget drøfter og prioriterer forslag til pejlemærker for arbejdet med Sundhedsaftalens fokusområde "Sammen om børn og unges sundhed".


SAGSFREMSTILLING Sundhedsaftalens fokusområde ”Sammen om børn og unges sundhed” har to mål:

� Vi udvikler og styrker vores samarbejde om tilbud til sårbare gravide og småbørnsfamilier med afsæt i deres behov og ressourcer.

� Alle børn og unge, der viser tegn på mental mistrivsel, får den rette hjælp i tide.

Sundhedskoordinationsudvalget havde på mødet den 9. oktober 2019 den indledende temadrøftelse om Sundhedsaftalens fokusområde "Sammen om børn og unges sundhed ", hvor udvalget drøftede ønsker og forventninger til det videre arbejde med de to mål under dette fokusområde. Drøftelsen tog afsæt i oplæg og et baggrundsmateriale, hvor bl.a. samordningsudvalg havde bidraget med input til beskrivelser af en række emneområder inden for fokusområdet, hvor der er særligt stort behov for at videreudvikle det tværsektorielle samarbejde. Den Tværsektorielle strategiske styregruppe har på baggrund af de politiske drøftelser den 9. oktober 2019, udarbejdet forslag til 7 mulige pejlemærker for det videre arbejdet med de to mål under fokusområdet. Forslag til pejlemærker:

Side 7 af 12

Der er i bilag 1 vedlagt korte beskrivelser af de 7 forslag til pejlemærker. Under hvert forslag gives en beskrivelse af baggrunden for pejlemærket og en beskrivelse af hvordan, der vil blive arbejdet med pejlemærket. Derudover indgår en overordnet vurdering af, hvorvidt arbejdet med pejlemærket kan have økonomiske konsekvenser for kommunerne, hospitalerne og/eller almen praksis. Arbejdet med følgende to forslag til pejlemærker, vurderes ikke at have økonomiske konsekvenser: A1) Der udvikles et fælles sprog for vurdering og kategorisering af sårbare gravide og småbørnsfamilier og A2) Den tværsektorielle kommunikation på svangreområdet skal systematiseres og styrkes med særligt fokus på sårbare gravides behov og ønsker. De øvrige fem forslag til pejlemærker kan derimod alle have økonomiske konsekvenser, idet pejlemærkerne enten indeholder forslag om etablering af nye fælles tilbud eller indeholder forslag om afdækning af behov for etablering af nye indsatser og tilbud. Vurderinger af de økonomiske konsekvenser vil indgå som en del af arbejdet med konkretiseringen af de enkelte forslag til pejlemærker. Først når pejlemærkerne er konkretiseret træffes beslutninger om implementering af nye indsatser og tilbud.

Mål (A): Vi udvikler og styrker vores samarbejde om tilbud til sårbare gravide og småbørnsfamilier med afsæt i deres ressourcer og behov.

Nr. Forslag til pejlemærker:

A1 Der udvikles et fælles sprog for vurdering og kategorisering af sårbare gravide og småbørnsfamilier.

A2

Den tværsektorielle kommunikation på svangreområdet skal systematiseres og styrkes med særligt fokus på sårbare gravides behov og ønsker.

A3

Pejlemærke: Alle sårbare gravide, herunder gravide i mental mistrivsel, tilbydes mulighed for at deltage i tværsektorielle fødsels- og familieforberedende tilbud.

Mål (B): Alle børn og unge, der viser tegn på mental mistrivsel, får den rette hjælp i tide

Nr. Forslag til pejlemærker:

B1

Brugen af veldokumenterede metoder til behandling af børn med mental mistrivsel i nærmiljøet skal understøttes.

B2

Samarbejdet skal styrkes mellem almen praksis og kommunernes pædagogisk psykologisk rådgivning (PPR) om henvisning af børn og unge i mental mistrivsel, der vil have gavn af udredning og/eller behandling i nærmiljøet.

B3

Mulighederne skal undersøges for et tættere tværsektorielt samarbejde om opsporing af børn med mental mistrivsel i første leveår.

B4

Bedre tværsektorielt samarbejde om unge mellem 15 – 25 år, der viser tegn på mental mistrivsel

Side 8 af 12

Prioritering af pejlemærker Den Tværsektorielle Strategiske Styregruppe vurderer, at det kan være relevant at arbejde med alle 7 pejlemærker, idet alle pejlemærkerne peger ned på områder, hvor der er eller kan være særlige behov for at udvikle det tværsektorielle samarbejde om børn og unges sundhed. Samtidig er det vigtigt, at der arbejdes fokuseret med pejlemærkerne. Det foreslås derfor, at Sundhedskoordinationsudvalget drøfter forslagene til pejlemærker og på den baggrund træffer beslutning om, hvilke pejlemærker der prioriteres højst.

TIDSPLAN OG VIDERE PROCES Den Tværsektorielle strategiske styregruppe igangsætter arbejdet med de pejlermærker, der prioriteres højst og udarbejder en plan for, hvordan der vil blive fulgt på arbejdet med pejlemærkerne. Den politiske opfølgning på arbejdet med pejlemærkerne vil ske i forbindelse med udvalgets kommende temadrøftelser om fokusområdet sammen børn og unges sundhed. I forbindelse hermed vil der også være drøftelser om behov for justeringer i pejlemærkerne og/eller drøftelser om behov for nye pejlemærker inden for fokusområdet.

JOURNALNUMMER

BILAGSFORTEGNELSE 1. Forslag til pejlemærker for fokusområdet - Sammen om børn og unges sundhed

Side 9 af 12

4. MEDDELELSER - HENVENDELSE FRA HØJE-TAASTRUP KOMMUNE

Henvendelse fra Høje-Tåstrup Kommune Høje-Taastrup Kommune har den 3. december 2019 rettet henvendelse til Regionsrådsformanden, idet kommunen ønsker at der bliver indgået en aftale om ansvar og finansiering i forhold til borgere, der på grund af fysisk og/eller psykisk funktionsnedsættelse, har behov for ledsagelse til hospitalsbehandling. Høje-Taastrup kommune har anmodet om at sagen tages op i Sundhedskoordinationsudvalget. Henvendelsen vil blive sat på dagsorden på Sundkoordinationsudvalgets næste møde, der afholdes den 27. marts 2020.

JOURNALNUMMER

BILAGSFORTEGNELSE 1. Henvendelse fra Høje-Taastrup Kommune

Side 10 af 12

5. MEDDELELSER - FORSLAG TIL SAMARBEJDSAFTALE OM HENVISNING TIL RYGESTOP

MEDDELELSER Forslag til Samarbejdsaftale om henvisning til rygestop Der er udarbejdet et forslag til samarbejdsaftale mellem Region Hovedstaden og kommunerne i regionen om henvisning til rygestop. Forslaget har været i administrativ høring i kommunerne og forventes godkendt i Tværsektoriel Strategisk Styregruppe den 13. december 2019. Der planlægges efter, at KKR Hovedstaden d. 7. februar 2020 drøfter og godkender aftalen med henblik på tiltrædelse i de enkelte kommuner.Sundhedskoordinationsudvalget orienteres om indholdet i aftalen på udvalgets møde 27. marts 2019. Der stilles mod, at aftalen kan træde i kraft 1. maj 2020. Tomt indhold

JOURNALNUMMER

Side 11 af 12

6. EVENTUELT

EVENTUELT -

Side 12 af 12

1

Baggrundsnotat til 1. temadrøftelse i Sundhedskoordinationsudvalget Sammen om ældre og borgere med kronisk sygdom

Dette notat indeholder en beskrivelse af de overordnede emner, som det foreslås, at temadrøftelsen og

den efterfølgende prioritering af pejlemærker indenfor fokusområdet, kan tage afsæt i.

Emnerne er udarbejdet med input fra de somatiske samordningsudvalg (oktober/november 2019) samt

suppleret og kvalificeret på en workshop (24. oktober 2019) med brugerrepræsentanter, fagpersoner og

forskere fra almen praksis, kommuner, hospitaler og 1813. Emnerne er udvalgt ud fra de overordnede

områder, som både samordningsudvalgene og deltagerne på workshoppen samstemmende har peget på.

Emnerne indkredser, hvilke områder i det tværsektorielle samarbejdsfelt, der bør arbejdes videre med, hvis

vi skal nå de to mål, der indgår i sundhedsaftalens fokusområde om ældre og borgere med kroniske

sygdomme. Derudover er der blevet peget på få udvalgte, tværsektorielle projekter, som muligvis vil kunne

udbredes. Eksempler herpå indgår også i notatet.

De to mål er:

A. Mål: Alle borgere med flere sygdomme oplever en samlet indsats med udgangspunkt i deres behov

og ønsker.

B. Mål: Alle ældre syge borgere opholder sig der, hvor deres behov varetages bedst.

Samlet set peger input fra samordningsudvalgene og workshoppen på følgende, overordnede

forudsætninger for udviklingen af det tværsektorielle samarbejde mellem almen praksis, kommuner,

hospitaler og 1813 i forhold til ældre og borgere med kronisk sygdom:

• Udgangspunktet for samarbejdet er borgernes ønsker og behov - og ikke kun deres diagnoser.

• Samarbejdet skal understøtte forløbet og sikre bedre overgange for borgerne.

• Det er vigtigt at identificere, hvilke grupper af borgere, der skal samarbejdes om.

Punkt nr. 2 - Temadrøftelse om ældre og borgere med kronisk sygdomBilag 1 - Side -1 af 5

Møde i Sundhedskoordinationsudvalget d. 19-12-2019

2

Mål (A): Alle borgere med flere sygdomme oplever en samlet indsats

med udgangspunkt i deres ønsker og behov


Beslutninger tages på baggrund af, hvad der er

vigtigst for borgeren

Der er behov for en personcentreret tilgang med

differentierede tilbud til borgere med flere

kroniske sygdomme

Borgere med flere kroniske sygdomme skal

henvises til de tilbud, de er har behov for

Borgere med flere kroniske sygdomme har forskellige ønsker, behov og ressourcer. Beslutninger om den

rigtige behandling skal tages sammen med borgeren og det skal sikres, at borgerens ønsker bliver aktivt

inddraget i behandlingen. Derfor er det vigtigt, at der skabes rammer, som giver den enkelte borger

mulighed for at fokusere på det, der fylder mest.

Ved at tilrettelægge differentierede tilbud, som tager udgangspunkt i borgeren frem for i diagnosen(r), kan

den indsats, der passer bedst til borgerens behov, ressourcer og præferencer, vælges.

Det er vigtigt, at borgere med flere kroniske sygdomme bliver henvist til de tilbud, de har behov for og, at

tilbuddene imødekommer borgernes behov. Det kræver blandt andet at borgerne henvises til relevante

tilbud. Et uens henvisningsmønster fra almen praksis og hospitalerne til kommunale rehabiliteringstilbud

indikerer dog, at det ikke altid sker. Det er ønskeligt at henvisningsmønstret bliver mere ensartet.


Kommunikation og tværsektorielt samarbejde Der skal være udveksling af relevant viden og data,

som understøtter oplevelsen af en samlet indsats

hos borgeren

Med forløbsprogrammer, strukturereret kommunikation og henvisninger til behandling og rehabilitering er

der allerede gjort meget for at sikre sammenhæng i behandlings- og rehabiliteringsforløb på tværs af

sektorer. Forløbsprogrammerne tager imidlertid ikke tilstrækkelig højde for behovene hos borgere med

flere sygdomme.

For borgere med flere kroniske eller samtidige sygdomme er det særlig vigtigt, at der er en koordinerende

funktion, der har ansvaret for at have overblik over den samlede behandling, som borgeren modtager på

tværs af diagnoser. Dette overblik skal understøtte, at borgeren oplever en samlet indsats, idet der både

tages hensyn til sammenhængen i behandling og medicin samt til borgerens liv i øvrigt. Med en

velfungerende koordinerende funktion kan rammerne skabes for, at borgeren føler sig set og forstået og er

i stand til at modtage de relevante sundhedsfaglige indsatser.



3

En tilgang, der har vist sig at fremme samarbejde og videndeling på tværs af sektorer, er projektet

TværSam. TværSam er et projekt hvor almen praksis, kommune og hospital samarbejder, deler viden og

data. Evalueringen af projektet viser blandt andet, at modellen fremmer samarbejde og sammenhæng på

tværs af sektorer i forhold til borgere med type 2 diabetes. TværSam udvider i 2020 med hjerte, KOL og

psykiatri. Projektet adresserer imidlertid ikke behovet hos borgere med flere, samtidige sygdomme.

En tværsektoriel tilgang til borgere med flere sygdomme findes allerede på Fællesmedicinsk Ambulatorium

på Bispebjerg og Frederiksberg Hospital. Ambulatoriet behandler borgere med flere sygdomme, der kræver

samarbejde på tværs af hospitalets afdelinger, og mellem kommune, praktiserende læger og hospitalet.

Ambulatoriet sætter fokus på borgernes samlede sundhedsproblem. Denne tilgang skal blandt andet sikre

et entydigt ansvar for behandlingen og koordinering på tværs af de relevante specialer.

Der arbejdes med fællesambulatorier på andre hospitaler i Region Hovedstaden.

Mål (B): Alle ældre syge borgere opholder sig der, hvor deres behov varetages bedst


Beslutninger tages på baggrund af, hvad der er

vigtigst for borgeren

Ældre syge borgere har forskellige behov afhængig

af alder, sygdomsstadie, aktuel behandling,

funktionsniveau, netværk mv.

Der skal måles på det, der har værdi for borgeren

Personcentreret, tværsektorielt samarbejde

kræver mere fokus på borgeren og mindre fokus

på specialer og sektorgrænser

Gruppen af ældre, syge borgere har ofte svær sygdom, flere samtidige sygdomme og/eller nedsat

funktionsevne.

På grund af disse forhold er der det vigtigt at afdække borgernes behov; blandt andet kan der være

forskellige vurderinger af behovet hos borgeren selv, hos de pårørende og fra almen praksis, kommunen og

hospitalet. Samtidig kan borgerne have svært ved at overskue hvad der er vigtigst på grund af demens eller

anden svækkelse. Hvis ældre syge, borgere skal opholde sig der, hvor deres behov kan varetages bedst, har

de organisatoriske brugerrepræsentanter fremhævet at mange borgere sætter kvalitet højere end nærhed

– og at de sætter patientsikkerhed højest.

Sundhedsvæsenet er organiseret med specialistfunktioner på hospitalerne, praktiserende speciallæger og

generalistfunktioner i almen praksis og kommunerne. Et mere personcentreret, tværsektorielt samarbejde

med udgangspunkt i borgernes behov vil kræve, at de sundhedsprofessionelle kommunikerer målrettet om

de borgere, der har brug for en indsats på tværs af sektorer. Det betyder, at de sundhedsprofessionelle skal

tænke mere på tværs – og ud over de opgaver, de selv skal løse.



4


Samarbejde om akut opstået/forværring af

sygdom

Almen praksis og kommunerne har behov for adgang til specialiseret lægefaglig rådgivning på hospitalerne De rette kompetencer skal være til stede på det rette tidspunkt i forløbet

Akut opstået sygdom eller forværring af kendt sygdom er hyppige årsager til indlæggelser og

genindlæggelser blandt ældre, syge borgere.

Hvis ældre, syge borgere skal opholde sig der, hvor deres behov kan varetages bedst, er det vigtigt at sætte

fokus på kvalitet og patientsikkerhed. Adgang til lægefaglig rådgivning kan være med til at understøtte

kvaliteten i den sygeplejefaglige indsats, så indlæggelser kan forebygges. Det er afgørende, at der foregår

en systematisk identifikation af ændringer i borgerens tilstand og at kvaliteten i de sundhedsfaglige

indsatser imødekommer borgernes behov. Derfor skal de rette kompetencer være til stede uanset, hvor

borgeren opholder sig. Her har hospitalerne et særligt ansvar for at tilbyde rådgivning og vejledning til

almen praksis, de midlertidige døgnpladser og den kommunale hjemmesygepleje. Som tovholder for

borgerens forløb har almen praksis et særligt ansvar for at vurdere borgerens samlede situation samt

afstemme undersøgelse og behandling i forhold til borgerens behov.

Implementeringen af samarbejdsaftalen om kommunale akutfunktioner understøtter det tværsektorielle

samarbejde mellem almen praksis, kommuner, hospitaler og 1813 i forhold til observation, pleje og/eller

behandling af borgerne i primærsektoren. Samarbejdet vedrørende indsatsen i de kommunale

akutfunktioner skal monitoreres med henblik på løbende opfølgning og kvalitetsudvikling.


Øget samarbejde om udskrivelse til det rette

tilbud

Rammerne skal understøtte borgernes behov for koordinerede udskrivningsforløb

Overgangen fra hospitalet til eget hjem skal være sikker og tryg

Udviklingen i sundhedsvæsenet går i retning af kortere indlæggelser, hvilket blandt andet betyder, at

borgernes behov ved udskrivelse fra hospitalet kan være mere komplekse end tidligere. Udviklingen stiller

nye krav til videndeling og koordination i samarbejdet mellem hospitaler, almen praksis og kommuner samt

til kompetencerne i den kommunale hjemmesygepleje.

Det er vigtigt, at overgangen fra hospitalet til eget hjem er sikker og tryg. Udskrivelsen skal planlægges

sammen med borgeren, de pårørende - og hvis der er behov for det, med involvering af almen praksis og



5

kommunen, som visiterer til egne tilbud. Der skal være en sikker overlevering i den sygeplejefaglige indsats

og det lægefaglige behandlingsansvar.

Derfor skal der være et større fokus på initiativer som fx tværfaglige møder, følge hjem ordninger,

udgående teams mv.

Hvad angår den gode udskrivelse til en midlertidig kommunal døgnplads samt kompetenceudvikling i

kommunalt regi, kan de erfaringer, der er gjort i projektet Tværsektoriel Stuegang eventuelt videreudvikles

og udbredes. Projektet har blandt andet bidraget til et bedre tværsektorielt samarbejde, herunder et bedre

samarbejde mellem hospitalet, kommunerne og almen praksis med mere realistiske forventninger til

hinandens muligheder og kompetencer.

Et andet projekt, der omhandler sammenhæng i overgangen fra hospital til kommune, er projekt Sikker

Sammenhæng, som er et samarbejde mellem Bispebjerg og Frederiksberg Hospital og Københavns

Kommune. Projektet har blandt andet en indsats vedrørende forbedret medicinhåndtering i overgange.

Resultatet af dette, konkrete samarbejde om medicinhåndtering, viser en stigning i antal udskrivelser med

korrekt ajourført Fælles Medicin Kort (FMK).

Implementeringen af samarbejdsaftalen om kommunale akutfunktioner kan ligeledes være med til at

understøtte sikker overlevering i samarbejdet om udskrivelsen.

Øvrige input Ud over ovennævnte emner har samordningsudvalgene og brugerrepræsentanter, fagpersoner og forskere

fra almen praksis, kommuner, hospitaler og 1813 peget på, at palliation og fælles ansvar for borgeren i den

sidste tid er vigtige emner at samarbejde om at videreudvikle.

Afrunding Det er væsentligt at anvende og bygge videre på de erfaringer, som allerede er gjort med at udvikle

sikkerheden i overgangen mellem hospital og kommune. Generelt bør det i forhold til de udvalgte emner

undersøges og besluttes hvilke konkrete løsninger, der virker bedst og som, der skal arbejdes videre med.



Bilag: Forslag til pejlemærker for Sundhedsaftalens fokusområde: Sammen om

børn og unges sundhed”

Den Tværsektorielle strategiske styregruppe har på baggrund af Sundhedskoordinationsudvalgets

temadrøftelse den 9. oktober 2019 om Sundhedsaftalens fokusområde ”Sammen om børn og unges

sundhed” udarbejdet en række forslag til pejlemærker for arbejdet med de to mål, der er under dette

fokusområde.

I det nedenstående er forslagene til pejlemærkerne beskrevet. Der er under hvert forslag en kort

beskrivelse af baggrund for pejlemærket og en beskrivelse af hvordan arbejdet med pejlemærket

igangsættes. Derudover er der et afsnit om økonomiske konsekvenser.

Forslag til pejlemærker

Mål (A): Vi udvikler og styrker vores samarbejde om tilbud til sårbare gravide

og småbørnsfamilier med afsæt i deres ressourcer og behov.

A1) Pejlemærke: Der udvikles et fælles sprog for vurdering og kategorisering af sårbare

gravide og småbørnsfamilier.

Baggrund for forslaget:

En forudsætning for et styrket tværsektorielt samarbejde om sårbare gravide er en fælles forståelse

af, hvem det drejer sig om. Som det ser ud i dag, er kategoriseringen af sårbare gravide og sårbare

småbørnsfamilier forskellig i henholdsvis almen praksis/region og kommune. De praktiserende

læger og jordemødrene refererer til Sundhedsstyrelsens kategorisering af gravide i fire

omsorgsgrupper- mens sundhedsplejerskerne typisk anvender andre standardiserede metoder med

udgangspunkt i barnet. Dertil kommer at selve ”Sårbarhedsbegrebet” kan være problematisk at

bruge. Det skyldes især den stigmatisering, der kan ligge i at blive benævnt ”sårbar”, men også, at

sårbarhed er dynamisk, da alle kan blive sårbare i kortere eller længere perioder.

Der er derfor brug for at få et fælles sprog for vurdering og kategorisering af sårbare gravide. Det

skal være nuanceret og ikke stigmatiserende, men samtidig understøtte, at sårbare gravide får den

nødvendige hjælp. Indsatsen under dette pejlemærke er en del af grundlaget for de øvrige indsatser

for sårbare gravide, dvs. indsatsen om styrket kommunikation og tilbud om tværsektoriel fødsels-og

forældreforberedelse.

Forslag til handling:

Der skal udvikles et fælles sprog for vurdering og kategorisering af sårbare gravide og

småbørnsfamilier. I arbejdet inddrages de drøftelser og løsninger, der er fundet enighed om ifm.

med indgåelse af en tværsektoriel kommunikationsaftale på svangreområdet. Efterfølgende skal der

arbejdes med implementering via samordningsudvalgene, så det fælles sprog for vurdering og

kategorisering af sårbare gravide og småbørnsfamilier kommer i anvendelse.

Arbejdet med pejlemærket forankres i en temagruppe nedsat under Tværsektoriel Strategisk

Styregruppe med relevante fagpersoner fra alle sektorer og brugere

Økonomiske konsekvenser:

Arbejdet med pejlemærket vil ikke umiddelbart have økonomiske konsekvenser.

Punkt nr. 3 - 2. Temadrøftelse om fokusområdet: Sammen om børn og ungessundhed - prioritering af pejlemærkerBilag 1 - Side -1 af 7


A2) Pejlemærke: Den tværsektorielle kommunikation på svangreområdet skal systematiseres

og styrkes med særligt fokus på sårbare gravides behov og ønsker.


Kommuner, hospitaler og almen praksis møder de sårbare gravide/familierne på forskellige

tidspunkter i forløbet og har forskellige roller. En afgørende forudsætning for, at der kan følges op

på opsporing og iværksættes tilbud, som tilgodeser den gravide/familiens behov, er en god og tidlig

kommunikation mellem de relevante aktører.

Behovet for en bedre tværsektoriel kommunikation på svangreområdet, var også fremhævet i den

sidste sundhedsaftale. Der blev derfor igangsat et arbejde med henblik på at styrke denne

kommunikation og der foreligger nu et forslag til kommunikationsaftale for svangreområdet. Det er

centralt i aftalen, at kommunerne orienteres om graviditeter af jordemødrene allerede i starten af

graviditeten, og der er også fokus på sårbare gravide, som i aftalen benævnes ”gravide med særlige

behov”.

Forslaget til kommunikationsaftalen for svangreområdet drøftes i den tværsektorielle strategiske

styregruppe den 13. december 2019.

Aftalen forventes at understøtte en bedre og langt mere systematisk kommunikation på

svangreområdet. Herunder at aftalen vil kunne sikre, at viden ikke går tabt i sektorovergangene, og

at der kan igangsættes hjælp proaktivt til sårbare gravide.

Forslag til handlinger:

Fokus for arbejdet med pejlemærket er at understøtte en effektiv implementering af den nye

kommunikationsaftale på svangreområdet, så aftalen bliver kendt og anvendt efter hensigten.

Desuden skal der følges op på aftalen, herunder at sårbare gravide inddrages aktivt i forbindelse

med udveksling af informationer om deres ønsker og behov mellem sektorerne

Arbejdet med pejlemærket forankres i de somatiske samordningsudvalg.


Arbejdet med pejlemærket vil ikke umiddelbart have økonomiske konsekvenser.



A3) Pejlemærke: Alle sårbare gravide, herunder gravide i mental mistrivsel, tilbydes

mulighed for at deltage i tværsektorielle fødsels- og familieforberedende tilbud.


Det er en stor og krævende rolle at blive forældre, og særligt for sårbare gravide/familier, kan det

være en stor omvæltning. I dag er der ikke en fælles aftale mellem kommunerne og regionen om,

hvad der tilbydes af fødsels-og forældreforberedelse. Der kan således være forskel på, hvad de

gravide/familierne tilbydes, ligesom der ikke nødvendigvis er tale om et sammenhængende forløb i

tilbuddene. Samtidig kommer der flere og flere erfaringer med forskellige former for

familieforberedende tilbud, herunder nogle som er relativt omfattende. Der kan være tale om et

meget stort forebyggelsespotentiale, hvis man gennem fødsels-og forældreforberedelse kan hjælpe

sårbare gravide/familier til en bedre start på livet med deres barn.


Der tages udgangspunkt i et overblik over de eksisterende tilbud på fødeafdelingerne og i

kommunerne samt de eksisterende erfaringer fra fødsels-og familieforberedende tilbud, herunder i

høj grad brugertilfredsheden. På baggrund af dette fastlægges behovet for og indholdet i fælles

fødsels- og forældreforberedelse, som omsættes til konkrete tilbud i planområderne. Det kan også

handle om at sikre henvisning til eksisterende tilbud til de gravide/familier, der særligt har behov

herfor.

Arbejdet med pejlemærket forankres i de somatiske samordningsudvalg med inddragelse af

repræsentanter for de psykiatriske samordningsudvalg. Desuden skal det tværsektorielle

fødeplansudvalg inddrages.


De økonomiske konsekvenser vurderes, når det på baggrund af det indledende arbejde foreligger et

klart billede af, hvilke fælles fødsels-og forældreforberedende tilbud, samordningsudvalgene

foreslår etableret i de enkelte planområder.



Mål (B): Alle børn og unge, der viser tegn på mental mistrivsel, får den rette

hjælp i tide

B1) Pejlemærke: Brugen af veldokumenterede metoder til behandling af børn med mental

mistrivsel i nærmiljøet skal understøttes.

Baggrund for forslaget

Flere børn og unge er i mental mistrivsel. Det betyder, at de kan have svært ved at klare

dagligdagens udfordringer, og at deres udvikling, læring og sociale relationer påvirkes. Desuden

kan mental mistrivsel for nogen børn og unge udvikle sig til egentlige psykiske problemer, hvis

ikke de får den rette hjælp. Især mangler der hjælp til de børn og unge som har mental mistrivsel af

en karakter, som betyder, at de hverken er i målgruppen for udredning og behandling i børne-

ungepsykiatrien eller i målgruppen for de nuværende kommunale tilbud. Denne gruppe af børn og

unge skal vi tage et større fælles ansvar for, bl.a. med udgangspunkt erfaringerne fra tidligere og

igangværende tværsektorielle projekter.


Der gennemføres en afdækning af veldokumenterede metoder og tværsektorielle projekter til

behandling af børn med mental mistrivsel. Med afsæt heri laves anbefalinger om udbredelse af

metoder og tværsektorielle projekter, som har vist god effekt for børn og unge med mental

mistrivsel.

I arbejdet skal der være særligt fokus på, at de metoder, der anbefales, kan organiseres på en måde,

så tilbuddene som udgangspunkt kan gives i nærmiljøet.

Arbejdet med pejlemærket forankres i psykiatriens samordningsudvalg, som inddrager brugere og

relevante fagpersoner samt evt. forskere.


De økonomiske konsekvenser vurderes, når afdækning og afklaring af metoder og tværsektorielle

projekter, som anbefales, foreligger. Vurderingen af de økonomiske konsekvenser vil indgå som en

del af samordningsudvalgenes afrapportering.



B2) Pejlemærke: Samarbejdet skal styrkes mellem almen praksis og kommunernes

pædagogisk psykologisk rådgivning (PPR) om henvisning af børn og unge i mental mistrivsel,

der vil have gavn af udredning og/eller behandling i nærmiljøet.

Baggrund:

Forældre til børn og unge i mental mistrivsel henvender sig ofte i almen praksis, men her kan

handlingsmulighederne være begrænsede, hvis der ikke er behov for udredning og behandling i

psykiatrien. Det skyldes, at de praktiserende læger ofte ikke har mulighed for at henvise direkte til

kommunale tilbud eller PPR. I et modelprojekt under Sundhedsaftale 2015-20181 blev der i to

kommuner udviklet og afprøvet en samarbejdsmodel, hvor praktiserende læger kunne henvise børn

og unge med mental mistrivsel direkte til PPR, dvs. uden om daginstitution, skole eller

sundhedsplejerske. Erfaringerne herfra var, at størstedelen (80 %) af de henviste børn og unge blev

tilbudt en indsats i PPR.


Det skal afklares, hvordan samarbejdet mellem almen praksis og PPR kan styrkes for børn og unge

med mental mistrivsel. I arbejdet kan der tages afsæt i erfaringerne fra tidligere nævnte

modelprojekt i Sundhedsaftale 2015-2018. I arbejde med pejlemærket skal det også indgå, om den

regionale børne-ungepsykiatri kan indgå og bidrage til at styrke samarbejdet for målgruppen.


Styregruppe med relevante fagpersoner fra alle sektorer og brugere.


De økonomiske konsekvenser vurderes, når afklaringen af forslag til hvordan samarbejdet mellem

almen praksis, PPR og børne-ungepsykiatrien kan styrkes, foreligger. Vurderingen af de

økonomiske konsekvenser vil indgå som en del af temagruppens afrapportering.

1 Modelprojektets titel var: ”Tidlig indsats for børn og unge med mental mistrivsel eller funktionelle lidelser”.



B3) Pejlemærke: Mulighederne skal undersøges for et tættere tværsektorielt samarbejde om

opsporing af børn med mental mistrivsel i første leveår.


I børns første leveår ses børnene flere gange af en sundhedsplejerske. Der er stigende belæg for, at

børn, der ikke udvikler sig normalt gennem det første leveår, fx ift. kommunikation og samspil med

omgivelserne, har øget risiko for udvikling af mentale problemer. Mange kommuner arbejder derfor

allerede med tidlig opsporing ved hjælp af forskellige værktøjer (PUF1 elle ADDB2) i

sundhedsplejen, men det vil være relevant at se på mulighederne for at styrke denne indsats gennem

et tættere tværsektorielt samarbejde, hvor kompetencerne i almen praksis og børne-ungepsykiatrien

inddrages.


Der foretages en vurdering af behovet for et tættere tværsektorielt samarbejde om opsporing af børn

med mental mistrivsel i første leveår. Det er især væsentligt at få inddraget kompetencerne i almen

praksis og børne-ungepsykiatrien i det arbejde, som allerede er i gang i mange kommuner, så den

tidlige opsporing kvalificeres og systematiseres yderligere. Det kan fx handle om at undersøge

mulighederne for at styrke samarbejdet om generel rådgivning og undervisning fra børne-

ungepsykiatrien, men også muligheden for sparring med børne- ungepsykiatrien og almen praksis

ift. konkrete tilfælde, hvor der er usikkerhed i sundhedsplejen angående et barns mentale trivsel.


Styregruppe med relevante fagpersoner fra alle sektorer og brugere.


De økonomiske konsekvenser vurderes, når det på baggrund af det indledende arbejde er afklaret,

om der er behov for et tættere tværsektorielt samarbejde om opsporing af børn med mental

mistrivsel i første leveår. Vurderingen af de økonomiske konsekvenser vil indgå som en del af

temagruppens afrapportering.

1 Værktøj til screening for psykisk udvikling og funktion (PUF) i første leveår 2 Værktøj til screening for social tilbagetrækning (Alarm Distress Baby Scale, ADBB) hos børn fra 2-24 mdr.



B4) Pejlemærke: Bedre tværsektorielt samarbejde om unge mellem 15 – 25 år, der viser tegn

på mental mistrivsel

Baggrund for forslaget

Mange unge tilkendegiver, at de er i dårlig mental trivsel og cirka 15 procent af de unge har været i

behandling for en psykiatrisk diagnose. I grundskolen løser bl.a. sundhedsplejerskerne og

Pædagogisk psykologisk rådgivning (PPR) opgaver omkring opsporing og støtte til børn, der viser

tegn på mental mistrivsel. Unge på ungdomsuddannelserne har ikke samme adgang til disse

ressourcer og unge med psykiatriske sygdomme overgår fra børne- og ungdomspsykiatrien til

voksenpsykiatrien. Herudover er der kommunal variation i de individuelle tilbud til de unge på

ungdomsuddannelserne. Disse forhold betyder bl.a., at det på ungdomsuddannelserne kan være

svært at hjælpe de unge, og at en gruppe unge derfor ikke får den hjælp, som de har brug for. Det

øger risikoen for frafald fra en ungdomsuddannelse og længerevarende alvorlige mentale og/eller

sociale problemstillinger.

Forslag til handling

På nuværende tidspunkt er der ikke klarhed over hvilke indsatser, der virker bedst. Ligesom der

ikke er et klart billede af, hvordan samarbejdet mellem kommunerne, ungdomsuddannelserne,

praksissektoren, Region Hovedstadens psykiatri og andre relevante aktører fx i civilsamfundet bedst

organiseres. Det foreslås derfor, at arbejdet igangsættes med en afdækning af mulighederne for

tættere tværsektorielt samarbejde for at sikre den rette hjælp. I afdækningen sættes særligt fokus på

indsamling af viden om veldokumenterede metoder til opsporing samt til behandling og støtte af

unge i mental mistrivsel. Med afsæt i afdækningen fremlægges forslag til organisering af

samarbejdet og udbredelse af veldokumenterede metoder.


Styregruppe med relevante fagpersoner fra alle sektorer og brugere

Økonomi

De økonomiske konsekvenser vurderes, når afdækningen af mulighederne for et tættere

tværsektorielt samarbejde foreligger. Vurderingen af de økonomiske konsekvenser vil indgå som en

del af temagruppens afrapportering.



Punk

t nr.

4 -

Med

dele

lser

- H

enve

ndel

se fr

a H

øje-

Taa

stru

p K

omm

une

Bila

g 1

- Sid

e -1

af 1

Mød

e i S

undh

edsk

oord

inat

ions

udva

lget

d. 1

9-12

-201

9

Documents

Sundhedskoordinationsudvalget...til politiske pejlemærker. Sundhedskoordinationsudvalget skal på møde den 27. marts 2020 følge op på temadrøftelsen og prioritere de politiske