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Sumario • Contents

ARTÍCULOS ORIGINALES

ESTRATEGIAS PARA REDUCIR LA MORTALIDAD INFANTIL, CUBA1959-1999

Strategies to reduce infant mortality in Cuba, 1959-1999Raúl L. Riverón Corteguera

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EXPERIENCIA Y RESULTADOS

EVALUACIÓN PRONÓSTICA DEL POLITRAUMARISMO SEGÚN LAESCALA DE TRAUMA REVISADA

Prognostic evaluation of multitrauma using the revised traumascore

Aracelis Dorado Lambert y Jorge Revilla Montero165

TEMAS DE REVISIÓN

DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO Y ÁCIDO-BASE EN LADIARREA

Water-electrolyte and acid-base imbalance in diarrheaRaúl L. Riverón Corteguera y Vivian R. Mena Miranda

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ACIDOSIS LÁCTICA: ALGUNAS CONSIDERACIONESSome reflections on lactic acidosis

Maia Heredero Valdés, Vívian R. Mena Miranda y Raúl L. Riverón Corteguera183

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NEFROPATÍA POR IgAIgA nephropathy

Oria González García, Saylí Álvarez Díaz, Mercedes Morell Contreras y Digna Ma. Espinosa López194

SÍNDROME HEMOLÍTICO URÉMICO. ASPECTOSEPIDEMIOLÓGICOS Y PATOGÉNICOS

Hemolytic uremic syndrome. Epidemiologic and pathogenicaspects

Yardelis Pérez del Campo, Digna Ma. Espinosa López, José Florín Yrabién, Olga Noemi Levy,Clara Zaida Álvarez Arias y Erduy Infante Velázquez

203

RADICALES LIBRES DE OXÍGENO Y DISTRESS RESPIRATORIOAGUDO

Free oxygen radicals and acute respiratory distressAracelis E. Dorado Lambert y Jorge Revilla Montero

214

REPORTE DE CASOS

ENFERMEDAD DE KAWASAKI. A PROPÓSITO DE UN CASOKawasaki disease. Presentation of a case

Raquel Fernández Ferrán, Osvaldo Rodríguez Gómez, José A. Rodríguez Acuña y CarlosCamacho Plasencia

220

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Artículos originales

Hospital Pediátrico Universitario "Centro Habana"

ESTRATEGIAS PARA REDUCIR LA MORTALIDAD INFANTIL,CUBA 1959-1999

Dr. Raúl L. Riverón Corteguera1

RESUMEN

Se describen las estrategias utilizadas por el Ministerio de Salud Pública en lasdiferentes etapas del Programa de Atención Maternoinfantil, para reducir lamortalidad infantil en Cuba de 1959 a 1999. Este período se dividió para sucomprensión en 4 decenios. Se hace referencia a las diferentes medidas utilizadas,desde la creación del Sistema Nacional de Salud, la formación de recursos humanos;el desarrollo de la Educación Médica, la edificación de Facultades de CienciasMédicas y la capacitación del posgraduado, el incremento de hospitales y elaumento de las camas hasta los programas de inmunización, de lucha contra lagastroenteritis y para disminuir el bajo peso al nacer, el uso racional de losantimicrobianos; la presencia de la madre acompañante; la implantación del usode las sales de rehidratación oral (SRO) para prevenir y tratar la deshidrataciónpor enfermedades diarreicas; el desarrollo de la Atención Primaria de Salud; losprogramas de tecnología avanzada para la detección de anomalías congénitas; lapromoción de la lactancia materna exclusiva (LME); la categorización, porUNICEF, de los hospitales "Amigos de la Madres y el Niño", el desarrollo deinvestigaciones que sirvieron de base al Programa de Atención Maternoinfantil;la edificación de hospitales; la construcción de las unidades de terapia intensivacon equipamiento moderno tanto en pediatría como en neonatología y otrosmuchos elementos puestos en prácticas durante estos 40 años. Esto ha contribuidoa que la mortalidad infantil, a pesar de haberse incrementado en el primer decenio(1959-1969) en el 25,5 %, a partir del 2do. decenio (1970-1979) iniciara undescenso mantenido en el 50 %; en el 3er. decenio (1980-1989) del 43,4 % y en

1 Especialista de II Grado en Pediatría y Administración de Salud Pública. ProfesorTitular de Pediatría de la Facultad "General Calixto García», Universidad Médica de LaHabana. la Universidad Médica de La Habana. Facultad de Ciencias Médicas "GeneralCalixto García". Miembro del Grupo Nacional de Pediatría del MINSAP.

Rev Cubana Pediatr 2000;72(3):147-64

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La reducción de la mortalidad infantilen el mundo ha sido uno de los objetivostrazados por los organismos internaciona-les (OMS/OPS/UNICEF) desde su creación.Sin dudas el trabajo desplegado ha tenidologros que son inobjetables, pues en losúltimos 40 años, ésta se ha ido reduciendoprogresivamente, tanto en los paísesdesarrollados, como en los subdesarrolla-dos, aunque todavía existe un númeroconsiderable de naciones que la mantienenelevada. En septiembre de 1990 se efectuóen la ciudad de Nueva York una cumbremundial con la finalidad de reducir lamorbilidad y la mortalidad en los menoresde 5 años, de mejorar la supervivencia, laprotección y el desarrollo del niño.1-3 Lamortalidad infantil mide el riesgo de morirde los menores de 1 año, y se considera unindicador que sirve para evaluar eldesarrollo de la salud pública de un país.4,5

En los albores de un nuevo milenio haypaíses como Finlandia, Japón, Suecia, Suiza,Holanda, Alemania, Austria y otros, quemuestran cifras entre 4,0 y 5,0 defuncionespor cada 1 000 nacidos vivos,6,7 lo queplantea un reto para lograr en el próximosiglo y a la vez nos señala cuánto se puedehacer para continuar reduciéndola.

Cuba, un país subdesarrollado, con unclima tropical que favorece la aparición denumerosas enfermedades, con una econo-mía esencialmente agrícola, dependiente desu industria azucarera, exportadora dematerias primas, que tiene que importarpetróleo para el suministro de energíaeléctrica, para la transportación y elfuncionamiento de su industria y congrandes problemas económicos comoconsecuencia del bloqueo a que nos han

sometido las distintas administraciones delos EE.UU. en los últimos 40 años, hadesarrollado un Sistema Único de Salud conuna infraestructura sólida que ha permitidorealizar un trabajo muy serio para reducir lamortalidad infantil.

Tenemos el privilegio de llegar al finaldel siglo con cifras de mortalidad infantilsimilares a las que exhiben los paísesdesarrollados, y consideramos que lasestrategias puestas en práctica por nuestroMinisterio de Salud Pública y el EstadoRevolucionario, bien podían ser de interésa otros países del Tercer Mundo. Por ello,hemos preparado este artículo que exponelas estrategias más importantes, que se hanpuesto en práctica durante los últimos40 años, en la atención primaria ysecundaria y en nuestras facultades deciencias médicas que, junto a la decisiónpolítica de llevar adelante estos programas,han hecho posible la reducción de lamortalidad infantil.

PRIMERA ETAPA 1959-1969

Este período se caracterizó por unasituación de salud heredada de los regíme-nes anteriores dada por una mortalidadinfantil elevada, con marcado subregistrode defunciones y nacimientos, unadefinición de nacido vivo que excluía losnacimientos de las primeras 24 horas ydéficit de recursos humanos que garantizarala recolección del dato primario de formaconfiable, elevada tasa de natalidad yfecundidad, no existía un sistema único desalud. Había un déficit marcado de recursos

el 4to. decenio (1990-1999) del 40,2 %. Se concluye exponiendo las principalesestrategias que contribuyeron a reducir la mortalidad infantil en los últimos añosde este siglo.

Descriptores DeCS: ESTRATEGIAS NACIONALES; MORTALIDADINFANTIL; MORTALIDAD PERINATAL; PROGRAMAS NACIONALES DESALUD; ATENCION PRENATAL; CUBA.

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humanos y materiales, el número de camaspediátricas era insuficiente, como tambiénlo era el personal médico especializado, elcual se ubicaba preferentemente en lascapitales de provincias. No existían lasresidencias de especialidades médicas. Lapoblación infantil, principalmente de laszonas sububanas y rurales, mostraba signosde malnutrición proteicoenergética, la zonamás afectada era la oriental. La orientaciónde la medicina era asistencial-curativa conpredominio de la atención en consultoriosy hospitales privados, muchos de los cualescarecían de los recursos indispensables parala hospitalización. Existían también loscentros mutualistas que impartían atenciónmédica. Esta falta de cobertura en la atenciónprimaria daba lugar a que los pacientesacudieran en muy mal estado a los serviciosde urgencia. Por esta época los pediatrasconocían poco los conceptos de mortalidadinfantil, sus componentes y las causasreales que la producían.8-10

Estrategias establecidas durante estaetapa:

− Establecimiento del Servicio MédicoSocial Rural según Resolución Minis-terial No. 723/60 con una duración que alinicio fue de 6 meses y después de 1 año.Esto permitió ofrecer asistencia médicaa la población de las zonas más apartadasdel país.11

− Construcción de dispensarios y hospita-les rurales principalmente en las regionesmontañosas más apartadas.

− Incremento de la cobertura médica me-diante la ubicación de médicos posgra-duados con internado vertical de pedia-tría y de ginecoobstetricia en las regionesmás críticas.

− Establecimiento del Sistema Nacional deSalud, bajo la dirección del Ministeriode Salud Pública, el cual se fue de-sarrollando progresivamente y cuyos

principios fueron: que la salud es underecho del pueblo y una responsabili-dad del Estado; los servicios de saludestán al alcance de toda la población,son gratuitos y tienen un carácterpreventivo-curativo y la comunidadparticipa activamente en los programasde salud.12,13

− Priorización de la atención médica a lamadre y al niño por decisión del Estadoy el Gobierno Revolucionario, a travésdel Ministerio de Salud Pública.

− Inicio de la Campaña Nacional deAlfabetización en 1961 que posterior-mente se continuó hasta alcanzar el sextogrado, que tuvo una gran trascendenciaen el sector salud.

− Formación del personal de enfermería.Primeramente por la gran necesidad deeste personal, se creó la auxiliar deenfermería y se incrementaron estasescuelas en todo el país.

− Inclusión en el plan de Gobierno de lasprioridades y criterios sanitarios en laconstrucción, reparación y ampliación deacueductos, alcantarillados, plantas dedepuración de residuales y sistemas dedisposición y recolección final debasuras y en la construcción yfuncionamiento de industrias dealimentos y plantas de pasteurización.

− Establecimiento de un sistema deinformación capaz de obtener, semanal-mente, datos acerca de la morbilidad másfrecuente que demandaba atenciónmédica, las enfermedades de declaraciónobligatoria y del registro de movimientohospitalario en todas las unidades desalud.

− Adopción, en 1965, de la definición de"nacido vivo" propuesta por la Organi-zación Mundial de la Salud mediante laLey 1175.14

− Implantación de la 8va. Revisión de laClasificación Internacional de Enferme-

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dades (CIE) para la codificación decausas de muerte.15

− Emisión de la Resolución Ministerial513/69 del Ministerio de Salud Pública,que ampliaba el número de centros deregistro y recolección de datos a latotalidad de hospitales y policlínicosantes de emitir el permiso de inhumación,en todo el país.16

− Inicio del Programa Nacional de Inmuni-zaciones contra tuberculosis (BCG):difteria-tétanos-pertusis (DPT) ypoliomielitis (AP).

− Implantación del Programa de Luchacontra la Gastroenteritis en 1962.17,18

− Creación, en 1962, de la DirecciónNacional de Docencia Médica Superior,iniciándose la formación de Especialistasen régimen de residencia, lo cualcontribuyó a una mejor preparación denuestros médicos para brindar atenciónpediátrica y obstétrica.

− Creación de nuevos servicios de neona-tología y desarrollo de los existentes entodas las provincias.

− Aumento de las consultas prenatales,pediátricas y ginecoobstétricas.

− Creación de los hogares maternos conla finalidad de incrementar el partoinstitucional, principalmente en laszonas montañosas de la región orientaldel país.8,19-21

− Creación de los hogares de recuperaciónnutricional para los lactantes menores de1 año egresados de los servicios deenfermedades diarreicas en el oriente delterritorio nacional.22

− Aumento de la Educación para la Salud,mediante la divulgación de medidasorientadas a evitar enfermedades, paralo cual se crearon afiches, se impartíancharlas educativas a las madres en lassalas de hospitalización y en las salas deespera de las consultas en policlícicos.

− Aumento de las necropsias en loshospitales, con discusión acerca de los

fallecidos, para tratar de conocer losfenómenos relacionados con ladefunción, con el objeto de analizarlosde forma educativa y superarlos.

− Celebración de la Primera JornadaNacional de Normación de la Pediatríapara culminar los trabajos de elaboraciónde las "Normas de Pediatría", quepermitieron tratar adecuadamente yuniformar el manejo de las principalesenfermedades neonatológicas ypediátricas.23 El Ministerio de SaludPública planteó en la clausura reducir lamortalidad infantil en 50 % en lospróximos 10 años.24

− Elaboración del Programa de Reducciónde la Mortalidad Infantil en el Sur deOriente, donde se discutió en asambleacon la presencia del Ministro y los jefesde grupos nacionales de expertos enpediatría y ginecoobstetricia. Posterior-mente se fue adaptando y discutiendoen cada provincia hasta abarcar a toda lanación.25

Al finalizar el período se notó unmejoramiento de los factores socioeconó-micos de la población, su estado nutricionalen general había mejorado, existía una mayordistribución de los alimetos, se habíanmejorado las condiciones higienicosani-tarias, se concluyó la alfabetización y existíauna mejoría en el nivel educacional, sobretodo en las regiones más apartadas de Cuba.La etapa finaliza con una interrupción en ladisminución de la mortalidad infantil quedesde 1959 venía descendiendo periódica-mente al tener un año con una doble alza enla morbilidad y mortalidad por enfermedadesdiarreicas y respiratorias agudas. Lamortalidad infantil registró la cifra máselevada del período8 (tabla 1 y fig. 1).

El incremento de la mortalidad en estaetapa se debió principalmente al estableci-miento de la definición de "nacido vivo" yel efecto de un mejor registro de lasdefunciones menores de un año.

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SEGUNDA ETAPA:1970-1979

Al inicio de este período la situaciónde salud era mejor que en el precedente. ElSistema Nacional de Salud contaba conmayores y mejores recursos, tanto en camascomo en médicos y enfermeras, aunquetodavía insuficientes. Las defunciones por

TABLA 1. Mortalidad infantil y sus componentes, 1959-1969

% de reducciónIndicadores 1959 1969 o aumento

Mortalidad neonatal precoz 10,9 16,9 +35,5Mortalidad neonatal tardía 6,1 8,7 +29,9Mortalidad posneonatal 17,8 21,1 +15,6Mortalidad infantil 34,8 46,7 +25,5

Fuente: Anuarios Estadísticos del MINSAP, 1973.

enfermedades diarreicas y por enfermeda-des infecciosas prevenibles por vacunashabían descendido considerablemente, demanera tal que el Hospital Antiinfecciosode Cuba " Las Ánimas", llegó a quedar casivacío y se procedió a su restauración paraconvertirlo en Hospital Pediátrico. Se habíaproducido un incremento en la cobertura

FIG. 1. Aumento de la mortalidad infantil y sus componentes en el decenio 1959-1969.

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de servicios en hospitales y policlínicos.Este período se caracterizó por un intensotrabajo en el nivel de base, para reconocerlos elementos que contribuían a incrementarla mortalidad infantil. Mejoró el estadonutricional de nuestros niños. Se conti-nuaron perfeccionando los programaspuestos en ejecución en la etapa precedentey que pasaron a ser subprogramas delPrograma Nacional para Reducción de laMortalidad Infantil.25

En esta etapa la estrategia seguida fuela siguiente:

− Comenzar la ejecución del Programa deReducción de la Mortalidad Infantil entodas las provincias, que generóreuniones en las regiones con la presen-cia de los organismos políticos y organi-zaciones de masa vinculadas con lasacciones de salud. Este proceso deanálisis y discusión en las diferentesregiones se llevó a cabo a partir del primersemestre de 1970.25

− Establecimiento de la "madre acompa-ñante" en todas las salas de pediatría dehospitales pediátricos, maternoinfant-iles, generales y rurales en toda la nación,lo cual contribuyó a una mejoría en elestado nutricional de los egresados,reducción de la estadía hospitalaria y unincremento en el índice ocupacional delos servicios. Esto permitió una mejoratención y mejoró la educación sanitariade las madres.10,26,27

− Implantación de la reanimación del reciénnacido en todas las unidades que realiza-ban partos, para lo cual se habilitaroncubículos anexos a las salas de parto,con los equipos necesarios (equipos dereanimación Penlon, laringoscopios yotros). Se realizó una capacitaciónintensiva con cursos prácticos dirigidosa pediatras, neonatólogos y enfer-meras.28

− Modernización de los servicios deneonatología en las maternidadesprovinciales y regionales y serviciosabiertos de hospitales pediátricos con laadquisición de nuevas incubadoras,incluyendo las de terapia intensiva,monitores, equipos de gasometría yultramicrométodos.28

− Creación de la especialidad de Neona-tología en 1972, con el inicio de unaresidencia con 3 años de duración.28

− Establecimiento de los cursos posbási-cos de neonatología para enfermeras.

− Mejoría en el pesaje de los recién nacidosen los salones de parto con la adquisiciónde pesas de precisión, que permitieronconocer mejor el índice real del bajo pesoal nacer (BPN).28

− El Programa de Lucha contra la Gas-troenteritis se continuó perfeccionando,aunque todavía prevalecía la hidrataciónendovenosa y el uso de antimicrobianosen su tratamiento.29,30

− Se inician y concluyen 3 investigacionesque sustentaban científicamente elPrograma de Reducción de la MortalidadInfantil. Ellas fueron:• Investigación de crecimiento y

desarrollo de la población cubana de 0a 20 años, que permitió establecer lastablas y percentiles de nuestrapoblación, en peso, talla, circunferenciacefálica y del brazo y otras múltiplesmediciones de extraordinaria impor-tancia en pediatría.31,32

• Investigación internacional perinatalde la OMS.33

• Investigación perinatal Cuba 1973.34

− Elaboración del programa de Formacióndel Especialista en Pediatría basado enlos objetivos educacionales, que repre-sentó un avance notable en la adqui-sición de conocimientos y habilidadesen el manejo del paciente pediátrico.35

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− Mejoría en la educación sanitaria alpueblo por medio de charlas a las madresen consultas prenatales, hogaresmaternos, consultas de puericultura,audiencias sanitarias y círculos deembarazadas, en estrecha coordinacióncon los comités de defensa de larevolución (CDR), la federación demujeres cubanas (FMC) y los sindicatos(CTC).9,20

− Presencia de los profesores de pediatría,medicina interna y ginecoobstetricia enlos policlínicos, para mejorar lapreparación de los residentes en laatención del paciente ambulatorio.. Lasáreas de salud fueron sectorizadas en lasreferidas especialidades. Fue un pasodecisivo en la consolidación de laatención primaria en este período.36,37

− Creación de las unidades de cuidadosespeciales en los hospitales pediátricoscon escaso equipamiento, pero con unaatención más especializada en relacióncon el paciente crítico.

− Incremento del nivel inmunitario de lapoblación infantil al reducirse lamorbilidad y mortalidad por tuberculosisinfantil, tétanos, difteria y tosferina, yerradicación de la poliomielitis y eltétanos neonatal.

− Mejoramiento del trabajo obstétrico, loque ha permitido una mejor coordinacióncon el trabajo pediátrico en la atenciónde la madre y el niño.

− Se profundizó la detección precoz de lasembarazadas con alto riesgo obstétrico(ARO), y se logró el traslado oportuno alos hospitales regionales con mejoresrecursos.

− Formación de la enfermera pediátrica quele dio una mayor atención al niñohospitalizado

− Se formó la enfermera obstétrica con untrabajo muy destacado en las regionesrurales y en la atención de los partosnormales.

− Los hogares maternos se incrementaronen el oriente del país y se extendieron alas demás provincias, con lo cual seincrementó el parto institucional y sepromovió de manera indirecta, la reduc-ción de la mortalidad perinatal.

− Se incrementaron las visitas al hogar porparte del equipo de salud de las áreas yse aumentaron las visitas de supervisión,control y ayuda a las diferentesprovincias.

− Establecimiento de las comisiones demortalidad perinatal en todos los hospi-tales ginecoobstétricos donde seanalizaban las defunciones perinatalespor la clasificación de Aberdeen contodo el personal obstétrico, neonatoló-gico, anatomopatólogos y bioestadísti-cos; estas comisiones estaban presididaspor el director del hospital.

− Análisis y discusión mensual acerca delos fallecidos menores de 1 año a losdiferentes niveles: unidad, región yprovincia, con la participación de losmédicos de la atención primaria, paradetectar problemas y darles solución.

− Se estableció la práctica de la autopsiade todo niño menor que 1 año quefalleciera en los hospitales, lo cualcontribuyó a una mejor comprensión delos elementos que incidían en lasmuertes.

− El Sistema Nacional de Estadísticascontinuó mejorando y se priorizó todolo referente al Programa de Reducciónde la Mortalidad Infantil. Se recogieronlos diferentes componentes de lamortalidad infantil y perinatal, así comosus principales causas. Se capacitó alpersonal en las provincias y se incorporóen el curriculum de la carrera, en laasignatura de Pediatría. Las causas demuerte aparecen tanto por la lista "B"como por la "A" de la ClasificaciónInternacional de Enfermedades (CIE).

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− En este período el Ministerio de SaludPública inició uno de los programas másambiciosos en la construcción defacultades de medicina, hospitales y

FIG. 2. Reducción de la mortalidad infantil y sus componentes en el decenio 1970-1979.

TABLA 2. Mortalidad infantil y sus componentes, 1970-1979

% de reducciónIndicadores 1970 1979 o aumento

Mortalidad neonatal precoz 17,7 11,3 - 36,2Mortalidad neonatal tardía 6,0 2,0 - 66,7Mortalidad posneonatal 15,0 6,1 - 59,3Mortalidad infantil 38,7 19,4 - 50,0

Fuente: Anuarios Estadísticos del MINSAP, 1973-1979.

policlínicos que haya realizado paísalguno, con la finalidad de llevar laenseñanza de la medicina a todas lasprovincias (tabla 2 y fig. 2).

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TERCERA ETAPA: 1980-1989

Al inicio de este período el país pre-sentaba un avance marcado en la educacióny enfrentaba uno de los retos mayores en laformación de recursos humanos con unincremento marcado de la matrícula delpregrado en medicina; la situacióneconomicosocial se estabilizaba, la mor-talidad infantil se había reducido en el 50,0 %,había mejorado el estado nutricional de lapoblación, el sector de la salud habíaincrementado sus recursos en loshospitales, las condiciones higieni-cosanitarias habían mejorado y, teniendoen cuenta el éxito alcanzado en el programapara reducir la mortalidad infantil seplanteaba extender dicho programa a otrasedades.

Las estrategias de este período fueronlas siguientes:

− Elaboración del Programa Nacional deAtención Maternoinfantil que no sóloabarcaba la mortalidad del menor de 1año, sino que incluía la mortalidadperinatal, preescolar, menor que 5 años,escolar e incorporaba las acciones desalud referidas a la madre y al reciénnacido, incluyendo la mortalidadmaterna, la atención al parto, el cáncercervicouterino y otros.38

− Programa para reducir el bajo peso alnacer con acciones de salud específicasy que se incluía en el Programa deAtención Maternoinfantil.39

− Creación de las unidades de terapiaintensiva pediátricas (UTIPs) como unaconsecuencia de la importancia quedesempeñaron los servicios existentesdurante la epidemia del dengue. Así,durante el período, se edificaron yequiparon 35 unidades de terapiaintensiva pediátrica en todo el territorionacional.40

− La atención primaria de salud iniciabauno de los cambios más revolucionariosen el sector de la salud con la creacióndel médico de la familia que atiende 120familias, de forma integral. A partir de sucreación, todas las graduaciones demédicos son dedicadas, en sus primeros4 años, a la formación de un especialistaen Medicina General Integral, bajo unrégimen de residencia basado en eltrabajo y un programa de formacióncuidadosamente elaborado.41

− El programa de lucha contra la gastro-enteritis continúa reduciendo sumortalidad no así la morbilidad. En esteperíodo la OMS y el UNICEF inician elPrograma Mundial de Control de lasEnfermedades Diarreicas (CED), al cualCuba se une, e incorpora el uso de salesde rehidratación oral en sustitución dela hidratación endovenosa; esta últimase deja para los pacientes intensamentedeshidratados y se comienza a trabajaren la reducción del uso de antibióticos.En 1983 se inicia la capacitación delpersonal médico y de enfermería en laaplicación de la nueva tecnología y en elmanejo de casos con diarrea.42-44

− En esta etapa se comienza el trabajo parala modificación de los criterios de ingresode los pacientes con diarreas, y lareducción del número de camas en losservicios. Se comienza a tomar concienciade que la diarrea es un problema de laatención primaria.45,46

− La TRO se lleva a la atención primaria en1984 y se fue extendiendo en la medidaen que se amplió la cobertura con losmédicos de la familia, que al final de ladécada alcanzaba alrededor del 60 % dela población cubana.47,48

− En esta década se crea el Destacamento"Carlos J. Finlay" y se inicia la formaciónde médicos en todas las nuevas faculta-des de ciencias médicas, lo cual hace que

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la docencia se amplíe progresivamente atodas las provincias del país. Losdocentes de los institutos superiores deciencias médicas de La Habana, Villa Claray Santiago de Cuba se trasladaron a lasdemás provincias, con la finalidad deformar nuevos profesores quegarantizaran la docencia del pre yposgrado.

− Se realizan inversiones en todos loshospitales pediátricos provinciales, secrearon las unidades docentes con unnúmero de aulas suficientes, así comoacondicionamientos de los salones deactos, equipamiento de proyectores yretroproyectores que garantizaron laimpartición de clases, seminarios y otrasactividades docentes de los nuevosalumnos.

− Se pone en ejecución un nuevo plan deestudio en la carrera de medicina para laformación de un médico generalista. Laasignatura de Pediatría se ubica en el 5to.año de la carrera con un programa queabarca 18 semanas y 472 h.49

− Se crearon las unidades de seguimientodel trabajo de parto en todas las materni-dades con la finalidad de monitorear a lagestante desde su inicio.50

− Creación de las unidades de terapiaintensiva neonatal en los serviciosabiertos y cerrados de Neonatología conequipamiento adecuado y modernizaciónde las incubadoras.

− Incorporación de nuevas tecnologíasque garantizarán un mejor diagnóstico delos recién nacidos, como son: ladeterminación de alfafetoproteína, elultrasonido diagnóstico y otras pruebaspara la detección precoz de enfermedadescomo el hipotiroidismo y la fenilce-tonuria.51

− Inauguración del Cardiocentro en elHospital Pediátrico Docente "WilliamSoler" que posibilitó salvar niños con

cardiopatías congénitas complejas alaplicar la cirugía cardiovascular enetapas muy tempranas de la vida.

− Se crea el Sistema de Vigilancia Epide-miológica en todo el país y muy especial-mente en relación con los enteropa-tógenos más frecuentes incluyendo a losrotavirus.

− Creación de la Licenciatura en Enfermeríaen las facultades de ciencias médicas yse continúa el programa para incrementarsu personal.

− Creación de las unidades de hemodiálisisen Ciudad de La Habana, Villa Clara ySantiago de Cuba.

− Establecimiento de una planta paraproducir sales de rehidratación oraldonada por el UNICEF e inaugurada en1989.

Al finalizar el período, el nivelinmunitario de la población infantil superabael 90 %. En los años finales de la década seincorporó la vacuna triple viral contrasarampión-rubéola-parotiditis, que hizodescender verticalmente la incidencia deestas enfermedades en un período de 2 años.Asimismo descendió la incidencia de latuberculosis infantil, el sarampión, larubéola y la parotiditis, se mantuvieronerradicadas la difteria y el tétanosneonatorum, y disminuyó la incidencia deltétanos, la tos ferina y la meningitis pormeningococo (tabla 3 y fig. 3).

CUARTA ETAPA:1990-1999

Esta etapa comenzó con indicadoresmuy favorables en la reducción de lamortalidad infantil, preescolar, menores de5 años y de 5 a 14 años, descenso en la tasade natalidad y de la fecundidad, disminuciónde la mortalidad por enfermedadesdiarreicas y respiratorias agudas, un elevado

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nivel inmunitario en la población infantil,mejoras en la situación higienicosanitariay un marcado incremento en la formaciónde recursos humanos dedicados principal-mente a aumentar la cobertura de laatención primaria de salud.

A partir de 1991 comienza la crisis delcampo socialista de forma vertiginosa, queculmina con la desintegración de la Unión

FIG. 3. Reducción de la mortalidad infantil y sus componentes en el decenio 1980-1989.

TABLA 3. Mortalidad infantil y sus componentes, 1980-1989

% de reducciónIndicadores 1980 1989 o aumento

Mortalidad neonatal precoz 11,2 5,4 �51,8Mortalidad neonatal tardía 2 ,0 1,8 �1,0Mortalidad posneonatal 6,5 3,9 � 4 0 , 0Mortalidad infantil 19,6 11,1 �43,4

Fuente: Anuarios Estadísticos del MINSAP, 1980-1989.

Soviética. Esto tiene un impacto grande ennuestra economía. Por otra parte, la guerrade agresión de las distintas administra-ciones de los EE.UU. endurecen elbloqueo,52,53 primeramente con la leyTorricelli54 y más tarde con ley Helms-Burton55 contra nuestro archipiélago y estorepercute de manera negativa en el sectorde la salud.56,57

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Disminuye el nivel de alimentación denuestra población, lo cual da lugar a laemergencia de la neuropatía epidémica.58

Hubo un deterioro marcado en la situaciónhigienicosanitaria, se paralizó el transporte,descendió la producción de nuestraprincipal industria, la azucarera y de otrasindustrias por falta de materias primas. Ennuestros hospitales comenzaron a faltar losmedicamentos por primera vez desde 1959y también se afectó la higiene, a pesar delos ingentes esfuerzos del Gobierno porpriorizar la salud. Así transcurrieron losprimeros años de esta década que hamarcado la tenacidad del personal de salud,que ha trabajado duramente contra laenfermedad y la muerte, haciendo muchomás eficiente el trabajo para mantenernuestros indicadores de salud.

La estrategia establecida para estaetapa fue la siguiente:

− Se elaboró el plan de acción para darrespuesta a la Cumbre Mundial de laInfancia firmada en Nueva York, enseptiembre de 1990.59

− Creación de los hospitales "Amigos dela madre y el niño" que fortalecería lalactancia materna en el 100 % de losegresos de los hospitales ginecoobsté-tricos y posteriormente garantizar lalactancia materna exclusiva hasta los 4 ó6 meses en la atención primaria.60

− Priorización de la atención maternoin-fantil para tratar de garantizar laalimentación de la madre y el niño auncon las limitaciones existentes.

− Luchar por disminuir el bajo peso al nacerque se incrementó ligeramente en losprimeros años de la década.61,62

− Incremento de los hogares maternos yvinculación de las gestantes con bajopeso en los comedores obreros, con lafinalidad de prevenir el bajo peso al nacer.

− Proyección de los programas de controlde enfermedades diarreicas e infecciones

respiratorias agudas hacia la atenciónprimaria.63,64

− Reducción de camas dedicadas a enfer-medades diarreicas y respiratoriasagudas, lo que promovía el ingresodomiciliario para ser atendidos por losmédicos de la familia en el hogar.63,64

− La capacitación en el Programa CEDproyectado hacia la atención primariapara disminuir el número de ingresos yde los casos con deshidrataciónsevera.63

− Los cursos de capacitación sobrediarreas e infecciones respiratorias setrasladaron a las provincias, parallevarlos hasta el nivel de municipios ytratar de trasladar hasta los lugares másdistantes el uso de las SRO, y el manejode la diarrea al mantener la alimentacióny proscribir el uso de antibióticos.62 Seimplanta la hidratación rápida, buscandoel aumento de la perfusión y de pasar ala vía oral lo antes posibles.63,64

− Rigurosa vigilancia epidemiológica sobreel cólera de forma tal que si llegara aentrar al país, no se pudiera extender.

− El médico de la familia asume la atencióndel niño sano, al lograrse una coberturade atención primaria de salud del 98,3 %con médicos y enfermeras de la familiaen todo el país.

− Se profundizó en el trabajo de control ydiscusión del paciente crítico de lasunidades de terapia intensiva e interme-dias pediátricas y de neonatología.

− Racionalización en el uso de losantibióticos y quimioterápicos en todoslos servicios, pero principalmente en lasUTIP y UCIM.

− Desarrollo de la capacitación paracombatir la sepsis en todas las edadesen talleres y cursos nacionales yprovinciales:

− Creación del diplomado en terapiaintensiva y las maestrías de nutrición y

159

de infectología, lo cual mejoraría pro-gresivamente el manejo del pacientecrítico.

− Modernización de los servicios deneonatología, y compra de materialesdesechables y otros insumos para estosservicios.

− Empleo del surfactante, de fabricaciónnacional, en el tratamiento del distressrespiratorio por membrana hialina en losservicios de neonatología.65

− Capacitación amplia en todo lo referentea lactancia materna desde los hospitalesginecoobstétricos hasta la atenciónprimaria con la ayuda de UNICEF.66

− Publicación del libro "Para la Vida" conuna información básica en los diferentesprogramas, para uso de maestros,médicos y pueblo en general, financiadopor UNICEF.67

− Nivel inmunitario de los menores de5 años por encima del 95 %. Se comenzóa inmunizar con las vacunas cubanascontra el meningococo B y contra lahepatitis B, y se eliminó el sarampión.68

− En 1999 se comenzó la Inmunizacióncontra el Haemophilus influenzae atodos los niños menores de 1 año, lo cualreduciría las muertes por meningoence-falitis y por infecciones respiratorias(neumonías).

− Incremento de las consultas prenatalesy de puericultura, lo cual ha mejoradoostensiblemente la atención a la mujerembarazada y al niño sano.

− Se han estado creando nuevos acueduc-tos en comunidades pequeñas de no másde 300 familias, en zonas rurales con laayuda de la UNICEF.

En la segunda mitad de este decenioha habido una mejoría en la situacióneconómica y también ha mejorado lasituación higienicosanitaria, la mortalidadinfantil se ha reducido, se ha alcanzado másdel 95 % en la inmunización con todas las

vacunas, la mortalidad por enfermedadesdiarreicas y respiratorias agudas hadescendido a cifras extremadamente bajasy se nota una recuperación en la industria yen los servicios (tabla 4 y fig. 4).

En conclusión podemos decir que enlos últimos 40 años transcurridos desde1959, muchos serían los factores que hancontribuido a reducir la mortalidad infantil.

Los más importantes pudieran resumir-se en los siguientes:

Transformación socioeconómica quehan tenido lugar en Cuba.Decisión política de priorizar el sectorsalud y particularmente la salud materno-infantil.Creación de un Sistema Nacional deSalud.Distribución equitativa de la educación,de las acciones de salud y de losalimentos, y dar prioridad a los menoresde 7 años y a la mujer embarazada.Incremento en la formación de recursoshumanos, profesionales y técnicos.Desarrollo de la atención primaria desalud con una amplia cobertura con losmédicos de la familia distribuidos en todoel territorio nacional.Establecimiento de los programas nacio-nales de inmunización y de lucha contrala gastroenteritis.Establecimiento del Programa de Reduc-ción de la Mortalidad Infantil.Creación del Sistema Nacional de Vigi-lancia Epidemiológica.Mejoría de las condiciones higienico-sanitarias.Capacitación de recursos humanos paralos programas de enfermedades diarrei-cas (CED), infecciones respiratoriasagudas (IRAs), sepsis, nutrición, nefro-logía, atención primaria, neonatología yotros.

160

Edificación de hospitales, policlínicos yconsultorios de médicos de la familia yde facultades de ciencias médicas entodas las provincias.Construcción de unidades de terapiaintensiva pediátrica (UTIP) y deneonatología y unidades de cuidadosintermedios pediátricos (UCIM).Establecimiento del Programa Nacionalde Atención Maternoinfantil que abarca

los subprogramas de control de lasenfermedades diarreicas (CED), infeccio-nes respiratorias agudas (IRAs), inmu-nizaciones, bajo peso al nacer, infeccio-nes del sistema nervioso central, tecno-logía avanzada, control de la sepsis y otros.El trabajo desarrollado por nuestrosmédicos, enfermeras y técnicos en loshospitales, en la atención primaria o ennuestras facultades de ciencias médicas,

FIG. 4. Reducción de la mortalidad infantil y sus componentes en el decenio 1990-1999

TABLA 4. Mortalidad infantil y sus componentes, 1990-1999

% de reducciónIndicadores 1990 1999* o aumento

Mortalidad neonatal precoz 4 ,6 2 ,9 �37,0Mortalidad neonatal tardía 1,8 1,0 � 4 4 , 4Mortalidad posneonatal 4,3 2,5 �41,9Mortalidad infantil 10,7 6 ,4 � 4 0 , 2

Fuente: Anuarios Estadísticos del MINSAP, 1990-1999* Datos preliminares.

161

que junto a la decisión política de llevaradelante estos programas, han hecho

realidad la disminución de la mortalidadinfantil.

AGRADECIMIENTOS

El autor agradece la ayuda prestada por los organismos internacionales principalmente laUNICEF, la OPS y la OMS en la lucha contra las enfermedades infecciosas intestinales yrespiratorias agudas, inmunizaciones y lactancia materna.Mi agradecimiento personal a los profesores Francisco Rojas Ochoa, Ernesto De la TorreMontejo y José A. Gutiérrez Muñiz por la revisión y aportes a este artículo.

S U M M A R Y

The strategies used by the Ministry of Public Health at the various stages of theMaternal-Child Care Program to reduce infant mortality in Cuba from 1959 to1999 were described in this paper. The period of time was divided into 4 decadesso as to be understood. Reference was made to a number of measures taken,which include the creation of the National Health System, the formation ofhuman resources, the development of medical education, the buildidng of medicalschools, the post-graduate training, the increase of the number of hospitals andbeds, the vaccination program, the programs for fighting gastroenteritis andreducing low birth weight, the rational use of antimicrobials, the presence of thebedside accompanying mother, the introduction of the use of oral rehydrationsalts to prevent and treat dehydration caused by diarrheal diseases, thedevelopment of Primary Health Care; the advanced technology programs fordetecting birth defects, the promotion of exclusive breast feeding, thecategorization of hospitals as "Friends of the Mother and Child» given byUNICEF; the carrrying out of research works serving as a basis for the Maternal-Child Care Program, the construction of hospsitals; the construction of intensivecare units fitted with modern equipment both in pediatrics and neonatology; andmany other measures put into practice during 40 years. All this made it possiblethat infant mortality, despite an increase by 25.5% in the first decade (1959-1969) began its sustained reduction by 50% in the second decade (1970-1979);43.4% in the third decade (1980-1989) and 40.2% in the fourth decade (1990-1999). The paper concludes with the presentation of the main strategies thatcontribute to reducing infant mortality in the last years of this century.

Subject headings: NATIONAL STRATEGIES; INFANT MORTALITY;PERINATAL MORTALITY; NATIONAL HEALTH PROGRAMS; PRENATALCARE; CUBA.

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Recibido: 6 de marzo del 2000. Aprobado: 29 de marzo del 2000.Dr. Raúl L. Riverón Corteguera. Apartado Postal 4232, 10400, La Habana 4, Cuba.

165

Experiencia y resultados

Hospital Infantil Sur Docente, Santiago de Cuba

EVALUACIÓN PRONÓSTICA DEL POLITRAUMATISMO SEGÚNLA ESCALA DE TRAUMA REVISADA

Dra. Aracelis Dorado Lambert1 y Dr. Jorge Revilla Montero2

RESUMEN

Se aplicó la escala de trauma revisada a todos los pacientes que ingresaron en laUnidad de Cuidados Intensivos del Hospital Infantil Sur Docente de Santiago deCuba, en el período comprendido de enero a diciembre de 1998. Los pacientesque en la evaluación por esta escala tenían menos de 4 puntos mostraron unamortalidad del 75 %, el 100 % de los sobrevivientes presentaron secuelas yel 50 % alguna complicación durante su evolución. Del grupo de niños conpuntuación superior a los 6 puntos ninguno falleció y solo el 7,4 % presentósecuelas. Los niños con puntuación entre 5 y 6 puntos ocuparon una posiciónintermedia entre los 2 grupos anteriores. Basado en estos resultados se consideróde mucha utilidad la aplicación de esta Escala, y se recomienda extender su uso aotras unidades.

Descriptores DeCS: HERIDAS Y TRAUMATISMOS/mortalidad; HERIDAS YTRAUMATISMOS/complicaciones; PRONOSTICO; UNIDADES DE TERAPIAINTENSIVA; NIÑO; ESCALA DE COMA DE GLASGOW.

1 Especialista de I Grado en Pediatría. Asistente y Jefa del Departamento dePediatría de la Facultad 2 de Medicina. Subdirectora Docente del Hospital InfantilSur Docente de Santiago de Cuba.

2 Especialista de I Grado en Pediatría. Intensivista pediátrico. Hospital Infantil SurDocente de Santiago de Cuba.

La frecuencia del politraumatismo haaumentado de forma progresiva en lasúltimas décadas; se estima que estos casosocupan del 10 al 12 % de las camas de loshospitales, y representan una de lasprimeras causas de muerte a partir del año

de edad. Pero no sólo debe tenerse encuenta la mortalidad, también debe valorar-se que muchos de los sobrevivientes que-dan temporal o permanentemente discapaci-tados, y requieren largos períodos de ingre-sos y rehabilitación.1,2

Rev Cubana Pediatr 2000;72(3):165-9

166

Debe señalarse que en los últimos añosse ha logrado avanzar de manera notableen el tratamiento de los pacientes politrau-matizados, sobre todo en el nivel prehos-pitalario, lo que unido al surgimiento decentros especializados en el tratamiento deestos casos, han logrado reducir mortalidady mejorar la calidad de vida de lossobrevivientes.3,4

Paralelamente a estos avances hansurgidos varios sistemas o escalas quepermiten evaluar, desde los primerosmomentos, el pronóstico de cada caso, yhacer más racional la conducta. Dentro delas escalas más conocidas tenemos: Laescala de gravedad abreviada, la escala degravedad de las lesiones, la escala de Mayery la escala de trauma, entre otras. Esta últimafue descrita originalmente por Championen 1981 y se basó en la evaluación de lossiguientes parámetros: tensión arterial,frecuencia respiratoria, expansión respira-toria, llenado capilar y valor de la escala decoma de Glasgow.5-9

Durante 5 años de aplicación estaescala mostró una sensibilidad del 80 % yespecificidad de 75 %. Además de ello lospacientes con traumas craneoencefálicos(generalmente el componente más grave delpolitraumatismo) no eran evaluadosadecuadamente.10-12 Esto dio lugar a queen 1987 surgiera la escala de traumarevisada (ETR) que solo evalúa 3 pará-metros: tensión arterial, frecuenciarespiratoria y escala de coma de Glasgow,de esta forma se logra una evaluación másobjetiva y precisa del pronóstico de cadacaso (tabla 1).

En nuestra Unidad de CuidadosIntensivos recibimos los pacientes politrau-matizados de la provincia Santiago de Cuba,por lo que consideramos de muchaimportancia la realización de este estudio,con el propósito de mejorar la evaluación yoptimizar el tratamiento de estos casos.

TABLA 1. Escala de trauma revisada

Frecuencia respiratoria (FR) Puntuación

10-29 x min 4> 29 x min 36-9 x min 21-5 x min 1Ninguna 0

Tensión sistólica (TS)89 mm Hg o superior 476-89 mm Hg 350-75 mm Hg 20-49 mm Hg 1Ninguna 0

Escala de coma de Glasgow (EG)13-15 puntos 49-12 puntos 36-8 puntos 24-5 puntos 13 puntos 0

ETR = (FR x 0,2908) + (TS x 0,7326) + (EG x 0,9368)Máximo valor: 7,84 puntos

M É T O D O S

Se realizó un estudio descriptivo yprospectivo de todos los pacientes ingresa-dos con el diagnóstico de politraumatismoen la Unidad de Cuidados Intensivos delHospital Infantil Sur Docente de Santiagode Cuba en el período comprendido delprimero de enero al 31 de diciembre de 1998,para un total de 54 niños.

Para el desarrollo de nuestro trabajo elespecialista de asistencia tomaba en cadacaso, en el momento de su llegada a laUnidad de Cuidados Intensivos, lossiguientes parámetros: tensión arterial,frecuencia respiratoria y valor de la escalade coma de Glasgow; posteriormente el valorde cada variable se evaluó por la escala detrauma revisada (tabla 1). La puntuaciónfinal obtenida en cada paciente fuerelacionada con la mortalidad, presencia desecuelas y complicaciones. Para el análisisde los datos se aplicó la prueba de chicuadrado con un margen de error de 5 %.

167

ANÁLISIS Y DISCUSIÓNDE LOS RESULTADOS

Al relacionar en cada caso lapuntuación obtenida en la Escala con lamortalidad hallamos que a medida queaumenta la puntuación disminuye lamortalidad (tabla 2). En los pacientes conmenos de 4 puntos fue del 75 %, del 5,2 %aquellos con puntuación entre 4 y 6 puntosy no se produjo ninguna defunción en losniños con más de 6 puntos. Resultadossimilares al nuestro han sido informadospor otros autores. Copes y Championreportan una mortalidad muy elevada conpuntuación inferior a los 4 puntos yEichelberger informa que con estapuntuación la mortalidad puede llegar hastael 85 %.11-13

De manera similar a medida quedisminuye la puntuación aumenta la

presencia de secuelas en los sobrevivientes(tabla 3). De los pacientes con menos de 4puntos el 100 % mostró secuelas, y fue sólode 7,4 % en los que tenían más de 6 puntos.Los niños cuya puntuación oscilaba entre4 y 6 ocupan una posición intermedia (33,3 %).

En cuanto a las complicacionesencontramos un comportamiento similar, sepresentaron en el 50 % de los casos conmenos de 4 puntos y sólo en el 11,1 % delos que tenían más de 6 puntos (tabla 4).

En conclusión podemos decir que laaplicación de la escala de trauma revisadafue de mucha utilidad para evaluar elpronóstico de los pacientes politraumatiza-dos, y demostró que su valor en puntos serelaciona de manera inversa y muy clara conla mortalidad, presencia de secuelas ycomplicaciones.

TABLA 2. Valor de la escala de trauma revisada y mortalidad

Vivos Fallecidos Total*Puntuación No. % No. % No. %

< 4 puntos 2 25 6 75 8 14,84-5,9 puntos 18 94,8 1 5,2 19 35,26 o más puntos 27 100 - - 27 100

Total 47 87,1 7 12,9 54 100

Fuente: Planilla de recolección de la información.*Tanto por ciento basado en el total de pacientes.p < 0,05.

TABLA 3. Valor de la escala y presencia de secuelas

Con secuelas Sin secuelas TotalPuntuación No. % No. % No. %

< 4 puntos 2 100 - - 2 1004-5,9 puntos 6 33,3 12 66,7 18 1006 o más puntos 2 7,4 25 92,8 27 100

Total 10 21,2 37 78,4 47 100

Fuente: Planilla de recolección de la información.p < 0,05

168

S U M M A R Y

The Revised Trauma Score was used for all patients that were admitted to theIntensive Care Unit of the Southern Teaching Pediatric Hospital in Santiago deCuba from January to December 1998. Those patients who scored less than 4points in the evaluation showed a mortalaity rate of 75%; 100% of survivors hadsequelae and 50% showed some complications during their recovery. In thegroup of children with scores over 6 points, died, and only 7.4% had sequelae.Children who scored 5-6 held an intermediate position between the two previousgroups. On the basis of these results, the use of this scale was considered to bevery useful, so it is recommended to extend its application to the rest of theunits.

Subject headings: WOUNDS AND INJURIES/mortality; WOUNDS ANDINJURIES/complications; PROGNOSIS; INTENSIVE CARE UNITS; CHILD;GLASGOW COMA SCALE.

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TABLA 4. Puntuación en relación con las complicaciones:

Puntuación Complicados No complicados Total No. % No. % No. %

< 4 puntos 4 50 4 50 8 14,84-5,9 puntos 8 42,1 11 57,9 19 35,26 o más puntos 3 11,1 24 89,9 27 50

Total 15 27,7 39 72,3 54 100

Fuente: planilla de recolección de la información.p < 0,05.

169

11. Boyd CR, Tolson MA, Copes WS. Evaluating trauma care: the TRISS method. J Trauma 1987;27:370-7.

12. Kansfield RT. Head injury in children and adults. Crit Care Clin 1997;173:611-28.13. Eichelberger MR, Gotschall CS, Sacco WJ. A comparision of the trauma score, the revised trauma score

and the pediatric trauma score. Ann Emerg Med 1989;18:1953-8.

Recibido: 16 de marzo del 2000. Aprobado: 13 de mayo del 2000.Dra. Aracelis Dorado Lambert. Edificio 18 plantas "La Plata" piso 14, apto. H entre Garzón y San Miguel,Santiago de Cuba, Cuba.

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Hospital Pediátrico Universitario "Centro Habana"

DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO Y ÁCIDO-BASEEN LA DIARREA

Dr. Raúl L Riverón Corteguera1 y Dra. Vivian R. Mena Miranda2

RESUMEN

Se realiza una revisión de los principios básicos del equilibrio hidromineral yacido-básico y se profundiza en los mecanismos homeostáticos más frecuentesen la edad pediátrica relacionados con las enfermedades diarreicas agudas. Sedescribe la clasificación y el manejo de la deshidratación con las sales derehidratación oral (SRO) (planes A y B) y soluciones endovenosas (plan C), asícomo la fisiología y el tratamiento con bicarbonato de sodio en la acidosismetabólica. Se exponen los elementos relacionados con la regulación del sodio,del potasio y del equilibrio ácido-básico. Se hace referencia a la predisposición ala translocación bacteriana que presenta la hipovolemia mantenida más de 8horas.

Descriptores DeCS: DESEQUILIBRO ACIDOBASICO; DESEQUILIBRIOHIDROELECTROLITICO; DIARREA INFANTIL/quimioterapia; DIARREAINFANTIL/mortalidad; DESHIDRATACION/clasificación; DESHIDRATACION/quimioterapia; BICARBONATO DE SODIO; FLUIDOTERAPIA; AGUACORPORAL; NIÑO.

1 Especialista de II Grado en Pediatría y Administración de Salud Pública. Profesor Titular dePediatría de la Facultad " General Calixto García" . Universidad Médica de La Habana.Coordinador Nacional del Programa Nacional de Control de las Enfermedades Diarreicas.

2 Especialista de II Grado en Pediatría con dedicación a Terapia Intensiva. Asistente delDepartamento de Pediatría. Facultad "General Calixto García». Universidad Médica de LaHabana.

Han pasado 20 año del inicio delPrograma Mundial de Control deEnfermedades Diarreicas auspiciado por laOrganización Mundial de la Salud (OMS).En 1980 cifras estimadas por la OMSregistraban más de 1 000 millones de

episodios de diarreas, con un promedio de3,3 episodios/niño/año y una mortalidad de4 millones 600 mil niños menores de 5 años.1,2

En 1990 la OMS y el Fondo de NacionesUnidas para la Infancia (UNICEF),despuésde una década de trabajo con la intro-

Rev Cubana Pediatr 2000;72(3):170-82

171

ducción y establecimiento de la terapia derehidratación oral (TRO) en más de 120países, la cifra de defunciones se habíareducido a 3,3 millones y la morbilidad habíadisminuido a 2,6 episodios de diarrea porniño por año en menores de 5 años.3,4

En 1993 la OMS reportó 12,2 millonesde defunciones en menores de 5 años, delas cuales 3,1 millones corresponden aenfermedades diarreicas; de éstos el 50 %se debió a deshidratación por diarrea acuosaaguda, el 35 % a diarrea persistente y el15 % disentería. El 80 % de las defuncionesocurrió en los 2 primeros años de la vida.5,6

Con el uso de las sales de rehidratación oral(SRO), un cuarto de siglo después del iniciode su difusión, se salva más de 1 millón devidas cada año.7,8

En Cuba la mortalidad por enfermeda-des diarreica agudas (EDA) en 1999, encifras preliminares se reportaron 19 de-funciones en menores de 5 años, para unatasa de 0,3 defunciones por cada 1 000 habi-tantes de 0 a 4 años de edad, y la morbilidadregistró 349 640 atenciones médicas amenores de 5 años, lo que representó el 0,5de atenciones médicas/niño/año.9

En EE.UU. se estimó una frecuencia de6,5 a 11,5 episodios de diarrea durante losprimeros 5 años de vida, con alrededor de325 a 425 defunciones cada año, paraconstituir la causa más frecuente de muerteprevenible en los menores de 5 años.10,11

En la actualidad, 25 años después de laintroducción de las SRO continúa teniendovigencia el manejo de los trastornoshidroelectrolíticos y ácido-básico en lasEDA, pues la deshidratación se cuenta entreel 50 y el 75 % de las defunciones queocurren en los países subdesarrollados deAsia, África y América Latina.

TRASTORNOSHIDROELECTROLÍTICOS

Las pérdidas elevadas de agua yelectrólitos a través del intestino como

consecuencia de las enfermedades diarrei-cas, constituyen aún una causa de muertefrecuente en los menores de 5 años a nivelmundial.

Recordamos que por efecto de la diarrease pierde agua, sodio, potasio y bicarbonatoen concentraciones isotónicas e hipotóni-cas en relación con el plasma. Generalmentelas diarreas se acompañan de vómitos, locual contribuye a agravar el cuadro alincrementar las pérdidas de agua; enocasiones los vómitos constituyen unmecanismo compensatorio a la acidosismetabólica, que ocurre por la pérdidaintestinal de bicarbonato o por la pérdidarenal de hidrogeniones. Por otra parte, laspérdidas insensibles que se aumentan conla presencia de fiebre, sobre todo en lospaíses de climas cálidos como el nuestro, opor la presencia de polipnea, estánconstituidas prácticamente por agua y sonlas soluciones más hipotónicas las que sepierden en el paciente con diarreas.11,12 Loanterior genera un déficit mayor de aguaque de electrólitos, lo que lleva a una deshi-dratación hipernatrémica con hipopotase-mia y acidosis metabólica.

Diferentes mecanismos homeostáticos,principalmente en el nivel del riñón, regulantransitoriamente el desarrollo de lahipernatremia y reabsorben una mayorcantidad de agua con producción de orinaescasa y concentrada.

En la tabla 1 se puede observar lapérdida de electrólitos que tiene lugar en ladiarrea colérica y no colérica del niño.

Se destaca cómo la diarrea coléricapierde más sodio, potasio y bicarbonato;sin embargo, en la diarrea no colérica sepierde tanto potasio como en la diarreacolérica, lo cual justifica su aporte, lo antesposible en el tratamiento de la diarrea.13

En dependencia del tipo de pérdida deelectrólitos, así como del contenido en sodiode la dieta y del inicio de la diarrea, se llevarán

172

TABLA 1. Composición electrolítica (mEq/L) delas heces en niños con diarrea aguda

Na K CI CO3HDiarrea (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L)

Colérica 101 27 9 2 32No colérica 56 25 55 14

Fuente: Cash RA. Oral Therapy for Diarrhoea,Trop Doc 1979;9:25.

a efecto modificaciones en la osmolaridady la natremia de los líquidos corporales delpaciente, el cual presentará cambios quedependen de la pérdida de otros electrólitostales como sodio, cloro, potasio ybicarbonato.14,15

En la tabla 2 se puede apreciar el balan-ce hídrico normal en las diferentes edades,y se destaca que hasta los 2 años, éste seconsidera en mL/kg/día.

AGUA CORPORAL TOTAL

La cantidad de agua corporal varía conlas diferentes edades. Al nacimiento el aguarepresenta el 79 % del peso corporal delrecién nacido y disminuye rápidamente parallegar a 60 % al año de edad. A partir de estaedad los cambios que se producen son muy

pequeños y carecen de significación.16,17 Latabla 3 muestra la distribución del aguacorporal como porcentaje del peso a lasdiferentes edades.18,19

Durante el crecimiento y desarrollotiene lugar una creciente heterogeneidadcreciente de los compartimentos de aguacorporal, y se produce un aumento relativodel agua intracelular en relación con el aguaextracelular que disminuye. El feto muyjoven está constituido por el 92 %aproximado de agua, de la cual el 65 % esextracelular; el 25 % intracelular y menorque el 1 % es grasa. En el recién nacido atérmino, el agua corporal total disminuye al75 % aproximadamente, pero el contenidode grasa aumenta a 15 %. Si el recién nacidoes pretérmino el contenido de agua totalasciende al 80 %.20,21

DISTRIBUCIÓN DEL AGUAEN LOS DIFERENTESCOMPARTIMIENTOS

El agua corporal se distribuye en elorganismo en 2 grandes compartimientos:el compartimiento intracelular (CIC) y elcompartimiento extracelular (CEC) (fig. 1).

TABLA 2. Balance hídrico normal

Lactantes Preescolares (hasta 24 meses) 2 años y escolares AdultosElementos mL/kg/24 horas mL/ m2/24 horas mL/24 horas

Ingresos

Vía oral 100-130 1 000-1 600 1 700-2 700Agua de oxidación 10-12 200 300Total 110-40 1 200-1 800 2 000-3 000

Egresos

Pérdidas insensibles 45-55 600 900Orina 50-80 600- 1 200 1 200-2 000Heces 5-10 70-100 100-15

Total 110-140 1 200-1 800 2 000-3 000

Fuente: Velásquez Jones L. Metabolismo del agua. En: Alteraciones hidroelectrolíticas en Pediatría.Ed Médicas, Hospital Infantil " Federico Gómez», México, 1991:9.

173

TABLA 3. Distribución del agua corporal entre los compartimientos extra e intracelular, expresadacomo porcentajes del peso, por edades

Agua corporal Relación entre el aguaEdades CEC CIC Total estracelular e intracelular

De 0-1 día 43,9 35,1 79,0 1,25De 2-10 días 39,7 34,3 74,0 1,14De 1-3 meses 32,2 40,1 72,3 0,80De 4-6 meses 30,1 40,0 70,1 0,75De 7-12 meses 27,4 33,0 60,4 0,83De 1-2 años 25,6 33,1 58,7 0,77De 3-5 años 21,4 40,8 62,2 0,52De 6-10 años 22,0 39,5 61,5 0,56De 11-16 años 18,7 39,3 58,0 0,48

Fuente: Friis Hansen BJ. Changes in boby water during growth. Acta Paediatr Scand 1956: (Suppl110):25-30.

FIG. 1. Distribución del agua del cuerpo en un niño mayor.

174

COMPARTIMIENTOINTRACELULAR (CIC)

El agua contenida en el CIC está dadapor la diferencia entre el agua total y lacontenida en el CEC. El CIC contiene lamasa citoplasmática, y tiene como límitefuncional las membranas celulares. El catiónprincipal en las células es el potasio y losaniones principales son los fosfatos y lasproteínas. El agua intracelular no es unacantidad homogénea, porque las célulasvarían mucho en sus característicasanatómicas, hísticas y funcionales.Representa del 30 al 40 % del peso corporal.

El CIC se encuentra separado del CECpor membranas semipermeables. Como lasmembranas de la mayor parte de las célulasson muy permeables al agua, la tonicidad ola osmolalidad en equilibrio será siempreigual en los CIC y CEC. La composiciónquímica diferente de los CIC y CEC limita engran medida los, movimientos catiónicos yaniónicos como reacción a los cambios detonicidad en el CEC, de modo que es elpropio paso de agua entre el CEC y el CIC,el encargado principal de que se logre elequilibrio osmótico. El añadir solutos oagua, o su extracción de cualquier lado dela membrana permeable, provoca un flujorápido de agua a través de la membrana,hasta que se alcanza el equilibrio osmótico,que en los líquidos corporales, se acerca aun nivel entre 280 y 295 mOsm por kg deagua.22,25

COMPARTIMIENTOEXTRACELULAR (CEC)

El agua contenida en el CEC representala diferencia existente entre el agua corporaltotal y el agua contenida en el CIC (fig. 1).

El CEC contiene cerca de la tercera partedel agua corporal total.

El volumen del CEC se ha medido contécnicas de dilución con sustancias comoinsulina, iones sulfato, iones cloruros oiones bromuros que, como en su mayorparte, se excluyen desde el interior de lacélula. Con fines prácticos decir el 25 % delpeso corporal es una aproximación del CECdel lactante y 20 % del peso corporal deniños mayores y adultos.

El CEC se subdivide a su vez envolumen plasmástico (intravascular) y ellíquido intersticial (extravascular). Estoscompartimientos se encuentran separadosentre sí por el endotelio capilar.26

El plasma constituye del 4 al 5 % delpeso corporal y sirve como interfase entreel ambiente exterior (contacto con piel,pulmones, y célular epiteliales del tubodigestivo y riñón) y los órganos yestructuras principales del cuerpo. Eltérmino volumen sanguíneo circulanteefectivo (VSCE)27 se refiere al volumensanguíneo circulante que realiza perfusiónreal de los tejidos del cuerpo y que está encontacto con los receptores de volumen ypresores y los estimula. Bajo condicionesnormales el VSCE varía directamente con elvolumen del CEC; se incrementa con la cargade sodio y disminuye con la pérdida de éste.Sin embargo, en ciertas situacionespatológicas se puede alterar esta relación.Por ejemplo, en la hipoalbuminemia en elsíndrome nefrótico, la pérdida de líquidointravascular hacia el intersticio, pleura yperitoneo ocasiona reducción del CEC. Lasangre reacciona a la reducción del VSCEmediante la conservación del sodio.

El líquido intersticial se estima como ladiferencia existente entre el volumenplasmático y el CEC total. El sodio es elcatión principal del CEC y sus anionesprincipales son el cloro y el bicarbonato.

Una parte menor del CEC está formadapor el agua transcelular28 que constituyedel 1 al 3 % del peso corporal y representa a

175

varios volúmenes pequeños que seencuentran en los líquidos cefalorraquídeo,pleural, peritoneal y sinovial; líquidos delas glándulas salivares, del páncreas, delhígado y el árbol biliar, líquidos oculares eintraluminal del tractus gastrointestinal.

En estadios patológicos como laobstrucción intestinal o íleo paralítico, sepuede producir un secuestro del líquidointraluminal del tubo digestivo, que nopuede encontrarse en intercambioconstante con los otros compartimientos,lo que da lugar al "tercer espacio».

REGULACIÓN DEL AGUA

En condiciones de normalidad laosmolalidad y el volumen de aguacontenido en el CEC se mantienen en límitesmuy estrechos, aun en condiciones decambios importantes en la ingestión delíquidos, temperatura del medio o en laactividad física. Esta constancia del CEC ypor consiguiente del plasma, se mantienepor el efecto de los mecanismosreguladores que incluyen: la sed, laliberación de hormona antidiurética (HAD)y los mecanismos renales de concentracióny dilución de la orina.11,29

Cuando aparece la diarrea, se pierdenvolúmenes variables de líquidos yelectrólitos provenientes del CEC, en formade soluciones iso e hipotónicas. De otraparte, la anorexia reduce la ingestión delíquidos y alimentos y se agregan nuevaspérdidas por la aparición de vómitos. Lafiebre que con frecuencia acompaña alcuadro diarreico se une a la hiperpnea,consecuencia de la acidosis, e incrementaademás las pérdidas insensibles de agua.Cuando todas estas pérdidas de agua yelectólitos sobrepasan la capacidad máximade reabsorción renal compensatoria, seproduce la deshidratación.

La deshidratación cuya característicaprincipal es la reducción brusca delcontenido de agua orgánica total,generalmente se acompaña de modificacióndel volumen de los distintos compartimien-tos líquidos y con frecuencia de diversasalteraciones en la composición electrolíticade ellos.

Las mayor susceptibilidad del niño a ladeshidratación por diarrea aguda en relacióncon el adulto se debe a:

1. Las características fisiológicas delespacio transcelular, cuyo principalcomponente es el líquido contenido enel tubo digestivo y que representaalrededor de 1,5 % del agua corporaltotal. Sin embargo la proporción de aguaexcretada hacia el tubo digestivo yreabsorbida en él, suma varios litros aldía, por lo que el aumento de su secrecióno la interferencia en su reabsorciónpueden conducir rápidamente a unadepleción del volumen del CEC.En el lactante la producción de calor esproporcionalmente mayor, lo cual da lugara una mayor velocidad de recambio delíquidos contenidos en el compartimientotranscelular, que en el adulto, por lo cualla depleción del volumen del CEC puedeocurrir con mayor rapidez a consecuenciade las pérdidas transcelulares.30

2. Mayor susceptibilidad del lactante a ladeshidratación por diarrea, referido a laproporción del recambio de agua paramantener el balance hídrico en relacióncon el volumen del CEC. Estaproporcionalidad del niño comparadacon la del adulto Gamble la denominó"la desventaja de ser pequeño"31 y seexplica en la figura 2.

La diarrea al disminuir la ingestión eincrementar los egresos de líquidos,repercute rápidamente en el volumen del

176

líquido extracelular del niño pequeño y loconduce con mayor rapidez a ladeshidratación que al adulto.

REGULACIÓN DEL SODIO

El sodio es el principal soluto respon-sable del mantenimiento del volumen delíquido en el CEC. Su concentraciónintracelular se mantiene alrededor de 50 mEq/L,mientras que su concentración extracelularse mantiene alrededor de 140 mEq/L. Elaporte de sodio en el niño puede variar entre0,1 a 10 mEq/kg/d sin provocar trastornosen su equilibrio. Teniendo en cuenta loanterior, se ha tomado el valor de 1 a 3 mEq/kg/d para indicar el aporte y los requerimien-tos de sodio en el niño.

Es necesario recordar que la dietapuede variar ampliamente en su contenidoen sodio en dependencia de que el lactantesea alimentado con lactancia maternaexclusiva (LME) o si se le aporta una lechematernizada o leche de vaca.

Las pérdidas de sodio ocurrenprincipalmente a través de la orina y enmenor proporción a través del sudor y las

FIG. 2. Comparación del movimiento del aguaentre el lactante y el adulto.

heces. Debido a que la excreción de sodiopor el riñón se ajusta de forma progresiva ala ingestión, también la concentración desodio en la orina puede tener variacionesentre 1 y 150 mEq/L. La concentraciónpromedio de sodio en las heces varía entre19 y 26 mEq/L en lactantes normales; noobstante, la pérdida neta por esta vía esmuy baja, pues el volumen líquido de lasheces normales no sobrepasa de 5 a 10 mL//kg/d.32

En casos de diarreas, aunque laconcentración de sodio se mantiene entre32 y 48 mEq/L (diarreas no coléricas), laspérdidas de líquidos pueden ser tanelevadas como de 80 a 180 mL/kg/d y hasta300 mL/kg/d.33

La variabilidad de las pérdidas desodio, así como otros factores inherentesal paciente, tales como su edad, estadonutricional y elementos ambientales comotemperatura y humedad, o el aporte de sodioen su alimentación cotidiana y en lainmediata al inicio del cuadro diarreico,determinan variaciones en cuanto a laosmolalidad sérica o a la natremia en elpaciente deshidratado.

La variación clínica y de laboratorio deeste parámetro, permite la clasificación dela deshidratación en hiponatrémica (sodiosérico inferior a 130 mEq/L); isonatrémica(sodio sérico entre 130 a 150 mEq/L) ehipernatrémica (sodio en suero superior a150 mEq/L).

En la deshidratación isonatrémica lapérdida de líquidos afecta el volumenextracelular y no tiene repercusión en el CIC.Sus características clínicas reflejan lamagnitud de la volemia y pueden llegar alestado de choque. Es la más común de lasdeshidrataciones en nuestro medio, pero engeneral ha disminuido considerablementeen relación con las décadas pasadas.

En la deshidratación hiponatrémica sepierde desproporcionalmente más solutos

177

que agua. El impacto inmediato de la pérdidade iones extracelulares es una alteracióngrave del volumen intravascular, pues pasalíquido al CIC para conservar el equilibrioosmótico. Los pacientes clínicamente seencuentran agudamente enfermos con granhipotonía muscular, y están propensos alchoque hipovolémico. Es la más grave delas deshidrataciones y en ocasiones hayque sospecharla frente a un paciente conbajo peso al nacer (BPN)o desnutrido.34

La deshidratación hipernatrémica es lamenos frecuente. El aumento de la concen-tración osmolar del CEC da lugar a la salidade agua de las células, lo que condiciona ladeshidratación celular y explica lasmanifestaciones neurológicas dadas por lagran irritabilidad, y en ocasiones dan lugara meningismo y convulsiones. El plieguecutáneo es acolchonado y el pacientemuestra gran avidez por el agua.

REGULACIÓNDEL POTASIO

El potasio es un catión esencialmenteintracelular; su concentración en el interiorde la célula es de aproximadamente 150 mEq/L,mientras que en el suero su concentra-ciónnormal fluctúa entre 3,5 y 5,5 mEq/L.

En condiciones normales la víaprincipal de ingreso de potasio al organis-mo, es a través del tractus gastrointestinal.El ingreso diario aproximado de potasio esde 1 a 3 mEq/kg, que se realiza a través delos alimentos y la mayor parte de éste seabsorbe en el tractus gastrointestinalsuperior. Se excretan por las heces de3-6 mEq/m2 y a través de la orina de50-55 mEq/m2.

El mantenimiento del gradiente depotasio intra y extracelular depende de unavariedad de factores que afectan el trans-porte de él. Entre estos factores tenemos la

enzima Na-K-ATPasa, insulina, cateco-laminas, aldosterona, glucagón, hormonatiroidea, hormona de crecimiento, el ejerciciofísico y la osmolalidad.35,36

A diferencia de lo que ocurre con elsodio, la concentración de potasio en lasheces diarreicas puede sobrepasar de 3 a20 veces la concentración normal de potasioque existe en el suero. Esto explica el déficitde potasio que se observa tanto en el nivelintracelular como extracelular, en pacientesdeshidratados por diarrea aguda. A pesardel déficit de potasio que muestran losniños con diarrea aguda, el nivel plasmáticose encuentra generalmente normal oligeramente elevado, como consecuencia dela salida de potasio intracelular que seintercambia con sodio e hidrógeno enpresencia de acidosis metabólica.

En América Latina el 50 % aproximadode los niños que ingresan en los hospitalescon deshidratación y diarrea aguda,presentan hipokalemia con valores depotasio sérico por debajo de 3,5 mEq/L, ypueden observarse valores hasta de 1,5mEq/L. La otra mitad de los pacientespresentan la diarrea con deshidratación ynormokalemia al ingreso, y sólo se muestrahiperkalemia en menos de la 10ma. parte delos pacientes. Los enfermos que presentanhiperkalemia se asocian con acidosismetabólica descompensada. Excepcional-mente las cifras de potasio sérico exceden a7,0 mEq/L.

La depleción de potasio intra yextracelular es más acentuada en diarreasprolongadas y en pacientes con mal estadonutricional.11,25

REGULACIÓNDEL EQUILIBRIOÁCIDO-BÁSICO

Para mantener la homeostasis orgánica,el equilibrio ácido-básico se determina por

178

diferentes mecanismos que se llevan a caboen los CIC y CEC que constituyen lossistemas amortiguadores, así como en elriñón y en el pulmón. En la clínica existen 2 al-teraciones fundamentales en el equilibrioácido-básico:

1. Modificaciones primarias de laconcentración del bicarbonato séricoque dan lugar al desarrollo de acidosis oalcalosis metabólica.

2. Alteraciones que modifican la presión deCO

2 (pCO

2 en sangre arterial y que se

manifiestan por alcalosis o acidosisrespiratoria.

Pueden ocurrir combinaciones queoriginen alteraciones mixtas del equilibrioácido-base.

La acidez de los líquidos corporales sedetermina por la concentración de hidroge-niones (H+), cuyo valor corresponde a40 mEq/L37 y su concentración plasmáticaes de 0,000398 mEq/L.38 Se expresa comologaritmo inverso de la concentración dehidrogeniones, y lo convierte en el valordel pH, y son por lo tanto el valor de pH y laconcentración de hidrogeniones (H+)inversamente proporcionales. O sea, que unaumento de la acidez se corresponde conuna disminución del pH y viceversa.39 Elvalor normal del pH es de 7,40 (7,35;7,45).

La acidosis y la acidemia se hanutilizado en ocasiones de manera similar,aunque está bien establecido que el términoacidosis se refiere al trastorno clásico conaumento de la concentración de hidroge-niones con variación de pH o sin ella,mientras que la acidemia es el proceso porel cual hay aumento de la concentración dehidrogeniones con disminución del pH. Estoes válido también para los términos alcalosisy alcalemia.40

Entre los mecanismos que permitenmantener el equilibrio ácido-básico se

encuentran los amortiguadores que actúande:− Forma inmediata:

• HCO3/H

2CO

3.

• Proteínas/fosfatos.• Hemoglobina.

− Forma mediata:• Riñones (ácidos fuertes).• Pulmones (ácidos débiles).

El sistema HCO3/H

2CO

3 juega un papel

muy importante en el equilibrio ácido-básicoa través de 3 acciones:

− Representa el principal sistema extra-celular de proteción al pH de estecompartimiento.

− Amortigua dentro del eritrocito, el CO2

producido por el metabolismo endógenoy contribuye al transporte de CO

2 de los

tejidos a los pulmones.− Proporciona sustrato para la secreción

de ácidos a través del riñón.41

En cualquier sistema amortiguador elpH no se determina por los valoresabsolutos de la concentración de HCO3 yde pCO

2, sino por la relación existente entre

ambos.42

Resumiendo, la concentración debicarbonato en el plasma se regula en elnivel renal, mientras que la pCO2 estádirectamente relacionada con la funciónpulmonar.

El CO2 se transporta en la sangre en 3formas diferentes:

− CO2 disuelto (8 %).

− Ion HCO3 en el plasma (63 %).

− Carboxihemoglobina en los eritrocitos.

El sistema amortiguador de lahemoglobina tiene una gran importanciadada su elevada concentración y es capazde amortiguar los iones hidrógeno (H+) enlos sitios aniónicos de los residuos de

179

histidina localizados en sus 4 cadenas alfa;al captar CO

2, permiten formar compuestos

carbamino con la terminal carboxílica de lahemoglobina, con lo cual se transporta el29 % del CO

2 formado en los tejidos.42 La

regulación mediata está determinada por loscambios que se llevan a cabo en el nivelpulmonar y renal. Referente a la regulaciónpulmonar, los mecanismos de transferenciasdel CO

2 de la sangre al aire espirado están

determinados por 4 componentes:

− Tránsito de la sangre a través de lasporciones ventiladas del pulmón, lo cualpermite la liberación de CO2.

− Liberación y difusión del CO2 de los

eritrocitos y el plasma a través de losendotelios capilares y de los alvéoloshacia el espacio alveolar.

− Ventilación alveolar que determina lacomposición de los gases alveolares,resultantes de la mezcla de los gasesinhalados y espirados, con retención deéstos en el espacio muerto fisiológico.

Los mecanismos amortiguadoresdescritos ofrecen una defensa inmediata,pero temporal ante posibles modificacionesdel estado del equilibrio ácido-básicocorporal, mientras que el riñón constituyeel órgano responsable de regenerar el HCO

3,

utilizado en la amortiguación inmediata delos ácidos endógenos producidos. El riñónpor lo tanto, enfrenta la gran responsabi-lidad en la regulación del equilibrio ácido-básico en:

− Recuperar la mayor proporción posiblede bicarbonato filtrado.

− Excretar hidrogeniones.43

La reabsorción de HCO3 se efectúa en

el túbulo contorneado proximal, mientrasque en el túbulo contorneado distal se

induce la formación de acidez titulable apartir de fosfatos y se excretan otros ácidosno titulables a través de la síntesis deamoníaco.

La EDA da lugar a acidosis por 3mecanismos.43,44

− Aumento del catabolismo proteico conganancia de H+ en el CEC, que seincrementa en presencia de ayuno o defiebre.

− Pérdida elevada de bases (bicarbonato,sodio y potasio) a través del tractusgastrointestinal.

− Disminución de la filtración glomerularpor la hipovolemia.

Otro aspecto que tenemos que consi-derar es que el paciente con hipovolemiamantenida más de 8 horas, tiene unapredisposición especial para desencadenarel fenómeno de translocación bacteriana,donde se rompe la integridad estructural delenterocito, pues el moco del intestino sehace más friable y las bacterias y/o susproductos pueden llegar al hígado a travésdel sistema porta. Debido a la condiciónprevia que tiene el paciente, no se puedendesencadenar los mecanismos deaclaramiento bacteriano a este nivel, basadoen la liberación inadecuada de citocinaslocales y a una función alterada de losmacrófagos.45

Otro tipo de acidosis que se puedepresentar en el paciente con antecedentesde enfermedad intestinal (síndrome deintestino corto), es la acidosis láctica tipoD, que se caracteriza por acidosis conespacio para aniones y niveles normales delactato. Las manifestaciones clínicas estándadas por síntomas neurológicos comoconfusión, ataxia y pérdida de la memoria.46

Todos los elementos que acabamos deexponer resultan de gran importancia en elmanejo de la deshidratación por diarreas;

180

sin embargo, hoy día todos estosmecanismos se han simplificado con eladvenimiento de la TRO, que permite tratarde una forma sencilla los diferentes tiposde deshidratación y la acidosis con las SROy algo de mayor transcendencia, laprevención de la deshidratación.

No obstante, en los pacientes en loscuales es fallida la TRO (planes A y B) debelograrse un estado adecuado de perfusióncon terapia de rehidratación endovenosa(TRE) (plan C) y sólo administrarbicarbonato de sodio cuando el pH seencuentre por debajo de 7,20.47,48

En modelos experimentales conacidosis láctica se ha demostrado unadisminución en el pH intracelular a causade que el bicarbonato de sodio genera pCO

2

que difunde al interior de las células, yprovoca acidosis intracelular.48,49 Otraopción terapéutica es el Carbicarb que esuna mezcla equimolar de carbonato desodio y bicarbonato de sodio. Mientras queel bicarbonato genera CO

2, el carbonato lo

consume, pero el Carbicarb habitualmenteno está disponible. Otra sustancia utilizadaes el dicloracetato, que aunque disminuyelos niveles de lactato, al parecer no afectael resultado.49,50

S U M M A R Y

A review of the basic principles of water-mineral and acid-base balance was madeaand the most frequent homeostatic mechanisms in pediatric ages, which arerelated to acute diarrheal diseases were studied in depth. The classification andmanagement of dehydration using oral rehydration salts (ORS) (plans A and B)and intravenous solutions (plan C) as well as physiology and treatment ofmetabolic acidosis with sodium bicarbonate were described. The elements relatedto sodium and potassium control and acidd-base balance were set forth. Referenceis mae to predisposition to bacterial translocation found in sustained hypovolemiafor more than 8 hours.

Subject headings: ACID-BASE IMBALANCE; WATER-ELECTROLYTEIMBALANCE; DIARRHEA, INFANTILE/drug therapy; DIARRHEA,INFANTILE/mortality; DEHYDRATION/classification; DEHYDRATION/drugtherapy; SODIUM BICARBONATE; FLUID THERAPY; BODY WATER;CHILD.

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Recibido: 19 de abril del 2000. Aprobado:Prof. Raúl L. Riverón Corteguera. Apartado Postal 4232. 10400, La Habana 4, Cuba.

183

Hospital Pediátrico Universitario "Centro Habana"

ACIDOSIS LÁCTICA: ALGUNAS CONSIDERACIONES

Dra. Maia Heredero Valdés,1 Dra. Vivian R. Mena Miranda2 y Dr. Raúl L. RiverónCorteguera3

RESUMEN

La hiperlactacidemia significa clínicamente problemas para los pacientes. Laacidosis láctica es un trastorno ácido-básico consecutivo a la acumulación delácido láctico, el cual se comporta en el nivel celular, como la contrapartidareducida del ácido pirúvico. Este último, resulta de la degradación de la glucosa enel citosol, proceso que se realiza de manera anaoeróbica y que puede culminar enCO

2 H

2O si sigue la vía del ácido cítrico de Krebs. El diagnóstico de esta entidad

se confirma al medir la concentración sanguínea del lactato, aunque existendiversas características clínicas y de laboratorio que dan indicios de la existenciade este trastorno. Las causas de acidosis láctica se dividen en las producidas porhipoxia hística (tipo A) y las no producidas por este trastorno (tipo B); dentrode estas últimas se sitúan las debidas a alteraciones sistémicas, al uso de fármacoso toxinas y a las que acompañan a errores innatos del metabolismo.

Descriptores DeCS: DESEQUILIBRIO ACIDO BASICO ACIDOSIS LACTICA/diagnóstico; ACIDOSIS LACTICA/etiología; ACIDOSIS LACTICA/quimioterapia; NIÑO.

1 Especialista de I Grado en Pediatría.2 Especialista de II Grado en Pediatría. Asistente de la Facultad "Calixto García ".

Universidad Médica de La Habana.3 Especialista de I Grado en Pediatría y Administración de Salud. Profesor Titular

de Pediatría de la Facultad "Calixto García". Universidad Médica de La Habana.

Desde los años 1960, los clínicosapreciaron que el incremento de laconcentración sérica del lactato (hiperlac-tacidemia), significaba clínicamenteproblemas para los pacientes.1 Se conoceque la hiperlactacidemia extrema se asociacon una alta mortalidad durante lasenfermedades graves;2 sin embargo, la queaparece durante el ejercicio puede ser muybien tolerada.3

El ácido láctico se identificó por primeravez en los tejidos humanos a principios delsiglo XIX y se incriminó como mediador dela acidosis clínica en la mitad de los años 20de este siglo.4

Huckabee señaló por primera vez, quela hiperlactacidemia podía ocurrir endiversos trastornos clínicos, y desde en-tonces, la acidosis láctica se ha identificadocada vez más como un trastorno ácido-bá-

Rev Cubana Pediatr 2000;72(3):183-93

184

sico que suele complicar los estados en quehay disminución del riesgo hístico e hipoxiafundamentalmente, aunque también reflejala utilización de las grasas para la formaciónde energía. Se plantea que en pacienteshospitalizados la acidosis láctica es la formamás peligrosa y frecuente de acidosismetabólica.

Por esta razón y por la importancia quetiene este trastorno ácido-básico paranuestro trabajo diario y con el objetivo deprofundizar en el conocimiento de laacidosis láctica, se enfatiza en algunosaspectos generales de la regulación delmetabolismo del lactato, así como en laclasificación de la entidad en relación conel manejo terapéutico.

El ácido láctico celular es la contra-partida reducida del ácido pirúvico. Seconoce que se forman en gran parte comosubproductos del metabolismo de laglucosa y la alanina.5,6

El metabolismo de la glucosa a piruvatopor la vía glucolítica se produce en el citosoly no precisa oxígeno. El piruvato puededesintegrarse aún más, hasta el dióxido decarbono y agua, por la vía del ciclo del ácidocítrico de Krebs: proceso aeróbico que tienelugar en el interior de las mitocondrias. Así,la con-centración del ácido pirúvico en elcitosol refleja el equilibrio entre laproducción por glucólisis y la degradaciónpor oxidación mitocondrial.

La concentración de lactato en sangrees 10 veces mayor que la de piruvato(relación L/P). A causa de que el piruvatoes el único precursor conocido del lactato,los factores que regulan su metabolismotambién controlan los del lactato. Laconcentración sanguínea del piruvato esuno de los reguladores del lactato en sangre.La concentración del ion hidrógeno ensangre (H+) y la relación nicotín adeníndinucleótido reducido/nicotín adenindinucleótido (NADH/NAD+) que refleja el

estado de oxidorreducción del citosol, esotro factor que regula los valoressanguíneos del lactato.

Cualquier fenómeno que acelere laglucólisis originará la acumulación depiruvato. La reacción glucolítica anaerobiaproduce trifosfato de adenosina (ATA),NADH y además iones hidrógeno. Lafunción mitocondrial adecuada y ladisponibilidad adecuada de oxígeno son labase de la oxidación del NADH en NAD+ yla utilización del piruvato dentro del ciclodel ácido cítrico a través de la vía piruvatodeshidrogenasa (PDH), una fuente primariay mucho más eficaz de ATP que laglucolítica. Según el tejido del que se trate,el piruvato también se puede utilizar en lagluconeogénesis a través de la piruvatocarboxilasa (PC).

Cuando no se dispone de oxígeno parauso inmediato, las vías mitocondriales dejande producir NAD+ y la única fuente delcompuesto es la oxidación del piruvato enlactato en el citosol, con la consiguienteacumulación del lactato. La depleción deNAD+ retarda la gluconeogénesis ydeteriora esa vía de consumo del piruvato.

En la hipoxia, también se deteriora lafosforilación oxidativa en la mitocondria yse agotan los depósitos celulares de ATP.Esto estimula la vía glucolítica anaerobiaen un intento de satisfacer las demandasde ATP del organismo, lo que repercute enuna producción excesiva de piruvato.Todas estas alteraciones homeostáticasoriginan finalmente un aumento de larelación NADH/NAD+, producción del ionhidrógeno, acumulación de lactato yacidosis láctica.

Los cambios en el pH intracelularpueden constituir un mecanismoautorregulador para la producción depiruvato, y alterar el índice glucolítico. Dehecho, Halperin y otros demostraron quela actividad de la enzima fosfofructocinasa

185

(PFK), que cataliza la fosforilación de lafructosa-6-fosfatasa en fructosa 1,6 di-fosfatasa (una reacción que limita laintensidad de la vía glucolítica), se regulapor la concentración del ion hidrógeno. Ladisminución del pH intracelular reduce laactividad de esta enzima, en tanto que suaumento incrementará la actividad de lafosfofructocinasa.

En términos de la reacción global, ellosignificaría que en las condicionespatológicas que causan acumulación delactato y acidosis láctica, la acidosisintracelular disminuiría la actividad de lafosfofructocinasa, y reduciría en conse-cuencia el índice glucolítico y la producciónde piruvato y lactato.7

Por otra parte, la alcalosis intracelularacelera el ritmo de la glucólisis y fomenta laproducción de piruvato y lactato. Estemecanismo autorregulador puede ser muyimportante para amortiguar la disminucióndel pH intracelular que ocurre en lostrastornos hipóxicos y el incremento quese observa cuando hay una alcalosis grave.Como se comentó, los cambios en el pHintracelular afectan la relación L/P; noobstante, la principal influencia de loscambios en el pH intracelular en elmecanismo del lactato se debe a los efectosdel ion hidrógeno en la actividad de la PFK.Los datos en animales de experimentaciónhan demostrado que tanto la acidosisintracelular como la extracelular disminuyenla extracción hepática de lactato.8

Sin embargo, la acidosis metabólica ensí no suele causar acidosis láctica; enconsecuencia, no se ha aclarado plena-mente la función exacta de estos resultadosexperimentales. Es posible que la acidosismetabólica disminuya la producción y elempleo del lactato y como resultado netono hayan cambios. Otras fuentes depiruvato son la transaminación de la alanina

en piruvato, que ocurre principalmente enel hígado y la de-saminación de la glutamina,en los riñones.

La producción normal de lactato es deunos 20 mmol/kg/día; la mitad deriva de laglucólisis. Es un índice enorme deproducción, al considerar que la excreciónde ácido neto del organismo es de unos 70mmol/día. En consecuencia, la utilizacióndel lactato tiene un papel crítico en suhomeostasia normal.

Todos los órganos pueden producir yutilizar lactato en condiciones especiales,excepto los eritrocitos, que no lo usan porfalta de mitocondrias.

Los estudios con isótopos muestranque la oxidación del lactato en el ciclo delácido cítrico (vía piruvato) consume unas2/3 partes del lactato y lo demás se utilizaen la gluconeogénesis.

La mayoría de los estudios indican queel deterioro de la utilización del lactato puedeoriginar muy rápidamente una acumulacióngrave de lactato y acidosis láctica.9,10

En ocasiones se ha utilizado el lactatocomo una medida de la deuda de oxígeno yde la magnitud de la hipoperfusión;3 sinembargo, la hiperlactacidemia puede ocurriren pacientes críticamente enfermos me-diante múltiples mecanismos, no solamentepor hipoxia.11,12 Un ejemplo evidente es quela piruvato deshidrogenasa, enzimaresponsable del movimiento del piruvatodentro del ciclo de Krebs, puede ser inhibidapor endotoxinas.13

Bajo esta condición, la hiperlactaci-demia podría no sólo ser el resultado de lahipoxemia, pero también aumentaría laconcentración de piruvato. Los resultadosde recientes estudios sugieren que elincremento del metabolismo aeróbico puedeser más importante que el defectometabólico o el metabolismo anaeróbico.14

186

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Aunque el diagnóstico definitivo deacidosis láctica sólo se confirma midiendola concentración sanguínea de lactato, haydiversas características clínicas y delaboratorio que pueden dar indicios inicialesde la existencia de este trastorno.

El inicio repentino de hiperventilacióne hipotensión en un paciente muy grave, lapresencia de taquicardia, debilidad,náuseas y estupor son síntomas y signosclínicos inespecíficos que pueden ocurriren quienes desarrollan una acidosis láctica.

Cuando la acidosis persiste y empeora,el paciente suele sufrir shock y muere si elproceso evoluciona sin tratamiento.

Los estudios iniciales de laboratoriosrevelan un aumento del resto de los anionesy por lo general un pH sanguíneo bajo, condisminución de los valores de bicarbonatosérico.

Estos 2 últimos signos ocurren en lamedida en que no haya otro trastorno deácidos y bases que compliquen el problema,como alcalosis respiratoria, que podríanormalizar el pH sanguíneo o inclusotornarlo alcalino.

En ausencia de antecedentes deinsuficiencia renal, cetoacidosis, ingestiónde metanol, etilenglicol, paraldehído osalicilatos, cabe suponer que la acidosisláctica pura es la causa más probable deacidosis metabólica por el resto de losaniones que se observa.

Es importante recordar que en lacetoacidosis grave, el cetoácido predomi-nante será el betahidroxibutirato, que no sedescubre por la mayor parte de los mediosde cabecera para la selección de cetonas.En consecuencia, además de la acidosisláctica, la cetoacidosis grave que pone enpeligro la vida puede dar los mismos datosiniciales de laboratorios (fundamentalmenteen pacientes diabéticos).

El diagnóstico definitivo se estableceal medir los niveles de lactato en sangre.

No hay un acuerdo general sobre elvalor del lactato en sangre que debeconsiderarse anormal. La mayoría de losautores aceptan que las concentracionesséricas de lactato mayores de 4 mmol/Limplican un mal pronóstico en pacientesmuy graves.

La acidosis láctica puede coexistir conotros tipos de acidosis metabólicas por elresto de los aniones, combinación quepuede descubrirse cuando los valoressanguíneos del lactato no explican elincremento total de la falta de aniones.

En pacientes con acidosis láctica sueleestar elevado el fósforo inorgánico sérico,lo que será un indicio útil si se presenta enenfermos con función renal normal yacidosis metabólica por el resto de losaniones. Por lo general también estánligeramente elevados los valores séricos delácido úrico.

Una manera práctica de guiar lasinvestigaciones de laboratorio, se muestraa continuación:

a) Primera línea:− Sangre:− Gasometría.− Ionograma (para determinar anión gap):

• Na - (HCO3 + Cl).• Valor normal entre 12-15 mEq/L.• Si > 15 mEq/L con Cl normal, buscar

un aumento exógeno o endógenode ácidos.

− Glucosa (hiperglicemia sugiere diabe’tes mellitus).

− Amoníaco (secundariamente elevado).− Ácido láctico.− Creatinina.− Aminoácidos plasmáticos.− Orina:

• Cetonas.• Sustancias reductoras (Clinistix

[glucose], Clinitest [galactosa, fruc-tuosal]).

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• Ácidos orgánicos urinarios.• Aminoácidos urinarios.

− Células sanguíneas:• Anemia.• Leucopenia.• Trombocitopenia.

(Pueden estar asociadas con aciduriasorgánicas).

b) Segunda línea:

− Sangre:• Calcio.• Pruebas de función hepática.• Ácido úrico.• Carnitina.• Ácidos grasos de cadenas muy largas.

− Orina:· Acetonas.· Sulfatos.· pH.

− Diagnóstico:• Ensayos enzimáticos (en muestras

de tejidos, como hígado, leucoci-tos y cultivo de fibroblastos de la piel.

• Estudios moleculares de ADN.

La concentración normal de lactato enplasma es de 0,5-1,5 mmol/L, y es más altaen sangre venosa por la producción delactato por el tejido local.15

Para obtener valores precisos delactato en sangre hay que evitar algunoserrores técnicos. Es necesario que no hayaéstasis de sangre venosa y que la sangrese procese rápidamente para evitar laproducción adicional de lactato por losglóbulos rojos.

En todo paciente con posible acidosisláctica como causa primaria o factorcontribuyente de alteraciones ácido-básicas, es necesario medir el lactato. Losvalores de piruvato sanguíneos son másdifíciles de obtener y no son esenciales parael diagnóstico de la acidosis láctica.

Los aumentos de la relación L/P suelenimplicar alteraciones de la oxidación y

oxigenación del lactato a piruvato, en tantoque en los trastornos que originan unaproducción excesiva de lactato puro suelenaumentar también las concentraciones depiruvato en sangre.

El pronóstico de la acidosis lácticadepende de la causa subyacente y de lamagnitud de ésta. Cuanto más altos seanlos valores de lactato en sangre, tanto peorserá el pronóstico. No obstante, se conoceque pacientes con sepsis que presentan unaconcentración de lactato en sangre > 3 mmol/L tienen peor pronóstico que pacientes conhipovolemia, que pueden tener concentra-ciones de lactato en sangre >5 mmol/L.Pacientes con concentraciones mayores de25 mmol/L en plasma, rara vez sobreviven.

CAUSAS DE ACIDOSISLÁCTICA

Se señalan las múltiples causas deacidosis láctica. Básicamente las que serelacionan con hipoxia hística (tipo A) ylas que no dependen principalmente de estetrastorno (tipo B).

Es posible que en algunos casos laacidosis láctica no se identifique deinmediato, ya sea por la falta de informaciónadecuada o porque la acidosis láctica puedeanunciar problemas graves como shockséptico o colapso cardiovascular. Estehecho explicaría muchas de las llamadasacidosis láctica 1c “espontáneas", descritaspor diferentes autores de textos antiguos.Como lo indica Relman, en muchos de ellosla acidosis láctica "fue simplemente, unsigno premonitorio de colapso cardiovas-cular inminente acompañado por lo generalde insuficiencia cardíaca grave, infeccióngeneralizada o afección hepática".

Para determinar la causa es necesariohacer una valoración completa, pues en lamayoría de los casos el tratamiento del

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trastorno subyacente es crítico para laterapéutica de la acidosis láctica y suresultado final.

ACIDOSIS LÁCTICA TIPO A

La causa más frecuente de esta acidosises la hipoxia hística. El pronóstico de estetipo de acidosis láctica parece guardarrelación con los valores sanguíneos delactato; la mortalidad es del 80 % o mayor.La disminución del riesgo hístico y la hipoxiainfluyen en las vías enzimáticas delmetabolismo del piruvato y el lactato alestimular la glucólisis anaerobia y alterar lafunción mitocondrial, para disminuir lautilización del lactato.

Cuando la cadena oxidativa mitocon-drial no regenera NAD+, se estimula lareducción de piruvato a lactato como unafuente de NAD+. La hipoxia compromete las2 vías de utilización del lactato. Se inhibe laoxidación del lactato en el ciclo del ácidocítrico, que ocurre principalmente encerebro, músculo y tejido adiposo, ya quela primera etapa de esta reacción, laoxidación del lactato, está deteriorada porla falta de NAD+ disponible y la funciónmitocondrial se altera por la falta de oxígeno.También está inhibida la glucogénesis queocurre principalmente en el hígado y elriñón, pues la piruvato carboxilasa (PC), quecataliza la conversión del piruvato enoxaloacetato, requiere valores intracelularesadecuados de ATA, que están bajos en losestados de hipoxia. Todos estos fenómenospueden originar muy rápidamentehiperlactacidemia y acidosis láctica.

La causa más común de acidosis lácticatipo A es el colapso cardiovascular condisminución del riesgo hístico. Otras causasde hipoxia como envenenamiento conmonóxido de carbono, son raras, perotambién pueden causarla. La hipoxia central

por enfermedad pulmonar es menosprobable que la cause, pero puede constituirun factor predisponente.

ACIDOSIS LÁCTICA TIPO B

Este tipo de acidosis láctica puedetener varias causas16 y en general supronóstico parece similar a la de tipo A. Engeneral, pueden subdividirse en 3 cate-gorías principales:

− B 1. Relacionada con trastornos sistémi-cos graves.

− B 2. Relacionada con fármacos o toxinas.− B 3. Relacionada con errores congénitos

del metabolismo.

ACIDOSIS LÁCTICA TIPO B1

Diabetes mellitu. Aún no se ha acla-rado plenamente la influencia de la diabetesmellitus en la producción de acidosis láctica.La mayoría de los autores aceptan que losefectos metabólicos de la diabetes predis-ponen al desarrollo de la hiperlactacidemia,pero no es probable que haya acidosisláctica importante por la diabetes en sí.Kreisberg señala que desde que se retiródel mercado la fenformina, prácticamente yano ocurre acidosis láctica idiopática enpacientes diabéticos.17-20

Aunque la acidosis láctica importantees rara en la cetoacidosis diabética, losvalores sanguíneos del lactato suelen estarligeramente elevados. Las enfermedadesvasculares, la cardiomiopatía y microangio-patía del diabético y las alteraciones en lacurva de disociación del oxígeno de lahemoglobina, pueden disminuir el riesgohístico. La actividad de la piruvatodeshidrogenasa (PDH) está disminuida en

189

la diabetes mellitus, de modo que se reducela oxidación del lactato dentro del ciclo delácido cítrico.

Estas alteraciones son insuficientespara causar hiperlactacidemia importantepor sí mismas, pero ciertamente predispo-nen al diabético a la acidosis láctica.

Enfermedades neoplásicas. Se ha pen-sado que tanto la producción excesiva delactato como la disminución de su empleocausan hiperlactacidemia en los trastornosmalignos. La acidosis láctica es rara y se haobservado principalmente en trastornosmieloproliferativos. En los leucocitos y lascélulas neoplásicas en general los índicesde glucólisis son altos. En el caso de tumoresgrandes o de una médula ósea muyaglomerada, puede disminuir la oxigenación,lo que favorece la acumulación del lactato.

Se ha observado acidosis láctica enpacientes con sustitución masiva delhígado por un tumor y se piensa que estosindividuos disminuyen la captaciónhepática del lactato. Los enfermos conacidosis láctica por neoplasias suelenrequerir cantidades importantes de álcalispara conservar un pH sanguíneo viable. Porlo general, la disminución de la masa tumoralcorrige la acidosis.21,22

Insuficiencia hepática. En esta entidades común observar hiperlactacidemia leve.Ello es compatible con el hecho de que elhígado es uno de los órganos que máslactato utiliza. Uno de los trastornos ácido-básicos más comunes en pacientes conenfermedad hepática grave es la alcalosisrespiratoria, que se ha relacionado con laacumulación de lactato tanto en animalesde experimentación como en el hombre.Como se comentó, la alcalosis en el nivelintracelular activa la fosfofructocinasa yaumenta la glucólisis. También se facilita lasalida de lactato de las células; en conse-

cuencia, tiende a aumentar su concentraciónen sangre. Ambos mecanismos -menorutilización por disminución de la extracciónhepática del lactato y producción excesivapor la alcalosis- explican la hiperlac-tacidemia.

Sin embargo, la acidemia láctica no esfrecuente en pacientes con insuficienciahepática, muy probablemente porque laalcalosis respiratoria compensa la dismi-nución del pH provocada por la acumula-ción del lactato. Ya que los pacientes conenfermedades hepáticas son propensos acomplicaciones como el shock hipovolé-mico o la infección generalizada, lasalteraciones del metabolismo del lactato acausa de enfermedad hepática predisponenclaramente a estos enfermos a acidosisláctica más grave.

Convulsiones de Gran Mal. Son unacausa común de acidosis láctica. Esimportante recordar que en este trastornola acidosis es pasajera y no requiere mástratamiento que el de las convulsiones ensí. La acidosis láctica secundaria aconvulsiones por Gran Mal se inicia yresuelve muy rápido y probablemente escausada por la producción excesiva delactato, por actividad muscular exagerada.

Infección generalizada. El inicio deuna infección generalizada sueleacompañarse de hipernea y alcalosisrespiratoria. Algunos de estos pacientespresentan en ese momento hiperlactaci-demia que puede relacionarse en parte conla producción excesiva de ácido láctico porla alcalosis. El aumento de los valores delactato en estos individuos no siempre seexplica de forma satisfactoria. El hecho deque algunos tengan finalmente un colapsocardiovascular y shock, hace pensar en unaposible alteración de la microcirculación enuna etapa inicial, que no se descubre porlos métodos de vigilancia usuales.23

190

Flora intestinal anormal (acidosis D-láctica). Se han observado casos deacidosis metabólicas por la producción deácido D-láctico, debido a la presencia deuna flora anormal en el intestino delgado.Las manifestaciones clínicas están enrelación con la afectación neurológica y semanifiestan por convulsiones en ocasionesinexplicables, asociadas con la impregna-ción del ácido láctico. El tratamiento conantibióticos orales (neomicina) se usa paraeliminar esta flora anormal.9,24-26

ACIDOSIS LÁCTICA TIPO B2

Esta acidosis láctica es causada porfármacos o toxinas.

Biguanidas. Se ha comprobado que lafenformina, un hipoglicemiante oral, causaacidosis láctica en algunos diabéticos.17-

19,27-31

Aunque el fármaco se retiró del merca-do de Estados Unidos de Norteaméricadesde 1977, vale la pena comentarlobrevemente porque aún se utiliza en algunaspartes del mundo.

Esta alteración parece ocurrir princi-palmente cuando hay otros trastornospredisponentes como ingestión de etanol,insuficiencia hepática o renal, insuficienciacardíaca congestiva, infección generalizadau otros factores que causan hipoxia hística.Se ha demostrado que en enfermos sincomplicaciones, la frecuencia de acidosisláctica por fenformina es muy pequeña.

El mecanismo de la acidosis láctica porfenformina probablemente se relaciona conuna alteración de la membrana mitocondrial,que deteriora el transporte de losequivalentes reductores en este sitio y enconsecuencia inhibe la gluconeogénesis enel hígado y el riñón, lo que disminuye la

utilización del lactato y causa suacumulación. La mortalidad por estetrastorno es del 50 al 60 %.

En Cuba se retiró del mercado.32

Hiperalimentación parenteral. Lafructosa, el sorbitol y el xilitol en solucionesparenterales pueden provocar acidosisláctica si se administran en grandescantidades. Estos compuestos no necesitaninsulina para utilizarse y en consecuenciase administran a pacientes muy graves quepueden ser insulinorresistentes. En elhumano, las infusiones de fructosa causanaumentos bruscos del lactato sanguíneo, yoriginan una depleción notable de losvalores de ATA en el hígado. La adminis-tración del sorbitol tiene los mismos efectos,pues se metaboliza en fructosa.33

Etanol. La hiperlactacidemia secun-daria a la ingestión de etanol depende deuna disminución de la utilización de lactatopor el hígado. El etanol, aumenta la relaciónNADH/NAD+ en hígado, que inhibe lagluconeogénesis hepática al reducir laactividad de la fosfoenol piruvatocarboxicinasa (PEPCK).

Puede haber acidosis láctica gravedespués de la ingestión de etanol enpacientes con enfermedades hepáticas,diabéticos que toman fenformina, enfermoscon intoxicación grave por etanol, etilen-glicol, pacientes con pancreatitis y sepsisy en casos de hipovolemia.34,35

Metanol y etilenglicol. Estos produc-tos tóxicos pueden causar acidosis metabó-lica muy grave por el metabolismo de estoscompuestos y producir alteración de lafunción mitocondrial. Las infusiones intra-venosas de etanol, como parte deltratamiento de la intoxicación por metanoly etilenglicol, contribuyen indudablementea la hiperlactacidemia que se observa enestos enfermos.

191

Salicilatos. Las grandes dosis desalicilatos pueden deteriorar la fosforilaciónoxidativa y disminuir el consumo de lactato,a la vez que estimulan la glucólisis. Estemecanismo probablemente solo contribuye.El primer signo de sobredosis de salicilatoses la hiperventilación y la alcalosisrespiratoria, que por sus efectos en el pHintracelular estimula la glucólisis y laproducción de lactato.

Catecolaminas. Su uso, especialmentela epinefrina, ha estado siendo reconocidacomo causa de acidosis láctica porincrementar la glucólisis hepática.36-38

ACIDOSIS LÁCTICA TIPO B3

Este tipo de acidosis láctica se refiere ala que se produce por defectos enzimáticoscongénitos que afectan al metabolismo delpiruvato y del lactato.

TRATAMIENTODE LA ACIDOSIS LÁCTICA

El tratamiento básico consiste eneliminar la posible causa que produce lahiperlactacidemia.15,39-44

− Tratamiento del soporte:• Intubación y ventilación en el distress

respiratorio.• Rehidratación e hidratación.• Tratamiento de la hipotermia.• Tratamiento de las convulsiones.• Corregir la hipoglicemia.

− Corrección de la acidosis:• Rehidratación.• Bolos o infusión de bicarbonato:

Indicados en la acidosis severa(pH<7,1; HCO3<5 mmol/L).Cálculo del HCO

3 en déficit:

[HCO3 normal - HCO3 actual] x peso (kg) x 0,6

Poner la mitad del HCO3 calculado en 6horas y después reevaluar, de ser nece-sario, poner el resto.

− Exanguinotrasfusión y diálisis.

S U M M A R Y

Hyperlactatemia is a clinical problem for patients. The lactic acidosis is an acid-base disorder following the builup of lactic acid which at cellular level hehaves asa reduced counterpart of the pyruvic acid. The latter results from the degradationof glucose into citosol, a process that is anaerobically carried out and may end upin CO2 H2O if it takes the Krebs’ citric acid route. The diagnosis sof this entityis confirmed by measuring blood lactate concentration although there are severalclinical and lab characteristics that demonstrate the existance of this disorder.The causes of lactic acidosis are divided into those caused by hystic hypoxia(type A) and those not caused by this disorder (type B) such as lactic acidosis dueto systemic disorders, use of drugs or toxins and acidosis resulting from inbornmetabolic errors.

Subject headings: ACID-BASE IMBALANCE; ACIDOSIS,LACTIC/diagnosis;ACIDOSIS, LACTIC/etiology; ACIDOSIS, LACTIC/drug therapy; CHILD.

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Recibido: 27 de diciembre de 1999. Aprobado: 7 de abril del 2000.Dra. Maia Heredero Valdés. Hospital Pediátrico Universitario de Centro Habana, Benjumeda y Morales,municipio Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba.

194

Hospital Pediátrico Universitario "Centro Habana"

NEFROPATÍA POR IgA

Dra. Oria González García,1 Dra. Saylí Álvarez Díaz,2 Dra. MercedesMorell Contreras3 y Dra. Digna Ma. Espinosa López4

RESUMEN

Se realizó una revisión bibliográfica. La bibliografía correspondiente a los últimosaños se consultó con el objetivo de profundizar en el estudio de la nefropatía IgAy se revisaron las características patogénicas y clinicopatogénicas de la enfermedad,así como su abordaje terapéutico. La nefropatía IgA se reconoce como la causamás común de enfermedad glomerular y fueron la hematuria recurrente y lapresencia de depósitos de IgA en el mesangio, los signos clínicos y patológicosmás característicos de esta enfermedad. La nefropatía IgA no es una afecciónbenigna, su evolución es crónica y progresiva. La proteinuria es un indicador demal pronóstico y no existe un tratamiento específico eficaz para ella por lo queconstituye un reto para el futuro.

Descriptores DeCS: GLOMERULONEFRITIS POR IGA/patología;GLOMERULONEFRITIS/quimioterapia; NIÑO.

1 Especialista de I Grado en Pediatría. Hospital Pediátrico " José Luis Miranda" ,VillaClara.

2 Especialista de I Grado en Pediatría. Hospital Pediátrico Universitario " WilliamSoler ". Ciudad de La Habana.

3 Especialista de I Grado en Pediatría. Hospital Pediátrico Universitario " CentroHabana" . Ciudad de La Habana.

4 Especialista de I Grado en Pediatría. Asistente del Departamento de Pediatría.Facultad " Calixto García" . Hospital Pediátrico Universitario " Centro Habana" .

Las glomerulonefritis mesangialescomprenden un grupo heterogéneo denefropatías glomerulares, cuyo denomina-dor común es un aumento del área mesan-gial. En el estudio con microscopio ópticose aprecia un incremento de la matriz, asícomo hipercelularidad mesangial. Estasalteraciones pueden afectar a todo el ovillo

glomerular, pero muy frecuentemente tienenuna distribución segmentaria, asimismopueden asentar en algunos glomérulos yoriginar una lesión focal. La membrana basalsuele permanecer indemne y no hay prolife-ración endo ni extracapilar. Dentro de lasglomerulonefritis mesangiales se encuentrala nefropatía por depósitos de IgA.

Rev Cubana Pediatr 2000;72(3):194-202

195

La aplicación de la inmunofluores-cencia a las biopsias renales, permitió aBerger describir una glomerulopatía que secaracteriza anatómicamente por la presenciade depósitos mesangiales que fijabanintensamente el suero de antiinmunoglobu-lina A.1

La nefropatía IgA no es una enfer-medad benigna. En un grupo de pacientes,tanto niños como adultos, la enfermedadprogresa hasta alcanzar la insuficienciarenal terminal. En otro grupo de pacientesse observa remisión prolongada de todoslos signos clínicos, incluso sin trata-miento.2-4

Egido J y Ortiz A señalan que estanefropatía crónica representa entre el 20 al40 % de los pacientes con glomerulonefritisprimarias biopsiadas en Europa occidental,Asia y Australia.2 Ellos plantean además,que en los últimos años se ha reconocidode manera clara que la nefropatía IgA esuna enfermedad en muchos casos progresi-va y es responsable del 10 al 20 % deenfermos con insuficiencia renal terminal enespera de trasplante.5,6

EPIDEMIOLOGÍA

La frecuencia de esta enfermedad en laedad pediátrica no es bien conocida, ya quedepende en buena medida de la aceptaciónpara practicar biopsia renal en casos dehematuria aislada. No obstante, se reportaque en Francia tiene una frecuencia del10 % de las glomerulopatías que requierenbiopsia renal, al igual que en Europaoccidental y en Japón. En Estados Unidosde Norteamérica se encuentra el 9,5 % delas biopsias practicadas por glomerulo-patías en un sólo centro.2 Es más común enla segunda y tercera décadas de la vida, pe-ro se describe que también puedepresentarse en niños, con mayor frecuenciaentre los 7 y 13 años de edad, y es excep-cional antes de los 3 años de vida.2

PATOGENIA

El conocimiento de la patogenia de lanefropatía IgA ha progresado mucho en losúltimos años y aunque aún quedan muchosaspectos sin responder, es probable que unconocimiento más profundo de los mecanis-mos patogénicos permitan un mejorabordaje terapéutico.2

Existen datos de importancia queindican que la nefropatía por IgA es media-da por depósitos mesangiales de IgA, quecontienen complejos inmunes de lacirculación. La presencia de depósitos gra-nulares hallados en el mesangio, son carac-terísticos de una enfermedad por inmuno-complejos. Esto está apoyado por lapresencia ocasional de depósitos de IgAen otros órganos y la recidiva de laenfermedad en el riñón trasplantado, lo cualsugiere el atrapamiento de complejosinmunes de la circulación. Éstos se handetectado en el 30 al 60 % de los casos enlos que se han utilizado técnicas radioinmu-nológicas de fase sólida de C

1q modificada.

Estos complejos inmunes se encuentran enlos pacientes con un cuadro clínicoactivo.1,2,7,8

Existe correlación entre la presencia yniveles de complejos y la existencia dehematuria. En esta enfermedad loscomplejos circulantes son heterogéneos yestán compuestos por IgA, IgG y diversosantígenos. Estudios experimentales hansugerido que pudiera existir una alteraciónde la eliminación hepática de los complejosde IgA. Los niveles séricos de IgA,especialmente los de la IgA polimérica, seencuentran elevados de una manerasignificativa en más de la mitad de losenfermos con nefropatía IgA.2

Los estudios buscando alteraciones dela inmunorregulación de la IgA, quepudieran ser responsables de los nivelesséricos elevados de éstas, han sido contra-

196

dictorios al parecer por la heterogeneidadde los grupos que se han estudiado y delos períodos de actividad o remisión de laenfermedad; sin embargo, se ha demostradoque un porcentaje elevado de pacientestienen una producción aumentada de IgApor las células mononucleares de sangreperiférica, tanto de forma espontánea comodespués de la estimulación con mitógenos,como Pokeweed o el virus de Epstein Barr,en relación con los controles normales.

Aunque un subgrupo de pacientesproducen simultáneamente más IgG e IgM,estudios a largo plazo no han demostradouna peor evolución en estos enfermos, enrelación con los que tienen una producciónnormal.1,2

La íntima asociación de enfermedadrenal activa con infecciones respiratorias ogastrointestinales, sugiere la interacción deantígenos virales o bacterianos conanticuerpos preformados para formarcomplejos inmunes nefrilogénicos. Elagente infeccioso ha sido en pocospacientes (por ejemplo, herpes simple,Mycoplasma pneumoniae, mononucleosisinfecciosa) y no se ha logrado demostrarestos antígenos ni en el suero ni en loscomplejos inmunes glomerulares. Por lotanto, la naturaleza del antígeno parece sermenos importante que los mecanismos deentrada y remoción de estos antígenos.1,2

Defectos primarios o secundarios de lapermeabilidad de las mucosas para losantígenos o trastornos en la remoción deantígenos por parte del sistema reticuloen-dotelial, pueden predisponer a la formaciónde complejos inmunes capaces de loca-lizarse en el mesangio y de provocar lesiónglomerular.

El hígado parece ser importante en elsecuestro de antígenos provenientes delintestino y de complejos inmunes de lacategoría de las IgA. Por lo tanto, losantígenos de la dieta pueden contribuir a la

continua formación de complejos inmunesy los antígenos de la flora intestinal puedenformar parte de la carga de complejosinmunes. Dado que estos pacientes poseentítulos elevados en suero de anticuerpospara la Escherichia coli, se ha observadobacteriemia o infecciones urinarias por esteorganismo en varios pacientes connefropatía IgA o Púrpura Shönlein Henochclínicamente activas.2,3

Diversos autores han mostrado unaserie de anomalías de los linfocitos B, loscuales presentan una respuesta humoralanormalmente elevada hacia antígenosinvolucrados en fenómenos infecciosos eintolerancia alimentaria. Además sedemostró en un subgrupo de pacientes, unadisfunción de las células T, es decir,linfocitos T con elevada capacidad coo-peradora (aumento de células CD

4+ y células

CD25+

, células T activadas) que condicio-naría un aumento de la síntesis de IgA porlos linfocitos B.2,9

Los estudios de la IgA depositada enel mesangio han demostrado que en sumayoría se trata de una IgA polimérica de lasubclase IgA. Aunque la función patogéni-ca exacta de ella no está claramente esta-blecida, se plantea que ésta posee unamayor afinidad por el antígeno, que la IgAmonomérica, y que por tanto origina unosinmunocomplejos más estables, de mayortalla y eficiencia para activar el complementopor la vía alterna. Esto sugiere que loscomplejos que contienen IgA poliméricaposeen una mayor capacidad para inducirinflamación glomerular. Estas alteracionesfueron confirmadas en varios modelosexperimentales de nefropatía IgA, en loscuales sólo la IgA polimérica era capaz deprovocar hematuria.10,11

La asociación en el tiempo de infec-ciones no específicas de las vías aéreassuperiores y la aparición de hematuriamicroscópica han estimulado a diferentes

197

grupos de investigadores a estudiar elposible papel de los antígenos virales enlas exacerbaciones de la nefropatía IgA, yse plantea que existe mayor experiencia enel papel de los antígenos alimenticios, puespublicaciones recientes han demostradouna cierta relación entre los regímenes ricosen gluten y el aumento de los niveles de loscomplejos del IgA. Algunos investigadoreshan observado una producción elevada depacientes con títulos altos de IgA anti-gliadina, pero este hecho no ha sisoconfirmado por otros. Recientemente se hademostrado que estos pacientes tienen anti-anticuerpos frente a diversos antígenosendógenos como las porciones Fc y Fab delas inmunoglobulinas.2 El grupo de Ejido Jy Ortiz A, ha demostrado una buenacorrelación enre la existencia de idiotiposelevados en sangre y hematuria y sugierenque los anticuerpos antidiotipos podríanunirse a los idiotipos presentes en elmesangio, para contribuir a aumentar la tallade los depósitos inmunes y a ampliar lalesión glomerular.2

Mucha atención se está presentandoen los últimos años a los mecanismos de lalesión mesangial. Se ha especulado muchosobre la posibilidad de que los complejosde IgA depositados en el mesangio seancapaces por sí mismos de activar el procesoinflamatorio. Algunos autores han halladouna cierta asociación entre la hematuria ylos depósitos de IgG, IgM o complemento.De hecho, en el modelo murino denefropatía IgA originado por inmunizaciónoral, sólo los animales que son estimuladosulteriormente por vía parenteral formancomplejos inmunes de IgG capaces de fijarel complemento y tienen hematuria.Coincidiendo con los episodios de exacer-bación de la nefritis, existe en los pacientesuna elevación temporal de la síntesis de laIgG y de la IgM.12-14

Estudios realizados por Ejido J y otrossugieren sin embargo, que las célulasmesangiales estimuladas con inmuno-complejos de IgA son capaces de liberarmediadores de la inflamación como PAF,prostaglandinas y TNF en cantidadessimilares a las de los complejos de IgG yque con la adición de suero fresco, comofuente de complemento, incrementó laproducción de mediadores cuando seincubaba con complejos de IgG y no conlos de IgA. Estos datos confirmaban lamayor capacidad de la IgG de inducir laactivación del complemento y, por tanto, laposibilidad de que el daño mesangialaumente cuando existen simultáneamentecomplejos de IgA, de IgG y complemento;a similares conclusiones llegaron Lai KN,Leong JC y otros.15

Gala JH, sugiere como dato importanteen la patogenia, que la estimulaciónpoliclonal de inmonoglobulinas, quizásrelacionada con una función anormal de lascélulas T, provoque que los linfocitos desangre periférica de estos pacientessinteticen grandes cantidades de IgApolimérica.2

Más recientemente, algunos investiga-dores han señalado los efectos de lasinterleucinas y otros mediadores de laproliferación mesangial, en una complicadared con múltiples interacciones queintervienen en la patogénesis de estaenfermedad. Se plantea que existe unaumento de la síntesis de interleucina 2 porlas células mononucleares y niveles séricoselevados de su receptor, y se destaca queésta participa en la regulación de la respuestainmune celular. El papel de la interleucina 8- 13 y 18 está aún bajo investigación, sepiensa que éstas actúan regulando lasecreción del TNF.16-18

La relación entre mesangiopatía porIgA y nefropatía de la púrpura anafilactoideno ha sido aclarada. Se ha propuesto y

198

algunos investigadores apoyan esta idea,que sean variaciones de una mismaenfermedad, pues comparten la presen-tación de hematuria recurrente que aparece1 ó 2 días después de una infección de víasrespiratorias altas, la elevación de laconcentración sérica de IgA, la morfologíasegmentaria y focal de la glomerulopatía quecoincide con los depósitos mesangialesdifusos de IgA, la recurrencia de laenfermedad en el riñón postrasplante y lapresencia de IgA en biopsias de piel y enlos complejos inmunológicos circulantes.2

Existen estudios que plantean que lainterleucina 1 y su receptor antagonista (II-1ra.) juegan un papel importante en lapatogénesis tanto de la nefropatía por IgAcomo en la púrpura Shönlein Henoch, yaque se ha demostrado in vivo e in vitro quela interleucina I participa en la proliferaciónde las células mesangiales, en la remode-lación de la matriz, la formación decrecientes y en la activación de célulasendoteliales que provocan coagulaciónintravascular y adhesión leococitaria. El genreceptor antagonista de la interleucina I selocaliza en el brazo largo del cromosoma 2humano. En un estudio actualizado delpolimorfismo del gen (II 1ra.), se determinóque éste puede ser un marcador genéticoentre ambas enfermedades, las cuales estánmuy asociadas y que todo parece indicarque se trata de una enfermedad en diferentesestadios evolutivos: nefropatía IgAidiopática afectación exclusivamente renaly la Púrpura Shönlein Henoch la formasistémica, más grave o severa de la nefro-patía IgA.17-20

Estudios recientes plantean que elanión superóxido y el peróxido dehidrógeno generados por las célulassanguíneas periféricas (polimorfonucle-ares), juegan una función clave en lapatogénesis de esta enfermedad. Existen

estudios al respecto, que ponen demanifiesto que el metabolismo oxidativoexagerado en el nivel de dichas células, esmás acentuado mientras más severo sea eldaño renal.21,22

A pesar de todas las hipótesissugeridas por los diferentes investigadoresal tratar de buscar una luz en la patogeniade esta enfermedad, aún quedan muchoselementos por esclarecer.

PATOLOGÍA

El diagnóstico de la enfermedad deBerger se realiza con la biopsia renal; sólomediante inmunofluorescencia se puededemostrar la especificidad de los depósitosgranulares de IgA de distribución irregularen todos los glomérulos y este patrónpredomina sobre el depósito de otrasinmunoglobulinas. Los depósitos se en-cuentran en los ejes mesangiales dispues-tos como ramas de árbol, su abundanciavaría desde depósitos masivos, sobre todoal inicio de la enfermedad, hasta escasosfilamentos cuando la biopsia se hace enpacientes con recaídas muy espaciadasdespués de varios años de evolución.23,24

La microscopia óptica muestraalteraciones específicas que pueden variardesde lesiones glomerulares mínimas conaumento de la matriz mesangial, hasta unaforma con proliferación segmentaria y focalo a una proliferación mesangial difusa, ypor último, a proliferación extracapilarcrecéntica. Esta última puede ser focal odifusa (más del 50 % de los glomérulos),que de ordinario se asocia con fibrosisintersticial y alteraciones tubulares. Enestadios más avanzados se encuentraesclerosis glomerular difusa.1,25,26

La microscopia electrónica no agregainformación importante, confirma lapresencia de los depósitos en los ejes

199

mesangiales y en la vertiente endotelial delas membranas basales glomerulares.3,27,28

MANIFESTACIONESCLÍNICAS

Las manifestaciones clínicas son muyvariadas, de tal manera que pueden abarcartodas las formas de nefropatía glomerular.No obstante, la característica fundamentalde la enfermedad es la hematuria recurrente,que aparece en el 75 % de los enfermos, ycoincide con una infección respiratoria(faringoamigdalitis), digestivas (gastroen-teritis) o urinaria. Los traumatismos y elejercicio físico también pueden preceder lahematuria. El intervalo entre el episodioinfeccioso y la emisión de orina oscura esmínimo y no sobrepasa las 72 horas, hechosque la diferencian de la glomerulonefritisposinfecciosa. La hematuria cede a los 2 ó3 días y también se asocia con fiebre,astenia, mialgias y dolor lumbar. Estosepisodios son recidivantes a intervalosvariables, pero en los períodos asintomá-ticos es constante la detección demicrohematuria en el 25 % de los casos yproteinuria moderada. Alrededor del 10 %es diagnosticado por presentar alteracionesurinarias asintomáticas (proteinuria ymicrohematuria) halladas en exámenesrutinarios.

Algunos pacientes pueden tener unaproteinuria aislada, en general inferior a1,5 g/24 h y estas alteraciones suelen serconstantes aunque en algunos pacientesremiten espontáneamente. El síndromenefrótico es muy raro como manifestacióninicial, pero puede aparecer en el 20 % delos enfermos a lo largo de la evolución de lanefropatía. Algunos pacientes desarrollanun fracaso renal agudo que coincide conun brote de hematuria macroscópica y quese atribuye a la lesión tubular inducida por

la hemoglobinuria; es reversible, aunque aveces es necesario el tratamiento condiálisis.2

Las formas de presentación clínicavarían con la edad, puesto que en niños yadolescentes predomina la hematuriamacroscópica recidivante, mientras que enadultos son más frecuentes las alteracionesurinarias asintomáticas con hipertensiónarterial e insuficiencia renal.3

HALLAZGOSDE LABORATORIO

No existen anormalidades serológicas,bioquímicas o hematológicas característi-cas. Las concentraciones séricas decomplemento suelen ser normales a pesarde la existencia de depósitos de comple-mento en el glomérulo.1 La concentraciónsérica de IgA se encuentra aumentada enmás de 50 % de los pacientes, mientras quelos valores de IgG e IgM son habitualmentenormales.4 Se ha detectado una asociaciónde IgA con HLA VW 35 y DR4. En lospacientes con nefropatía por IgA se hadetectado un anticuerpo antinuclearreactivo en frío IgM; sin embargo, otrosautores plantean que los anticuerposantinucleares y anti-DNA son negativos.1-3

TRATAMIENTO

La complejidad de la patogenia haceque no exista un tratamiento uniforme yeficaz para modificar esta enfermedad. Eltratamiento es conservador y sintomático,dirigido al control, de la insuficiencia renaly de la hipertensión arterial que es clavepara alargar la supervivencia, pues incidesobre los mecanismos no inmunológicos deprogresión de esta enfermedad, a ellotambién contribuye la restricción proteica

200

y el control de la fosforemia. Cada episodiode hematuria es un impacto para la familia,por lo que los padres y pacientes requierenapoyo psicológico y una correcta explica-ción del significado de la hematuria y susconsecuencias.

En algunos trabajos donde se evalúala eficacia de la terapéutica esteroidea en lanefropatía IgA, la mayoría termina conclu-yendo que el uso aislado o combinado delos corticosteroides, ciclofosfamida oanticoagulantes no han dado resultadossatisfactorios definitivos, puesto que nologran disminuir la progresión de laenfermedad, no obstante, algunos autoresplantean que sí tienen efecto sobre laproteinuria.29,30

Tsunoda realizó un estudio retros-pectivo donde evaluó el efecto de laplasmaféresis en el tratamiento de estaentidad, y coincide con otros autores enseñalar que si bien no es del todo útil, puedeestar indicada en aquellos casos con prolife-ración extracapilar severa e insuficienciarenal rápidamente progresiva y que no esun método adecuado en casos de glome-ruloesclerosis avanzada. Sin embargo, supretendido efecto beneficioso podría ser acausa de la eliminación de los inmu-nocomplejos de la circulación o a ladisminución de mediadores proinflama-torios.2,31

Se señala que la difenilhidantoína esun tratamiento eficaz, ya que es el únicofármaco conocido capaz de reducir lasíntesis de IgA y logra disminuir los brotesde hematuria macroscópica, aunque noinfluye sobre las alteraciones hísticas.32

Recientemente, Rostoker G y otros de-mostraron que la terapia de inmunoglobu-lina intravenosa a 2 g/kg mensual por 3 meses,seguido de 6 meses de inmunoglobulinaintramuscular al 16,5 % a 0,35 mL/kg cada15 días, fue capaz de retardar la declinaciónde la función renal, reducir la proteinuria, la

hematuria y el índice histológico deactividad en biopsia renal en pacientes conformas severas de nefropatía por IgA yPúrpura Shönlein Henoch.32

No existen bases definitivas paraaconsejar amigdalectomía en estosenfermos y sólo podría considerarse enaquéllos que tuviesen brotes de hematuriamacroscópica recidivante y focos infeccio-sos en amígdalas, y tampoco se recomiendala aplicación prolongada de antibióticospara prevenir las infecciones precipitantesdel episodio hematúrico; sin embargo,algunos lo aconsejan al menos duranteunos días siguiendo a la infecciónfaringoamigdalar.2

A pesar de que esta nefropatía recidivaen el injerto, los pacientes son buenoscandidatos para el trasplante renal, puestoque el deterioro del filtrado glomerular esmuy lento. Se ha observado que laenfermedad recidiva en el trasplante, sobretodo en los que tienen una IgA sérica máselevada en el momento de él.2

Un grupo pequeño de pacientesfueron tratados con cromoglicato disódicoy tuvieron disminución de la proteinuria acorto plazo, pero no se lograron cambiosen la función renal en los niveles de IgA nitampoco de los inmunocomplejos de IgA.2

Tratamiento con fibronectina enmodelo experimental durante 15 díasdisminuyó la proteinuria y las lesioneshísticas. Se plantea que ésta es una proteínacon alta capacidad opsónica, que podríafacilitar el aclaramiento de los inmunocom-plejos circulantes y probablemente de losdepósitos en el nivel renal.2 La inhibiciónde la inflamación en el nivel glomerular escompleja; los inmunocomplejos de IgA eIgG son capaces de estimular a las célulasmesangiales a liberar mediadores proinfla-matorio; teóricamente los fármacos quemodulasen esa acción podrían ser eficaces.El empleo experimental de inhibidores de la

201

tromboxano sintetasa ha sido beneficiosoen el modelo experimental de la nefropatíaIgA.2

La utilización de antiagregantesplaquetarios, como el ácido acetil salicílicoy dipiridamol no han sido de utilidad en estaenfermedad.2

Los resultados obtenidos con dosisfarmacológicas de ácidos grasos poliinsa-turados Omega - 3 son discordantes;algunos plantean que podrían retardar eldeterioro de la función renal. Otros noencuentran beneficios en este sentido.33

En adición, la biología molecular ofreceuna oportunidad única de estudiar el tejidodel riñón obtenido de pacientes y animalescon nefropatía IgA. Estos avancesposibilitarán la identificación de lasecuencia crítica de los eventos queresultan en un daño renal y dan nueva luzen la patogénesis y progresión de lanefropatía IgA. Esto ayudará a aclarar elpapel de la liberación de radicales de O

2 libre

en la progresión de la enfermedad y unamejor comprensión de los mecanismos delos antioxidantes, tales como la vitamina Een la prevención del daño renal.33

SUMMARY

A literature review was made. Literature issued in the last few years was consultedto go deep into the study of IgA nephropathy and the pathogenic andclinicopathogenic characteristics of the disease and its therapy approach wereanalyzed. IgA nephropathy is known as the most common cause of glomerulardisease, being recurrent hematuria and existence of IgA deposits in the mesangiumthe most characteristic clinical and pathological signs of the disease. IgAnephropathy is not a bening affection with a chronic and progressive course.Proteinuria is a bad prognosis but there is not any specific efficient treatmentfor the disease, therefore, this is a challenge for the future.

Subject headings: GLOMERULONEPHRITIS, IGA/pathology; GLOMERU-LONEPHRITIS, IGA/drug therapy CHILD

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Recibido: 14 de junio de 1999. Aprobado: 3 de abril del 2000.

Dra. Oria González García. Hospital Pediátrico Universitario "Centro Habana", Benjumeda y Morales,municipio Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba.

203

Hospital Pediátrico Universitario "Centro Habana"

SÍNDROME HEMOLÍTICO URÉMICO. ASPECTOSEPIDEMIOLÓGICOS Y PATOGÉNICOS

Dra. Yardelis Pérez del Campo,1 Dra. Digna Ma. Espinosa López,2 Dr. José FlorínYrabién,3 Dra. Olga Noemí Levy,1 Dra. Clara Zaida Álvarez Arias2 y Dr. Erduy InfanteVelázquez4

RESUMEN

Se hace una revisión de los aspectos actuales en relación con la epidemiología ypatogenia del síndrome hermolítico urémico. El síndrome hemolítico urémico esel resultado de la acción de numerosos factores etiológicos y patogénicos. Se hanaislado varias cepas de Escherichia coli productoras de una citotoxina paracélulas vero, denominada verotoxina o toxina shiga-like (SL-T), esta toxina,específicamente la producida por la Escherichia coli serotipo O157: H7 ha sidorelacionada con casos esporádicos y epidémicos y con menor frecuencia O111,O26 y O113, actúan mediante la liberación de exotoxinas a la circulaciónsanguínea. El primer fenómeno en la patogénesis del síndrome hemolítico urémicoes la lesión del endotelio vascular que de manera secundaria genera una cascada defenómenos tales como la adhesión, agregación plaquetaria y el depósito defibrina mediante distintos mediadores, cuyo resultado final sería la formación detrombos en la microcirculación: la microangiopatía trombótica.

Descriptores DeCS: SINDROME HEMOLITICO UREMICO/epidemiología;SINDROME HEMOLITICO UREMICO/patología; ESCHERICHIA COLI;NIÑO.

1 Especialista de I Grado en Nefrología. Hospital Pediátrico Universitario "CentroHabana".

2 Especialista de I Grado en Pediatría. Asistente del Departamento de Pediatría,Facultad "Calixto García". Hospital Pediátrico Universitario "Centro Habana".

3 Especialista de I Grado en Nefrología. Asistente del Departamento de Pediatría,Facultad "Calixto García". Hospital Pediátrico Universitario "Centro Habana".

4 Residente de Neurología. Centro de Restauración Neurológica.

El síndrome hemolítico urémico (SHU)o microangiopatía trombótica renal fuedescrito por primera vez por Gasser y otrosen 1955.1 Lo definieron como la aparición

brusca en una persona previamente sanade una anemia hemolítica microangiopática,asociada con trombocitopenia y a unainsuficiencia renal aguda (IRA).

Rev Cubana Pediatr 2000;72(3):203-13

204

En 1958 fue aclarada su anatomíapatológica y Habib2 lo designó comomicroangiopatía trombótica. En 1964, enArgentina, Gianantonio y otros3 descri-bieron los aspectos clínicos, su evolucióny tratamiento de la fase aguda.

Las teorías patogénicas que se hanpropuesto para explicar el SHU han sidomúltiples y con frecuencia contradictoriasentre sí; como se aprecia al revisar laliteratura médica, ha existido una granconfusión en este sentido. En los últimosaños; sin embargo, se ha avanzadoconsiderablemente en la comprensión deeste síndrome y hoy sabemos, por ejemplo,que no todos los SHU son iguales entre sí,y existe una gran heterogenicidad tanto enlos hallazgos clínicos, y de laboratorio,como de la lesión hística para serheterogéneos los distintos mecanismospatogénicos que lo producen.4,5

Karmali y otros6 comprobaron larelación causal del SHU con infeccionesentéricas producidas por cepas deEscherichia coli (E. coli) productoras deuna toxina específica citopática llamadaverotoxina, emparentada bioquímica yfuncionalmente con la toxina Shiga.

El SHU afecta preferentemente alactantes y niños menores de 5 años, y esmucho menos frecuente en adultos, aspectoéste que nos motivó a realizar esta revisiónbibliográfica, para profundizar acerca de losnuevos conceptos sobre la forma del SHUasociada con diarrea que es la más frecuenteen la edad pediátrica, aunque haremosreferencia a sus otras variantes o formasatípicas.

CONCEPTO

El SHU es el resultado de la acción denumerosos factores etiológicos y patogéni-cos7 y consiste en la asociación de anemia

hemolítica microangiopática con signos ysíntomas de agresión multiparenquimatosa,especialmente del tubo digestivo, del riñóny del encéfalo. Además, entre otros signos,presenta coagulación intravascular ytrombocitopenia.8

EPIDEMIOLOGÍA

Actualmente se conoce que puedeaparecer en cualquier parte del mundo,9 ysegún algunos su frecuencia está aumen-tando.10 Existen zonas endémicas comoArgentina con alta incidencia debidoposiblemente, a la elevada frecuencia deenfermedades diarreicas agudas producidaspor toxinas tipo Shiga demostrada medianteserología, neutralización de citotoxinasfecales, cultivo de heces e hibridación delDNA.11 Existen otras zonas endémicas comoÁfrica meridional, oeste de los EstadosUnidos de Norteamérica (EE.UU.), Holanda,etc. Dentro de las zonas endémicas, se hannotificado verdaderos brotes epidémicos9

y con relativa frecuencia se describen casosesporádicos.12

El SHU es endémico de algunas zonasmetropolitanas del oeste de EE.UU. comoCalifornia, Oregón y Washington. Sinembargo, aparecen miniepidemias en todoel territorio de los EE.UU. y Canadá.9,13 Estoestá en relación en que en esas regiones seaísla con mayor frecuencia la E. coli 0157H7que es una enterobacteria que no fermentael sorbitol14 y es productora de verocito-toxina o toxinas parecidas a la toxina Shiga.15

Se asocia fundamentalmente con elconsumo de carne mal cocinada (hambur-guesa principalmente) y de leche nopasteurizada. Su mecanismo de transmisiónse ha demostrado que es de persona apersona.16,17

Aunque el SHU puede presentarse encualquier época del año, se conoce de

205

siempre que la mayoría de los casos ocurreen primavera-verano, y pueden desenca-denarse en esta época importantesepidemias.9,10,12

En general el SHU afecta preferen-temente a los lactantes y a los niñosmenores de 5 años, y es mucho menosfrecuente en adultos. No obstante, la edadmedia de las distintas series publicadasdifiere considerablemente de unos países aotros. Así en África meridional, la edadmedia es de 8,5 meses,18 en Argentina de9,5 meses, en Holanda de 23 meses;19 en lasdistintas zonas de los EE.UU. oscila entre 3y 4,5 años. En relación con el sexo, algunoshan descrito una mayor incidencia en elfemenino.12

ETIOLOGÍA

Existen varias clasificaciones para suestudio, pero la de Neil se considera la máscompleja, porque presenta una divisiónetiológica de la enfermedad en relación conlas diferentes formas en que se presenta:

1. Idiopática.2. Debida a:

A. Causas infecciosas:− Asociada a diarreas (E. coli 0157H7).− Asociada a Shigella dysenteryae tipo 1.− Asociada a neuraminidasa (Streptoco-

cus pneumoniae).− Asociada a otras infecciones circuns-

tanciales (Salmonella typhi, Campylo-bacter fetus jejuni, Yersinia pseudo-tuberculosis, bacterioides, virus porti-llo, Cocksackie, ECHO virus, influenza,Epstein Barr, rotavirus, HVI, microtato-biotos).

B. Causas no infecciosas (esporádico):− Familiar (herencia autosómica recesiva

y formas dominantes).

− Tumores.− Drogas (contraceptivos orales,

ciclosporina A, mitomicina C, FK 506,OKT3, metronidazol, penicilina).

− Embarazo.− Enfermedades sistémicas.− Trasplantes (médula ósea, riñón).− Glomerulonefritis.− Formas recurrentes esporádicas

autosómica recesiva o dominante.(Fuente: Neil MA. Pathogenesis ofEscherichia coli 0157H7 infection.Curr Op Infect Dis 1994;7:295-303.)

También se reportan otras causas delSHU como la Entamoeba histolytica yalgunas vacunas como la DPT, antipolio-mielitis, sarampión, rubeóla y parotiditis. Sinembargo, una división muy importante esla de SHU típico o D+ porque presenta comoantecedente enfermedades diarreicasagudas y el atípico o D- porque no tieneeste antecedente.20,21

PATOGENIA

A partir de los datos iniciales deKarmali22 las investigaciones patogénicasrealizadas en muchos países señalan que laE. coli productora de toxina citopática, escausa de la enfermedad. La asociación deE. coli productora de verotoxina (VTEC) alSHU es mediada por la producción de unacitotoxina similar a la exotoxina que producela Shigella dysenteriae tipo 1, por esarazón, también es llamada toxina tipo Shiga(SLT; del inglés Shiga Like-Toxin).11

El SHU típico o D+ está estrechamenterelacionado con las bacterias enteropatóge-nas productoras de citotoxinas, cuyoejemplo más estudiado es la Shigelladysenteriae tipo 1.

En 1977 Konowalchuck aisló dealgunas cepas de E. coli, toxinas con las

206

mismas características de la toxina Shiga. Elserotipo E. coli 0157H7 demostró ser unode los mayores productores de verotoxinas1 y 2, homólogas respectivamente de lasproducidas por la Shigella.20

En 1983 Karmali fue el primero endemostrar la función etiológica de lasverotoxinas producidas por la E. coli y elSHU.23 Actualmente se reportan otrosserotipos de la bacteria productores deverotoxinas como el 025:H11, 0121, 0145,011324-26 y más recientemente la ECEH 0111:H y 048: H21 en relación con casos clínicosde la entidad.25-27 Relacionado con lapatogenia del SHU D+, se conoce que lasverotoxinas producidas por el bacilo deShiga u otra enterobacteria, además de sercitotóxicas, tienen función enterotoxigénica,porque provocan en el lumen intestinalacumulación de líquido hemorrágico yelectrólitos acompañados de lisis celular. Supeso molecular es de 70 000 daltons y estácompuesta por 2 cadenas polipeptídicas. Lacadena A presenta una fracción activallamada A1, que penetra en el enterocito einhibe la síntesis proteica, al inactivarcatalíticamente la fracción 60s del ribosomacitoplasmástico y más específicamente delfactor 1 de elongación de las cadenaspeptídicas, que se encuentran en elribosoma y las 5 fracciones B que sonresponsables de las adherencias de lastoxinas a los receptores de la membranacelular del enterocito.27

Para que se produzca este mecanismolas verocitotoxinas tienen que unirse a sureceptor de membrana, que es un glicolípidoneutral: el globotriaosylceramide (Gb 3),capaz de reconocerla y penetrar dentro delas células por endocitosis.28 Sin embargo,se han encontrado niveles bajos de Gb3 enalgunos pacientes que desarrollan SHU, encomparación con controles sanos y conniños con diarrea asociada a bacteriasproductoras de verocitotoxinas.

La toxina Shiga como las parecidas aella, son directamente citotóxicas y suacción está potencializada por ellipopolisacárido liberado por la pared de lasbacterias y el desencadenamiento de larespuesta inflamatoria sistémica producidapor la liberación de mediadores como elfactor de necrosis tumoral (FNT alfa),interleucina 6 y 8 (IL 6 y 8) que puedenaumentar el número de receptoresfuncionales que se encuentran presentesen las células intestinales del colon y en elendotelio vascular del riñón.29,30 Además delas lesiones en el epitelio de las célulasintestinales producidas por las citotoxinas,existe un mecanismo de replicación de lasbacterias en el corion, con el paso de lasendotoxinas al torrente circulatorio a travésde las úlceras de la mucosa. Esto provocauna reacción tipo Schwartzman conmicrotrombos, anemia hemolítica microan-giopática y fallo renal, por lo que laverocitotoxina y el lipopolisacárido tienenefectos sinérgicos que terminan producien-do un daño endotelial y el SHU.31 Lainteracción entre la lesión de los vasos delos riñones, a lo que se le añade el depósitode fibrina condiciona el desarrollo de unaanemia hemolítica microangiopática, pueslos eritrocitos y las plaquetas son dañadosmecánicamente cuando intentan atravesarlos vasos que presentan disminución dellumen capilar. La adherencia de las plaquetasa la pared capilar afectada, contribuye a laformación de microtrombos con dañoanóxico adicional, lo que reduce el filtradoglomerular. No obstante, en la actualidadse sugiere que las células endoteliales, loseritrocitos y las plaquetas pueden serdañados, independientemente, por el mismoagente para los que existen receptoresfisiológicos en el organismo, por lo que nose encuentra relación entre la gravedad dela lesión vascular y el grado de hemólisis.12

Se han demostrado alteraciones en lasmembranas eritrocitarias que son suge-

207

rentes del daño peroxidativo en el nivelcelular, con la consecuente alteración delmetabolismo del ácido araquidónico yoriginar ruptura del equilibrio entre eltromboxano, potente sustanciavasoconstrictora producida por lasplaquetas y la prostaciclina, producida porcélulas endoteliales y que tienen efectosantiagregante plaquetario y de vasodila-tación.12

En relación con la prostaciclina, se hademostrado que disminuye en los períodosagudos de la enfermedad, y tienen algunasanormalidades en su síntesis y metabolis-mo. Se conoce que también existe unadisminución de la síntesis de prostaciclinaen el nivel renal, porque se han medido susmetabolitos de excresión en orina, los cualesse encuentran disminuidos y han vuelto asu normalidad una vez resuelta la fase aguda.Los metabolitos de excresión del tromboxa-no siempre se mantienen bajos.32

Existen evidencias de la acción de losneutrófilos en la patogenia del SHU y laliberación de elastasas con el consecuentedaño en el nivel del endotelio celular, quees independiente del conteo de polimorfo-nucleares o del fallo renal. En la shigellosisla endotoxemia y la reacción leucemoideconstituyen factores de riesgo para eldesarrollo del síndrome. Sin embargo, laleucocitosis también puede ser causadacomo respuesta de la médula ósea a la anemiahemolítica y a la trombocitopenia. Ademásdel daño del endotelio y la activación de lascélulas blancas, el sistema de coagulacióninterviene en la patogenia del SHU.31

Durante la fase donde predomina latrombocitopenia existe una disminución delas formas antigénica del factor VIII. Estoocurre de forma similar a la púrpuratrombocitopénica trombótica, donde estefactor retorna a su valor normal cuando lasplaquetas aumentan, independientementeque continúe el fallo renal y no existaremisión del cuadro.

Otras alteraciones que aparecen en lacoagulación son la elevación de los títulosde los productos de la desintegración de lafibrina y la disminución de los niveles defibrinonectina y de antitrombina-III, paraproducir una coagulación intravascularlocalizada.

La capacidad de la verotoxina deproducir agregación plaquetaria depende dela presencia de receptores plaquetarios enésta y es independiente del factor VIII de lacoagulación. Además, las plaquetaspresentan una disminución de su vidamedia y una baja respuesta en suproducción. El plasma de los pacientes conSHU en la fase aguda también responde auna agregación plaquetaria espontánea, asícomo a una autodestrucción y agregaciónen los riñones y otros órganos.20

Hemos hablado de los diferentesmecanismos en la patogenia del SHU típicoo D+, pero:

¿Cómo ocurre la sucesión de dichoseventos?

Si queremos entender adecuadamentela patogenia de este síndrome, hemos detener en cuenta la estrecha interrelación queexiste entre el funcionamiento de las célulasendoteliales y la sangre, sin la cual no seríaposible la microcirculación.

FUNCIÓN DE LAS CÉLULASENDOTELIALES

El endotelio de los vasos sanguíneos(VS) está constituido por una sola capa decélulas poligonales planas, que a través defactores previenen la trombogénesis, eimpiden la reactividad del endotelio de losVS por un lado, y las plaquetas y el sistemade coagulación, por el otro. Los factoresmás importantes que impiden latrombogénesis son:

1. Las membranas de las células endotelia-les y de las plaquetas están cargadas

208

negativamente, por lo que ambas serepelen, e impiden que las plaquetas seadhieran al endotelio.

2. En las membranas de las célulasendoteliales existe un receptor trombíni-co (trombomodulina) que, al actuar comocofactor con la trombina, activa laproteína C del plasma, la cual tiene unpotente efecto inhibidor de los factoresV y VIII de la coagulación, y actúa comoun anticoagulante fisiológico.

3. Estas células endoteliales sintetizan yliberan una serie de factores que interfie-ren el proceso hemostático y trombótico.Uno de estos es la prostaciclina (PG12),la cual además de su acción vasodilata-dora es el más potente inhibidorendógeno de la agregación plaquetariaque se conoce. Además, antagoniza laacción del tromboxano A2 (TXA2) quees producido por las plaquetas y tieneefecto vasocontrictor y agreganteplaquetario. Este equilibrio entre el PG12y el TXA2 es de vital importancia en elcontrol de la hemostasia y la trombosis.

4. Las células endoteliales también produ-cen y liberan otro factor el llamadoplasminógeno activador, el cual a travésde la plasmina (enzima de acciónproteolítica) contribuye a la disoluciónde los trombos formados por lesionesendoteliales; pero también estas célulasal menos in vitro producen un inhibidorde la fibrinólisis (inhibidor tipo 1 delplasminógeno activador).

5. Por último, las células endoteliales y lasplaquetas sintetizan y liberan el factorVon-Willebrand (vWF) que juega unimportante papel en la interacción entrelas plaquetas y los vasos lesionados.Este factor liberado a la sangre circulalibremente en forma de multímeros dediferente peso molecular. Los de mayor

peso molecular (UL vWF) tienen mayorafinidad para unirse a receptoresespecíficos de las membranas de lasplaquetas (GPIb-IX y GPIIb-IIIa) de talmanera que cuando están presentes enla circulación se producirá una agrega-ción plaquetaria.

Alteraciones fisiopatológicas en el SHU:

− Destrucción de plaquetas.− Consumo de plaquetas.− Agregación intrarrenal de plaquetas.− Falta de factor que estimula la produc-

ción de PG12 (prostaclicina) por lavasculatura.

−- Insensibilidad de plaquetas a PG12.− Aumento del tromboxano plaquetario.− Aumento del factor plasmático pla-

quetario 4 y de beta-tromboglobulina.− Disminución plaquetaria de beta-

tromboglobulina y serotonina.− Depósito de multímero de factor de von

Willebrand en superficies subendote-liales.

− Disminución de fibronectina plasmática.− Activación de la vía de complemento

que evita el ataque de membrana porC5 y C 9.

− Depósito de fibrina en los glomérulos.− Aumento de productores de desintegra-

ción de fibrinas circulantes.− Inhibición de fibrinolisis glomerular.− Estrés oxidante para el endotelio vascu-

lar, los eritrocitos, o ambos, a consecuen-cia de valores bajos de dismutasa desuperóxido en el eritrocito, o de alfa-locoferol en el plasma.

− Deficiencia de antitrombina.(Fuente: Gordillo G,. Gianantonio CA.Nefropatías vasculares. En: Gordillo G.Nefrología Madrid: Editorial Mosby-Dolma Libros, 1996;341-6.)

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MECANISMOPATOGÉNICO DEL SHU-D+

Los eventos desencadenados puedenser los siguientes.

− La E. coli 0157H7 productor deverotoxina o la Shigella dysenteriaeserotipo 1, productora de ST, soningeridas a través de alimentoscontaminados, mal cocinados (carnes,leches no pasteuriza-da, etc.) colonizanel intestino grueso y se adhieren a lascélulas epiteliales de la mucosa del colon.Al invadir y destruir estas células seproduce la diarrea que muchas veces eshemorrágica.

− Las VTS de E. coli 0157H7 o las ST deShigella dysenteriae serotipo 1 entran ala circulación y se unen a sus receptoresespecíficos Gb3 de las células endotelia-les de los capilares glomerulares (yprobablemente a estos mismos recepto-res de otros pequeños vasos de otrosórganos de la economía). Las célulasendoteliales se dañan y se hinchan, porlo que se altera su funcionamiento ydisminuye tanto su actividad anti-trombótica como fibrinolítica pordiversos mecanismos:• Debido al daño celular probablemente

se libera el UL vWF, el que se une a losreceptores específicos situados en lasmembranas plaquetarias, la formaciónde microtrombos, la disminución de laluz capilar de los pequeños vasos y laaparición de una trombopenia.28,32

• El efecto perjudicial de ST y la VTSsobre las células endoteliales renalesy de otros órganos puede ser potencia-da por otras sutancias como lipopolisa-cáridos, citoquinas y el factor de necro-sis tumoral (FNT) liberado por macrófa-gos, monocitos y posiblemente por cé-lulas mesangiales expuestas a endo-

toxi nas. Las proteasas liberadas porlos neutrófilos pueden también contri-buir al daño de las células endotelialesy explicaría la relación entre la intensi-dad de laneutrofilia en el D+ SHU y unmal pronóstico.32

También se ha descrito otra serie dehallazgos en el SHU D+, cuya importanciafisiopatológica no es bien conocida comodisminución de la función del PG12 y elTXA2 y favorecer la agregación plaquetaria.Se ha reportado el incremento en laliberación por las células endoteliales delinhibidor tipo 1 del plasminógeno activador,que inhibe la acción fibrinolítica delplasminógeno activador e impide la lisis delos microtrombos formados.

Finalmente en algunos pacientes se hademostrado una excresión aumentada porla orina del factor activador plaquetario(FAP) que se libera por las células delendotelio renal dañadas.34

INSUFICIENCIA RENALAGUDA

El daño del endotelio glomerular y laactivación plaquetaria secundaria hacenque estas células se hinchen y se separende la membrana basal y formen un espaciosubendotelial. Todo esto produce disminu-ción de la luz capilar glomerular que puedafavorecerse por la liberación de sustanciasvasoactivas (citoquinas) por las célulasendoteliales y las plaquetas que tienen unapotente acción vasocontrictora aumentanlas resistencias vasculares renales ydisminuyen el flujo sanguíneo renal. De estamanera se reduce la superficie de filtracióny se alteran las propiedades de filtrado dela membrana con la consiguientedisminución del filtrado glomerular (FG).Además, la infiltración de polimorfonu-

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cleares puede liberar proteasas que aumen-tan el daño a las células endoteliales y a lamembrana basal. También se ha descritouna alta concentración de uratos en elsuero, que puede explicarse además de laIRA por una nefropatía por uratossobreañadida a la oligoanuria, causada porel daño glomerular que podría tener uncomponente tubular atribuible a estanefropatía.34,35

ANEMIA HEMOLÍTICAMICROANGIOPÁTICA

Siempre se ha planteado que la anemiahemolítica del SHU es secundaria a ladisminución de la luz de los pequeños vasosen relación con la hinchazón de las célulasendoteliales lesionadas y a la formación demicrotrombos. De esta manera al pasar loseritrocitos por la luz disminuida de estosVS lesionados se dañan y fragmentan yadquieren formas abigarradas (esquistoci-tos, etc.) y son posteriormente retirados dela circulación por el sistema reticuloendo-telial (SRE). Sin embargo, es probable queexistan factores eritrocitarios que contri-buyan a la aparición de la anemia.

Recientemente se ha descrito que en lamembrana de los eritrocitos jóvenes existenreceptores que, a través de otras sustancias(multímetros UL vWF, trombospodina, etc.),sirven para que estos se adhieran a lascélulas endoteliales dañadas. De estamanera estos eritrocitos adheridos alendotelio se rompen con facilidad, debidofundamentalmente a la presión anormal-mente alta existente en este nivel productoa la disminución de la luz de los VS.35

ALTERACIONESDE LA COAGULACIÓN

Inicialmente cuando se describió elsíndrome, se consideró que se producía una

activación del sistema de la coagulación quejugaba un importante papel en la patogenia,debido a lo cual ocurría una coagulaciónintravascular diseminada (CID) con laaparición de una microangiopatía trombó-tica localizada en el nivel renal y con laformación de microtrombos en el nivel delas arteriolas y capilares renales conpresencia de fibrina y plaquetas. Hoysabemos que las alteraciones de lacoagulación que se ven en el SHU sonpoco llamativas y siempre secundarias aldaño de las células endoteliales y a laagregación plaquetaria. Aunque elfibrinógeno puede estar discretamentedisminuido y los productos de degradaciónde la fibrina (PDF) ligeramente aumentadosen sangre y orina, el tiempo de protrombina(TP) y tiempo de cefazolina-kaolín (TCK)son normales, sin que haya evidencia deque se produzca una CID.35

SÍNDROME HEMOLÍTICOURÉMICO D- O ATÍPICOS

El SHU D- asociado con una infecciónpor neumococo se caracteriza por anemiahemolítica con prueba de Coombs positiva.La neuroaminidasa que produce, rompe elácido siálico del enterocito, las plaquetas ymembrana endotelial y desdobla el ácidoneuramínico de las células y deja aldescubierto el antígeno de Thomson-Friedereich (T-F) que al exponerse a losanticuerpos (IgM) que pueden estarpresentes en el plasma, producen poliagluti-nación con hemólisis, trombosis intravascu-lar y lesión vascular. Esto se agrava con eluso de productos de la sangre que tienenanticuerpos T-F porque produce un procesode autohemólisis de los hematíes con elempeoramiento del enfermo.32,35-37

Esta variante de SHU, aunque pocofrecuente debe ser conocida y diagnostica-

211

da precozmente, porque en ocasiones losanticuerpos IgM antiantígeno T-F seinfunden al paciente con los derivados dela sangre, y favorecen todavía más laaglutinación. Este es probablemente lacausa de que el índice de mortalidad ymorbilidad de esta forma del SHU seaelevada. El SHU asociado con neumococodebe sospecharse cuando ante un pacientecon aspecto tóxico se detecta uno o más delos siguientes factores: neumonía, pruebade Coombs+, anemia hemolítica sin res-puesta reticulocitaria o cuando haydificultades en realizar las pruebas cruzadasde los grupos ABO.32,35-38

FORMAS HEREDITARIASDE SHU

Existen otras formas de SHU D-asociadas con una herencia autosómicarecesiva y a hipocomplementemia con bajosniveles de C3 que pueden aparecer engeneraciones de una misma familia.

Basándose en criterios clínicos defamilias afectadas se han establecido variosgripos de SHU con incidencia familiar.

1er. grupo. Incluye a los casos donde losfamiliares afectados desarrollan un SHUen un intervalo de días o semanas. Setrata de casos que normalmente ocurrenen áreas endémicas o brotes epidémicos,que tienen fase prodrómica diarreica, queno suelen tener recurrencia y con unbuen pronóstico. Estos pacientes pare-cen tener formas adquiridas-infecciosasdel SHU.2do. grupo. Incluye a los casos cuyos

familiares desarrollan mayores de un año.Generalmente no tienen la fase prodómica,recurren con frecuencia y el pronósticoes pobre. Tienen una forma autosómicarecesiva del SHU.3er. grupo. Incluye a los casos que setransmiten de forma autosómicadominante. Esta forma es la más frecuenteen el adulto y tienen índice de mortalidadextremada-mente alto. En algunos deestos pacientes el SHU es desencade-nado por el embarazo y la administraciónde anticonceptivos orales.12

Otras asociaciones:Aunque el SHU puede ser idiopático,

en ocasiones puede asociarse con:

− Enfermedades malignas: tumoresvasculares, leucemia promielicíticaaguda, cáncer de páncreas y próstata.39

− Drogas (mitomicyna C, ciclosporina yotras drogas antineoplásicas, ticlopidi-na, quinina.12

− El embarazo y la administración deanticonceptivos orales.12

− Enfermedades sistémicas: lupus eritema-toso sistémico, esclerodermia e hiperten-sión maligna, poliarteritis nodosa.12

− Pacientes trasplantados: recurrencia o denovo.12,40

− Síndrome de inmunodeficiencia adqui-rida.41

− Complicación de enfermedades glomeru-lares existentes: síndrome nefróticocongénito, glomerulonefritis membrano-sa idiopática, púrpura de Schönlein-Henoch, glomerulonefritis membrano-proliferativa.12

212

SUMMARY

A review was made on the present aspects of the epidemiology and pathogenyof hemolytic uremic syndrome which is the result of a number of etiologic andpathogenic factors. Several Escherichia coli strains which produce a cytotoxinfor Vero cells, called verotoxin or Shiga-like toxin(SL-T) have been isolated.This toxin, particularly that produced by Escherichia coli serotype =157: H7 hasbeen related to sporadic and epidemic cases and less frequently serotypes 0111,026 and 0113 act through release of exotocins into blood stream. The firstphenomenum in the pathogenesis of the hemolytic syndrome is vascularendothelium injure that as a side effect generates a series of phenomena such asadhesion, platelet aggregation and fibrin deposists through several mediators;the final result would be the formation of thrombi in microcirculation: thethrombotic microangiopathy.

Subject headings: HEMOLYTIC UREMIC SYNDROME/epidemiology;HEMOLYTIC UREMIC SYNDROME/pathology; ESCHERICHIA COLI;CHILD.

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Recibido: 19 de abril del 2000. Aprobado: 12 de julio del 2000.Dra. Yardelis Pérez del Campo. Calle C, No.727, apartamento 9, entre 29 y Zapata, Vedado, 10400, LaHabana 4, Ciudad de La Habana, Cuba.

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Hospital Infantil Sur Docente, Santiago de Cuba

RADICALES LIBRES DE OXÍGENO Y DISTRESSRESPIRATORIO AGUDO

Dra. Aracelis E. Dorado Lambert1 y Dr. Jorge Revilla Montero2

RESUMEN

Se realizó una revisión acerca de la formación de radicales libres de oxígeno en elorganismo, así como el aumento exagerado de su génesis durante la exposición aaltas concentraciones de oxígeno y en el desarrollo de la explosión respiratoriaque acompaña la fagocitosis. Se analiza además la formación de estos radicales enel pulmón durante la evolución del distress respiratorio agudo. Se abordó,posteriormente, el uso actual, sobre todo en el ámbito internacional, de losantioxidantes y bloqueadores de la lipoperoxidación para disminuir los efectosadversos de los radicales libres. A pesar de estas nuevas medidas, se corrobora quela disminución experimentada en la mortalidad por esta entidad, obedece a laoptimización de los cuidados respiratorios, en especial la ventilación mecánica.

Descriptores DeCS: RADICALES LIBRES/ANTIOXIDANTES/uso terapéutico;SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORA DEL ADULTO/quimioterapia;RESPIRACION ARTIFICIAL.

1 Especialista de I Grado en Pediatría. Asistente y Jefa del Departamento dePediatría de la Facultad 2 de Medicina. Subdirectora Docente del Hospital InfantilSur Docente de Santiago de Cuba.

2 Especialista de I Grado en Pediatría. Intensivista pediátrico. Hospital Infantil SurDocente de Santiago de Cuba.

En condiciones normales los electro-nes localizados en los átomos y moléculastienden a la formación de parejas, razón queexplica que la existencia de un electrón sinpareja hace a dicha molécula muy reactiva.Precisamente un radical libre es una entidadquímica con un electrón desapareado, esdecir, un número total impar de electrones,lo que hace que sea capaz de combinarsede manera inespecífica con muchas

moléculas que forman parte de la estructuracelular de los seres vivos.1

La velocidad con que el oxígenoprovoca inactivación de enzimas en el orga-nismo es tan lenta, que no explica laaparición tan rápida de sus efectos tóxicos.Además, existen muchas enzimas que noson afectadas por el oxígeno y que se vencomprometidas durante la exposición aaltas concentraciones del mismo. Basado

Rev Cubana Pediatr 2000;72(3):214-9

215

en estos aspectos Gershman y Glibertpropusieron en 1954, que el efecto tóxicodel oxígeno podía ser atribuido a laformación de radicales libres.1,2

La mayor parte del oxígeno utilizadopor el organismo se reduce a agua en lacadena respiratoria; durante este procesoson generados, de forma sucesiva, el aniónsuperóxido (O

2), peróxido de hidrógeno

(H2O

2), y el radical hidroxilo (OH-) los cuales

en condiciones normales no difunden alresto de la célula.1

Durante la exposición a altas concen-traciones de oxígeno o durante la fagoci-tosis que origina una explosión respiratoriaen el fagocito (aumento de hasta 100 vecesel consumo de oxígeno), existe un aumentodel consumo de glucosa y se utiliza estavez por vía aerobia (ciclo de las pentosas).Este aumento del metabolismo activa laenzima NADPH-Oxidasa, que cataliza la

reacción entre el oxígeno y el NADP+

procedente de la vía glicolítica, y da lugar ala formación de anión superóxido (fig).Seguidamente el anión superóxido, porganancia de un electrón y acción de laenzima superóxido dismutasa da lugar alperóxido de hidrógeno, que no es unverdadero radical, pero tiene muchaimportancia por 2 razones fundamen-tales.2,3

a) Por ganancia de un electrón y un protónorigina el radical de hidroxilo que es unpotente oxidante.

b) En presencia de metales de transición(Fe2+, Cu2+) puede originar la reacciónde Fenton, con producción de radicalhidroxilo. Además, por interacción conel anión superóxido se regenera el Fe2+ yse inicia nuevamente la reacción (ciclode Haber-Weiss).4

FIG. Producción de radicaleslibres de oxígeno durante lafagocitosis.

216

Debemos señalar además, que eloxígeno molecular, por captación de energíay redistribución de sus electrones puedeconvertirse en singulete de oxígeno (I

O2),

que no es un verdadero radical pero sí unamolécula muy reactiva, con gran capacidadoxidante frente a muchos componentes delorganismo. Debido a que el singulete deoxígeno y el peróxido de hidrógeno no sonverdaderos radicales, pero tienen papelescentrales en el proceso de oxidación,consideramos más apropiado el uso del

término "especies o formas reactivas del

oxígeno" en lugar de radicales libres deoxígeno.4

RADICALES LIBRESDE OXÍGENO Y DISTRESSRESPIRATORIO AGUDO

El pulmón, con la extensa red capilarque contiene, la amplia superficie alveolar(aproximadamente 120 m2) y el procesocontinuo de la ventilación, se consideracomo el órgano más aerobio del cuerpo,razón por la cual los radicales libresderivados del oxígeno son de especialinterés en la génesis y mantenimiento demuchas entidades que afectan este órgano,en especial, en el distress respiratorio agudo(SDRA).5

La cascada inflamatoria que de maneraglobal precede y acompaña el SDRA,origina una serie de cambios humorales,sistémicos y pulmonares, dentro de loscuales podemos mencionar: activación delcomplemento, amplia producción decitoquinas, activación de la Fosfilipasa A

2

y de la óxido nítrico sintetasa en su formainducible y muchos otros cambios celulares.Sin embargo, la amplia producción deradicales libres de oxígeno, la depleciónpulmonar de sustratos antioxidantes

(alteración del balance oxidante-antioxidante) y el desequilibrio proteasas-antiproteasas se consideran como loselementos de mayor importancia en eldesarrollo y severidad del SDRA.6,7

Dentro de los mecanismos por loscuales los radicales libres pueden causarlesión pulmonar encontramos:

Lipoperoxidación. Los radicales deoxígeno, en especial el radical hidroxilo,tienen mucha afinidad por los ácidos grasospoliinsaturados que forman parte de losfosfolípidos de la membrana celular. Duranteesta unión el radical hidroxilo sustrae unhidrógeno del ácido graso para dar lugar ala formación de un nuevo radical orgánico(iniciación). Seguidamente este radicalorgánico, en busca de una pareja para suelectrón, ataca el lípido vecino y da lugar aun nuevo radical, y así sucesivamente(propagación), para crear una verdaderareacción en cadena que daña de maneraprácticamente irreversible la membranacelular.1 La vitamina E (a-tocoferol) quenormalmente se encuentra formando partede las membranas biológicas, es un potenteinhibidor de la lipoperoxidación; sudeficiencia, unido a un aumento de lalipoperoxidación ha sido demostrada porLemonnier y Thibault en pacientes conSDRA.8-9

Daños del DNA. Los radicales libresde oxígeno pueden afectar de forma directala síntesis proteica y de ácido nucleico(DNA) durante el SDRA. Estos pacientestienen disminución de los niveles detransferrina, lo cual disminuye su capacidadde proteger el DNA y la membrana celulardel daño por radicales libres mediados porel hierro (Fe2+).10-11

También se ha demostrado por Pachty Suntres una disminución de los nivelesde glutatión, tanto en pacientes con SDRAcomo en animales de experimentación. Estaenzima tiene muchas funciones en el

217

organismo dentro de las cuales se destacan:síntesis proteica y de DNA, transporte deaminoácidos, metabolismo y proteccióncelular y funciones antioxidantes. Ademássu disminución tiene efectos en otrossistemas, algunos autores consideran quees la responsable de la debilidad musculary diafragmática que se observa en niñoscríticamente enfermos.11-12

La N-acetilcisteína puede aumentar losniveles de glutatión, sobre todo en losgranulocitos; también este compuestoinhibe el factor nuclear KB (NF-KB), unaproteína que normalmente se encuentra enel citoplasma de las células, pero que al seractivada por una variedad de estímulos,promueve la síntesis de muchas citoquinasque conducen al daño celular.12-14

Además de la lipoperoxidación y lasalteraciones en la síntesis proteica y delDNA otros mecanismos como la depolimeri-zación de los mucopolisacáridos y lainactivación de proteína causada por laoxidación del sulfidrilo, forman parte deldaño celular por radicales libres de oxígeno.Todos estos mecanismos en su conjuntoalteran la integridad de la membrana celulary del endotelio, originan edema intersticial,hemorragia alveolar, deposicón de fibrina,formación de membrana hialina y destruc-ción del surfactante.15

El hecho real es que en el SDRAcoinciden 2 grandes procesos: procesoinflamatorio en el pulmón y altas concentra-ciones de oxígeno en el aire inspirado, loque hace que se preste especial interés alos antioxidantes en su tratamiento. Elarsenal antioxidante de las células puedeser modificado por un aumento de lasenzimas antioxidantes o por el uso deantioxidantes no enzimáticos. Se hanutilizado catalasas, superóxido dismutasa,inhibidores de las oxidasas y agentesquelantes del hierro, sin resultadosconcluyentes. También se han realizado

varios estudios utilizando N-acetilcisteína,a-tocoferol, vitamina C y pocisteína, todoscon iguales resultados. Basado en estosresultados se puede decir que aunque eldesequilibrio oxidantes-antioxidantes tieneun papel central en la génesis y gravedaddel SDRA, no existen en humanos estudiosamplios y concluyentes que avalen el usorutinario de los antioxidantes en eltratamiento de esta entidad.16-17

Por otro lado, a pesar de la conocidatoxicidad del oxígeno, debe señalarse quela disminución de la mortalidad por SDRAque se ha observado en los últimos añosobedece a la optimización de los cuidadosrespiratorios (incluyendo oxigenoterapia).Los factores relacionados con la toxicidadde este agente incluyen: presión parcial deoxígeno inspirado, duración de la exposicióny la enfermedad del paciente.6,9,18

El nivel exacto en que el oxígeno causaenfermedad en el humano aún no está bienestablecido; se acepta que en pulmonesnormales una fracción inspirada de oxígenode hasta el 60 % (Fio

2 de 0,6) por período

relativamente prolongado, no ocasionaserias secuelas; sin embargo, los pulmonesdañados pueden empeorar con Fio

2

superior a 0,5. O´Conor señala que latoxicidad comienza de 6 a 8 horas de estarrecibiendo alta Fio

2 y que cuando ésta es

superior a 0,6 por más de 24 horas se asociaa una disminución de la capacidad dedifusión pulmonar medida 6 meses despuésdel SDRA (empeoramiento crónico de lafunción pulmonar).15-20

Todo lo señalado acerca de la toxicidaddel oxígeno ha tenido gran impacto en eltratamiento de los pacientes con SDRA, yes en la actualidad la meta básica utilizar lamenor concentración posible de oxígeno enel aire inspirado, para ajustar otrosparámetros ventilatorios, aun cuando seanecesario permitir cierto grado de hipoxemiae hipercapnia. En muchos pacientes con

218

SDRA se puede permitir una saturaciónentre 88 y 90 %, en este caso para garantizarel aporte de oxígeno a las células debenmantenerse cifras adecuadas dehemoglobina y buen gasto cardíaco parasu compensación.21

En resumen podemos decir que laoxigenoterapia es una medida esencial paracombatir la hipoxemia, pero su altaconcentración, sobre todo en un pulmón

previamente lesionado, origina grancantidad de radicales libres, los cualesempeoran el daño pulmonar. La utilizaciónde agentes antioxidantes aún no estáavalada por estudios suficientes enhumanos, razón por la cual la oxigenoterapiajuiciosa y el ajuste de otros parámetrosventilatorios siguen siendo las medidas másimportantes para enfrentar con éxito estacatástrofe pulmonar.

SUMMARY

The formation of free oxygen radicals in the body and the excessive increase ofits genesis during exposure to high concentrations of oxygen and in thedevelopment of respiratory burst accompanying phagocytosis were reviewed.Also the formation of these radicals in lung during acute respiratory distress wasanalyzed. Similarly, the present use at the international level of antioxidants andlipoperoxidation blockers to diminish adverse effects of free radicals are addressedin this paper. In spite of these new measures, it was confirmed that the reductionof mortality rate from this disease was due to the improvement of respiratorycare particularly the mechanical ventilation.

Subject headings: FREE RADICALS/adverse effects; ANTIOXIDANTS/therapeutic use; RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME; ADULT/drug therapy;RESPIRATION, ARTIFICIAL.

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Recibido: 16 de marzo del 2000. Aprobado: 13 de marzo del 2000.

Dra. Aracelis Dorado Lambert. Edificio 18 plantas " La Plata", piso 14 apto. H, Garzón y San Miguel,Santiago. de Cuba, Cuba.

220

Reporte de casos

Hospital Pediátrico Docente "Cerro"

ENFERMEDAD DE KAWASAKI. A PROPÓSITO DE UN CASO

Dra. Raquel Fernández Ferrán,1 Dr. Osvaldo Rodríguez Gómez,1 Dr. José A. RodríguezAcuña2 y Dr. Carlos Camacho Placencia2

RESUMEN

Se presenta una paciente de 2 meses de edad con los síntomas y signos de laenfermedad de Kawasaki. Se descartan mediante los exámenes complementariosotras enfermedades más comunes en la infancia. Se hace una revisión de laenfermedad y se señala la importancia del diagnóstico y tratamiento precoces. Apesar de la corta edad de la niña ésta no presentó afectación de las arteriascoronarias. Su evolución fue favorable, y se observó mejoría (caída de la temperaturaa menos de 38 °C) a partir del 4to. día después de comenzar el tratamiento. Seutilizó el esquema de dosis única de gammaglobulina asociada con los salicilatos.

Descriptores DeCS: SINDROME MUCOCUTANEO LINFONODULAR//diagnóstico; SINDROME MUCOCUTANEO LINFONODULAR/quimioterapia;GAMMAGLOBULINAS/uso terapéutico; SALICILATOS/uso terapéutico; NIÑO.

1 Especialista de I Grado en Pediatría. Instructor de Pediatría de la Facultad "Salva-dor Allende".

2 Especialista de I Grado en Pediatría.

La enfermedad de Kawasaki es unaenfermedad sistémica, de origen desconoci-do, aunque la causa inmunológica cons-tituye la hipótesis más aceptada en todo elmundo.1

Se caracteriza por una vasculitisgeneralizada, de singular gravedad cuandoafecta las arterias coronarias, lo cual ocurrehasta en el 40 % de los casos. El dañocoronario consiste en una angeítis necro-zante con formación de aneurismas.2,3

La isquemia del miocardio puedeconducir a la angina o al infarto. El dañocardiovascular residual ha colocado a estaentidad como la primera causa decardiopatía adquirida en el niño en losEstados Unidos de Norteamérica4-7 y esjunto con el Shonlein-Henoch la vasculitismás frecuente en la infancia.8

En Cuba se han publicado casos enforma esporádica.1,9 Es más frecuente enniños menores de 5 años10,11 y rara en

Rev Cubana Pediatr 2000;72(3):220-4

221

adultos. La máxima frecuencia ocurre entrelos 12 y los 24 meses de vida.12 Eldiagnóstico es fundamentalmente clínico,pues no hay pruebas de laboratorioespecíficas y se hace más fácil cuando laecocardiografía muestra las lesionescardíacas.

Se han elaborado criterios diagnós-ticos para la enfermedad de Kawasaki:13-16

a) Fiebre persistente de más de 5 días deevolución.

b) Presencia de los 5 signos siguientes:− Conjuntivitis bilateral no purulenta.

− Lesiones en la mucosa oral (labiosagrietados, enantema faríngeo, lenguaaframbuesada).

− Edema y eritema de manos y pies condescamación de los dedos.

− Exantema generalizado de tipo poli-morfo.

− Linfadenopatías cervicales.c) La enfermedad del paciente no se puede

explicar por otra causa conocida.

Desde el punto de vista de los exáme-nes complementarios se ha observado:

− Leucocitos con formas inmaduras.− Leucocituria.− Pleocitosis.− Trombocitosis.− Anemia moderada.− Elevación ligera de la transaminasa glu-

támico pirúvica (TGP).− Eritrosedimentación acelerada.− Estudios microbiológicos negativos

(sangre, heces fecales, orina, faríngeos,líquido cefalorraquídeo, médula ósea).

− ECG: positivo si hay afectación cardíaca.− Ecocardiograma: de mucho valor al ini-

cio de la enfermedad y en la evoluciónde los pacientes.

La enfermedad evoluciona en un perío-do de hasta 8 semanas y transcurre por3 fases: aguda, subaguda y de convale-cencia.

El pronóstico es muy favorable cuandono hay afectación coronaria y es completala recuperación en esos casos.

El tratamiento actual17,18 se sustenta enel uso de gammaglobulina en dosis de 2 g//kg//dosis en perfusión endovenosa con-tinua durante 10 a 12 horas (dosis única)o 400 mg/kg/dosis diaria durante 5 días,conjuntamente con los salicilatos en dosisde 100 mg/kg/día (1ra. y 2da. semanas),50 mg/kg/día (3ra. semana) y de 3 a 5 mg/kg//día (a partir de la 4ta. semana) y hasta 8 se-manas después del período de enfermedadactiva.

El uso de esteroides es muy discutido,con más detractores que defensores, peroalgunos autores14 recomiendan su uso endosis de 2 mg/kg/día durante 3 a 4 semanas,si la fiebre no ha cedido después de 3 díasdel tratamiento con gammaglobulina ysalicilato.

REPORTE DEL CASO

Paciente femenina, de la raza blanca,de 2 meses de edad, con historia clínica317 796, con peso de 5 kg y talla 58 cm, quecon antecedentes de salud anterior ingresael 17 de diciembre de 1999, por fiebre,erupción en la piel y manifestacionescatarrales de 3 días de evolución.

EVOLUCIÓN

Al ingreso (3 días después de iniciadala enfermedad) la niña muestra:

− Fiebre alta persistente.

− Manifestaciones catarrales.

222

− Rash cutáneo eritematoso-papulosogeneralizado.

− Marcada irritabilidad− Resto del examen físico normal.

A los 7 días (4 días de hospitalización):− Enrojecimiento de conjuntivas.− Mucosa oral con eritema, resequedad y

grietas en los labios.− Aumento de volumen de dorso de manos

y pies.− Deposiciones acuosas (2 a 3) al día.

A los 12 días (9 días de hospitalización):− Descamación en punta de dedos.− Adenopatías cervicales (1 cm) movibles.− SS grado II/VI en mesocardio.− Bazo palpable a 2 cm por debajo del

reborde costal izquierdo.

Ese mismo día se discute colectivamen-te y se plantea el diagnóstico de enfermedadde Kawasaki, y se comienza tratamiento congammaglobulina y salicilatos.

Evolutivamente mantuvo febrículasdurante 11 días después de iniciado eltratamiento. Los síntomas y signos fuerondisminuyendo progresivamente en unaestadía hospitalaria de 25 días.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:

− Conteo de plaquetas: 3 (todos normales).

− Hemogramas: (6): En todos leucocitosque llegó hasta 27 000/m3. Granulacionestóxicas en 3 de los exámenes. Lahemoglobina entre 8 y 9 g %. Presenciade normoblastos en 1 examen.

− Eritrosedimentación (4): 75, 57, 110 y56 mm.

− Hemocultivo (2): Negativos.− Coprocultivos (2): Negativos.− Medulocultivos: Negativo.

− Cultivo de líquido cefalorraquídeo (LCR):− Heces fecales: Negativos.− Radiografía de tórax (3): Negativas.− Urocultivos (3): 2 contaminados; 1

negativo.− Exudado faríngeo: Normal.− Cituria (3): 2 contaminados; 1 negativo.− ECG (3): Normales.− TGP: Aumentada discretamente.− Proteína C reactiva: No reactivo.− Ultrasonido renal: Ligera dilatación

pielocalicial derecha.− Prueba de leptospiras: Negativa.− Ecocardiograma: (3). Cuando se planteó

la enfermedad, a las 2 semanas del prime-ro y a la quinta semana. Solamente sedetectó una comunicación interauricular(CIA) pequeña sin repercusión hemo-dinámica, como un hallazgo de lainvestigación .

La paciente se ha seguido después delalta y en el momento de entrega de estetrabajo, está en la 7ma. semana de suenfermedad, y se encuentra asintomática.

COMENTARIOS

En nuestra paciente hubo diferentesplanteamientos diagnósticos antes depensar en la enfermedad de Kawasaki:

− Exantema viral más catarro común.− Infección urinaria (fiebre mantenida,

leucocitaria, eritrosedimentación acelera-da, urocultivo contaminado).

El diagnóstico anterior motivó el usode antimicrobianos, primero de amikacina ydespués de rocephín, al no haber respuestasatisfactoria con la primera. El planteamiento

223

de enfermedad de Kawasaki a los 9 días dehospitalización se debió quizás a lainstalación progresiva de los signos físicos,al planteamiento inicial de entidades máscomunes y al hecho de no pensar en laenfermedad por ser ésta poco frecuente.

La edad de la niña (2 meses) contrastacon la de otros casos publicados en Cuba,1,9

donde los niños fueron mayores de 1 año,y los cuales según la literatura médica tienenmejor evolución. Consideramos que lasinvestigaciones realizadas descartan lasafecciones más frecuentes, y que esta niñareunía todos los criterios que se exigen parael diagnóstico de enfermedad de Kawasaki.

Entidades como el síndrome de Reiter,con manifestaciones clínicas iniciales muyparecidas a las de la enfermedad deKawasaki, se descartaron por la respuestaclínica favorable después del uso de lagammaglobulina endovenosa.19

Creemos que la evolución favorable de

esta lactante tan pequeñita se debe al usoprecoz de la gammaglobulina y los salicila-tos en la segunda semana. A pesar de laedad, la niña toleró el tratamiento sin efectossecundarios, aunque debemos señalar quealgunos autores han reportado hemorragiasgastrointestinales después del tratamientocon salicilatos.20

Pensamos además, que la enfermedadno es tan infrecuente y que debemos pensaren ella siempre que nos encontremos frentea un niño cuya fiebre no pueda ser explicadapor las entidades que manejamos habitual-mente en nuestra práctica pediátrica. Elestablecimiento del diagnóstico y trata-miento precoces va a ser determinante, paraevitar el daño coronario que es lo que llevaa la muerte a estos niños. El pequeño soplodetectado está en relación con la CIA hallada.

Queremos mencionar la utilización deun fármaco novedoso en la terapia de estospacientes que es la pentoxifilina, la cual,todavía, está en fase de experimentación.21

SUMMARY

A two-months old female patient with symptoms and signs of Kawasaki diseaseis presented in this paper. Supplementary tests disregarded the presence of othercommon diseases in early childhood. The disease is reviewed, pointing out theimportance of early diagnosis and treatment. Despite her small age, the girls didnot have any lesion in coronary arteries. A recovery was observed (temperaturefell below 38 C) on the 4th day after beginning of the treatment. The singledosage of gammaglobulin scheme associated to salicylates was used.

Subject headings: MUCOCUTANEOUS LYMPH NODE SYNDROME/diagnosis;MUCOCUTANEOUS LYMPH NODE SYNDROME/drug therapy; GAMMA-GLOBULINS/therapeutic use; SALICYLATES/therapeutic use; CHILD.

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Recibido: 31 de enero del 2000. Aprobado: 10 de abril del 2000.

Dra. Raquel Fernández Ferrán. Hospital Pediátrico Docente "Cerro". Calzada del Cerro y Santa Teresa,municipio Cerro, Ciudad de La Habana, Cuba.