Su Guía de inicio rápido para beneficiosmichaelsbenefits.avpenroll.com/media/1407/sp_enrollkit_michaels... · • Admisiones hospitalarias • Recetas médicas ¿El resultado? Puede

MICHAELS STORES, INC.GROUP NUMBER: 800905

YOUR NAME: FOR MEMBER SERVICES CALL 1-888-772-9682

Recorte su identificación temporal de miembro sobre las líneas entrecortadas.

Fixed Indemnity PlanNetwork: Open Choice PPOwith PPO DentalBIN# 610502 RX

8009051SGS C (02/18)12.03.436.2 D (11/15)

La inscripción abierta comienza el 16 de abril y termina el 16 de mayo de 2018.

Si usted acaba de ser contratado, tiene 60 días a partir de la fecha que es contratado para inscribirse.

Plan de Indemnización fijaPaga beneficios fijos en efectivo para servicios médicos específicos e incluye la red de proveedores de Aetna en todo el país para ayudarle a ahorrar dinero. Informar a sus médicos si desea que Aetna envíe los pagos de beneficios a ellos directamente. O bien, puede optar por recibir el pago del beneficio directamente para usarlo como usted desea o necesita.

Plan de Cuidado de la vista de AetnaLe reembolsa por un examen, marcos, anteojos o lentes de contacto hasta un límite anual.

Plan Dental de AetnaCubre una porción de su factura para los procedimientos dentales comunes.

Seguro de Vida a término de AetnaSi usted fallece, paga a su beneficiario para ayudar con los gastos funerarios o de otro tipo.

Inscríbase en los Planes Voluntarios de Aetna ofrecidos a través de Michaels Stores, Inc. hoy mismo

Cosas inesperadas nos pasa a todos nosotros. Es por eso que usted necesita estar listo con opciones de seguro de los Planes Voluntarios de Aetna. Esta es su oportunidad de inscribirse para obtener los beneficios. Así que, ¡tómese unos minutos para averiguar sobre sus opciones ahora!Tenga en cuenta, estos planes ofrecen beneficios suplementarios y no constituyen un sustituto de un seguro médico integral.

Estos planes no cuentan como cobertura esencial mínima de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio. Estos son un suplemento al seguro de salud y no son un sustituto para la cobertura médica principal. Falta de cobertura médica principal (u otra cobertura esencial mínima) puede resultar en un pago adicional con sus impuestos.

Su Guía de inicio rápido para beneficios

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SP_EK_StartG_MichaelsSt_rev022218.indd 1 02/22/2018 10:20:54 AM

Si usted necesita asistencia lingüística, llame a Servicios al Miembro al 1-888-772-9682, y un representante de Aetna le conectará con un intérprete. Si usted es sordo o tiene problemas de audición, use su TTY y marque 711 para el Servicio de Retransmisión de Telecomunicaciones (TRS). Una vez conectado, por favor entrar o proporcionar el número de teléfono de Aetna que está llamando.

Si elige cobertura de Indemnización fija y/o Dental, por favor utilice esta identificación de miembro temporal hasta que reciba su tarjeta de identificación de miembro en papel.

www.aetna.com/dse/custom/avpINSURED: The person listed on the card has been enrolled in a Fixed Indemnity insurance plan sponsored by the employer. Available benefits are subject to exclusions and limitations. This card does not guarantee coverage. For verification of coverage, filing a claim or for questions other than the discount programs, contact us at the number printed on the front of this card or mail us at the address below.EMERGENCY: Call 911 or go to the nearest emergency facility.

Aetna Voluntary PlansP.O. Box 14079

Lexington, KY 40512

Los planes de seguro están suscritos por Aetna Life Insurance Company (Aetna). Este material es solo para fines informativos y no es una oferta ni invitación para celebrar un contrato. Los proveedores son contratistas independientes y no son agentes de Aetna. La participación de un proveedor puede cambiar sin aviso previo. Aetna no proporciona atención médica ni garantiza acceso a servicios médicos. Los planes de seguro tienen exclusiones y limitaciones. Consulte los documentos del plan para obtener una descripción completa de los beneficios, las exclusiones, limitaciones y condiciones de la cobertura. Las pólizas están sujetas a las sanciones económicas y comerciales de los Estados Unidos. Si bien se cree que la información dada en el presente documento es precisa a la fecha de producción, está sujeta a cambios. Para obtener más información sobre los planes de Aetna, consulte www.aetna.com.Los formularios de póliza emitidos en Oklahoma y Idaho incluyen: GR96172, GR96173, AL VOL HPOL-Hosp 01, GR-9/9N, GR-29/29N, GR-23.

©2017 Aetna Inc. 8009051SGS C (02/18)12.03.436.2 D (11/15)

¿Cómo me puedo inscribir?Primero, lea su información de inscripción. Para inscribirse, visite michaelsbenefits.avpenroll.com para obtener información y luego llame al 1-800-998-4802 para completar su inscripción.

¿Tengo derecho de inscribirme?Todos los miembros a tiempo parcial del equipo de Michaels U.S. son elegibles para participar. Si usted es un empleado elegible, también puede inscribir a sus dependientes elegibles. Sus dependientes elegibles son su cónyuge legítimo o pareja de hecho y sus hijos desde su nacimiento hasta los 26 años de edad, hasta cualquier edad si son incapacitados y no pueden ganarse la vida, o hasta que ya no puedan ser declarados legalmente como dependientes. Los requisitos de edad y condición de dependiente pueden variar según el estado.

¿Cómo puedo pagar?El pago es simple. Los costos de las primas serán deducidos de su cheque salarial. Si no realiza un pago, puede pagar directamente y mantener su cobertura activa. Hay un formulario en este paquete para utilizar al enviar pagos de primas pendientes.

¿Cuándo comienza la cobertura?La cobertura está en vigencia el primer día del período de pago siguiendo el período de pago en el que se produce una deducción.

Primero, lea su información de inscripción.

Llame al 1-800-998-4802entre las 8 a.m. y 6 p.m., de lunes a viernes. O bien, visite michaelsbenefits.avpenroll.com

¡Comenzar sus beneficios!¡Inscribirse es fácil!

SP_EK_StartG_MichaelsSt_rev022218.indd 2 02/22/2018 10:21:02 AM

Los planes están suscritos por Aetna Life Insurance Company (Aetna) y sus afi liadas. Cada compañía de seguros ene responsabilidad fi nanciera exclusiva para sus propios productos. Los planes de seguro con enen exclusiones y limitaciones. Consulte los documentos del plan para obtener una descripción completa de los benefi cios, las exclusiones, limitaciones y condiciones de la cobertura. Este material es solo para fi nes informa vos y no es una oferta ni invitación para celebrar un contrato. Si bien se cree que la información dada es exacta a la fecha de producción, está sujeta a cambios. Las pólizas están sujetas a las sanciones económicas y comerciales de los Estados Unidos. Para obtener más información sobre los planes de Aetna, consulte www.aetna.com.© 2016 Aetna Inc.

¿Qué sucede si me salto una deducción de nómina?Su cobertura no comenzará hasta que se haga su primera deducción de nómina. Cada deducción de nómina paga por la cobertura durante un período de nómina. Si se salta una deducción de nómina después de que comience su cobertura, usted no tendrá cobertura durante el empo correspondiente a dicha deducción de nómina, a menos que pague la prima pendiente completa directamente a Aetna Voluntary.

¿Será cancelado mi seguro si no hago una prima pendiente?Una vez que su cobertura ha comenzado, no se cancelará debido a que no hizo una prima pendiente. Sin embargo, no se pagará ningún reclamo por pérdidas o gastos cubiertos que se producen durante el período para el cual la prima no es pagada.

¿Cómo pago mi prima pendiente?Para pagar con cheque personal, cheque bancario, o giro postal, hacer pagadero a Aetna Life Insurance Company y enviar una copia completa del cupón anterior a: Missed Premiums, P.O. Box 534739, Atlanta, GA 30353. Usted puede obtener cupones adicionales de pago llamando al 1-888-772-9682.

¿Puedo elegir cuales primas pendientes deseo pagar?No. Su pago de prima pendiente se aplicará siempre a la brecha de cobertura más an gua dentro de los úl mos 45 días (a par r de la fecha del matasellos de su pago enviado por correo). Usted no puede elegir cubrir una brecha más an gua de la cobertura si ene una brecha anterior dentro de los úl mos 45 días a par r de la fecha del matasellos de su pago. Para averiguar las brechas de la cobertura que pueda tener, por favor llame sin cargo al 1-888-772-9682, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m.

¿Cuánto empo tengo para pagar una prima pendiente?Usted puede pagar por una brecha de cobertura que es de hasta 45 días de an güedad, a par r de la fecha del matasellos de su pago. Tenga en cuenta, si usted ene una brecha de cobertura de más de 30 días, su período de espera de 3 a 12 meses se restablecerá para servicios dentales.

¿Puedo pagar sólo una parte de una prima pendiente?No. Usted debe pagar la deducción completa de la prima que se perdió en su cheque de pago, por toda la cobertura que ene. No podemos aceptar pagos parciales.

Si pierdo mi elegibilidad o mi empleo termina, ¿puedo con nuar la cobertura con pagos de las primas pendientes?No. Si su cobertura se termina, usted no puede con nuar la cobertura mediante el pago de primas pendientes.

Planes voluntarios de Aetna Cupón de pago por prima pendiente

Aetna Life Insurance CompanyNombre de la compañía Número de grupo Fecha de hoy (mm/dd/aaaa) Nombre del miembro Número de teléfono del miembro úl mos cuatro números (apellido, primer nombre, inicial 2º nombre) durante el día del Seguro Social

El pago se aplicará a la brecha de cobertura más an gua dentro de los úl mos 45 días a par r de la fecha del matasellos de su pago enviado por correo. Para averiguar las bre-chas de la cobertura que pueda tener, por favor llámenos sin cargo al 1-888-772-9682.

Instrucciones: Haga una copia de esta página. Llene el cupón de pago. Corte por la línea entrecortada. Envíe el cupón por correo con el monto completo, pagadero a Aetna Life Insurance Company, a:

Missed PremiumsP.O. Box 534739Atlanta, GA 30353

_______________________ X $ ___________________________ = $ ________________________ Número de período Monto de la deducción Fecha de pago de pagos pendientes por período de pago de la prima completa

12.03.386.2 E (03/15)a

Plan de Indemnización fija de Aetna Ayuda a pagar los costos

de los gastos médicos diarios

Beneficios adicionales cuando los necesita

¿Tiene la certeza de saber que cuenta con ayuda para manejar sus gastos médicos?

Puede tenerla con el Plan de Indemnización fija de Aetna.

El plan funciona del siguiente modoCuando usted visita a un proveedor dentro de la red, obtiene el beneficio de los descuentos de Aetna al tener gastos de bolsillo más bajos. Y le pagamos al proveedor un monto fijo en dólares por sus servicios cubiertos.

Tenga en cuenta que este plan no paga el costo total de la atención médica. Usted es responsable de asegurar que se le pague a su médico.

Sin embargo, el plan paga independientemente de cualquier otro seguro que usted pueda tener.

Cobertura cuando la necesita

Como sociedad, no siempre estamos preparados para afrontar los gastos médicos. De hecho, menos de 1 de cada 4 de nosotros tiene suficiente dinero en la cuenta de ahorro para cubrir al menos seis meses de gastos o una emergencia médica.1

Por lo tanto, este plan ayuda a pagar los costos asociados con los gastos médicos comunes, tales como:

• Visitas al médico

• Admisiones hospitalarias

• Recetas médicas

¿El resultado? Puede estar más saludable, más feliz y más concentrado en disfrutar la vida.

57.02.404.2 (12/17)aetna.com

1 Johnson, Angela. 76% of Americans are living paycheck-to-paycheck. CNNMoney. 24 de junio de 2013. Disponible en: money.cnn.com/2013/06/24/pf/emergency-savings. Consultado el 11 de julio de 2017.

El Plan de Indemnización fija de Aetna está suscrito por Aetna Life Insurance Company (Aetna).

http://aetna.com

Características convenientes

• Emisión garantizada, sin examen médico

• Libertad para ver a cualquier médico habilitado

• Descuentos por permanecer dentro de la red

• Simple deducción de la nómina

• Tasas razonables

En caso de emergencia, llame al 911 o a la línea directa de emergencias local; o vaya directamente a un centro de atención médica de emergencia.

Nuestro directorio en Internet DocFind® le ayuda a localizar a médicos y especialistas médicos de la red en su área: www.aetna.com/dse/custom/avp.

Llame a su representante de Servicio al cliente para obtener más información.

aetna.com©2017 Aetna Inc.

57.02.404.2 (12/17)

Esta póliza, en sí, no cumple con las normas de Cobertura mínima comprobable de Massachusetts.Este plan proporciona BENEFICIOS LIMITADOS. Los beneficios brindados son suplementarios y no están destinados a cubrir todos los gastos médicos. Este plan le paga montos fijos en dólares, independientemente del monto que cobre el proveedor. Usted es responsable de asegurarse que las facturas del proveedor se paguen. Estos beneficios se pagan además de cualquier otra cobertura médica que usted pueda tener. Si el proveedor participa en la red de su plan médico principal, el proveedor puede facturarle la tarifa que el proveedor negoció con el plan médico y no se puede garantizar la tarifa con descuento de Aetna. Esta divulgación brinda una descripción muy breve de las características importantes de los beneficios que se están considerando. No es un contrato de seguro y solo las disposiciones reales de la póliza prevalecerán.

ESTO NO ES UN PLAN SUPLEMENTARIO DE SEGURO MÉDICO Y NO ES UN REEMPLAZO PARA LA COBERTURA MÉDICA PRINCIPAL. ESTO NO ES COBERTURA MÉDICA CLASIFICATORIA (“COBERTURA ESENCIAL MÍNIMA”) QUE SATISFACE EL REQUISITO DE COBERTURA MÉDICA SEGÚN LA LEY DE CUIDADO DE SALUD A BAJO PRECIO. SI NO CUENTA CON COBERTURA ESENCIAL MÍNIMA, PODRÍA DEBER UN PAGO ADICIONAL CON SUS IMPUESTOS.Este material es solo para fines informativos. Los planes de seguro médico tienen exclusiones y limitaciones, y están sujetos a las sanciones económicas y comerciales de los Estados Unidos. Consulte la póliza actual y el Folleto certificado para determinar cuáles servicios de atención médica están cubiertos y en qué medida. Los proveedores son contratistas independientes y no son agentes de Aetna. Los programas de información sobre la salud brindan información médica general y no reemplazan el diagnóstico o el tratamiento provisto por un médico u otro profesional de atención médica. Se cree que la información es precisa a partir de la fecha de producción; sin embargo, está sujeta a cambios. Para obtener más información sobre los planes de Aetna, consulte www.aetna.com.La siguiente es una lista parcial de los servicios y suministros que generalmente no están cubiertos. No obstante, el plan puede tener excepciones a esta lista de acuerdo con los mandatos estatales o el diseño de plan adquirido. Exclusiones y limitaciones: Todos los servicios médicos u hospitalarios no cubiertos específicamente, o que están limitados o excluidos en los documentos del plan; cirugía estética, incluida la reducción de senos; cuidado de custodia; servicios de infertilidad, que incluyen, entre otros, inseminación artificial y tecnologías de reproducción avanzadas, extracción de óvulos de donantes y reversión de la esterilización; servicios y suministros no médicamente necesarios, y experimentales o de investigación. No se pagará ningún beneficio por o en conjunto con las siguientes hospitalizaciones o visitas o servicios: aquellos recibidos fuera de los Estados Unidos; aquellos para la educación o capacitación laboral, sean o no proporcionados en un centro médico que también ofrece tratamiento médico o psiquiátrico.Los formularios de póliza emitidos en Idaho y Oklahoma incluyen: AL VOL HPOL-Hosp; GR-96172, GR-96173.Los formularios de póliza emitidos en Missouri incluyen: AL VOL HPOL-Hosp 01, GR 96172 01.

http://aetna.com

http://www.aetna.com

Seguro de Cuidado de la vista de Aetna

Cuide mejor a su vista Plan Aetna Vision®

Cuide bien a su vista Para la mayoría de nosotros, la vista es uno de los sentidos más preciados. Los exámenes periódicos de la vista no sólo detectan cambios en la vista, sino que también pueden ayudar a detectar problemas médicos tempranamente, como la presión arterial alta y la diabetes.

El Plan de Cuidado de la vista de Aetna puede brindarle a usted y a sus seres queridos: •Beneficios para ayudar a pagar los servicios para la vista,

desde un examen de rutina de la vista hasta lentes, marcos, o lentes de contacto

•Acceso a descuentos a través de una amplia red nacional de proveedores del cuidado de la vista

•Tarifas de grupo económicas •Fácil deducción de la nómina

57.02.353.2 A (02/17)

Localice a un proveedor de la vista local visitando: www.aetna.com/dse/custom/avp

Exclusiones y limitaciones

Los reembolsos por los servicios del cuidado de la vista que no sean exámenes de la vista, marcos o lentes no están incluidos en este plan. Lea su información de inscripción para conocer el monto de reembolso de su plan.

Este plan médico limitado no cumple con las normas de Cobertura Mínima Comprobable de Massachusetts.

Este plan no cubre todos los gastos de atención médica y tiene exclusiones y limitaciones. Los miembros deben consultar el Folleto certificado para determinar cuáles servicios médicos están cubiertos y en qué medida. La siguiente es una lista parcial de los servicios y suministros que generalmente no están cubiertos. Sin embargo, su plan puede tener excepciones a esta lista en base a mandatos estatales o el diseño de plan adquirido.

•Entrenamiento ortóptica (ejercicios oculares para mejorar la vista), asistencia para la vista inferior a la normal (herramientas tales como dispositivos de aumento, audiolibros, etc., usadas para personas con baja visión o visión parcial), toda prueba complementaria asociada

•Tratamiento médico y/o quirúrgico de los ojos o estructura de soporte

•Cualquier examen de los ojos o la vista, o cualquier gafa correctiva, requeridos por el empleador como condición de empleo

En caso de emergencia, llame al 911 o a la línea directa de emergencias local; o vaya directamente a un centro médico que cuente con atención médica de emergencia.

Aproximadamente 14 millones de estadounidenses de 12 años de edad y más han referido deficiencia visual. Entre ellos, más de 11 millones de estadounidenses podrían haber mejorado la vista.1

Inscríbase hoy. Siga las instrucciones que se proporcionan en los materiales de inscripción.

1Vision Health Initiative (Iniciativa para la salud de la vista) (VHI) [artículo en Internet]. Septiembre de 2015. Disponible en: www.cdc.gov/visionhealth/data/national.htm. Consultado el 19 de agosto de 2016.

Los planes de seguro de la visión están suscritos por Aetna Life Insurance Company (Aetna). Este material es sólo para fines informativos. Los planes de seguro tienen exclusiones y limitaciones. Consulte los documentos del plan para obtener una descripción completa de los beneficios, exclusiones, limitaciones y condiciones de la cobertura. Es posible que las pólizas no estén disponibles en todos los estados, y las tarifas y beneficios pueden variar según la ubicación. Las pólizas están sujetas a las sanciones económicas y comerciales de los Estados Unidos. Los proveedores son contratistas independientes y no son agentes de Aetna. La participación de un proveedor puede cambiar sin aviso previo. Aetna no proporciona atención ni garantiza el acceso a servicios de la visión. Si bien se cree que la información dada en el presente documento es precisa a la fecha de producción, está sujeta a cambios. Para más información sobre los planes de Aetna, consulte www.aetna.com. Los formularios de póliza emitidos en Oklahoma e Idaho incluyen: GR-9/9N, GR-29/29N, GR-23. Los formularios de póliza emitidos en Missouri incluyen: GR-29N-VISION 01.

©2017 Aetna Inc. 57.02.353.2 A (02/17)


www.cdc.gov/visionhealth/data/national.htm

www.aetna.com/dse/custom/avp

Seguro Dental de Aetna

Esté preparado con la atención dental Plan de Aetna Dental®

Proteja su sonrisa hoy y mañana Si tuviera una caries, ¿tendría el dinero disponible para recibir atención? Ahora puede estar listo con un Plan de Aetna Dental.

El plan de seguro dental es económico y es una gran manera de ayudarle a usted y a sus seres queridos a mantener una sonrisa saludable. El plan proporciona:

•Beneficios para ayudarle a pagar chequeos, limpiezas y servicios dentales comunes

•La flexibilidad de ver al dentista que le guste •Acceso a tarifas con descuento a través de la amplia red de

dentistas de Aetna •Tarifas de grupo que generalmente son más bajas que las que

puede encontrar por su cuenta •Fácil deducción de la nómina

Cómo funciona el plan Una vez que se alcanza el deducible anual, el plan ayuda a pagar muchos de los servicios dentales más comunes hasta llegar al límite anual indicado. Estos incluyen:

•Servicios de cuidado preventivo, como chequeos y limpiezas •Servicios básicos, como empastes y cirugía bucal •Servicios importantes, como coronas, puentes, dentaduras

postizas y tratamientos de conducto (los beneficios varían según el plan)

Pueden corresponder períodos de espera en algunos servicios. Consulte su información de inscripción para más información.

57.02.352.2 A (02/17)

Localice a un proveedor dental local de la red visitando www.aetna.com/dse/custom/avp

Exclusiones y limitaciones La red PPO dental no está disponible en Idaho, Hawaii, Montana, New Mexico o Puerto Rico. Para ubicar a un proveedor dentro de la red, llame sin cargo al 1-888-772-9682.

Aetna pagará los beneficios sólo por los gastos incurridos mientras esta cobertura esté vigente, y sólo para el tratamiento necesario de una lesión o enfermedad. Un servicio o suministro es necesario si Aetna determina que es apropiado para el diagnóstico, la atención o el tratamiento de la enfermedad o lesión en cuestión. El plan exige que se alcance un deducible antes de pagar un beneficio, excepto para los servicios de cuidados preventivos.

Un deducible es el monto que usted debe pagar por los gastos admisibles antes de que el plan comience a pagar los beneficios.

Este plan no cubre todos los gastos de atención dental y tiene exclusiones y limitaciones. Su plan puede tener excepciones a esta lista en base a mandatos estatales o al diseño del plan que ha adquirido.

La siguiente es una lista parcial de los servicios y suministros que generalmente no están cubiertos. Sin embargo, su plan puede tener excepciones a esta lista en base a mandatos estatales o al diseño del plan que ha adquirido. Los siguientes cargos no están cubiertos por el plan dental, y no se los reconocerá para cumplir con algún monto de deducible:

•Procedimientos estéticos a menos que sean necesarios como resultado de una lesión

•Cualquier procedimiento, servicio o suministro que se incluyan como gastos médicos cubiertos por otro plan de beneficios de gastos médicos de grupo

•Medicamentos bajo receta, premedicación, analgesia o anestesia general

•Servicios proporcionados para cualquier tipo de estructura temporomandibular (TMJ) o estructura relacionada, o dolor miofascial

•Cargos que superen el cargo reconocido

En caso de emergencia, llame al 911 o a la línea directa de emergencias local; o vaya directamente a un centro médico que cuente con atención médica de emergencia.

¿Sabía que existe un vínculo entre la salud dental y la salud general? Las investigaciones han demostrado que las enfermedades de los dientes y las encías son factores de riesgo para la diabetes, enfermedades renales, enfermedades del corazón e incluso cáncer. La mala salud de las encías al extremo también puede producir bajo peso al nacer. Por lo tanto, ir al dentista dos veces al año significa más que tener una sonrisa bonita.1

Inscríbase hoy. Siga las instrucciones que se proporcionan en los materiales de inscripción.

1 Autora, Kate Lowenstein. Healthy mouth, healthy body: The link between them may surprise you (Boca saludable, cuerpo saludable: el vínculo entre ellos podría sorprenderle) [artículo en Internet]. Febrero de 2016. Disponible en: www.everydayhealth.com/dental-health/101.aspx. Consultado el 18 de mayo de 2016. Los planes de seguro dental están suscritos por Aetna Life Insurance Company (Aetna). Este material es sólo para fines informativos. Los planes de seguro tienen exclusiones y limitaciones. Consulte los documentos del plan para obtener una descripción completa de los beneficios, exclusiones, limitaciones y condiciones de la cobertura. Es posible que las pólizas no estén disponibles en todos los estados, y las tarifas y beneficios pueden variar según la ubicación. Las pólizas están sujetas a las sanciones económicas y comerciales de los Estados Unidos. Los proveedores son contratistas independientes y no son agentes de Aetna. La participación de un proveedor puede cambiar sin aviso previo. Aetna no proporciona atención ni garantiza el acceso a servicios dentales. Si bien se cree que la información dada en el presente documento es precisa a la fecha de producción, está sujeta a cambios. Para más información sobre los planes de Aetna, consulte www.aetna.com. Los formularios de póliza emitidos en Oklahoma incluyen: GR-9/9N, GR-29/29N, GR-23. Los formularios de póliza emitidos en Missouri incluyen: AL HGrpPol-Dental 01.

©2017 Aetna Inc. 57.02.352.2 A (02/17)


www.everydayhealth.com/dental-health/101.aspx

www.aetna.com/dse/custom/avp

Planes de salud y beneficios de calidadVida más saludableBienestar económicoSoluciones inteligentes

Plan de Seguro de vida a término de AetnaProteja el futuro financiero de aquellos a quien amas

57.02.355.2 (03/15)

Protección para los que dependen de usted¿Podrían sus seres queridos permitirse el lujo de pagar por un funeral? ¿Podrían pagar los gastos de vida cotidianos, o pagar las deudas después de su muerte?

El seguro de vida le proporciona a sus seres queridos con dinero que pueden utilizar para ayudar a ser las cosas como:

• Pagar las deudas y los gastos funerarios

• Pagar el alquiler o la hipoteca mensual

• Crear un fondo de ahorros para la educación o jubilación

Incluso los adultos jóvenes solteros pueden necesitar seguro de vida para ayudar a los miembros de la familia enfrentar los gastos.

¿Están usted y su familia listos?

Ahora puede estar listo con un seguro de vida a término económico que incluye estos excelentes beneficios:• Opciones flexibles para cubrir sólo usted o su familia entera.• No hay preguntas de salud.• Deducción de nómina fácil.• Pago de beneficio adicional si su muerte es el resultado de un

accidente cubierto. (Esto se aplica a usted, pero no a los dependientes cubiertos.)

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www.aetna.com

©2015 Aetna Inc. 57.02.355.2 (03/15)

1La Comisión Federal de Comercio: Comprar servicios fúnebres. Disponible en: www.consumer.ftc.gov/articulos/s0301-costos-y-lista-de-verificacion-de-precios-de-un-funeral. Obtenido febrero de 2015.Las pólizas de seguro de vida son ofrecidas y suscritas por Aetna Life Insurance Company (Aetna). Este material sólo tiene fines informativos. Los planes de seguro contienen exclusiones y limitaciones. Si bien se cree que la información dada es precisa a la fecha de producción, está sujeta a cambios. Para obtener más información sobre los planes de Aetna, consulte el sitio de Internet www.aetna.com.Los formularios de póliza emitidos incluyen: GR-9N, GR-29N.

Cómo funciona el plan:El beneficiario que usted elige recibirá un pago de suma global cuando usted fallece. Si usted muere en un accidente cubierto, su beneficiario recibirá un pago adicional, dependiendo del plan que usted selecciona.


Este plan tiene exclusiones y limitaciones. Los miembros deben consultar su folleto certificado para determinar cuáles servicios de atención médica están cubiertos y en qué medida. La siguiente es una lista parcial de los servicios y suministros que generalmente no están cubiertos. Sin embargo, su plan puede tener excepciones a esta lista de acuerdo a los mandatos estatales o el diseño de plan adquirido.

Exclusiones del seguro de vida a término:

• Suicidio o intento de suicidio (mientras este cuerdo o no).

Tenga en cuenta que los beneficios se reducen en un 50 por ciento cuando llegue a los 70 años de edad.

Proteja a los que dependen de usted¿Sabía usted que algunos ataúdes pueden tener un costo de más de $10,000 dólares?1

Inscríbase hoy mismo. Siga las instrucciones provistas en sus materiales de inscripción.

SP_57.02.355.2_Term Life.indd 2 12/15/2016 12:48:37 PM

www.consumer.ftc.gov/articulos/s0301-costos-y-lista-de-verificacion-de-precios-de-un-funeral

www.aetna.com

www.aetna.com

AL VOL HOOC-Hosp 01 ID 57.00.921.2-ID

1

Aetna Life Insurance Company

151 Farmington Avenue, Hartford, Connecticut 06156

Resumen de Cobertura Formulario de la póliza AL VOL HPOL-Hosp 01, Formulario del certificado AL VOL HCOC-

Hosp 01

COBERTURA DE INDEMNIZACIÓN POR ADMISIÓN HOSPITALARIA ESTA PÓLIZA BRINDA BENEFICIOS LIMITADOS

LOS BENEFICIOS PROPORCIONADOS SON COMPLEMENTARIOS Y NO ESTÁN

DESTINADOS A CUBRIR TODOS LOS GASTOS MÉDICOS.

Este Resumen de Cobertura es un resumen de la póliza que debe consultarse para determinar las disposiciones contractuales vigentes. Si usted cumple con los requisitos para Medicare: ESTA NO ES UNA PÓLIZA COMPLEMENTARIA DE MEDICARE. Revise la "Guía de seguro médico para personas con Medicare" que ofrecemos. Usted puede comunicarse con el Departamento de Seguros de Idaho en cualquier momento:

Consumer Affairs 700 W State Street, 3rd Floor PO Box 83720 Boise ID 83720-0043 1-800-721-3272 o 208-334-4250 o www.DOI.Idaho.gov

1. Lea su Póliza atentamente: Este Resumen de Cobertura proporciona una descripción muy breve

de las características importantes de la cobertura. Este no es el contrato de seguros y sólo regirán las disposiciones de la póliza actual. La póliza en sí misma establece en detalle los derechos y las obligaciones de usted y de su compañía de seguros. Por lo tanto, ¡es importante que LEA SU PÓLIZA ATENTAMENTE!

2. La cobertura de indemnización por hospitalización está diseñada para proporcionar cobertura

en la forma de un beneficio diario fijo a las personas aseguradas durante los períodos de hospitalización como consecuencia de un accidente o enfermedad asegurados, y está sujeta a toda limitación establecida en la póliza. La cobertura no se proporciona para ningún beneficio que no sea la indemnización diaria fija por la hospitalización y todo beneficio adicional que se describa a continuación.

Para los residentes de Idaho solamente


2

3. Beneficios

Beneficio Monto del beneficio

Beneficios para pacientes hospitalizados

Admisión hospitalaria – admisión (día inicial)

Admisión fuera de la UCI $200 para el día inicial de su admisión hospitalaria

Admisión en la UCI $400 para el día inicial de su admisión hospitalaria

Máximo según el año del plan

2.a admisión requiere un período de separación de 30 días desde la primera hospitalización.

2 admisiones

Admisión hospitalaria – diariamente

Fuera de la UCI diariamente $200 por día, comenzando en el día dos de su admisión hospitalaria

UCI diariamente $400 por día, comenzando en el día dos de su admisión hospitalaria

Número máximo de días por año del plan, días combinados para todas las admisiones hospitalarias y atención en un centro para enfermos terminales

365

Atención de rutina del recién nacido $100 por admisión hospitalaria por recién nacido

Admisión en unidad de rehabilitación – diariamente

$200 por día


365

Admisión en un establecimiento de enfermería especializada – diariamente

$200 por día


365

Admisión por trastornos mentales – diariamente $200 por día


365


3


Admisión por abuso de sustancias tóxicas – diariamente

$200 por día


365

4. Exclusiones y limitaciones

Exclusiones: No se pagarán beneficios por admisión hospitalaria u otro servicio por una enfermedad o lesión accidental relacionada con lo siguiente: Acto de guerra, disturbio, guerra • Cualquier acto de guerra, ya sea declarada o no • Participación voluntaria en un disturbio • Rebelión o insurrección civil Aeronave Embarcar o desembarcar en cualquier vehículo o dispositivo para la aviación, excepto como pasajero que paga la tarifa en un vuelo comercial o chárter programado periódicamente. Cirugía estética Cirugía estética, excepto que la cirugía estética no incluirá la cirugía reconstructiva cuando el servicio está relacionado con una cirugía que resulte de un traumatismo, infección u otras enfermedades de la parte involucrada, y a la cirugía reconstructiva debido a una enfermedad o anomalía congénita de un niño dependiente asegurado. Cuidado de custodia Algunos ejemplos son: • Atención institucional. Esto incluye alojamiento y comida para curas de reposo, atención para

adultos durante el día y atención de pacientes convalecientes. • Ayuda para caminar, arreglarse, bañarse, vestirse, entrar o salir de la cama, ir al baño, comer o

preparar alimentos. • Todo servicio que una persona sin capacitación médica o paramédica puede realizar o podría

ser capacitada para realizar. Atención dental Cuidado dental de rutina/general y cirugía dental excepto: • como resultado de una lesión accidental a un diente natural sano • según sea necesario para tratar una enfermedad o una anomalía congénitas Exámenes Excepto lo dispuesto específicamente en la sección Beneficios según su plan, no se pagarán beneficios para exámenes físicos de rutina.


4

Servicios de planificación familiar • Un aborto optativo. Como se usa aquí, aborto optativo significa un aborto por cualquier

motivo que no sea preservar la vida de la mujer a la cual se le realiza el aborto. • Todo método anticonceptivo, dispositivo, material o procedimiento de esterilización • La reversión de los procedimientos de esterilización voluntaria, incluido todo seguimiento médico relacionado. Delito grave Participación en un delito grave Audición • exámenes de audición de rutina • audífonos y exámenes para la receta médica o su adaptación Actividades profesionales y competencias Si se desempeña de manera profesional: • Todo deporte atlético competitivo, actividad o competencia, que incluyen ser árbitro o

entrenador, por el cual recibe un pago • Saltar con cables elásticos • Planear o volar sin motor (incluido planeo a vela, ala delta, parapente) • Realizar paracaidismo o salir de otra manera de una aeronave mientras está en vuelo,

excepto para salvar la vida • Veleo (parasailing o parakiting) • Correr carreras con un vehículo impulsado por motor, incluidas las pruebas de velocidad - Escalar rocas/realizar montañismo con cuerdas y/u otros equipos • Bucear • Realizar paracaidismo de caída libre Daño a uno mismo, suicidio Excepto cuando resulte de un trastorno diagnosticado, no se pagarán los beneficios con relación al suicidio o el intento de suicidio, lesiones autoinfligida intencionalmente. Vista Gafas y exámenes para la receta médica o su adaptación

5. Información adicional:

• Renovación: La póliza es opcionalmente renovable.

• Cambios de la prima: Podemos cambiar las tarifas de las primas. Si las tarifas cambian, le daremos por lo menos 31 días de aviso previo por escrito.


5

6. Beneficios del certificado adicional, quirúrgico y ambulatorio:


Beneficios adicionales

Tratamiento de lesión accidental $100 por día

Máximo número de días por año del plan 1

Unidad de observación $100 por día inicial de observación

Observaciones máximas por año del plan 1

Atención en un centro para enfermos terminales – diariamente $200 por día


365

Alojamiento – lesión accidental solamente $100 por día


Transporte – lesión accidental solamente $100 por día



6


Beneficios quirúrgicos

Cirugía como paciente hospitalizado $200 por día


Cirugía ambulatoria – hospital para pacientes ambulatorios o centro quirúrgico para pacientes ambulatorios

$200 por día


Cirugía ambulatoria – consultorio médico, centro médico de urgencia, o sala de emergencia de hospital

$25 por día


Beneficios para pacientes ambulatorios

Ambulancia aérea $500 por día


Ambulancia por tierra $100 por día


Sala de emergencias $100 por día


Equipos e insumos $20 por día


Imágenes médicas $150 por día


Visitas al médico

Consultorio/centro médico de urgencia $50 por día


Clínica de acceso libre/Telemedicina $25 por día


Medicamentos bajo receta $20 por día


Radiografías y laboratorio $25 por día


Resumen de Beneficios

ESTO NO ES UN PLAN SUPLEMENTARIO DE MEDICARE (MEDIGAP). Si usted es o será elegible para recibir beneficios de Medicare, revise la Guía de Seguro de Salud para Personas con Medicare gratuita disponible en www.medicare.gov.

Aetna pagará los beneficios solo por los servicios brindados mientras la cobertura esté en vigor, y solo por los servicios médicamente necesarios cubiertos. Estos beneficios pueden modificarse cuando sea necesario para cumplir con los requisitos de beneficios obligatorios por el estado.

Si usted o su cónyuge tienen una Cuenta de ahorros médicos, consulte a su asesor de impuestos antes de inscribirse para saber si el plan de Indemnización fija podría afectarle.

Esta póliza, en sí, no cumple con las normas de Cobertura mínima comprobable de Massachusetts.

ESTOS PLANES NO CUENTAN COMO COBERTURA ESENCIAL MÍNIMA SEGÚN LA LEY DE CUIDADO DE SALUD A BAJO PRECIO. ESTO ES UN SUPLEMENTO AL SEGURO MÉDICO Y NO ES UN REEMPLAZO PARA LA COBERTURA MÉDICA PRINCIPAL. FALTA DE COBERTURA MÉDICA PRINCIPAL (U OTRA COBERTURA ESENCIAL MÍNIMA) PODRÍA RESULTAR EN UN PAGO ADICIONAL CON SUS IMPUESTOS.

Michaels Stores, Inc.800905

Benefit Summary 12/28/2017 Page 1

Beneficios cubiertos para pacientes hospitalizadosA menos que se indique lo contrario, todas las estadías diarias para pacientes hospitalizados comienzan el segundo día y cuentan para el máximo del año del plan.

Estadía hospitalaria: Admisión Paga un beneficio de suma global para el primer día de su estadía en una habitación

que no sea en la UCI de un hospital. La 2a admisión requiere un período de separación de 30 días de la primera hospitalización.

$200

Máximo de estadías por año del plan 2

Estadía hospitalaria: Unidad de cuidados intensivos (UCI) — Admisión Paga un beneficio de suma global para el día inicial de su estadía en una habitación en

la UCI de un hospital. La 2a admisión requiere un período de separación de 30 días de la primera hospitalización.

$400


Estadía hospitalaria: diario Paga un beneficio diario, comenzando el día 2, por cada día de su estadía en una habitación que no sea en la UCI de un hospital.

$200

Máximo de días por año del plan 365

Estadía hospitalaria: diario en la UCI Paga un beneficio diario, comenzando el día 2, por cada día de su estadía en una habitación de la UCI de un hospital.

$400


Cuidado de rutina para recién nacidosPaga un beneficio de suma global por el nacimiento de su recién nacido con una estadía como paciente hospitalizado.

$100


Unidad de observación Paga un beneficio de suma global por el día inicial de su observación.

$100


Estadía por abuso de sustancias tóxicas: diario Paga un beneficio diario, comenzando el día 2, por cada día que tenga una estadía en un hospital o en un centro médico para el tratamiento por abuso de sustancias tóxicas.

$200

Número máximo de días por año del plan: compartido con el máximo de beneficios por estadía hospitalaria 365

Cómo le puede ayudar el plan:Puede reducir sus gastos médicos consultando a un proveedor participante en la red del plan PPO de Aetna

Open Choice®. Para ubicar un proveedor participante, llame sin cargo al 1-888-772-9682 o visite www.aetna.com/dse/custom/avp. Si su proveedor participa en la red de su plan médico integral, se aplica la tarifa negociada del plan médico con dicho proveedor.

A menos que se indique lo contrario, todos los beneficios y limitaciones son por cada persona cubierta.


Beneficios cubiertos para pacientes hospitalizadosA menos que se indique lo contrario, todas las estadías diarias para pacientes hospitalizados comienzan el segundo día y cuentan para el máximo del año del plan.

Estadía por trastorno mental: diario Paga un beneficio diario por cada día que tenga una estadía en un hospital o en un centro médico para el tratamiento de trastornos mentales.

$200


Estadía en una unidad de rehabilitación: diario Paga un beneficio diario, comenzando el día 2, por cada día de su estadía en una unidad de rehabilitación inmediatamente después de su hospitalización.

$200


Estadía en un establecimiento de enfermería especializada: diarioPaga un beneficio diario, comenzando el día 2, por cada día que tenga una estadía en un establecimiento de enfermería especializada.

$200


Cuidado de hospicio: diario Paga un beneficio diario, comenzando el día 2, por cada día que tenga una estadía en un centro médico para cuidados paliativos o cada día que reciba cuidado de hospicio.

$200



Beneficios cubiertos para cirugía

Cirugía para pacientes hospitalizados Paga un beneficio diario por cada día que tenga un procedimiento quirúrgico como paciente hospitalizado durante su estadía.

$200


Cirugía ambulatoria: centro de cirugía ambulatoria o paciente ambulatorio del hospital Paga un beneficio diario por cada día que tenga un procedimiento quirúrgico ambulatorio realizado por un médico.

$200


Cirugía ambulatoria: consultorio del médico, centro de atención de urgencias o sala de emergencias del hospitalPaga un beneficio diario por cada día que tenga un procedimiento quirúrgico ambulatorio realizado por un médico.

$25


Beneficios cubiertos para las visitas al médico

Visitas al médico: consultorio médico o centro de atención de urgencias Paga un beneficio diario por cada día que visita al médico.

$50


Visitas al médico: clínica de atención sin cita previa o visita de telemedicinaPaga un beneficio diario por cada día que visita al médico.

$25


Medicamentos bajo recetaPaga un beneficio diario por cada día que un farmacéutico autorizado le surta una receta médica de forma ambulatoria.

$20



Beneficios cubiertos de servicios para pacientes ambulatoriosAmbulancia: terrestrePaga un beneficio diario cuando lo transporta una compañía de ambulancia profesional autorizada por ambulancia terrestre hacia o desde un hospital, o entre establecimientos médicos.

$100

Máximo de días por año del plan 1Ambulancia: aéreaPaga un beneficio diario cuando lo transporta una compañía de ambulancia profesional autorizada por ambulancia aérea hacia o desde un hospital, o entre establecimientos médicos.

$500

Máximo de días por año del plan 1Sala de emergenciasPaga un beneficio diario por cada día que reciba atención en la sala de emergencias de un hospital para una condición médica de emergencia.

$100


Equipo y suministros Paga un beneficio diario por cada día en que se compran equipos y suministros, y por cualquier mantenimiento y reparación asociado.

$20


Radiografías y laboratorioPaga un beneficio diario cada día en que se realiza una radiografía o prueba de laboratorio.

$25


Imágenes médicasPaga un beneficio diario por cada día en que se realiza una prueba de imagen médica cubierta.

$150


Beneficios cubiertos adicionalesTratamiento para lesiones accidentales Paga un beneficio cuando recibe tratamiento en el consultorio del médico, en una sala de emergencias del hospital o en una clínica de atención sin cita previa por una lesión accidental.

$100

Máximo de días por año del plan 1Alojamiento Paga por una habitación en un motel u hotel para un acompañante que lo acompañe por cada día de una estadía. Su estadía debe estar a más de 50 millas de su hogar.

$100

Máximo de días por año del plan 10Transporte Paga un beneficio por cada día en que se viaja desde su residencia a más de 50 millas de ida sobre el consejo del médico.

$100



Pagaremos el monto del beneficio de medicamentos bajo receta que se muestra en el programa de beneficios de la sección de su certificado por cada día que surta una receta médica. Los medicamentos bajo receta deben ser dispensados por un farmacéutico autorizado de forma ambulatoria.El monto del beneficio de medicamentos bajo receta no se pagará para:• Agentes de inmunización, sueros biológicos, sangre o plasma sanguíneo• Cualquier método anticonceptivo, dispositivo, material o medicamento• Medicamentos bajo receta, medicinas, o insulina usados o administrados por usted mientras está confinado como paciente hospitalizado en cualquier centro médico o institución• Medicamentos bajo receta o medicinas relacionados con la infertilidad• Dispositivos o aparatos terapéuticos

Medicamentos bajo receta

Portabilidad

Si deja de trabajar, y como resultado termina su cobertura bajo la póliza, usted puede optar por continuar su cobertura del plan de Indemnización fija permitiendo la disposición de portabilidad. Dicha cobertura estará disponible para usted y todos sus dependientes cubiertos.



Este plan tiene exclusiones y limitaciones. Consulte la póliza actual y el folleto certificado para determinar qué servicios de atención médica están cubiertos y en qué medida. La siguiente es una lista parcial de los servicios y suministros que generalmente no están cubiertos. No obstante, el plan puede contener excepciones a esta lista en base a los mandatos estatales o en el diseño de plan adquirido. No se pagarán beneficios por ningún servicio por una enfermedad o lesión accidental relacionado con lo siguiente:

1. Ciertas actividades competitivas o recreativas, incluyendo, pero sin limitación: montar en globo, salto bungee, paracaidismo, salto libre;2. Cualquier concurso atlético competitivo semi-profesional o profesional, incluyendo oficiar o entrenar, para el cual usted recibe pago;3. Acto de guerra, motín, guerra;4. Operar, aprendiendo a operar o servir como piloto o miembro de la tripulación de cualquier aeronave, sea motorizada o no;5. Asalto, delito, ocupación ilegal u otro acto criminal; 6. Cuidado prestado por un cónyuge, padre o madre, hijo, hermano o cualquier otro integrante del hogar;7. Servicios estéticos y cirugía plástica, con ciertas excepciones;8. Cuidado de custodia;9. Autolesionarse o suicidio, excepto cuando resulte de un trastorno diagnosticado;10. La violación de cualquier ley de uso del dispositivo celular del estado en el que ocurrió el accidente, mientras se conduce un vehículo de motor;11. Cuidado o servicios recibidos fuera de los Estados Unidos o de sus territorios;12. Medicamentos, dispositivos, tratamientos o procedimientos experimentales o de investigación;13. Servicios de educación, formación o volver a entrenar o pruebas;14. Lesión accidental sufrida mientras está intoxicado o bajo la influencia de cualquier intoxicante de drogas.

15. Exámenes a excepción de lo específicamente provisto en los beneficios bajo la sección certificado de su plan; 16. Atención y tratamiento dental y ortodóntico;17. Servicios de planificación familiar;18. Cualquier cuidado, medicamento bajo receta y medicinas relacionadas con la infertilidad;19. Suplementos nutricionales, incluidos, entre otros: alimentos, fórmulas infantiles, vitaminas;20. Rehabilitación cognitiva para pacientes ambulatorios, fisioterapia, terapia ocupacional o terapia del habla por cualquier motivo;21. Atención relacionada con la visión.


Plan dental

Máximo anual de beneficiosPlan paga por año de cobertura

Deducible anualPor persona por año de coberturaServicios preventivos(incluidos chequeos de rutina y limpiezas)

Servicios básicos(incluye empastes, cirugía oral y reparaciones de dentaduras postizas, coronas y puentes)

Servicios mayores(incluye perio y endodoncia, coronas, puentes y dentaduras postizas)

El plan exige que se cumple el deducible antes de que se pague un beneficio. Un deducible es la cantidad que un miembro debe pagar por los gastos elegibles antes de que el plan comience a

En Texas, la red de la Organización de proveedores preferidos (PPO) se conoce como Red dental participante (PDN).

Este plan médico no cumple con las normas de Cobertura mínima acreditable de Massachusetts. Para encontrar un proveedor preferido, llame sin cargo al 1-888-772-9682 o visite www.aetna.com/docfind/custom/avp.

†El porcentaje del costo que tiene la responsabilidad de pagar a un proveedor se basa en un cargo reconocido. Un cargo reconocido es la cantidad que Aetna reconoce como pagadero por el plan por una visita, servicio o suministro. Para proveedores preferidos, el cargo reconocido es igual al cargo negociado. Un cargo negociado es la cantidad máxima que un proveedor preferido acordó cobrar por una visita cubierta, servicio o suministro. Una vez que se han cumplido los límites del plan, el proveedor puede exigirle que pague el cargo completo en lugar del cargo negociado. Para proveedores no preferidos (excepto centros médicos para pacientes hospitalizados y ambulatorios y farmacias), el cargo reconocido generalmente equivale al 80% de lo que cobran los proveedores en esa área geográfica por ese servicio, basado en la base de datos de FAIR Health RV Benchmarks de FAIR Health, Inc. Esto significa que el percentil 80 de los cargos en la base de datos para el área geográfica es esa cantidad o menos, y el 20% es esa cantidad o más, para ese servicio o suministro. Un proveedor no preferido puede exigir que un miembro pague más que el cargo reconocido, y este monto adicional sería responsabilidad del miembro.

Más coberturas de Aetna Voluntary disponibles para inscribirse en:

Usted es responsable de pagar hasta el 40% de los

cargos reconocidos†.Debe estar cubierto por el plan dental sin interrupción durante 3 meses antes de que el plan comience a pagar por estos servicios.


cargos reconocidos†.Debe estar cubierto por el plan dental sin interrupción durante 12 meses antes de que el plan comience a pagar por estos servicios.

$500

$50


cargos reconocidos†.Estos servicios no tienen un período de espera.


Exclusiones dentales:

Cuidado de la vista

Exámenes de los ojos

Exclusiones del cuidado de la vista

3. Cualquier examen ocular o de la visión, o cualquier tipo de protección ocular correctiva, requerida por un empleador como condición de empleo.

Este plan médico no cumple con las normas de Cobertura mínima acreditable de Massachusetts.

Este plan no cubre todos los gastos de cuidado de la vista y tiene exclusiones y limitaciones. Los miembros deben consultar su folleto certificado para determinar qué servicios de cuidado de la vista están cubiertos y en qué medida. La siguiente es una lista parcial de los servicios y suministros que generalmente no están cubiertos. No obstante, el plan del miembro puede contener excepciones a esta lista según los mandatos estatales o el diseño de plan adquirido.

1. Formación ortóptica de la visión, ayudas para la visión subnormal, cualquier prueba suplementaria asociada.

2. Tratamiento médico y/o quirúrgico de los ojos o estructura de soporte.

Este plan dental no cubre todos los gastos de atención dental y tiene exclusiones y limitaciones. Debe consultar su certificado para determinar qué servicios de atención dental están cubiertos y en qué medida. La siguiente es una lista parcial de los servicios y suministros que generalmente no están cubiertos. No obstante, su plan puede contener excepciones a esta lista según los mandatos estatales o el diseño de plan adquirido.

2. Cualquier procedimiento, servicio o suministro incluidos como gastos médicos cubiertos en otro plan de beneficios de gastos médicos grupales.

3. Medicamentos bajo receta, premedicación, analgesia o anestesia general.

4. Servicios brindados para cualquier tipo de estructuras temporomandibulares (en inglés, TMJ) o relacionadas, o dolor miofascial.5. Cargos que exceden el Cargo reconocido, en base al percentil 80 del FAIR Health RV Benchmarks.

Reembolsos de hasta $100 cada 12 meses por un examen, marcos, lentes o lentes de contacto.

Las tarifas por otros servicios deben ser pagados por usted. El período de beneficios es de 12 meses consecutivos a partir de su fecha de entrada en vigencia o de su examen de la vista más reciente cubierto por este plan.

La red de EyeMed Vision Care Select no está disponible en Puerto Rico.

1. Procedimientos estéticos a menos que sean necesarios como resultado de una lesión.


Beneficio de vida a término del empleado*

Beneficio de muerte accidental del empleado*

Cobertura opcional para dependientes

Este plan tiene exclusiones y limitaciones. Los miembros deben consultar su folleto certificado del seguro de Vida a término y Muerte accidental para determinar qué beneficios están cubiertos y en qué medida. La siguiente es una lista parcial de los servicios y suministros que generalmente no están cubiertos. No obstante, el plan del miembro puede contener excepciones a esta lista según los mandatos estatales o el diseño de plan adquirido.

Exclusiones del seguro de Vida a término:• Suicidio o intento de suicidio (mientras en sano juicio o no).

5. Tratamiento médico o quirúrgico a excepción de lo que resulta directamente de una lesión.

Seguro de Vida a término y Muerte accidental de Aetna

1. Uso de alcohol, estupefacientes o drogas, excepto según lo recetado por un médico.

2. Suicidio o intento de suicidio (mientras en sano juicio o no).

3. Una lesión autoinfligida intencionalmente.4. Una enfermedad, tomaína o infección bacteriana a excepción de la que resulta directamente de una lesión.

6. Inhalación voluntaria de gases venenosos.

7. Comisión o intento de cometer un acto criminal.

$20,000

$20,000

$2,500 en seguro de vida a término para dependientes mayores de 6 meses de edad

$500 para niños desde su nacimiento hasta los 6 meses de edad

*Los beneficios se reducen en un 50% cuando el empleado cumple los 70 años de edad. Los beneficios de vida a término del cónyuge finalizan a los 70 años de edad. Cuando corresponde, el beneficio por muerte accidental paga además del beneficio de vida a término.

Exclusiones de beneficios del seguro por Muerte accidental:

Exclusiones de seguro de Vida a término y Muerte accidental:


Si pierdo mi empleo, ¿puedo llevar el Plan de Indemnización fija conmigo?Sí, usted puede continuar la cobertura según la disposición de Portabilidad; sin embargo, deberá pagar las primas directamente a Aetna.

¿Cómo funciona el plan de Indemnización fija?Los planes de Indemnización fijas no tienen copagos, deducibles ni coseguros. Un plan de Indemnización fija paga una cantidad fija por día u otro período, con límites en el número y tipos de servicios. Una vez que haya agotado su número de servicios, el plan ya no pagará ese tipo de servicio. Los pagos bajo el Plan de Indemnización fija se pueden usar para cualquier propósito que usted elija. Debido a que el plan paga una cantidad fija, es posible que deba al proveedor más de lo que paga el plan. Si elige un proveedor preferido (dentro de la red), entonces es posible que usted pague menos, porque el proveedor puede aceptar el pago del cargo negociado. Antes de inscribirse en el plan, lea cuidadosamente la tabla de beneficios en las páginas anteriores para entender lo que pagará este plan.

Preguntas y respuestas

¿Puedo tener el Plan de Indemnización fija si ya tengo un seguro médico integral?Sí, el Plan de Indemnización fija puede complementar otro seguro médico. El Plan de Indemnización fija pagará el beneficio especificado ya sea que su otro seguro médico pague o no por el servicio. El Plan de Indemnización fija no coordina los beneficios con otra cobertura. Si el proveedor participa en la red de su plan médico subyacente, el proveedor puede facturarle la tarifa que el proveedor negoció con el plan médico y no se puede garantizar la tarifa con descuento de Aetna.

¿En qué se diferencia este plan de Indemnización fija de un plan médico integral tradicional?El Plan de Indemnización fija está destinado a complementar, no a sustituir, la cobertura médica integral. A diferencia de la mayoría de los planes médicos principales, este plan no tiene cobertura catastrófica o un límite en sus gastos de bolsillo. Esto significa que puede tener grandes costos de bolsillo si tiene una condición médica grave o crónica. Debido a que los planes médicos integrales brindan más cobertura, cuestan más. Por lo general, satisfacen el mandato de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio de mantener la Cobertura esencial mínima, pero el Plan de Indemnización fija no lo hace.

¿Estos planes tienen cobertura de continuación de COBRA?A diferencia de un plan médico tradicional, el plan de Indemnización fija no ofrece la continuación de cobertura de COBRA. Sin embargo, los planes dentales y de la vista son elegibles para COBRA. ¿Qué pagaré por adelantado cuando vaya a un proveedor de atención médica?Un proveedor puede exigirle que pague todos los cargos por adelantado, y le correspondería a usted presentar un reclamo de beneficios bajo el plan. Recuerde que usted es responsable de asegurarse de que se pague la factura del proveedor, incluso cuando el beneficio fijo sea menor que los cargos del proveedor.

¿Qué se considera una estadía de hospital?Una estadía es un período durante el cual usted es admitido como paciente hospitalizado; y está confinado en un hospital, un centro médico residencial no hospitalario, un centro médico de hospicio, un establecimiento de enfermería especializada o un centro médico de rehabilitación; y se cobra por habitación, comida y servicios generales de enfermería. Una estadía no incluye el tiempo en el hospital debido a necesidades personales o de custodia que no requieren habilidades médicas o de formación. Una estadía no incluye los gastos rutinarios de guardería infantil y de recién nacidos. Una estadía específicamente excluye el tiempo en el hospital por observación o en la sala de emergencias, a menos que esto conduzca a una estadía en el hospital.


¿Qué debo hacer en caso de una emergencia? En caso de una emergencia, llame al 911 o a su línea directa de emergencia local, o diríjase a un centro médico de atención de emergencia.

¿Debo presentar un reclamo?En la mayoría de los casos, no es necesario que presente un reclamo. Su proveedor presenta el reclamo en su nombre y el beneficio se paga a su proveedor hasta el monto permitido. Si el beneficio pagadero es mayor que el costo del servicio, usted recibirá un cheque por el resto del pago del beneficio.

Si el proveedor no presenta un reclamo en su nombre, puede completar un formulario de reclamo y enviarlo. Los formularios de reclamo están disponibles en www.aetnavoluntaryforms.com o llamando el número sin cargo de Servicios al cliente que figura en su tarjeta de identificación.

Este plan le paga un monto fijo en dólares independientemente del monto que cobra el proveedor. Usted es responsable de asegurarse de que le pague al proveedor cualquier cantidad restante adeudada de su factura. Estos beneficios pagan además de cualquier otra cobertura médica que usted pueda tener.

¿Cómo presento un reclamo?Los formularios de reclamo se pueden encontrar en Internet en: www.aetnavoluntaryforms.com. Si necesita que le enviemos un formulario de reclamo por correo postal, llame a Servicios al cliente al 1-888-772-9682. Los formularios de reclamo completos pueden enviarse por correo a: Aetna Voluntary Plans, PO Box 14079, Lexington, KY 40512-4079.

¿Qué ocurre si no entiendo algo que he leído aquí, o tengo más preguntas?Llámenos. Queremos que entienda estos beneficios antes de decidir a inscribirse. Puede comunicarse con uno de nuestros representantes de Servicios al cliente de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m., llamando el número sin cargo 1-888-772-9682. Estamos aquí para responder preguntas antes y después de inscribirse.

Preguntas y respuestas


El Plan de Indemnización fija de Aetna es un plan de indemnización por confinamiento en el hospital con otros beneficios de indemnización fijos. Este plan ofrece BENEFICIOS LIMITADOS. Los beneficios brindados son suplementarios y no están destinados a cubrir todos los gastos médicos. Este plan le paga cantidades fijas en dólares sin importar la cantidad que cobre el proveedor. Usted es responsable de asegurarse que las facturas del proveedor se paguen. Estos beneficios se pagan además de cualquier otra cobertura médica que usted pueda tener. Esta divulgación de información brinda una descripción muy breve de las características importantes de los beneficios que se están considerando. No es un contrato de seguro y sólo las disposiciones de la póliza actual prevalecerán.

Para que se paguen los beneficios de indemnización fijos, el día inicial de su hospitalización y otros servicios deben ser posteriores a la fecha de entrada de vigencia de la cobertura.

Quejas y apelacionesDíganos si no está satisfecho con una respuesta que recibió de nosotros o con la forma en que hacemos negocios. Llame a Servicios al Miembro para presentar una queja verbal o para solicitar la dirección para enviar una queja por escrito. También puede enviar un correo electrónico a Servicios al Miembro a través del sitio de Internet seguro para miembros. Si no está satisfecho después de hablar con un representante de Servicios al Miembro, puede solicitarnos que envíe su problema al departamento apropiado.Si no está de acuerdo con un reclamo denegado, puede presentar una apelación. Para presentar una apelación, siga las instrucciones en la carta o explicación de la declaración de beneficios que explica que su reclamo fue denegado. La carta también le informa lo que necesitamos de usted y qué tan pronto le responderemos.

Protegemos su privacidadConsideramos que la información personal es privada. Nuestras pólizas protegen su información personal del uso ilegal. Por "información personal", queremos decir información que puede identificarle como persona, así como su información médica financiera y de salud. La información personal no incluye lo que está disponible para el público. Por ejemplo, cualquiera puede acceder a información sobre lo que cubre el plan. También no incluye informes que no lo identifiquen.Cuando sea necesario para su cuidado o tratamiento, la operación de nuestros planes médicos u otras actividades relacionadas, usamos información personal dentro de nuestra empresa, la compartimos con nuestros afiliados y la podemos revelar a: sus médicos, dentistas, farmacias, hospitales y otros cuidadores, otras aseguradoras, proveedores de suministros, departamentos gubernamentales y administradores de terceros (en inglés, TPA). Obtenemos información de muchas fuentes distintas, especialmente de usted, su empleador o patrocinador del plan de beneficios, si corresponde, otras aseguradoras, organizaciones para el mantenimiento de la salud o TPA, y proveedores de atención médica.

Información importante acerca de sus beneficios


Estas partes están obligadas a mantener su información privada como lo exige la ley. Algunas de las formas en que podemos usar su información incluyen: pagar reclamos, tomar decisiones sobre lo que cubre el plan, evaluación de calidad, actividades para mejorar nuestros planes de salud y auditorías.Consideramos estas actividades clave para el funcionamiento de nuestros planes médicos. Cuando la ley lo permite, usamos y divulgamos su información personal de la manera explicada anteriormente sin su permiso. Nuestro Aviso de privacidad incluye una explicación completa de las formas en que usamos y divulgamos su información. También explica cuando necesitamos su permiso para usar o divulgar su información.

Estamos obligados a darle acceso a su información. Si usted piensa que hay algo mal o falta en su información personal, puede pedir que se cambie. Debemos completar su solicitud dentro de un plazo de tiempo razonable. Si no estamos de acuerdo con el cambio, puede presentar una apelación.Si desea obtener una copia de nuestro Aviso de privacidad, llame al 1-888-772-9682 o visítenos en www.aetna.com.


Exclusiones de sanciones financieras Si los beneficios provistos bajo este certificado violan o violarán cualquier sanción económica o comercial, la cobertura será inválida inmediatamente. Por ejemplo, no podemos pagar los beneficios de grupo si viola una regulación de sanción financiera. Esto incluye sanciones relacionadas con una persona o un país bajo sanción de los Estados Unidos, a menos que se permita bajo una licencia escrita de la Oficina de Control de Activos Extranjeros (OFAC). Puede obtener más información consultando el sitio de Internet https://www.treasury.gov/lan/es/Pages/es_index.aspx.

Los Planes de Aetna Voluntary están suscritos por Aetna Life Insurance Company (Aetna). Las características y disponibilidad del plan pueden variar según la ubicación y están sujetas a cambios. Se cree que la información es precisa a partir de la fecha de producción; sin embargo, está sujeta a cambios. Para obtener más información sobre los planes de Aetna, consulte www.aetna.com. Los formularios de póliza emitidos en Oklahoma incluyen: GR96172, GR96173, AL VOL HPOL-Hosp 01, GR-9/9N, GR-29/29N, GR-23.

If you require language assistance, please call Member Services at 1-888-772-9682 and an Aetna representative will connect you with an interpreter. If you’re deaf or hard of hearing, use your TTY and dial 711 for the Telecommunications Relay Service. Once connected, please enter or provide the Aetna telephone number you’re calling.Si usted necesita asistencia lingüística, llame a Servicios al Miembro al 1-888-772-9682, y un representante de Aetna le conectará con un intérprete. Si usted es sordo o tiene problemas de audición, use su TTY y marque 711 para el Servicio de Retransmisión de Telecomunicaciones (TRS). Una vez conectado, por favor entrar o proporcionar el número de teléfono de Aetna que está llamando.

ATENCIÓN RESIDENTES DE MASSACHUSETTS: A partir del 1 de enero de 2009, la Ley de Reforma de la Atención Médica de Massachusetts exige que los residentes de Massachusetts de dieciocho (18) años de edad o mayores, deben tener cobertura médica que reúna las normas de Cobertura Comprobable Mínima establecidas por el Conector de Seguros Médicos del Estado, a menos que sea exonerado del requisito de seguro médico de acuerdo con la asequibilidad económica o indigencia. Para obtener más información, llame al Conector al 1-877-MA-ENROLL (1-877-623-6765) o visite el sitio de Internet del Conector (www.mahealthconnector.org). ESTA PÓLIZA, EN SÍ, NO REÚNE LAS NORMAS DE COBERTURA COMPROBABLE MÍNIMA. Si tiene preguntas sobre este aviso, puede comunicarse con la División de Seguros llamando al 617-521-7794 o visitar el sitio de Internet en www.mass.gov/doi.

Información importante acerca de sus beneficios


57.08.300.2

Esta Solicitud de Inscripción o Cambio no constituye prueba de cobertura.

1

GR-69310-TX SP 8009051 ECRE B

AFBP DE 02/19/2018

A

Planes voluntarios de Aetna Solicitud de Inscripción o Cambio

Michaels Stores, Inc. 800905

Toda la cobertura está suscrita por Aetna Life Insurance Company.

Instrucciones: Leer y completar la Solicitud de Inscripción o Cambio (todas las páginas). Hacer una copia para sí mismo. Entregar el original a su empleador. SI USTED NO ESTÁ CAMBIANDO SU COBERTURA ACTUAL, NO NECESITA COMPLETAR ESTA SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN O CAMBIO. INFORMACIÓN SOBRE USTED Completar toda la información. Escribir su nombre en letra de imprenta (nombre, inicial de segundo nombre, apellido) Número de Seguro Social Fecha de nacimiento

(MM/DD/AAAA)

Dirección particular Número de apartamento Ciudad Estado Código postal

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Teléfono del trabajo ( )

Dirección de correo electrónico Sexo Masculino Femenino

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Actualizar mi información personal y/o de mi dependiente y/o de beneficiario. Cancelar todas mis opciones de cobertura actuales.

Se tomarán las deducciones de nómina después de impuestos. SUS OPCIONES DE COBERTURA Marque () la casilla para el nivel de cobertura que usted desea. Tipo de cobertura Nivel de cobertura Costo Costo seminal quincenal

Plan de Indemnización fija No al Plan de Beneficios fijo Sólo usted ...................................................................................................... $ 7.37 ........................................................ $ 14.74 Usted más hijo(s) dependiente(s) ................................................................. $ 13.26 ........................................................ $ 26.52 Usted más cónyuge ....................................................................................... $ 16.98 ........................................................ $ 33.96 Usted y familia ............................................................................................... $ 21.91 ........................................................ $ 43.82

Cuidado de la vista No al Cuidado de la vista Sólo usted ...................................................................................................... $ 1.02 ........................................................ $ 2.04 Usted más hijo(s) dependiente(s) ................................................................. $ 1.65 ........................................................ $ 3.30 Usted más cónyuge ....................................................................................... $ 1.76 ........................................................ $ 3.52 Usted y familia ............................................................................................... $ 2.45 ........................................................ $ 4.90

Seguro dental No al seguro dental Sólo usted ...................................................................................................... $ 4.52 ........................................................ $ 9.04 Usted más hijo(s) dependiente(s) ................................................................. $ 8.53 ........................................................ $ 17.06 Usted más cónyuge ....................................................................................... $ 9.12 ........................................................ $ 18.24 Usted y familia ............................................................................................... $ 14.95 ........................................................ $ 29.90

Seguro de vida a plazo fijo Por favor nombre a su beneficiario.

No al Seguro de vida a plazo fijo Sólo usted ...................................................................................................... $ 1.55 ........................................................ $ 3.10 Usted y familia ............................................................................................... $ 1.90 ........................................................ $ 3.80

Beneficiario _________________________________ Parentesco: ________________ Número de Seguro Social _________________ INFORMACIÓN DE GRUPO DE EMPLEADOR Esta sección debe ser completada por su empleador. ID del empleado Fecha de contratación

(MM/DD/AAAA) Tipo de pago Deducción total ($) Fecha de vigencia

(MM/DD/AAAA)

Código del lugar o sitio Firma autorizada Puesto Fecha de hoy (MM/DD/AAAA)

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INFORMACIÓN SOBRE USTED Repetir su nombre y número de Seguro Social aquí. Escribir su nombre en letra de imprenta (nombre, inicial del segundo nombre, apellido) Número de Seguro Social

INFORMACIÓN SOBRE SUS DEPENDIENTES Enumerar los dependientes para los cuales va a agregar/cambiar/retirar la cobertura. Favor escribir claramente con tinta azul o negra. Si tiene más dependientes, escriba su información en una hoja aparte y adjuntarla a esta Solicitud de Inscripción o Cambio. Agregar Cambiar Retirar

Escribir el nombre del dependiente (nombre, inicial del segundo nombre, apellido) Número de Seguro Social

Sexo Masculino / Femenino

Fecha de nacimiento Inscrito en: Plan de Indemnización fija/ Vista / Dental / Vida a término

Relación: Cónyuge/Pareja doméstica Hijo Otro (especifique): ______________________________________________

Dirección particular (si difiere de la suya) Ciudad Estado Código postal

Agregar Cambiar Retirar






Agregar Cambiar Retirar






CÓMO REALIZAR CAMBIOS FUERA DE UNA INSCRIPCIÓN ABIERTA Leer a continuación para ver si puede realizar cambios a su cobertura. Si se toman sus deducciones antes de que se tomen los impuestos de su sueldo, puede cambiar su cobertura durante el año del plan sólo si es permitido por su empleador cuando tiene un Evento de vida permisible (QLE). Si se toman sus deducciones después de que se tomen los impuestos, puede cancelar o reducir su cobertura en cualquier momento. Los QLE corresponden a una de estas dos categorías: • Pérdida de otra cobertura (POC): Si la cobertura que usted previamente rechazó

porque usted o sus dependientes ya estaban cubiertos por otro plan de salud y usted o sus dependientes han perdido la otra cobertura, es posible que pueda inscribirse usted mismo e inscribir a sus dependientes. Si usted tuvo una POC recientemente, vaya a la lista de la derecha y marque la casilla al lado de su POC y proveer la fecha del POC.

• Cambio de situación familiar (CSF): Si usted está actualmente inscrito o previamente rechazó la cobertura, es posible que pueda agregar o aumentar, cancelar o reducir la cobertura cuando usted experimenta ciertos eventos de CSF. Si usted tuvo un CSF recientemente, vaya a la lista de la derecha y marque la casilla al lado de su CSF y proveer la fecha del CSF.

A continuación, complete el resto de esta Solicitud de Inscripción o Cambio. Cuando haya terminado, haga una copia y presentar a su empleador con su documentación adjunto. Usted debe presentar esta Solicitud de Inscripción o Cambio, junto con la documentación, a su empleador dentro de los 60 días de la POC/CSF.

Pérdida de otra cobertura (POC): Divorcio, separación legal o muerte Cancelación de empleo de un dependiente Reducción de las horas de trabajo de un dependiente Cancelación de los derechos de COBRA de usted o su

dependiente Pérdida de contribución del empleador de la cobertura del

cónyuge o pareja doméstica Hijo dependiente perdiendo elegibilidad como dependiente Otra pérdida de cobertura

Cambio de situación familiar (CSF): Divorcio, separación legal o muerte Matrimonio, estableció pareja doméstica Nacimiento o adopción de un dependiente Otro Fecha de POC o CSF (mm/dd/aaaa)

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SU AUTORIZACIÓN Usted, el empleado, debe firmar y fechar esta Solicitud de Inscripción o Cambio para todas las nuevas inscripciones o cambios de cobertura. Al firmar y presentar esta Solicitud de Inscripción o Cambio:

1. Reconozco que: El Plan de Indemnización fija no son el seguro médico principal integral, pero son planes de indemnización fijas que pagan beneficios de dólares fijos diarios por los servicios cubiertos sin tener en cuenta los gastos reales del proveedor de atención médica. Los pagos de beneficios no están destinados a cubrir el costo completo de la atención médica. Yo soy responsable de los cargos del proveedor. ESTOS PLANES NO CUENTAN COMO COBERTURA ESENCIAL MÍNIMA POR LA LEY DE ATENCIÓN MÉDICA ASEQUIBLE. ESTOS SON SUPLEMENTARIOS AL SEGURO DE SALUD Y NO SON UN SUSTITUTO PARA LA COBERTURA MÉDICA PRINCIPAL. FALTA DE COBERTURA MÉDICA PRINCIPAL (U OTRA COBERTURA ESENCIAL MÍNIMA) PUEDE RESULTAR EN UN PAGO ADICIONAL CON SUS IMPUESTOS.

2. Declaro que toda la información provista en esta Solicitud de Inscripción o Cambio es verdadera y completa a mi mejor saber y/o creencias. He leído y acepto las Condiciones de Inscripción en la última página de esta Solicitud de Inscripción o Cambio.

Firma del empleado Fecha de hoy (MM/DD/AAAA)

CONDICIONES DE INSCRIPCIÓN Reconocimientos y convenios del solicitante

En mi nombre y en nombre de los dependientes enumerados en esta Solicitud de Inscripción o Cambio, estoy de acuerdo en o con lo siguiente: 1. Reconozco que al inscribirme, toda la cobertura está suscrita por Aetna Life Insurance Company (Aetna) 151 Farmington Avenue, Hartford, CT

06156. 2. Yo autorizo las deducciones de mis ingresos para todos los pagos de primas o contribuciones de primas requeridas para la cobertura o estoy de

acuerdo en hacer todo los pagos de primas necesarias directamente a Aetna como se requiere para la cobertura, según corresponda. 3. Para la cobertura de vida e incapacidad: Entiendo que la fecha de vigencia de seguro para mí o cualquiera de mis dependientes, en su caso,

está sujeto a que yo sea trabajador activo en esa fecha y que la fecha de vigencia de seguro para cualquiera de mis dependientes también está sujeto a los requisitos de la condición de salud del dependiente del plan de beneficios. Entiendo que, en caso de no firmar este formulario dentro de los 31 días de la fecha de vigencia de la elegibilidad o que por cualquier motivo Aetna no recibiera notificación de la Solicitud de Inscripción o Cambio dentro de un tiempo razonable de la fecha que era elegible para la inscripción o para cambiar mi elegibilidad y la de mis dependientes, en su caso, pueden verse afectados. Además, entiendo que ningún seguro sujeto a la evidencia de buena salud o información médica no entrará en vigencia hasta que Aetna otorgue su consentimiento por escrito.

4. Entiendo y estoy de acuerdo que esta Solicitud de Inscripción o Cambio puede transmitirse a Aetna o a su agente por mi empleador o su agente. Autorizo a que todo médico, otro profesional de atención médica, hospital o cualquier otra organización de atención médica ("Proveedores") dar a Aetna o a su agente información concerniente al historial médico, servicios o tratamientos proporcionados a cualquier persona que figuran en esta Solicitud de Inscripción o Cambio, incluso la información de salud mental y abuso de sustancias tóxicas. Además, autorizo a Aetna usar esta información y revelar dicha información a los afiliados, proveedores, pagadores, otros aseguradores, administradores de terceros, comerciantes, consultores y autoridades gubernamentales con jurisdicción cuando sea necesario para mi atención o tratamiento, pago por servicios, operación de mi plan de salud, o para realizar actividades relacionadas. He analizado los términos de esta autorización con mi cónyuge/pareja doméstica y dependientes adultos competentes y he obtenido su consentimiento para dichos términos. Entiendo que esta autorización se proporciona según la ley estatal y que no es una “autorización” en el sentido de la Ley de Responsabilidad y Portabilidad de Seguros Médicos federal. Esta autorización será válida durante el plazo de la cobertura y, a partir de entonces como lo permite la ley. Entiendo que tengo derecho, como lo es cualquier representante autorizado que yo designe, a recibir una copia de esta autorización cuando la solicite y que la fotocopia es tan válida como la original.

5. Los documentos del plan determinarán los derechos y las responsabilidades del/de los miembro(s) y regirán en caso de conflicto con cualquier comparación de beneficios, resumen u otra descripción del plan.

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6. Entiendo que todos los proveedores y comerciantes participantes son contratistas independientes y no son agentes ni empleados de Aetna. Aetna Rx Home Delivery, LLC y Aetna Specialty Pharmacy, LLC, subsidiarias de propiedad absoluta de Aetna Inc., son proveedores y contratistas independientes participantes de Aetna, y no son agentes ni empleados de Aetna. La disponibilidad de algún proveedor en particular no se puede garantizar y la composición de la red de proveedores está sujeta a cambios. Notificación de los cambios se proporcionará de acuerdo con la ley estatal aplicable. Aetna no proporciona servicios de salud o atención dental y, por lo tanto, no puede garantizar ningún resultado o desenlace. Algunos beneficios están sujetos a limitaciones o máximos.

7. Información falsa: Toda persona que, a sabiendas y con la intención de perjudicar, defraudar o engañar a cualquier compañía aseguradora u otra persona presente una solicitud de seguro o declaración de reclamo que contiene información materialmente falsa u oculta, con el fin de engaño, relativa a cualquier hecho material del reclamo, habrá cometido un acto fraudulento de seguro, que es considerado un delito, y por lo tanto, dicha persona quedará sujeto a las sanciones penales o civiles correspondientes. Atención residentes de Arkansas: Toda persona que, a sabiendas, presente un reclamo falso o fraudulento para el pago de una pérdida o beneficio, o a sabiendas, presente información falsa en una solicitud de seguro, es culpable de un delito y puede estar sujeto a multas y encarcelamiento. Atención residentes de California: La falsedad de cualquier declaración en esta Solicitud de Inscripción o Cambio no impedirá el derecho de recuperación por la póliza a menos que dicha declaración falsa se realizó con la intención real de engañar o salvo que afectó materialmente, sea la aceptación del riesgo o el riesgo asumido por Aetna. Atención residentes de Colorado: Es un acto ilegal a sabiendas proporcionar información falsa, incompleta, o hechos o información engañosos a una compañía aseguradora con el fin de defraudar o intentar defraudar a la compañía. Las sanciones correspondientes pueden incluir encarcelamiento, multas, denegación de seguro y daños civiles. Toda compañía aseguradora o agente de una compañía aseguradora que, a sabiendas, proporcione información falsa, incompleta, o hechos o información engañosos, a un titular de la póliza o reclamante con el fin de defraudar o intentar defraudar al titular de la póliza o reclamante en relación a un convenio o adjudicación de pago por los recaudos del seguro, será reportado a la división de seguros de Colorado del departamento de agencias reguladoras. Atención residentes de Kentucky: Toda persona que, a sabiendas y con la intención de defraudar a cualquier compañía aseguradora u otra persona, presente una solicitud de seguro o declaración de reclamo que contenga cualquier información materialmente falsa u oculta, con el fin de engañar, relativa a cualquier hecho material del reclamo, habrá cometido un acto fraudulento de seguro, que es considerado un delito, y por lo tanto, dicha persona quedará sujeta a las sanciones penales o civiles correspondientes. Atención residentes de Maryland: Toda persona que a sabiendas y voluntariamente presente un reclamo falso o fraudulento para el pago de una pérdida o beneficio, o que a sabiendas y voluntariamente presente información falsa en una solicitud de seguro, es culpable de un delito y puede estar sujeto a multas y encarcelamiento. Atención residentes de Oregon: Toda persona que con la intención de perjudicar, defraudar o engañar a cualquier compañía aseguradora u otra persona, presente un formulario de inscripción para seguro o una declaración de reclamo que contenga información materialmente falsa u oculta, con el fin de engañar, información concerniente a cualquier hecho material, podrán haber violado la ley estatal. Atención residentes de Pennsylvania: Toda persona que a sabiendas y con la intención de defraudar a cualquier compañía aseguradora u otra persona, presente una solicitud de seguro o declaración de reclamo que contenga información materialmente falsa o que oculte, con el propósito de engañar, información concerniente con un hecho material, comete un acto fraudulento de seguro, lo cual es un delito y dicha persona está sujeta a sanciones penales y civiles. Atención residentes de Rhode Island: Toda persona que a sabiendas presente un reclamo falso o fraudulento para el pago de una pérdida o beneficio, o que a sabiendas presente información falsa en una solicitud de seguro, es culpable de un delito y puede estar sujeto a multas y encarcelamiento. Atención residentes de Tennessee: Es un delito que a sabiendas proporcionar información falsa, incompleta, o información engañosa a una compañía aseguradora con el fin de defraudar a la compañía. Las sanciones correspondientes pueden incluir encarcelamiento, multas y denegación de beneficios de seguro. Atención residentes de Vermont: Toda persona que a sabiendas y con la intención de perjudicar, defraudar o engañar a cualquier compañía aseguradora u otra persona, presente una solicitud de seguro o declaración de reclamo que contenga información materialmente falsa u oculta información, con el fin de engaño, relativa a cualquier hecho material, habrá cometido un acto fraudulento de seguro, que se considera un delito, y por lo tanto, dicha persona quedará sujeta a las sanciones penales o civiles correspondientes. Atención residentes de West Virginia: Toda persona que a sabiendas presente un reclamo falso o fraudulento para el pago de una pérdida o beneficio, o que a sabiendas presente información falsa en una solicitud de seguro, es culpable de un delito y puede estar sujeto a multas y encarcelamiento.

Aviso de no discriminación Aetna cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Aetna ofrece recursos o servicios gratuitos a las personas con discapacidades y para las personas que necesitan ayuda en el idioma. Si usted necesita un intérprete calificado, información por escrito en otros formatos, traducción u otros servicios, llame al 1-888-772-9682. Si considera que Aetna ha fracasado en proporcionar estos servicios o, de otra manera, discriminado en base a una clase protegida como se ha indicado anteriormente, también puede presentar una queja formal ante el Coordinador de Derechos Civiles poniéndose en contacto con: Civil Rights Coordinator, P.O. Box 14462, Lexington, KY 40512 1-800-648-7817, TTY: 711, Fax: 859-425-3379, [email protected]. También puede presentar una queja de derechos civiles con el U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights Complaint Portal, disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o bien, al: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, o llamar al 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD).

Disponibilidad de servicios de asistencia lingüística TTY: 711

For language assistance in your language call 1-888-772-9682 at no cost. (English)

Para obtener asistencia lingüística en su idioma, llame sin cargo al 1-888-772-9682. (Spanish)

欲取得以您的語言提供的語言協助，請撥打1-888-772-9682，無需付費。(Chinese)

Pour une assistance linguistique dans votre langue, appeler le 1-888-772-9682 sans frais. (French)

Para sa tulong sa inyong wika, tumawag sa 1-888-772-9682 nang walang bayad. (Tagalog)

Hilfe oder Informationen in deutscher Sprache erhalten Sie kostenlos unter der Nummer 1-888-772-9682. (German)

(Arabic). 9682-772-888-1يجانملامرقلاىلعلصاالتاءجارلا تكغلبیةولغلاةدعاسلمل

Pou jwenn asistans nan lang pa w, rele nimewo 1-888-772-9682 gratis. (French Creole)

Per ricevere assistenza nella sua lingua, può chiamare gratuitamente il numero 1-888-772-9682. (Italian)

日本語で援助をご希望の方は 1-888-772-9682 (フリーダイアル)までお電話ください。(Japanese)

본인의언어로통역서비스를받고싶으시면비용부담없이 1-888-772-9682 번으로전화해주십시오. (Korean)

)Persian(.دریگیبسماتیاھزینھچھینودب 9682-772-888-1هرماشباماشنزباھبیمایھناریارب

Aby uzyskać pomoc w swoim języku, zadzwoń bezpłatnie pod numer 1-888-772-9682. (Polish)

Para obter assistência no seu idioma, ligue gratuitamente para o 1-888-772-9682. (Portuguese)

Чтобы получить помощь c переводом на ваш язык, позвоните по бесплатному номеру1-888-772-9682. (Russian)

Để được hỗ trợ ngôn ngữ bằng ngôn ngữ của bạn, hãy gọi miễn phí đến số 1-888-772-9682. (Vietnamese)

57.03.337.2A-V4 (05/17)

https://ocrportal.hhs.gov/ocr/smartscreen/main.jsf

mailto:[email protected]

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