STUDIU de CAZ Sectie Dermatologie

8/12/2019 STUDIU de CAZ Sectie Dermatologie

1/7

STUDIU DE CAZ AL PACIENTULUI A.P CU DIAGNOSTICUL Urticarie Acut

Surse de culegere a datelor: pacient ,documente medicale,echipa de ngrijireMetode de culegere a datelor: interviu,studierea documentelor medicale, observaia

I. DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI1. DATE RELATIV STABILE

Nume: A

Prenume:P

Vrsta: 36 de ani

Sex: Feminin

Religia: Ortodox

Naionalitatea :Romn

Stare civil :casatorit

Ocupaie:salariat

2. DATE VARIABILE

Domiciliu:urban

Condiii de via i de munc:condiii salubre ,locuiete la apartament2 camere +buctarie

Gusturi personale:prefera dulciurile consuma bauturi carbogazoase, fructe nu consumaalcool , nu fumeaza,nu bea cafea

Mod de petrecere a timpului liber : vizioneaza filme cu familia ,apropiai (activitirecreeative)

II. DATE PRIVIND STAREA DE SNTATE ANTERIOAR


2/7

2.A DATE ANTROPOMETRICE

Greutate:70 kg

nlime:1,70

Grup danguin; Rh:Rh +, A II

2.B LIMITE SENZORIALE

Alergii:pacienta nu se stie alergica

Proteze: nu prezinta

Acuitate vizuala i auditiv: buna in limite normale

Somn : perturbat

Mobilitate:-

Alimentaie:dezechilibrata

Eliminri :1000ml/24 h

2.C ANTECEDENTE HEREDO COLATERALE

Fara importanta

ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE

Neaga alte afectiuni

ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE

Numar avorturi: 0

Numar nasteri: 2

Menarha :12 ani

INFORMAII LEGATE DE BOAL


3/7


4/7

1. ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE

III. Problemele de dependenta actuale: Alimentatie inadecvata Eliminari intestinale inadecvate Hipertermie Alterarea mucoasei bucale si perianale Dificultatea in a se imbraca si dezbraca Comunicare ineficienta la nivel afectiv Insomnie

II. Probleme de dependenta potentiale:Risc de complicatii

II.Diagnostic nursing:

Nevoia fundamental Manifestri dedependena

Sursede

dificultate

Problemede

dependen1. Nevoia de a bea si a

manca

Greturi

VarsaturiBalonari

Diaree

Scadere ponderala

Deshidratare moderata

Stare depresiva

Durereslabiciune Alimentatie inadecvata

2. Nevoia de a elimina Dureri abdominaleBalonariDiaree

Semne de deshidratare

Obiceiuri alimentare

deficitareNeliniste

Agitatie

anxietate

Eliminari inadecvate

3. Nevoia de a-simentinetemperatura

corpului in limitenormale

Frisoane

Eruptie cutanate

Tegumente umede ,calde

Anxietate

Deshidratare

Proces inflamator/infectios

Hipertermie

4. Nevoia de a fi curatsi ingrijit

Leziuni la nivelul

mucoasei bucale si

perineale

Prurit

Stare generala alterata

Proces inflamator existent

Anxietate

Stres

Alterarea mucoasei bucale si

perineale

5. Nevoia de a seimbraca si dezbraca

Incapacitate de a se

imbraca si dezbraca

Tinuta dezolanta

Diminuarea mobilitatii

organismului

Anxietate

StresApatie

Dificultatea de a se imbraca si

dezbraca

6.

Nevoia de acomunica Inchidere in sineIzolareRefuz de a comunica

Lipsa cunoasterii mijloacelorde comunicare Comunicare insuficienta lanivel afectiv

7. Nevoia de a dormisi a se odihnii

Somn perturbat

Oboseala

Facies crispat

Dificultate in a se odihnii

Anxietate

Stres

Prurit

Urticarie

Insomnie


5/7

Alimentatie inadecvata din cauza greturilor si varsaturilor manifestata prindeshidratare moderata si pierderi in greutate

Eliminari intestinale inadecvate din cauza obiceiurilor alimentare deficitaremanifestate prin diaree si semne de deshidratare

Hipertermie din cauza unui proces infectios/inflamator manifestata prinfrisoane, tegumente unede ,calde

Alterarea mucoasei bucale si perianale din cauza procesului inflamator existentmanifestat prin leziuni ale mucoasei si prurit

Dificultate in a se imbraca si dezbraca din cauza diminuarii mobilitatiiorganismului manifestat prin durere si prurit

Comunicare ineficienta la nivel afectiv din cauza lipsei cunoasterii mijloacelorde comunicare manifestat prin inchidere in sine si refuz de a comunica.

Insomnie din cauza mediului spitalicesc si a pruritului ,urticatiei manifestatprin somn perturbat si facies crispat

EXAMENE PARACLINICE

Examenul cerut Mod de recoltare Valori Normale Valoarea obtinutaCreatinina Dimineata pe nemancate

prin punctie venoasa 2-3

ml de sange

0,6-1,2 mg%0 0,6 mg%o

Glicemie Se recolteaza in

vacuumtainer de culoarerosie prin punctie

venoasa

0,8-2%0 0,89%0

Colesterol Se recolteaza 5-10 mlsange prin punctie

venoasa

1,80-2,80 gr%0 1,55gr%0

Timp de protombinaT.Quick

T. Howell

0,5 ml oxalat de k

4,5 ml sange

12-14

130-230

12

1,3

HemoleucogramaLeucociteEuzinofilebazofile

Punctie capilara

Punctie capilara

Punctie capilara

4200-8000 mm

1-3%

0-1%

5300 mm

3,5%

1%

TRATAMENT

Dexametazona (derivat corticosteroid, administrare injectabil i.m)- fiola la 2 zile Loperamid 4 mg (tratament simtomatic al diareei acute) Ca gluconic 1g /zi Vitamina C 1 g /zi Perfuzie ser glucozat 10%- 2 flacoane intravenos Aplicatii locale e 2,3 ori/zi cu solutii antiseptice de tip alcool iodat,rivanol,metosept


6/7

EXTERNAREA PACIENTULUI

Data externarii: 07.05.2014 Starea la externare: vindecat clinic Recomandari la externare: respectarea regimului alimentar

Continuarea tratamentului conform retetei prescrise de medic

Prezentarea la control medical daca apar complicatii


7/7

coala Postliceal Sanitar Thoma IonescuPloieti

PORTOFOLIU

-Stagiu nvatamant Clinic -

Spitalul Buna Vestire PloiestiSectie Dermatologie

Studiu de caz al pacientului A.P cu diagnosticul

Urticarie Acuta

Coordonator:

Prof: Corina Covaci

Brbulescu Cristina

II C

Asistent Medical Generalist

Documents

STUDIU de CAZ Sectie Dermatologie