1. ECZEMELE

Eczema (dermatit) este un sindrom cutanat caracterizat din punct de vedere clinic printr-o succesiune de modificri: eritem, vezicule, exudaie (zemuire), crustificare, descuamare i n final posibile lichenificri.

Se pot individualiza i din punct de vedere evolutiv n:

1eczema acut ce debuteaz brusc prin plci eritematoase pe a cror suprafa apar microvezicule ce prin rupere determin o arie zemuinda;

2 eczema subacut, placardele eritematoase se acoper de cruste (rezultate din uscarea fazei umede) i scuame;

eczema cronic ce prezint dou tipuri: 1. forma uscat: plci pruriginoase eritematoscuamoase, cu scuam furfurace_sau groas, uneori avnd pe suprafa leziuni de grataj;

2. forma lichenificat, din cauza evoluiei prelungite i a gratajului indus de prurit apar ca plci eritematoase brun-glbui, ngroate cu accentuarea cadrilajului normal al pielii.

Indiferent de stadiul eczemei, pacientul acuz prurit i pot fi prezente leziuni de grataj. Din punct de vedere histopatologic sunt prezente: spongioz, vezicule spongiotice i infiltrat limfohistiocitar perivascular.

Cauzele de producere clasific eczemele n:

1eczeme exogene, dermit iritativ (ortoergica), dermita de contact (alergic), eczema de contact pe cale sistemic;

2eczeme mixte (exo/endogene): eczema numulara, dishidrozic, microbian, fisurar, de staz, dermita seboreic;

3eczeme endogene: eczema constituional (dermatita atopic).

2.1. Eczemele exogene pot fi aa cum artam:

2.1.1. ortoergic (iritativ) prin aciunea iritant direct a unor substane aplicate pe piele;

2.1.2. alergice ce apar numai la persoanele ale cror tegument a fost anterior sensibilizat la contactul cu un anumit alergen.

2.1.1. Dermita iritativ are urmtoarele caracteristici:

1leziunile apar la scurt timp dup expunerea la substana respectiv;

2manifestrile clinice apar la toi subiecii ce au fost expui;

3leziunile pot fi reproduse prin testare cutanat cu substana inductoare.

Exist forme acute, n care apar eritem, bule, necroze prin contact de exemplu cu acizi, i forme cronice cu tegumente uscate fisurate, dup contactul cu detergeni, ciment, etc.

2.1.2. Dermita de contact alergic are urmtoarele caracteristici:

1nu apare de la prima expunere ci dup o prim faz (de inducie, sensibilizare) cu durata de aproximativ o sptmn (timp necesar sensibilizrii i migrrii limfocitelorT,macrofagelor respectiv celulelor Langerhans). La expunerea la substana sensibilizant n 48 de ore apare erupia eritemato-veziculoas;

2erupia apare la locul de contact cu substana, dar poate aprea i la distan;

3erupia apare numai la unele din persoanele ce vin n contact cu substana (persoane cu potenial sensibilizant).

Substanele ce pot produce sensibilizarea sunt diverse: nichel, crom, colorani, substane volatile, medicamente topice,cosmetic, detergeni, plante (pot fi aproximativ 4000 de alergene responsabile).

2.1.3. Eczeme de contact pe cale sistemic, apar leziuni de eczem dup introducerea pe cale sistemic a unor alergene fa de care pacientul a fost sensibilizat anterior prin contact cutanat (ex. Nichel).

2.2. Eczemele mixte

2.2.1. Eczema numulara: plci rotunde sau ovalare eritemato-veziculoase pruriginoase, situate pe dosul minilor i feele de extensie ale braelor i antebraelor, cu evoluie recidivant. Factorii cauzali sunt: colonizarea bacterian, traumatisme locale (apare pe cicatrici).

2.2.2. Eczema dishidrozic, varietate de eczem cu localizare la mini i picioare, constnd n apariia unor vezicule ncastrate n piele, cu coninut clar, foarte pruriginoase i adesea recidivante.

Etiologia poate fi divers:

1sensibilizare de tip ide la distan indus de un focar micotic;

2sensibilizare endogen la nichel, stress;

3tulburri ale secreiei sudorale. Se vindec lsnd o descuamare rezidual.

2.2.3. Eczema fisurar (asteatozic) apare de electie pe faa anterioar a gambelor, mini i brae, afectnd mai ales vrstnicii iarna. Sunt implicate urmatoarele mecanisme declanante: scderea filmului hidrolipidic, xeroza cutanat, splatul frecvent, diabetul zaharat etc. Tegumentele sunt pruriginoase, uscate, fisurate, acoperite de scuame fine.

2.2.4. Dermatita seboreic este o afeciune frecvent ntlnit mai ales la tineri, cu evoluie n puseuri de etiologie neclar. Sunt implicai Pitirosporum ovale, sebumul n exces, predispoziia genetic, infecia HIV, imunosupresia, stressul emoional, afeciuni neurologice,boala Parkinson.

Clinic: la nivelul scalpului sunt prezente plci eritemato-scuamoase, izolate sau unite, ce pot depi inseria firelor de pr la nivelul frunii (coroana seboreic) sau poate fi prezent numai o descuamare accentuat: mtreaa(pitiriazis uscat al scalpului). Pe fa pot s apar leziuni eritemato-scuamoase n zona santurilor naso-geniene ,intersprancenoasa; presternal i interscapular au un aspect circinat.

Ameliorarea prin tratament se obine n timp ndelungat, evoluia fiind sub form de pusee de recidiv multianuale. mpotriva Pitirosporum ovale se pot folosi ampoane cu Ketoconazol,ciclopiroxolamina, sulfur de seleniu, zinc pirithion , gudroane. Local se pot folosi soluii sau creme cu dermatocorticoizi (ex.hidrocortizon ) asociai cu antifungice i/sau antibacteriene. Cazurile severe necesit uneori tratament intern cu Ketoconazol,Fluconazol ,Itraconazol, uneori necesit corticoterapie sistemic.

2.3. Eczema endogen Dermatita atopic (gr. Atopos ciudat, neobinuit), reprezint totalitatea manifestrilor cutanate aprute la persoane ce au predispoziie genetic pentru dezvoltarea unor afeciuni alergice: eczem, astm bronic, rinit alergic, conjunctivit alergic = ATOPIE.

Cauzele de apariie pot fi: predispoziia genetic, tulburrile imunologice = creterea nivelului seric al IGE, scderea limfocitelor T helper, factorii microbieni prin intermediul superantigenelor.

Clinic, pot fi:

2.3.1. Dermatita atopic a sugarului:debuteaz ntre luna a 3-a i a 8-a, cnd apar leziuni papulo-veziculoase, pruriginoase pe obraji, scalp i zonele convexe. Plcile eritematoase se pot suprainfecta, pot mbrca un aspect numular, sunt pruriginoase. Xeroza cutanat este prezent i semnificativ.

2.3.2. Dermatita atopic a copilriei o poate continua pe cea precedent sau aparede novo dar afecteaz zonele de flexie ale articulaiilor mari (eczeme flexurale).

2.3.3. Dermatita atopic a adultului se caracterizeaz prin leziuni simetrice situate pe fa, gt, dosul minilor, zonele flexoare, occipital de aspect lichenificat, escoriate, intens pruriginoase. Pielea este xerotic n ansamblu.

Mai pot apare: Keratoz pilar, eczem perimamelonar, cheilit sicativ, paloare facial, hiperliniaritate palmara,pliu suplimentar palpebral inferior, dermografism alb.

Criteriile de diagnostic:

1Major afeciune cutanat pruriginoas;

2Minore:

1. Istoric de leziuni flexurale;

2. Istoric de astm bronic;

3. Istoric de tegumente xerotice n ultimul an;

4. Dermatite flexurale vizibile la copilul mai mare de 4 ani (la copilul sub 4 ani la obraji i frunte);

5. Debut sub vrsta de 2 ani.

Diagnostic pozitiv: criteriu major si 3 criterii minore. Evolueaz cronic ondulant. 50% din cazuri se remit spontan pn la vrsta de 8 luni, 70%, dispar pana la 4-5 ani, 10% persit la adult. Stimulii declanatori ai unui nou puseu sunt cei ce declaneaz hipersecreie sudoral (emoii, efort), contactul cu lna i solvenii lipidici.

Tratamentul eczemelor

n msura posibilului, ndeprtarea factorilor cauzali este necesar indiferent de forma clinic.

Tratamentul local: n stadiu acut= eritem- vezicule-zemuire se folosesc comprese umede cu soluie antiseptic si antiinflamatorii (nitrat de argint, cloramin, soluie Burow), acid boric, spray cu DC. n stadiu subacut (cruste, scuame, furfuracee) sunt necesare creme cu DC (dermatocorticoizi). n stadiu cronic (lichenificare, scuame aderente) sunt necesari DC poteni sub forma de unguente (Clobetazol), ocluziv, eventual asociat cu reductoare i keratolitice. n dermita atopic sunt de preferat DC cel mai uor ce poate controla erupia (LOCOID) i trebuie combtute complicaiile (pruritul,impetiginizarea) i obligatoriu trebuie controlata xeroza cutanat folosind creme ,emulsii si sapunuri non detersive. Pentru ntreinere:Elidel.Protopic.

Tratamentul general: antihistaminice, sedative, corticoterapie sistemic n formele severe, extensive; n dermit atopic uneori se folosete Ciclosporina; PUVA terapia este util n controlul pruritului i al eritemului.

2.ROZACEEA

Rozaceea este o afectiune cronica ce afecteaza zona centrala afetei si este caracterizata de de doua component clinice:o modificare vasculara constand in flush intermittent apoi persistent insotit de eritem persistent precum si o modificare de tip eruptie acneiforma cu papule,pustule,chiste si hiperplazie sebacee.Fluxul vascular la nivelul leziunilor de rozacee facial masurat prin laser Doppler este de 3-4 ori mai mare fata de normal.

Rozaceea debuteaza in jurul varstei de 30-50 de ani,este maifrecventa la femei ,dar barbatii fac forme mai severe.Diagnosticul se stabileste pe baza criteriilor primare:eritem sau flush tranzitor,eritem facial persistent,papule,pustule si un numar crescut de telangiectazii.Criteriile secundare sunt:senzatia de cald,arsura,placi elevate faciale,edem facial persistent,modificari de tip fima,manifestari oculare: senzatie de prurit,arsura,hiperemie conjunctivala,uneori modificari ale corneei.

Exista patru subtipuri de rozacee

1)Eritemato-telangiectatica-flushing si eritem centrofacial persistent cu sau fara telangiectazii

2)Papulo-pustuloasa-edem persistent centro-facial precum si papule si pustule

3)Fimatoasa piele nazala ingrosata cu pori dilatati,noduli sebacei(hiperplazie s glandelor sebacee)=rinofima

4)Oculara-blefarita,conjunctivita,keratita

In etiopatogenia rozaceei intervin mai multi factori :un deficit al caii nervoase aferente trigeminale ce predispune la flush facial repetitiv ,care la randul sau poate determina vasodilatatie tranzitorie apoi permanenta-telangiectazii.Pe acesta cale mai poate interveni Helicobacter Pylori-o bacteria microaerofilica gram negativa implicata in boala ulceroasa.25-50 % din populatie are anticorpi anti Helicobacter Pylori.Prezenta sa in stare multiplicata se asociaza cu cresterea nivelului seric de gastrina ce poate cauza flush.

In forma papulo-pustuloasa intervine Demodex Folliculorum,un parazit saprofit al tegumentului facial localizat la nivelul porilor cutanati.In rozacee se formeaza un infiltrat inflamator in jurul Demodex proliferat ce duce in timp la aparitia papulo-pustulelor.

Tratament:

Evitarea alimentelor congestive:ceai,cafea,expuneri solare,caldura,stres.

Tratamentul cel mai efficient este administrarea de antibiotic sistemice,in special din clasa ciclinelor dar prin efect antiinflamator.Tetraciclina diminueaza pe term,en lung papulo-pustulele,diminueaza eritemul si de asemenea diminueaza keratita.Doza este de 250 mg /zi.Alternative terapeutice sunt Doxiciclina,Minociclina,Eritromicina,Metronidazolul.Claritromicina,Azitromicina.

Isotretinoinul poate fi efficient in doza de 0,5 mg/kg/zi in formele severe refractare de rozacee papulo pustuloasa ,edematoasa cu diminuarea hiperplaziei sebacee,a rinofimei,si a seboreei cutanate.

Tratamentul topic al leziunilor este similar celui din acneea vulgara.Metronidazolul 1 % gel diminueaza leziunile inflamatorii cu 77 % avand rol antiinflamator si anti Demodex Folliculorum.

Mai pot fi utilizate:Acidul azelaic 15 % sub forma de gel,benzoil peroxidul,sulful topic i concentratie de pana la 15 %.

Telangiectaziile in functie de calibrul vascular se pot trata sau atenua folosind crme cu potential vasoconstrictor care au si culoare verzuie cu rol de camuflaj,sau cu IPL ce actioneaza sip e component papulo pustuloasa,sau cu lasere vasculare-dye laser(585-600 nm).

Rozaceea vasculara ce asociaza blefarita poate fi tratata cu antibiotice topice:Bacitracina,Polimixina.

In rinofima dupa o pregatire cu Isotretinoin se recomanda decorticarea chirurgicala.