Studii Epidemiologice

Studii epidemiologice

Prof. Dr. Monica Sabău

Clasificarea studiilor epidemiologice

• Descriptive• Individuale

– Raportul de caz– Seria de cazuri

• Colective– Corelaţionale– Transversale

Clasificarea studiilor epidemiologice

• Analitice• Observaţionale

– Caz – control– Cohortă

• Experimentale– Studii randomizate şi controlate– Trialul clinic– Studii de echivalenţă terapeutică (a

medicamentului)

Studii epidemiologice descriptive

• Descriu un fenomen de sănătate pe baza datelor existente şi în funcţie de timp, loc, persoană

• Oferă date despre modelele de distribuţie a unor boli şi despre istoria naturală a bolii

• Evaluează şi monitorizează starea de sănătate la nivel populaţional

• Pot formula o ipoteză, dar nu o verifică

Studii epidemiologice descriptive

• Răspund la întrebările: cine face boala?, care este frecvenţa bolii? Care este momentul în timp în care boala are frecvenţă maximă?

• Se clasifică în studii descriptive individuale (raportul de caz şi seria de cazuri) şi studii descriptive colective (corelaţionale şi transversale)

Studii epidemiologice corelaţionale

• Unitatea de analiză este reprezentată de grupuri populaţionale (populaţii)

• Compară populaţii din ţări sau zone geografice diferite în acelaşi interval de timp

• Compară aceiaşi populaţie la intervale de timp diferite

Studii epidemiologice corelaţionale

• Avantaje– Ieftine– Uşor de realizat– Se bazează pe date deja existente

• Dezavantaje– Au validitate modestă– Nu pot controla „biasul” de confuzie– Pot produce erori sistematice

Studii epidemiologice transversale

• Sunt studii descriptive

• Apreciază prevalenţa, amploarea, distribuţia regională şi repercursiunile unei îmbolnăviri

• Realizează o secţiune transversală privind morbiditatea sau mortalitatea unei boli, la un moment în timp


• Analizează distribuţia unor caracteristici la nivel populaţional (greutate, înălţime, etc)

• Permit stabilirea diagnosticului stării de sănătate

• Permit demararea unor programe de sănătate

• Evaluează eficienţa unor programe de sănătate


• Avantaje– Simplu de realizat– Rapide– Au cost redus– Sunt generatoare de ipoteze cauzale, pe care

însă nu le verifică– Reprezintă un prim pas în cercetarea

izbucnirilor epidemice– Permit studierea simultană a mai multor boli

sau factori de risc


• Dezavantaje– Nu pot aprecia relaţia temporală (dacă

expunerea precede boala)– Pot apare bias-uri– Nu pot aprecia incidenţa bolii– Nu permit calcularea riscurilor– Nu dau rezultate în boli cu frecvenţă mică

Studii epidemiologice caz – control

• Sunt studii analitice – observaţionale

• Includ două loturi de persoane• Lot de persoane cu boală• Lot de persoane fără boală

• Investigaţia se face în general retrospectiv, posibil însă şi prospectiv, căutându-se factorii de risc în ambele loturi


• Criteriile de selecţie a cazurilor cu boală

• Criteriile şi posibilităţile de selecţie a lotului martor (din populaţia sănătoasă, dintre pacienţii cu alte afecţiuni decât cea luată în studiu). Se poate aplica eşantionajul aleator, stratificat, sistematic

• Compararea datelor

• Analiza datelor


Expuşi

Neexpuşi

Eşantion de persoane cu boală

Populaţie

Expuşi

Eşantion de persoane fără boală

Neexpuşi

Se apreciază raportul cotelor (odds ratio OR)


• Tipuri:– Caz – control bazate pe cazuri– Caz – cohortă şi caz cohortă în cuiburi– Caz – caz– Caz - crossover


• Avantaje– Permit studiul bolilor cu frecvenţă mică, a

celor cu perioadă de latenţă mare– Preţ de cost mic– Pot investiga mai mulţi factori de risc– Necesită eşantioane mici– Rapide


• Dezavantaje– Pot induce bias-uri (de informare, de selecţie)– Nu permit calcularea directă a riscului– Nu permit aprecierea incidenţei bolii– Mai dificil de apreciat validitatea datelor

Studiul de cohortă

• Generalităţi:– Sunt studii de incidenţă, de urmărire, longitudinale– Oferă cea mai bună informaţie privind cauzalitatea– Compară subgrupuri (expuşi - neexpuşi) similare

ale aceleeaşi populaţii (cohortă)– Apreciază direct riscul– Pot fi:

• Prospective• Retrospective• Ambidirecţionale

Studiul de cohortă

• Etapele studiului de cohortă:– Stabilirea loturilor (design-ul)– Factorii de risc presupuşi (modalităţi de

măsurare)– Colectarea datelor (supravegherea)– Analiza datelor (incidenţa la expuşi şi

neexpuşi, riscurile RR şi RA)– Validitatea şi erorile

Studiul de cohortă

• Desig-ul studiului de cohortă– Precizarea factorului de risc presupus – Studiul începe de la o populaţie (cohortă) fără

boală, care se stratifică ulterior în 2 subgrupe (loturi) similare: subgrupa expusă şi neexpusă factorului de risc

– Urmărirea în timp pentru identificarea cazurilor noi de boală

Studiul de cohortă

Populaţie

Persoanefără

boală

Expuse

Neexpusese

Cu boală

Cu boală

Fără boală

Fără boală

Timpul prezent ------------- Timpul viitor -------------

Direcţia investigaţiei

Studiul de cohortă

• Analiza datelor în studiul de cohortă– Numărul de cazuri noi, apărute în ambele

subgrupe (incidenţa la expuşi şi neexpuşi)– Calcularea riscului relativ (raportul dintre

incidenţa bolii la expuşi şi la neexpuşi factorului de risc)

– Calculul riscului atribuibil (diferenţa dintre incidenţa bolii la expuşi şi la neexpuşi factorului de risc)

Studiul de cohortă

• Avantaje:– Au validitate bună şi şanse reduse de apariţie a

erorilor– Oferă cele mai bune informaţii despre cauzalitate şi

despre istoria naturală a bolii– Permit măsurarea directă a riscului– Permit aprecierea ratelor de incidenţă a bolii– Sunt eficiente în boli cu incidenţă mare (peste 20%)– Permit studierea expunerilor rare şi a mai multor

expuneri– Pot urmări şi efecte tardive ale bolii– Sunt studii frecvent utilizate în cercetarea medicală

Studiul de cohortă

• Dezavantaje – Investiţii mari de timp, parsonal, materiale (costisitoare)– Necesită număr mare de subiecţi– Nu se pot repeta– Nu se pot utiliza în studiul bolilor rare– Urmărirea fiind de lungă durată poate genera pierderi de cazuri

(afectarea validităţii)– Statusul de expunere se poate modifica în timpul studiului– Necesită înregistrări adecvate (studiile retrospective)– Nu sunt studii de explorare (ipotezele testate trebuie să fie

recunoscute în prealabil ca adevăruri ştiinţifice)– Pot apare unele biasuri de selecţie, factori de confuzie sau

pierderi din urmărire a subiecţilor

Studiile clinice randomizate şi controlate

• Obiectivele SRC:– Evaluarea eficacităţii unui medicament sau a

unei proceduri terapeutice– Compararea unui medicament nou cu unul

obişnuit (în uz) sau placebo– Măsurarea unor reacţii adverse şi a variaţiilor

acestora în rândul pacienţilor


• Scopul:– Definirea necesară din cauza problemelor:

• De etică• De fezabilitate• De cost

– Scopul poate da răspuns:• Dacă un tratament nou este mai eficient decât produsele de

referinţă?• Care din cele două tratamente este mai bun?• Dacă există bioechivalenţă între două medicamente?

– Dacă sunt reacţii adverse ?


• Proiectul: = asemănător cu cel la altor studii, suplimentar trebuie să conţină:– Acceptul de participare la studiu al subiecţilor

(consimţământul informat)– Calendarul activităţilor– Avizul favorabil al Comisiei de Etică


• Constituirea cohortei– Populaţia de referinţă (definire)– Alegerea eşantionului (definire)– Stabilirea grupelor de studiu (tratat, control sau

placebo)– Randomizarea

• Repartiţie aleatorie• Avantajele randomizării• Metode de randomizare• Criteriile de eligibilitate în selectarea subiecţilor• Criteriile de excludere a subiecţilor


Populaţia de referinţă

Populaţia experimentală

NeparticipanţiPotenţiali participanţi

Randomizare

Grup de tratament Grup de control

- urmărire- comparare a evenimentelor

Reprezentarea schematică a SRC


• Administrarea factorului de intervenţie– Precizarea factorului de intervenţie– Precizări asupra medicamentului folosit ca

factor de intervenţie


• Modalităţi de comparare– Comparabilitatea grupelor se realizează la începutul

studiului prin randomizare– Menţinerea comparabilităţii se face prin metoda “orb”

(mascat) necunoaşterea modului de alocare a expunerii (factorului de intervenţie)

– Metoda “mascat” (orb):– Simplu “mascat”, când subiecţii nu cunosc modul de

alocare– Dublu “mascat”, când subiecţii şi investigatorul nu

cunosc modul de alocare– Triplu “mascat”, când inclusiv evaluatorul se găseşte

în această situaţie


• Supravegherea subiecţilor– Se va menţiona pentru ambele loturi:

• Ameliorarea sau agravarea bolii• Mortalitatea• Complicaţii, sechele

• Complianţa, monitorizarea complianţei (fişa de declarare individuală şi dozarea principiilor active ale medicamentului din produse biologice ale subiecţilor)


• Analiza rezultatelor trebuie să răspundă:– Au fost compatibile cele două grupe?– Dacă intervenţia a fost eficientă (se calculează

incidenţa, dacă rata de incidenţă a bolii este mai mare la grupul “control” decât la grupul “tratat” există evidenţa că intervenţia a scăzut riscul de boală)

– Dacă intervenţia a fost eficientă (teste statistice)

• Cât de puternic este efectul tratamentului Asocierea intervenţie – efect se apreciază prin cuantificarea riscului relativ.

• Validitatatea rezultatelor (internă şi externă)


• Tipuri de SRC:– Eseu cu grupuri paralele– Eseu crossover– Eseu secvenţial– Eseu caz - crossover


• Avantaje– Se consideră un “standard de aur” datorită

capacităţii de reducere la minim a erorilor– Cele mai simple, mai puţin costisitoare şi mai

bogate în rezultate sunt SRC, dublu orb, cu grupe paralele de persoane


• Dezavantaje:– Necesită perioade lungi de observaţie– Au costuri ridicate– Au uneori complianţă redusă– Necesită participarea voluntară a subiecţilor– Necesită menţinerea pe tot parcursul studiului

a numărului de persoane incluse iniţial şi greutatea de a obţine informaţii corecte despre persoanele “pierdute” din urmărire

Studii epidemiologice privind strategia de diagnostic

• Efectuarea de asemenea studii necesită parcurgerea a mai multor faze:– Determinarea validităţii şi fiabilităţii testului– Evaluarea calităţilor intrinseci ale unui test

(performanţa testului)– Evaluarea în teren a performanţelor unui test– Evaluarea economică


• Determinarea validităţii şi fiabilităţii metodei:

• Validitatea depinde de calităţile tehnice ale metodei

• Fiabilitatea este influenţată de reproductibilitate care poate interobservaţională şi intraobservaţională


• Performanţa unui test:– Caracteristicile unui test:

• Sigur pozitiv şi negativ• Fals pozitiv şi negativ

Boală prezentă

Boală absentă

Test pozitiv pozitiv fals pozitiv total persoane cu teste +

Test negativ fals negativ

negativ total persoane cu teste -

total bolnavi total persoane fără

boalătotal persoane în studiu


• Performanţa unui test:– Parametrii unui test diagnostic

• Sensibilitate• Specificitate• Rată fals pozitivă• Rată fals negativă


• Evaluarea în teren a performanţelor unui test– Valoarea predictiv pozitivă– Valoarea predictiv negativă– Indicele de acurateţe “k”– Testul de detectabilitate “D”– Tastul de validitate “V”


• Alegerea practică a unui test în conexiune cu boala:– Test cu sensibilitate mare (boală vindecabilă,

cu tratament eficient, unde rezultatele fals pozitive nu au consecinţe psihice)

– Test cu specificitate ridicată (boală dificil de vindecat, incurabilă, boli a căror rezultate fals pozitive au consecinţe psihice traumatizante)


• Îmbunătăţirea strategiei de diagnostic foloseşte:– Strategia “în paralel”

• Această strategie creşte sensibilitatea

– Strategia “în serie” • Această strategie creşte specificitatea.

Rezultatelecelor două teste

Strategia de testare

“în paralel” “în serie”

T1 (+) T2 (-) pozitiv negativ

T1 (-) T2 (+) pozitiv negativ

T1 (+) T2 (+) pozitiv pozitiv

T1 (-) T2 (-) negativ negativ


• Evaluarea economică se realizează în termeni de:– Cost – beneficiu– Cost – eficienţă

• Aceşti parametrii vor putea aprecia:– Impactul economic– Impactul asupra mortalităţii şi morbidităţii

populaţionale– Impactul asupra bolii pentru diagnosticul căreia s-a

utilizat testul

Documents

Studii Epidemiologice