Upload
catalin-enescu
View
64
Download
3
Embed Size (px)
Citation preview
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ SI FARMACIE CRAIOVA
FACULTATEA DE MEDICINĂ
TEZĂ DE DOCTORAT
REZUMAT
LEZIUNILE SCUAMOASE INTRAEPITELIALE ALE
COLULUI UTERIN – CORELAȚII EPIDEMIOLOGICE ŞI
ANATOMOCLINICE
Conducător științific:
Prof. Univ. Dr. Mihai BRĂILA
Doctorand:
Dr. Lavinia Mihaela CORNEANU
Craiova, 2011
1
CUPRINS
OBIECTIVELE CERCETĂRII. IMPORTANȚA STUDIULUI
EFECTUAT.
1
PARTEA GENERALĂ – STADIUL ACTUAL AL CUNOAŞTERII
Capitolul I – Epidemiologie, considerente anatomice şi factori de risc
în leziunile scuamoase intraepiteliale
4
I.A. Epidemiologie 4
I.B. Considerente anatomice 5
I.C. Factori de risc în leziunile scuamoase intraepiteliale 7
Capitolul II – Infecția cu Human Papilloma Virus 17
II.A. Generalităţi 17
II.B. Tipuri virale 18
II.C. Structura şi organizarea genomică a HPV 19
II.D. Transmiterea virală a HPV 21
II.E. Carcinogeneza indusă de HPV 23
Capitolul III – Diagnosticul leziunilor scuamoase intraepiteliale 29
III.A. Screening-ul citologic 29
III.B. Detectarea imunologică a HPV 33
III.C. Examenul colposcopic 36
III.D. Examenul histopatologic 39
Capitolul IV – Managementul rezultatelor citologice anormale 41
IV.A. Managementul recomandat femeilor cu citologie ASC-
US
41
IV.B. Managementul recomandat femeilor cu citologie ASCH 44
IV.C. Managementul recomandat femeilor cu citologie LSIL 45
IV.D. Managementul recomandat femeilor cu citologie HSIL 48
IV.E. Managementul recomandat femeilor cu citologie AGC 50
IV.F. Managementul recomandat femeilor cu diferite
combinații de rezultate
53
Capitolul V – Evolutie si factori de prognostic in leziunile scuamoase
intraepiteliale
54
V.A. Evoluția leziunilor scuamoase intraepiteliale 54
V.B. Factori de prognostic 60
2
PARTEA SPECIALĂ – CERCETĂRI, STUDII ŞI CONTRIBUȚII
PERSONALE
Capitolul VI – Material si metode utililizate în studiu 64
VI.A. Materialul cercetat 64
VI.B. Metode de studiu utilizate 65
VI.B.1. Analiza datelor clinice 65
VI.B.2. Tehnica citopatologică 65
VI.B.3. Tehnica colposcopică 68
VI.B.4. Tehnica histopatologică 74
VI.B.5. Tehnica imunohistochimică 76
VI.B.6. Analiza statistică a valorilor experimentale 79
Capitolul VII – Rezultate 83
VII.A. Studiul clinic 83
VII.B. Studiul citopatologic 86
VII.B.1. Studiul microbiologic 87
VII.B.2. Studiul citotumoral 88
VII.B.3. Studiul genotipării HPV 92
VII.C. Studiul colposcopic 94
VII.D. Studiul histopatologic 100
VII.E. Studiul statistic al valorilor experimentale 106
Capitolul VIII – Discuții 124
VIII.A. Studiul clinic 124
VIII.B. Studiul citopatologic 129
VIII.B.1. Studiul microbiologic 129
VIII.B.2. Studiul citotumoral 131
VIII.B.3. Studiul genotipării HPV 132
VIII.C. Studiul colposcopic 134
VIII.D. Studiul histopatologic 135
VIII.E. Studiul statistic al valorilor experimentale 137
Capitolul IX – Concluzii 158
Capitolul X – Bibliografie 162
LUCRĂRI PERSONALE ELABORATE DIN TEMATICA TEZEI DE
DOCTORAT 180
3
INTRODUCERE
Leziunile cervicale intraepiteliale reprezintă o patologie importantă
prin potențialul lor evolutiv către cancer cervical invaziv. Prevalența acestora a
crescut ȋntr-un ritm alarmant ȋn ultimii ani, impunând atenția întregului sistem
medical (2).
Prevalenţa apariției CIN (cervical intraepithelial neoplasia) variază
foarte mult, ȋn funcție de caracteristicile socio-economice şi geografice ale
populației studiate, de la 1.05% ȋn studiile efectuate pe pacientele supuse
screening-ului la 13.7% la femeile care prezintă infecții repetate cu transmitere
sexuală (19).
Deoarece infecția cu anumite tipuri de HPV (Human Papilloma Virus)
a tractului genital al femeii este în strânsa legătură cu neoplasmul cervical,
acele tipuri de HPV au primit o atenție mai mare din partea cercetătorilor (30).
Infecția cu HPV este cea mai frecventă boală cu transmitere sexuală.
In întreaga lume, prevalenţa variază între 2 şi 44%, fiind asociată cu vârsta de
20-24 ani (31). Riscul ca o femeie să dezvolte o infecție cu HPV până la vârsta
de 50 ani este mai mare de 80% (14). Prevalenţa leziunilor genitale este de
aproximativ 1%, iar a citologiilor anormale de 4-5%, ambele procente având
valori mai ridicate în grupuri populaționale cu risc înalt. Infecția cu HPV
survine în cele mai multe cazuri la femei sub 25 ani (15).
In cercetările efectuate în cadrul Tezei de Doctorat, mi-am propus să
stabilesc în ce manieră anumiți factori de risc au un impact semnificativ în
patogenia leziunilor scuamoase intraepiteliale, corelația acestora cu principalele
metode diagnostice, cât şi gradul de corelație care s-a stabilit între diferite clase
de diagnostic. De asemenea, am expus o imagistică bogată, reprezentată atât de
imagini colposcopice, cât şi aspecte citologice, histopatologice şi
imunohistochimice ale leziunilor scuamoase intraepiteliale.
4
CARCINOGENEZA INDUSĂ DE HPV
Infecţia tractului genital feminin cu papilomavirusul uman (HPV) este
una dintre cele mai obişnuite boli cu transmitere sexuală şi reprezintă, în
aceleaşi timp, principalul factor etiologic al cancerului cervical. Conform
ultimelor studii, până la 99.7% dintre carcinoamele cu această localizare s-au
pozitivat pentru AND-ul HPV. În acest sens, conform „National Institute of
Health Consensus Conference on Cervical Cancer”, „cancerul cervical este
unic prin faptul că reprezintă prima tumoră solidă care s-a dovedit a fi de
etiologie teoretic virală în toate cazurile” (3, 4).
Prevalenţa infecţiei cu HPV la femeia tânără variază între 20 şi 46% şi,
asemănător altor boli cu transmitere sexuală, cea mai înaltă incidenţă a infecţiei
HPV a fost raportată printre femeile de vârstă tânără (5, 7).
HPV-ul aparţine familiei Papovaviridae, al căror genom constă într-un
lanţ dublu-catenar circular de AND de aproximativ 8kb, ce codifică un număr
de proteine cu funcţie de control şi structurale desemnate E („early” -
proteinele E1, E2, E4-E7) şi L („late” - proteinele L1 şi L2), implicate în
replicarea virală şi având proprietăţi oncogene (22, 24).
Actual, sunt cunoscute mai mult de 100 genotipuri HPV, grupate ca
virusuri cu tropism cutanat şi virusuri cu tropism mucos (5). Grupul HPV-urilor
mucosotrope, cuprinzând cel puţin 30 tipuri ce infectează mucoasa colului
uterin, este subîmpărţit în categoria HPV-urilor ce determină leziuni genitale cu
risc foarte scăzut de progresie către cancer (ex: HPV 6, 11, 40, 42, 43, 44, 45,
54, 61, 70, 72, 81) şi categoria HPV-urilor cu risc moderat şi înalt de progresie
către cancer (HPV de risc-înalt, de exemplu tipurile 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45,
51, 56, 58, 59, 68, 73, 82 şi HPV probabil de risc-înalt, precum tipurile 26, 53,
66 (3, 10).
5
HPV 6 şi HPV 11 sunt clasificate ca virusuri de risc-scăzut,
responsabile de apariţia verucilor genitale şi aproape niciodată identificate în
cancerele anogenitale invazive. Virusurile de risc-înalt (în particular HPV 16,
18, 45 şi 31), sunt identificate în procente variabile în cancerele invazive ale
colului uterin în diferite ţări, HPV 16 şi HPV 18, două cele mai comune tipuri
oncogenice, fiind responsabile de aproximativ 70% dintre cancerele cervicale
(8). Aproximativ 1% din populaţia întregii lumi prezintă veruci genitale şi 4%
dintre femei dezvoltă leziuni cervicale precanceroase: LSIL (leziuni scuamoase
intraepiteliale de grad-scăzut) şi HSIL (leziuni scuamoase intraepiteliale de
grad-înalt), acestea din urmă, constatate cu predilecţie la femeia de 35-40 ani
prezentând un risc înalt de progresie către cancer (17).
Celulele scuamoase de la nivelul zonei de transformare sunt în mod
particular vulnerabile la efectele negative ale infecţiei HPV persistente (în
special cea care implică HPV de risc-înalt). Leziunea acută apare după 6-12
săptămâni de la infecţie şi poate fi complet asimptomatică. În această etapă,
genomul viral se multiplică numai în nucleul celulei epiteliale infectate,
independent de ADN-ul gazdă şi produce un număr mare de virioni infectanţi
pe măsură ce celula se maturează; descuamarea celulelor epiteliale mature cu
eliberarea unui număr mare de virioni infectanţi în tractul genital, cu
transmitere sexuală ulterioară, completează ciclul de viaţă viral (28). În celula
scuamoasă infectată, proteina virală E4 se ataşează şi ulterior rupe reţeaua de
keratină citoplasmatică, inducând aspectul citologic de koilocit. Celulele
premaligne şi maligne apar ca rezultat al integrării ADN-ului HPV în genomul
celulei gazdă, cu supraexpresia subsecventă a oncogenelor virale E6 şi E7. În
aceste condiţii, celulele infectate dobândesc un avantaj de proliferare prin
scăparea de sub controlul creşterii, exercitat de proteinele supresor tumoral p53
şi p105Rb, ambele inactivate de produşii de sinteză proteică virală E6 şi E7 (17,
28).
6
Majoritatea infecţiilor HPV produc leziuni tranzitorii minore (veruci şi
leziuni intraepiteliale scuamoase de grad-scăzut) în cea mai mare parte a
cazurilor, în timp ce unele infecţii cu anumite tipuri HPV oncogenice pot
persista şi progresa către neoplazie intraepitelială cervicală de grad-înalt (CIN
3) şi ulterior către carcinom invaziv, cu o rată anuală de progresie către cancer
cervical invaziv de sub 1% (6, 25).
A fost propusă o cale alternativă de dezvoltare pentru leziunile care la
un anumit moment devin de grad înalt. ADN-ul viral se presupune că își
părăsește statusul episomal şi se integrează în ADN-ul celulei gazdă la nivelul
stratului bazal al epiteliului (7). Pe măsură ce aceste celule se maturează,
înaintează progresiv către suprafața epiteliului, păstrându-şi caracteristicile
displazice (nucleu de dimensiuni mai mari, cu formă neregulată şi citoplasmă
redusă cantitativ). Integrarea ADN-ului viral a fost întâlnită în majoritatea
cancerelor scuamoase cervicale, dar mai redus în CIN (21). Unele păreri
subliniază faptul că leziunile ce evoluează către un grad înalt nu au ca precursor
LSIL, ci populații celulare separate (27).
Infecția persistentă cu HPV este o condiție esențială, dar nu suficientă
pentru dezvoltarea leziunilor cervicale intraepiteliale sau invazive, ce reflectă
un răspuns imun ineficient şi insuficient. De aceea, s-a încercat ideea
manipulării celulelor imune şi implicit a răspunsului imun în vederea
combaterii infecției HPV sau a apariției leziunilor specifice acestei infecții. Este
esențială o cunoaștere exactă a numărului şi distribuției celulelor imune pentru
evaluarea şi stabilirea imunoterapiei, în același timp având răsunet asupra
prognosticului (13, 20).
7
MOTIVAȚIA ŞI SCOPUL STUDIULUI
Este foarte importantă atât înțelegerea mecanismelor prin care infecția
cu HPV intervine în patogenia leziunilor scuamoase intraepiteliale, cât şi
cunoașterea metodelor de diagnostic a acestora, știut fiind faptul că leziunile
displazice sunt leziuni precursoare neoplaziei.
Prezenta teză de doctorat propune o evaluare completă a
diagnosticului complex a leziunilor cervicale intraepiteliale, bazată atât pe
metodele clasice de investigare, cât şi prin folosirea unor metode moderne,
precum imunohistochimia.
Metodele clasice de evaluare au inclus examenul citologic Babeş-
Papanicolau, examenul colposcopic şi examenul histopatologic, completate de
determinarea infecției cu HPV prin PCR (polymerase chain reaction) şi
examinarea imunohistochimică a pieselor de biopsie, în vederea stabilirii
prognosticului.
Obiectivele studiului:
identificarea principalilor factori de risc implicați în patogenia
leziunilor scuamoase intraepiteliale;
răsunetul infecției cu HPV asupra epiteliului cervical şi tipurile de
leziuni produse în funcție de tipul de HPV prezent;
stabilirea caracterelor citologice, colposcopice şi histopatologice ale
leziunilor scuamoase intraepiteliale, corelația reciprocă a acestora,
precum şi cu diverși factori de risc;
analiza markerilor imunohistochimici de prognostic.
8
MATERIAL ŞI METODĂ
MATERIALUL STUDIAT
Materialul cercetat în acest studiu a fost reprezentat de produs de
secreţie vaginală (pentru studiu microbiologic, HPV-testare şi examen
citopatologic) şi fragmente tisulare (bioptice) prelevate de la nivelul colului
uterin (pentru studiul histopatologic şi imunohistochimic), provenite de la un
număr de 556 paciente internate în Clinicile de Obstetrică-Ginecologie din
cadrul Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova şi trimise pentru stabilirea
diagnosticului citopatologic şi histopatologic către Serviciul de Anatomie
Patologică al aceluiaşi spital. Ca material adiţional de studiu am utilizat foaia
de observaţie clinică, registrele de rezultate citopatologice, anatomopatologice
şi imunohistochimice.
METODELE UTILIZATE
ANALIZA DATELOR CLINICE – Analiza datelor clinice a urmărit
încadrarea cazurilor selectate în funcţie de categoria de vârstă, mediul
de proveniență, caracteristicile vieții sexuale, fumat, folosirea
contraceptivelor orale, antecedente personale fiziologice (număr de
nașteri şi avorturi) şi patologice.
TEHNICA CITOPATOLOGICĂ
EXAMENUL MICROBIOLOGIC al secreţiei vaginale a constat în însămânţarea pe
medii de cultură (incluzând şi efectuarea antibiogramei), urmărindu-se
eventuala prezenţă a unei infecții cu diverse microorganisme precum Candida
Albicans, Trichomonas, Gardnerella, Streptococ, Stafilococ, Chlamydia
Trachomatis, Mycoplasma, Ureaplasma, Escherichia coli, Klebsiella, etc.
EXAMENUL CITOPATOLOGIC al secreţiei vaginale. Interpretarea rezultatelor s-a
realizat pe sistemul Bethesda 2001.
9
GENOTIPAREA HPV, bazată pe amplificarea ADN-ului ţintă prin tehnica PCR
de hibridizare a acizilor nucleici, pentru detectarea calitativă individuală
(genotipare) a 37 tipuri anogenitale de HPV.
TEHNICA COLPOSCOPICĂ – S-au parcurs etapele clasice ale examinării
colposcopice (vizualizarea colului fără pregătire, după aplicarea
soluției de acid acetic 5% şi a soluției Lugol). Parametrii colposcopici
au stat la baza stabilirii indexului colposcopic Reid, index aprobat la
nivel internațional şi care presupune clasificarea caracterelor
colposcopice în funcție de severitate.
TEHNICA HISTOPATOLOGICĂ – Materialul biologic prelevat, trimis la
Serviciul de Anatomie Patologică din Spitalul Clinic Judeţean de
Urgenţă Craiova, a fost prelucrat prin tehnica histologică clasică de
includere la parafină, în vederea efectuării studiilor de microscopie
optică.
TEHNICA IMUNOHISTOCHIMICĂ – Metoda imunohistochimică
utilizată a fost cea bazată pe complexe imunoenzimatice solubile
LSAB/HRP, pentru care am folosit chitul DAKO LSAB 2 (System
HRP (Universal DAKO Labbeled Streptavidin Biotin 2 System
Horseradish Peroxidase).
Tabel nr. 2 – Markeri imunohistochimici
Anticorpul Clona Diluţia Pretratament Timp de
incubare
p16 E6H4 1:50 5 cicli MW în
tampon EDTA 20 min TA
Ki67 MIB1 1:50 5 cicli MW în
tampon EDTA 30 min TA
ANALIZA STATISTICĂ A VALORILOR EXPERIMENTALE – Pentru
prelucrarea datelor s-au folosit programul SPSS, specializat în calcule
statistice ştiinţifice, produs de firma SPSS şi modulul Data Analysis al
10
programului MICROSOFT EXCEL, împreună cu suita XLSTAT
pentru MS Excel.
Testul Chi pătrat a fost folosit pentru interpretarea tabelelor de incidenţă.
Testul lambda al lui Goodman şi Kruskal (λ) este o măsură de reducere
proporţională a erorii.
Testul Cramer verifică puterea de asociere dintre doi factori nominali,
măsurând dacă fiecare categorie a unuia dintre factori se asociază în mod
preferențial cu una dintre categoriile celuilalt factori.
Media aritmetică reprezintă valoarea matematică mijlocie a unui caracter
analizat, în jurul căreia se grupează datele individuale.
Dispersia valorilor individuale. Valorile dintr-o serie pot fi mai aglomerate în
jurul mediei sau mai dispersate, respectiv se află la distanţe diferite de medie.
11
REZULTATE ŞI DISCUȚII
STUDIUL CLINIC
Urmărind distribuţia pacientelor în funcţie de anii calendaristici, s-a
observat o creştere progresivă a pacientelor investigate anual (Grafic nr. 1).
Analizându-se distribuţia pacientelor în funcţie de mediul de
provenienţă, s-a observat ponderea mai mare a femeilor din mediul urban, (362
vs. 194 paciente) (Grafic nr. 3).
Grafic nr. 1. Distribuţia pacientelor investigate Grafic nr. 3. Distribuţia pacientelor investigate
pe ani calendaristici în funcţie de mediul de provenienţă
Adresabilitatea către investigaţiile ginecologice a pacientelor selectate
în studiul nostru a fost mai pronunţată printre cele din grupa de vârstă 31-34
ani, grupând 134 femei (24.10%) (Grafic nr. 2).
Grafic nr. 2. Distribuţia pacientelor investigate ginecologic pe grupe de vârstă
12
STUDIUL CITOPATOLOGIC
STUDIUL MICROBIOLOGIC
Grafic nr. 9. Distribuţia pacientelor investigate citologic în raport cu tipul de infecție cervico-vaginală
O importanţă aparte o prezintă, pe lângă infecţia cu HPV, coinfecţia cu
Chlamidia Trachomatis, întâlnită în studiul nostru la 84 paciente, care s-a
demonstrat că, prin inhibarea apoptozei celulare şi facilitarea integrării ADN-
HPV în celule, amplifică gravitatea transformărilor iniţiate de HPV (12, 31). Se
pare că serotipul G al Chlamidiei Trachomatis este puternic asociat cu
dezvoltarea leziunilor displazice severe şi cu apariţia carcinomului scuamos
cervical (1).
Fig. nr. 4. Celule scuamoase metaplazice imature Fig. nr. 5. Celule scuamoase cu prezenta de vacuole
/incluziuni intracitoplasmatice sugestive cu atipie nucleara reactiva şi policromatofilie
pentru infecția cu Chlamydia Trachomatis; citoplasmatica induse de Trichomonas Vaginalis;
Col PAPx20 (NILM). Col PAPx20 (ASCUS).
13
STUDIUL CITOPATOLOGIC
Grafic nr. 10. Distribuţia pacientelor investigate ginecologic în raport cu clasa de citodiagnostic
Printre pacientele selectate, majoritatea de 55.40% s-au încadrat în
clasa citodiagnostică LSIL, urmată de categoria ASCUS cu colposcopie
suspectă în 23.02% cazuri (Grafic nr. 10). Predominanţa netă a clasei
citodiagnostice LSIL faţă de HSIL sugerează faptul că progresia către leziuni
scuamoase intraepiteliale de grad-înalt este rară, infecţia HPV rămânând în
general tranzitorie, aspect semnalat în studii similare (3, 10).
Fig. nr. 8 şi Fig. nr. 9. Koilocite, bi- şi multinucleaţie; Col PAPx20 (LSIL: koilocitoză)
14
Fig. nr. 11. Atipie citologică sugestivă pentru LSIL; Fig. nr. 14. Atipie citologică „de graniţă”
Col PAPx20 (LSIL /HSIL); Col PAPx20
Fig. nr. 12. Atipie citologică sugestivă pentru HSIL; Fig. nr. 16. Atipie citologică ce impune excluderea
Col PAPx20 unei leziuni scuamoase intraepiteliale de grad înalt
Col PAPx20 (ASCH)
STUDIUL GENOTIPĂRII HPV
Cea mai mare incidenţă a tipurilor de HPV de risc scăzut s-a dovedit a
fi la tipurile 61 şi 6, fiind întâlnite la 32, respectiv 26 paciente (Grafic nr. 11).
Din studii epidemiologice diferite, cele mai frecvente tipuri HPV identificate în
relaţie cu verucile genitale sunt 6 şi 11, în timp ce tipurile 16, 18, 45 şi 31 sunt
cel mai frecvent implicate în dezvoltarea leziunilor scuamoase intraepiteliale de
grad-înalt cu potenţial malign marcat (8, 18).
15
Grafic nr. 11. Distribuţia infecţiei cu HPV Grafic nr. 12. Distribuţia infecţiei cu HPV
de risc scăzut de risc crescut
Cele mai frecvente tipuri de HPV de risc înalt au fost 16 şi 18, fiind
întâlnite la 50, respectiv 28 paciente (Grafic nr. 12). Acestea sunt cel mai
frecvent asociate cu apariţia leziunilor displazice, fapt demonstrat de diverse
studii (3) care arată strânsa corelaţie a prezenţei acestora cu cancerul de col
uterin.
STUDIUL COLPOSCOPIC
Pentru evaluarea pacientelor incluse în studiu, s-a folosit indexul
colposcopic Reid, deoarece s-a demonstrat, în repetate rânduri, că există o
corelaţie mai bună a acestuia cu rezultatul histopatologic decât corelaţia
imaginii în ansamblul ei (75% vs. 37%) (9, 16).
Examenul colposcopic s-a efectuat în 430 cazuri. Dintre acestea, la
12.09% nu s-a putut interpreta rezultatul, colposcopia fiind considerată
nesatisfăcătoare. Restul pacientelor s-au grupat în trei categorii: cele cu index
Reid 0-2 (32.56%), 3-4 (41.86%) şi 5-8 (13.49%) (Grafic nr. 14).
Colposcopia, analizând aspectele sub forma indexului Reid, este
extrem de utilă în detectarea leziunilor CIN 2/3, reacţia aceto-albă având o
specificitate crescută, de 98%, cu o sensibilitate mai scăzută, de 28%, valoarea
predictiv negativă fiind de 74% (11, 26).
16
Grafic nr. 14. Distribuţia pacientelor investigate ginecologic în raport cu indexul colposcopic Reid
Fig. nr. 24 şi Fig. nr. 25. Arii aceto-albe uşor dense, extinse de la nivelul joncţiunii scuamocolumnare,
predominant la nivelul versantului superior, cu margini distincte, dar neregulate, geografice;
Citologie: LSIL; Histologie: CIN 1.
Fig. nr. 26 şi Fig. nr. 27. Leziune aceto-albă densă, cu margini bine demarcate, distincte, situată la nivelul
versantului superior, în contact cu joncţiunea scuamocolumnară; mici arii cu punctaţie fină;
Citologie: LSIL; Histologie: CIN 1, CIN 2 (focal).
17
Fig. nr. 30 şi Fig. nr. 31. Leziune aceto-albă densă, predominant la nivelul versantului superior, cu contur
interior şi arii de punctaţie grosieră; Citologie: ASCH; Histologie: CIN 2.
Fig. nr. 32 şi Fig. nr, 33. Leziune aceto-albă densă, complexă, periorificială, cu variaţie a intensităţii culorii
şi patern vascular anormal; Citologie: HSIL; Histologie: CIN1, CIN2, CIN3
STUDIUL HISTOPATOLOGIC
Rezultatele histopatologice ale studiului nostru demonstrează
caracterul evolutiv al leziunilor neoplazice intraepiteliale ale colului uterin,
asociate infecţiei HPV. Astfel, 42.81% dintre paciente au prezentat CIN 1, în
timp ce 11.51% au prezentat CIN 2 şi 6.12% au fost diagnosticate cu CIN 3.
Numărul de carcinoame scuamoase ale colului uterin a fost redus, afectând doar
3.96% dintre pacientele încadrate în studiu (Grafic nr. 15).
Conform unor studii epidemiologice şi clinicopatologice bine
documentate, carcinogeneza scuamocelulară cervicală s-a dovedit a fi un proces
progresiv care implică ca şi carcinogen principal HPV-ul şi în care leziunea
18
iniţială este displazia uşoară (CIN 1), urmată în evoluţie de dezvoltarea
subsecventă a leziunilor cu grad crescător de severitate, şi anume displazia
moderată (CIN 2) şi respectiv displazia severă (CIN 3), aceasta din urmă cu
potenţial semnificativ de progresie către cancer invaziv (23, 29).
Grafic nr. 15. Distribuţia pacientelor investigate ginecologic în raport cu diagnosticul histopatologic
Fig. nr. 34. Condilom, Col. HEx40 Fig. nr. 36. Koilocitoză, CIN 1, Col. HEx100
Fig. nr. 38. CIN 2, Col. HEx200 Fig. nr. 39. CIN 3, Col. HEx200
19
Fig.nr. 41. CIN variabil, interesare criptică; Fig. nr. 44. ): Cervicită nespecifică asociată cu Atipie
Col. HEx100 epitelială sugestivă pentru infecţia HPV, Col. HEx100
Fig. nr. 46. Fig. nr. 47 (detaliu): CIN3, Supraexpresia Ki-67, Col. IHCx100; x400
Fig. nr. 48 şi Fig. nr. 49 (detaliu): CIN 3, Supraexpresia p16, Col. IHCx100; x400
20
STUDIUL STATISTIC
Dintre pacientele testate la care s-a diagnosticat infecţia cu HPV de
risc scăzut, corelaţia a fost înalt semnificativă cu prezenţa condiloamelor
(95.83%), dar şi cu prezenţa CIN 1 (26.27%) (Grafic nr. 31).
Analizându-se corelaţia aspectelor histopatologice cu infecţia cu HPV
de risc înalt, s-a observat o legătură puternică între prezenţa unor tipuri
oncogene cu neoplaziile intraepiteliale ale colului uterin (86.86% dintre
pacientele cu CIN 1 şi 87.50% dintre pacientele cu CIN 2 au prezentat infecţie
cu HPV oncogen) (Grafic nr. 32).
Grafic nr. 31. Corelaţia infecţiei HPV grad scăzut Grafic nr. 32. Corelaţia infecţiei HPV grad crescut
şi examenul histopatologic şi examenul histopatologic
Referitor la corelația infecției cu HPV de risc scăzut cu rezultatul
histopatologic al pieselor de biopsie, s-a demonstrat:
testul Chi pătrat (=129.538) – influenţă puternică între cei doi factori;
p~0 – diferenţă de distribuţie statistică înalt semnificativă;
testul Cramer (=0.341) – influenţă reciprocă, dar nu foarte puternică între
cele două criterii de diagnostic.
Referitor la corelația infecției cu HPV de risc crescut cu rezultatul
histopatologic al pieselor de biopsie, s-a demonstrat:
testul Chi pătrat (=188.197) – influenţă puternică între cei doi factori;
p~0 – o diferenţă de distribuţie statistică înalt semnificativă;
21
testul Cramer (=0.4111) – o influenţă destul de puternică între prezenţa
infecţiei persistente cu HPV de risc înalt şi modificările histopatologice pe
care le produce.
Grafic nr. 33. Corelaţia între clasa de citodiagnostic şi indexul colposcopic Reid
Citologia LSIL s-a corelat preponderent cu un scor colposcopic Reid
3-4 (55.08% dintre citologiile LSIL investigate colposcopic), ASC-US cu
scorul 0-2 (50.91% dintre citologiile ASC-US investigate colposcopic), în timp
ce ASC-US s-a corelat în principal cu scorul 0-2 (50.91% dintre citologiile
ASC-US investigate colposcopic) (Grafic nr. 33).
Grafic nr. 34. Corelaţia între rezultatele histopatologice şi indexul colposcopic Reid
22
Grafic nr. 35. Corelaţia între clasa de citodiagnostic şi rezultatele histopatologice
CORELAȚII
CITOLOGIE -
COLPOSCOPIE
HISTOPATOLOGIE
- COLPOSCOPIE
CITOLOGIE -
COLPOSCOPIE
Testul Chi2 231.385 503.185 143.355
p ~0 ~0 ~0
Testul Cramer 0.362 0.476 0.710
Testul Lambda 0.180 0.195 0.415
In fiecare din cazuri, interpretarea este următoarea:
testul Chi pătrat – influenţă puternică între cei 2 factori;
p~0 – diferenţă de distribuţie înalt semnificativă din punct de vedere
statistic;
testul Cramer – influenţă apreciabilă între cele două criterii de diagnostic;
coeficientul lamda – arată o reducere cu ~x% (18, 19.5, respectiv 41.5%) a
erorii făcute la împărţirea “a priori” pe clase de diagnostic histopatologic
dacă deja ştim valoarea unui rezultat fata de situaţia în care nu avem nici o
informaţie despre paciente.
23
CONCLUZII
Teza de doctorat s-a efectuat pe un număr de 556 paciente internate în
Clinicile de Obstetrică-Ginecologie din Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă
Craiova în perioada 2007-2010. Creşterea progresivă a numărului de
paciente de la an la an în intervalul de studiu a concordat cu adresabilitatea
din ce în ce mai mare a pacientelor la medic, precum şi cu informatizarea
asupra prevenţiei apariţiei cancerului de col uterin şi introducerii
programelor de screening, pe de o parte, dar şi cu creşterea incidenţei
neoplaziilor scuamoase intraepiteliale cervicale, prin implicarea tot mai
frecventă a factorilor de risc, pe de altă parte.
Conform studiului clinic realizat în lucrarea de faţă, apariţia şi progresia
leziunilor scuamoase intraepiteliale s-au dovedit influenţate de o serie de
factori, precum vârsta, dar şi mediul de provenienţă (urban), numărul de
ţigarete fumate, antecedentele personale fiziologice, statusul hormonal şi
folosirea contraceptivelor orale.
Cervicitele si hipertrofiile de col uterin relevate la examenul clinic au
constituit adeseori expresia clinică a suprainfectării unei leziuni scuamoase
intraepiteliale HPV-induse preexistente.
Studiul microbiologic al secreţiei vaginale a facilitat interpretarea frotiurilor
PAP, demonstrând în acelaşi timp o incidenţă crescută a infecţiilor
polimicrobiene în care germenii cel mai frecvent implicaţi au fost Candida
albicans si Escherichia coli; de asemenea importantă de remarcat a fost şi
existenţa cazurilor pozitive pentru Chlamydia trachomatis si Mycoplasma
hominis, agenți patogeni cu implicare in progresia infecţiei cu HPV.
In urma studiului citologic, bazat pe sistemul de interpretare citologică
Bethesda 2001, clasa LSIL a cuprins majoritatea pacientelor selectate
(55.40% din cazuri), fiind urmată de categoriile ASCUS cu colposcopie
24
suspectă, HSIL şi ASCH. Indiferent de clasa lezională, cele mai afectate
paciente au avut vârsta cuprinsă în intervalul 30-34ani.
Implicarea infecţiei cu Human Papilloma Virus în patogenia leziunilor
displazice şi a cancerului de col uterin este demonstrată în multiple studii
din literatura de specialitate, efectul carcinogenetic având la bază
modificările induse la nivelul ADN-ului celular.
Studiul genotipării HPV, efectuat la 244 paciente, a identificat, ca cele mai
frecvente tipuri HPV de risc-scăzut, HPV 61 şi 6, în timp ce în categoria
HPV de risc-înalt au predominat HPV 16 si 18, urmate de HPV 33 si 52. De
asemenea frecvente au fost şi tipurile 81, 11 şi 54 (risc-scăzut) şi 45, 53 şi
68 (risc-înalt). Este de menţionat faptul că infecţia cu mai multe tipuri (risc-
scăzut şi /sau risc-înalt) a fost relativ frecventă (17.21% dintre pacientele
testate).
În urma studiului colposcopic cu aplicare de acid acetic 5% şi stabilirea
indexului Reid, cele mai frecvente au fost leziunile cu scor 3-4 (32.37%)
corespunzător leziunilor CIN1-CIN2, urmată de categoria leziunilor cu scor
0-2 (25.18%) indicator al unei leziuni CIN1; cel mai rar observate au ariile
aceto-albe cu index Reid de 5-8 sugestiv pentru leziuni de grad-înalt (CIN2-
CIN3) (10.43%).
Un aspect particular în examinarea colposcopică a fost faptul că leziunile
cervicale induse de infecţia HPV au fost încadrate în unele cazuri în
categoria aspectelor colposcopic nesemnificative, datorită suprainfecţiilor
asociate, ocazional cu aspect de col hipertrofic. De asemenea, în rare cazuri,
modificările citologice sugestive pentru leziuni scuamoase intraepiteliale au
fost identificate la paciente cu „colul curat” din punct de vedere
colposcopic.
Discordanţa dintre valoarea lezională înaltă a indexului Reid (5-8) stabilită
colposcopic şi modificările citologice mai puţin severe (ASCUS, LSIL) a
impus biopsia cu intenţie diagnostică în toate aceste cazuri.
25
Este cunoscut faptul că leziunile scuamoase intraepiteliale (SIL) (sau
neoplaziile intraepiteliale cervicale – CIN) se dezvoltă lent, evoluând
progresiv, de la leziuni de grad scăzut la cele de grad înalt şi culminând cu
apariţia cancerului invaziv.
Studiul histopatologic efectuat pe fragmente bioptice a relevat CIN 1 ca
fiind cea mai frecventă leziune (42.81% din cazuri) şi care, în asociere cu
condiloamele, au afectat pacientele cu citodiagnostic LSIL şi aproximativ
jumătate dintre cele cu frotiu ASCUS cu colposcopie suspectă. Diagnosticul
histopatologic de CIN 2 şi CIN 3, însumate, a confirmat citologia HSIL;
displazia de grad-înalt a fost de asemenea diagnosticată la pacientele în
clasa ASCH.
Predominanţa netă a clasei citodiagnostice LSIL (55.40%) asupra celei
HSIL (15.11%) a concordat cu aceea a condiloamelor şi leziunilor de tip
CIN 1 (62.59%) asupra celor CIN 2 şi CIN 3 (17.63%), însumate, sugerând
că progresia către leziuni scuamoase intraepiteliale este rară şi infecţia HPV
rămâne de cele mai multe ori tranzitorie.
Studiul statistic a stabilit o concordanţă înalt semnificativă atât între clasele
citopatologice din categoria SIL (sistem de interpretare Bethesda 2001) şi
examinarea colposcopică (Index Reid), cât şi între aceasta din urmă şi
diagnosticul histopatologic.
Relaţia dintre clasa de citodiagnostic şi indexul colposcopic Reid s-a
dovedit statistic semnificativă (testul Chi pătrat relevând o valoare p~0,
mult mai mică decât limita de 0.001). Valoarea 0.362 calculată prin testul
Cramer de verificare a puterii asocierii dintre cei doi factori a indicat o
influenţă slabă între aceste două criterii de diagnostic.
Înalt semnificativă din punct de vedere statistic s-a dovedit de asemenea şi
relaţia dintre indexul colposcopic Reid şi diagnosticul histopatologic,
analizată cu ajutorul testului Chi pătrat, (p~0, valoarea mult sub limita de
0.001). Valoarea calculată prin testul Cramer de verificare a puterii asocierii
26
dintre cei doi factori a fost 0.476, fapt ce a indicat o influenţă apreciabilă
între cele două criterii de diagnostic.
Evaluarea statistică a asocierii dintre clasele de citodiagnostic şi categoriile
de diagnostic histopatologic, realizată cu ajutorul testului Chi pătrat, a
demonstrat o influenţă puternică între cei 2 factori (valoarea lui p~0, mult
mai mică decât limita de 0.001, indicând o diferenţă de distribuţie înalt
semnificativă statistic). Valoarea calculată prin testul Cramer de verificare a
puterii asocierii dintre cei doi factori a fost de 0.710, indicând o influenţă
reciprocă puternică între cele două criterii de diagnostic.
Această concordanţă înalt semnificativă din punct de vedere statistic dintre
clasele de citodiagnostic, valoarea lezională a indexului Reid obţinut
colposcopic şi diagnosticul histopatologic, a relevat valoarea de screening a
examenului citologic cervicovaginal în depistarea infecţiei HPV şi
leziunilor scuamoase intraepiteliale induse şi implicit în prevenţia apariţiei
cancerului de col uterin, în populaţia feminină activă sexual.
Diagnosticul leziunilor scuamoase intraepiteliale trebuie să revină în primul
rând examenului citologic, susţinut de vizualizarea şi interpretarea
colposcopică, în cazuri selectate. Oferind o imagine de ansamblu foarte bine
direcţionată, colposcopia poate fi considerată nu numai o importantă tehnica
diagnostică, ci si o metodă importantă de urmărire în evoluţie a leziunilor
scuamoase intraepiteliale, îndeosebi după aplicarea unui tratament specific.
Biopsia cu intenţia obţinerii diagnosticului histopatologic se impune în
urma coroborării rezultatelor examenului citologic al secreţiei vaginale şi
vizualizării colposcopice, nefiind considerată o tehnică utilizată de rutină.
În cadrul depistării leziunilor scuamoase intraepiteliale HPV-induse şi
prevenţiei cancerului de col uterin, este de asemenea foarte important ca
pacientele cu examene clinice, colposcopice si citologice (inclusiv
genotipare HPV) negative la un moment dat, să fie incluse în programe de
screening şi informate asupra riscului permanent de infecţie HPV, în
condiţiile existenţei anumitor factori de risc.
27
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1. ANTTILA A, SAIKKU P, KOSKELA P, et al. Serotypes of Chlamydia trachomatis and
risk for development of cervical squamous cell carcinoma. JAMA. 2001.
285(1):47-51.
2. APPELBY P, BERAL V, BERRINGTON GA et al. Cervical cancer and hormonal
contraceptives: collaborative reanalysis of individual data for 16573 women with
cervical cancer and 35509 women without cervical cancer from 24 epidemiological
studies. Lancet. 2007. 370:1609-1621.
3. BOSCH FX, SANJOSE S. Human papillomavirus and cervical cancer — burden and
assessment of causality. Journal of the National Cancer Institute. Monographs.
2003. 31: 3–13.
4. BRALY P. Preventing cervical cancer. Nature Medicine. 1996. 2(7): 749–751.
5. BURK RD, KELLY P, FELDMAN J, et al. Declining prevalence of cervicovaginal
human papillomavirus infection with age is independent of other risk factors. Sex
Transm Dis. 1996. 23:333-41.
6. CANFELL K, BARNBAS R, PATNICK J, BERAL V. The predicted effect of changes in
cervical screening practice in the UK: results from a modeling study. British
Journal of Cancer. 2004. 91: 530-536.
7. CARSON DA, LOIS A. Cancer progression and p53. Lancet. 1995. 346:1009-1011.
8. CASTELLSAGUÉ X. Natural history and epidemiology of HPV infection and cervical
cancer. Gynecol Oncol. 2008. 110: 4-7.
9. DURDI GS, SHERIGAR BY, DALAL AM, DESAI BR, MALUR PR. Correlation of
colposcopy using Reid colposcopic index with histopathology – a prospective study.
Turkish-German Gynecol Assoc. 2009. 10:205-207.
10. EVANDER M, EDLUND K, GUSTAFSSON A. Human papillomavirus infection is
transient in young women: a population-based cohort study. J Infect Dis. 1995.
171: 1026-30.
28
11. FERRIS DG, LITAKER MS, for the ALTS Group. Prediction of cervical histologic
results using an abbreviated Reid Colposcopic Index during ALTS. Am J Obstet
Gynecol. 2006. 194:704-710.
12. HAKAMA M, LUOSTARINEN T, HALLMANS G, et al. Joint effect of HPV 16 with
Chlamydia trachomatis and smoking on risk of cervical cancer: antagonism or
missclasification (Nordic countries). Cancer Causes Control. 2000. 11(9):783-790.
13. HARPER DM, FRANCO EL, WHEELER CM, MOSCICKI AB, ROMANOWSKI B, ROTELI-
MARTINS CM. Sustained efficacy up to 4.5 years of a bivalent L1-virus like particle
vaccine against Human Papilloma Virus types 16 and 18: follow-up for a
randomised control trial. Lancet. 2006. 367(9518):1247-1255.
14. KIVIAT N. Natural history of cervical neoplasia: overviewand update. Am J Obstet
Gynecol. 1996. 175:1099-1104.
15. KOUTSKY L. Epidemiology of genital human papillomavirus infection. Am J Med.
1997. 102:3-8
16. MASSAD LS, COLLINS YC, MEYER PM. Biopsy correlates of abnormal cervical
cytology classified using Bethesda System. Gynecol Oncol. 2001. 82:516-522.
17. MOUGIN C, DALSTEIN V, PRETET JL, GAY C, SCHAAL JP, REITHMULLER D.
Epidemiology of cervical papillomavirus infections. Recent knowledge. Presse Med.
2001. 30(20): 1017-23.
18. MUÑOZ N, CASTELLSAGUE X, BERRINGTON DE GONZALEZ A, GISSMAN L. Chapter
1: HPV in the etiology of human cancer. Vaccine. 2006. 24S3:S3/1-S3/10.
19. NASCA PC, ELLISH N, CAPUTO TA, et al. A epidemiologic study of Pap screening
histories in women with invasive carcinomas of the uterin cervix. N Y State J Med.
1991. 91:152-156.
20. NEDERGAARD BS, NIELSEN K, NYENGAARD JR, LADEKARL M. Stereologic
estimation of the total numbers, the composition and the anatomic distribution of
lymphocytes in cone biopsies from patients with stage I squamous cell carcinoma of
the cervix uteri. APMIS. 2007. 115(2):1321-1330.
21. PARKER MF, ZAHN CM, VOGEL KM, et al. Discrepancy in the interpretation of
cervical histology by gynecologic pathologists. Obstet Gynecol. 2002. 100:277-280.
29
22. POLJAKET M, SEME K, GALE N. Detection of human papillomaviruses in tissue
specimens. Adv Anat Pathol. 1998. 5: 216–234.
23. RICHARD RM. A modified terminology for cervical intraepithelial neoplasia. Clin
Obstet Gynecol. 1990. 75:131-133.
24. SCHNEIDER A. Pathogenesis of genital HPV infection. Genitourin Med. 1993. 69:
165–173.
25. SCHLECHT NF, PLATT RW, DUARTE-FRANCO E, COSTA MC, SOBRINHO JP, PRADO
JC, FERENCZY A, ROHAN TE, VILLA LL, FRANCO EL. Human papillomavirus
infection and time to progression and regression of cervical intraepithelial
neoplasia. Journal of the National Cancer Institute. 2003. 95: 1336–1343.
26. SHAW E, SELLORS J, KACZOROWSKI J. Prospective evaluation of colposcopic
features in predicting cervical intraepithelial neoplasia: degree of acetowhite
change most important. J Lower Tract Dis. 2003. 7:6-10.
27. SIDDIQUI G, KURZEL RB, LAMPLEY EC, et al. Cervical dysplasia in pregnancy:
progression versus regression post-partum. Int J Fertil. 2001. 46:278-280.
28. STOLER MH, SCHIFFMAN M. For the Atypical Squamous Cells of Undetermined
Significance-Low-Grade Squamous Intraepithelial Lesion Triage Study (ALTS)
group. Interobserver reproducibility of cervical cytologic and histologic
interpretations: Realistic estimates from the ASCUS – LSIL triage study. JAMA.
2001. 285: 1500-5.
29. SYRJÄNEN KARI J, ERZEN MOJCA. The prognostic significance of human
papillomavirus (HPV) infections and cancer screening. CME Journal of
Gynecologic Oncology. 2001. 6:325–346.
30. WINER RL, LEE S, HUGHES JP, et al. Genital human papillomavirus infection:
incidence and risk factors in a cohort of female university students. Am J
Epidemiol. 2003. 157:218-226.
31. ZĂGREAN A. Leziunile precanceroase de col uterin in practica medicala. Revista
Medicala Romana. 2009. LVI(1):15-19.
30
LUCRĂRI ELABORATE ŞI PUBLICATE DIN TEMATICA
TEZEI DE DOCTORAT
Lucrări publicate
Publicații ISI
Corneanu Lavinia Mihaela, Stănculescu Diana, Corneanu Cecilia. HPV
and cervical squamous intraepithelial lesions: clinicopathological study.
Romanian Journal of Morphology and Embriology. 2011. 52(1):89-94.
ISSN 1220-0522.
Publicații B+, BID
Corneanu Lavinia Mihaela, Pătrașcu Anca, Ispas Greta, Corneanu
Cecilia. Aspecte lezionale inflamatorii şi virale cervicale. Analele
Societății Naționale de Ciologie Celulară. Editura Risoprint. Cluj-Napoca.
2007. XII:43-51. ISSN 1583-6258.
Corneanu Lavinia Mihaela, Pătrașcu Anca, Ispas Greta, Corneanu
Cecilia. Aspecte citologice şi histopatologice în leziunile inflamatorii şi
displazică ale colului uterin. Analele Societății Naționale de Citologie
Celulară. Editura Risoprint. Cluj-Napoca. 2006. XI:142-143. ISSN 1583-
6258.
Lucrări prezentate la Congrese şi Conferințe
Corneanu Lavinia Mihaela, Greta Ispas, Pătrașcu Anca, Corneanu
Cecilia. Importanţa discariozelor în leziunile colului uterin. Al IX-lea
Congres Naţional al Societății Române de Morfologie. Craiova. 2008. 94.
ISBN: 978-973-106-101-6
Corneanu Lavinia Mihaela, Pătrașcu Anca, Ispas Greta, Cucu Diana,
Vaniova Diana. Colposcopic aspects in inflammatory and displasic
31
cervico-vaginal lesions. La 17-eme Session des Journees Medicales
Balkaniques. Craiova. 2007. 68.
Corneanu Lavinia Mihaela, Pătrașcu Anca, Ispas Greta, Corneanu
Cecilia. Cytological and histopathological aspects in the inflamatory and
displazic lesions of the cervix. The 2nd
International Congress of Cellular
and Molecular Biology. The 24th
annual session of the Romanian Society
for Cell Biology. Iasi. 2006. 29.
Pascu Cornelia, Brăila Anca, Corneanu Lavinia Mihaela, Pătrașcu Anca,
Brăila M. Importanţa screening-ului citologic, colposcopic si
histopatologic la femeile consumatoare de contraceptive orale. Al III-lea
Congres National de Ginecologie Endocrinologică cu participare
internațională. Brașov. 2007. 144. ISBN 978-973-635-974-3.
Pascu Cornelia, Brăila Anca, Corneanu Lavinia Mihaela, Pătrașcu Anca,
Brăila M. Sexualitatea şi implicații în etiopatogenia leziunilor preinvazive
de col uterin. Al III-lea Congres Naţional de Ginecologie Endocrinologică
cu participare internațională. Brașov. 2007. 144. ISBN 978-973-635-974-
3.