I. BERKAS PASIEN
1.1 IDENTITAS PASIEN
Nama: Tn. Agus SJenis kelamin : Laki lakiTempat Tanggal Lahir:
Jakarta, 28 Mei 1975Usia : 38 tahunSuku: BetawiAgama :
IslamPendidikan : SMEAStatus Pernikahan: MenikahPekerjaan : Ojek
Alamat : Jl Menteng kecil RT 12/09 no. 12 Kelurahan Kebon Sirih,
Kecamatan Menteng Jakarta Pusat. No RM: 21093 Tanggal berobat : 26
Agustus 2013
1.2 Anamnesa (Autoanamnesa dan alloanamnesa pada pasien dan
keluarga pasien, tanggal 26 Agustus 2013)
a. Keluhan Utama :Nyeri perut dibagian bawah yang menjalar
kepinggang kiri sejak 3 hari yang lalu.b. Keluhan Tambahan :Demam,
susah buang air kecil, perut kembungc. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluh mengalami nyeri perut bagian bawah dan menjalar
kepinggang sebelah kiri sejak tiga hari yang lalu, nyeri hilang
timbul, pasien merasakan perut kembung, BAK susah dan terasa nyeri,
pasien berkeringat dingin dan pucat hingga kebiruan saat nyeri
dirasakan, Demam terasa setelah nyeri dirasakan.Tiga hari yang lalu
pasien pertama kali merasakan nyeri pada perutnya namun belum
terlalu hebat sehingga pasien berobat keesokan harinya di klinik.
Dari situ pasien mengatakan bahwa penyakitnya tidak berkurang
bahkan nyeri yang dirasakan bertambah dan kali ini disertai demam,
demam dirasakan menetap.Pasien mengaku sejak kurang lebih satu
tahun terakhir ini pasien sering mengalami anyang anyangan yang
dirasakannya hilang timbul. Pasien mengaku sering merasa ingin BAK,
BAK tidak lampias, sakit ketika BAK dan pasien mengaku sering
terbangun pada malam hari untuk BAK. Keluhan BAK berwarna kemerahan
disangkal pasien. Pasien mengaku sering minum air putih semenjak
merasakan keluhan tersebut. Namun pasien juga mengaku sering
menahan BAK terutama jika sedang bekerja.
d. Riwayat Penyakit Dahulu :Riwayat penyakit dahulu: Hipertensi
disangkal Asam urat disangkal Diabetes Melitus disangkal Penyakit
paru disangkal Penyakit jantung disangkal Riwayat alergi
obat/makanan: DisangkalRiwayat operasi : Disangkal
e. Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat penyakit gula pada
keluarga disangkal, riwayat penyakit paru disangkal. Riwayat
penyakit batu saluran kemih disangkal. Riwayat hipertensi
disangkal.
f. Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien tinggal bersama istri,
seorang anak, dan bapak ibunya. Dalam hal ekonomi, keluarga
penderita termasuk ke dalam keluarga dengan ekonomi menengah ke
bawah. Penghasilan pasien tidak tetap, rata-rata Rp 1.300.000 per
bulan. g. Riwayat Kebiasaan :Tn. Agus dan keluarga biasa makan
teratur makan di rumah, setiap harinya pasien makan tiga sampai
empat kali sehari. Istri pasien biasa memasakan untuk pasien
beragam menu, untuk itu Tn. Agus jarang makan di luar rumah. Tn.
Agus merupakan perokok aktif sejak SMEA, seharinya pasien dapat
menghabiskan sebungkus atau 12 batang rokok. Tn Agus sehari harinya
bekerja sebagai tukang ojek, mulai pagi sampai sore hari namun
ketika siang Tn Agus pulang ke rumah untuk istirahat dan makan
siang.Tn Agus mengaku sering menahan pipis atau buang air kecil
terutama jika sedang bekerja hal ini menurut pasien disebabkan
karena sarana toilet yang jauh. Tn Agus juga mengaku jarang
berolahraga dan gemar mengkonsumsi kopi, sehari harinya Tn. Agus
dapat minum satu sampai dua gelas kopi.
1.3 Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan UmumBaik, kesadaran compos mentis, status gizi kesan
baik.2. Tanda Vitala. Tekanan darah: 120/80 mmHgb. Nadi: 80 x
/menit, regularc. RR: 20 x /menitd. Suhu: 36,6O C3. Status gizia.
BB: 65 kgb. TB: 169 cmc. IMT: 65/(1.69)2 = 22.8 (normal)4. Status
Generalis : Kulit: Sianosis (-), turgor kulit kembali S2, regular,
bising (-) Palpasi : Nyeri tekan (-). ictus cordis tidak teraba.
Perkusi : Batas kanan atas di SIC II LPSD Batas kiri atas di SIC II
LPSS Batas kanan bawah di SIC IV LPSD Batas kiri bawah di SIC V 2
jari medial LMCSPulmo : Inspeksi : Bentuk dada simetris normal,
pergerakan paru simetrisPalpasi : Pergerakan paru simetris, tidak
ada gerakan yang tertinggal, vokal fremitus kanan = kiriPerkusi :
Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiriAuskultasi : Suara dasar
paru kanan kiri vesikular normal, wheezing (-) ronki (-) Punggung :
Kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok kostovertebra
(-)Abdomen:Inspeksi : Hernia umbilikalis (-), asites (-), strie
(-), lesi (-)Auskultasi : Bisung usus (+) normalPalpasi : Nyeri
tekan (+), hepar dan lien tidak terabaPerkusi: TimpaniGenitalia:
Tidak dilakukanAnorektal: Tidak dilakukanEkstremitas: Superior :
Edema (-/-), clubbing finger (-/-), akral dingin (-/-) Inferior :
Edema (-/-), clubbing finger (-/-), akral dingin (-/-)5. Status
Neurologis1. Anggota Gerak AtasKekuatan : 5555/5555Tonus: +/
+Atrofi : -/-Refleks fisiologis : Biceps (+/ +), Triceps
(+/+).Refleks Patologis: Refleks Hoffman (-/-), Refleks Trommer
(-/-)Sensibilitas : Taktil (normal/normal), nyeri (normal/normal),
suhu tidak dilakukan, diskriminasi 2 titik tidak dilakukan, getar
tidak dilakukan. 2. Anggota Gerak BawahKekuatan : 5555/5555Tonus :
(+) / (+)Atrofi : (-) / (-)Refleks fisiologis : Patella (+/+),
Achilles (+/+).Refleks Patologis:Babinski(-/-),Chaddock
(-/-),Gordon (-/-),Oppenheim (-/-).Sensibilitas : Taktil
(normal/normal), nyeri (normal/normal), tidak dilakukan,
diskriminasi 2 titik tidak dilakukan, getar tidak dilakukan.
1.4 Pemeriksaan Penunjang: Pemeiksaan darah Hb : 12Leukosit:
11000Trombosit : 125000Ureum: 28Kretinin: 1,2
Pemeriksaan urinWarna: kuningKejernihan : jernihPH: 6Protein :
+1Eritrosit : +2Leukosit : +5Bakteri : +5Kristal : Ca oksalat
II. BERKAS KELUARGA
2.1 Profil Keluarga2.1.1 Karakteristik Keluargaa. Identitas
Kepala Keluarga : Tn. Agus S (38 tahun)b. Identitas Pasangan : Ny.
Fais Nurma (34 tahun)c. Struktur Komposisi Keluarga : Keluarga
besar
Tabel 2.1 Anggota keluarga yang tinggal serumah
NoNamaKedudukan dalam
KeluargaGenderUmurPendidikanPekerjaanKeterangan
TambahanPenghasilan
1.Tn. Agus Kepala keluargaL38 tahunSMEATukang ojekPasien Rp.
1.300.000 /bulan
2.Ny. Fais NurmaIstriP 34 tahunSMAIbu rumah tangga
3.SalsabilaAnakP8 tahunSDPelajar
4.Tn. UkanBapak L66 tahun--
5.Ny. AinahIbuP54 tahun--
Tabel 2.2 Lingkungan tempat tinggal
Status kepemilikan rumah : menumpang/kontrak/hibah/milik
sendiri
Daerah perumahan : : kumuh/padat bersih/berjauhan/mewah
Karakteristik Rumah dan LingkunganKesimpulan
Luas rumah : 7x 3 mPasien tinggal di rumah milik orang tua yang
kurang dari standar rumah sehat dengan jumlah penghuni 5 orang yang
terdiri dari keluarga inti dan orang tua. (extended family)
Jumlah penghuni dalam satu rumah : 5 orang
Luas halaman rumah : tidak ada
Bertingkat
Lantai rumah dari : keramik
Dinding rumah dari : kombinasi tembok dan kayu
Jamban keluarga : ada
Tempat bermain : tidak ada
Penerangan listrik : 900 watt,
Ketersediaan air bersih :ada
Tempat pembuangan sampah :ada
Gambar 1.1. Denah Tempat tinggal Keluaga Pasangan Tn. Agus dan
Ny. Nurma Lantai bawah Lantai atas
Kepemilikan barang barang berharga :1. Satu buah televisi
berukuran 14 inch2. Satu buah dvd player3. Satu buah lemari es satu
pintu4. Satu buah kipas angin5. Satu buah kompor gas6. Satu buah
setrikaan7. Satu buah dispenser8. Tiga buah handphone9. Dua buah
sepeda motor
2.1.2 Penilaian Perilaku Kesehatan Keluargaa. Sebutkan jenis
tempat berobat: Puskesmas.b. Balita: Tidak ada.c. Asuransi/Jaminan
kesehatan: Kartu Jakarta Sehat.
2.1.3 Sarana Pelayanan Kesehatan (Puskesmas)
Tabel 2.3. Pelayanan KesehatanFAKTORKETERANGANKESIMPULAN
Cara Mencapai Pusat Pelayanan KesehatanKendaraan pribadiPasien
jika sakit berobat ke Puskesmas naik kendaraan pribadi. Pasien
merasa puas dengan pelayanan puskesmas, serta biaya pelayanan
pengobatan yang gratis.
Tarif Pelayanan KesehatanGratis
Kualitas Pelayanan KesehatanMemuaskan
2.1.4 Pola Konsumsi Makanan Keluargaa. Kebiasaan makan :Menu
makanan sehari-hari keluarga pasien cukup bervariasi. Menu makanan
yang biasa dihidangkan terdiri dari nasi, lauk pauk, dan
kadang-kadang sayuran.. Lauk yang sering dihidangkan adalah ikan,
tahu, tempe, telur, sesekali ayam dan daging. Istri pasien kadang
memasak sayuran. Keluarga ini jarang mengkonsumsi buah-buahan.
Keluarga Ny. Nurma biasa makan tiga kali sehari dengan porsi
sedang. Menu makan pasien dan keluarga sering dengan nasi, sayur,
tahu tempe. Menu sayur yang sering pasien masak adalah sayur bayam
. Ny. Nurma mengatakan dialah yang memasak untuk keluarga dan
jarang membeli jajanan di luar rumah. Pasien menyukai makanan yang
pedas.
b. Menerapkan pola gizi seimbang :Ny. Nurma mengakui bahwa
keluarganya memang kurang paham tentang pola gizi seimbang dari
menu yang mereka konsumsi, maka dari itu Ny. Nurma biasanya hanya
menyajikan makanan untuk keluarga seadanya.
Tabel 2.4. Food Recall Pola Makan Tn.A Selama Tiga Hari
TerakhirTanggalPagiSiangMalam
23 Agustus 2013Nasi, tempe goreng, kopiNasi, sayur bayam, tempe,
sambal dan ikan, air putih, dan Nasi, Sayur bayam, ikan , air
putih.
24 Agustus 2013Nasi goreng ,kopi
Nasi, tahu goreng, , sambal, air putihNasi , tahu goreng, air
putih pepaya.
25 Agustus 2013Nasi goreng, kopiNasi, ayam goreng, sambal, sayur
bayam, air putihnasi, sayur bayam, ayam goreng, sambal air
putih
2.1.5 Pola Dukungan Keluargaa. Faktor pendukung terselesaikannya
masalah dalam keluarga :Istri pasien selalu perhatian akan penyakit
suaminya, jika pasien mengalami sakit maka istrinya selalu mengajak
dan mengantarkan pasien untuk berobat ke dokter.
b. Faktor penghambat terselesaikannya masalah dalam keluarga
:Pasien memiliki kebiasaan merokok dan sering menahan jika ingin
buang air kecil. Pasien mengaku kebiasaan merokok ini sangat sulit
untuk dikuranginya. Pasien juga sering memikirkan kembali jika
berobat ke klinik di karenakan biaya.
2.2 Genogram2.2.1 Bentuk keluarga :Keluarga ini terdiri dari
satu generasi dengan kepala keluarga yaitu Tn. Agus. Bentuk
keluarga ini adalah extended-family.2.2.2 Tahapan siklus keluarga
:Tahapan siklus keluarga Tn. Agus termasuk dalam tahap ke empat,
yaitu tahap keluarga dengan anak usia sekolah. Dimana masalah pada
tahapan siklus keluarga ini adalah :Tugas perkembangan : Membantu
sosialisasi anak dengan sekolah dan lingkungan. Mempertahankan
hubungan perkawinan bahagia. Memenuhi kebutuhan biaya hidup yang
semakin meningkat.
Tn Agus terlahir dari pasangan Tn. Ukan dan Ny. Ainah.. Tn. Agus
merupakan anak kedua dari lima bersaudara. Tn. Agus memiliki
seorang istri bernama Ny. Nurma. Dari pernikahan Tn. Agus dan Ny.
Nurma memiliki satu orang anak bernama Salsabila yang saat ini
masih sekolah.
2.2.3 Ny. Ainah54 thFamily Map (gambar)
Tn. Ukan, 66 th
An. Salsabila 8 thNy.Nurma34 thTn. Agus 38 th
Keterangan :
: Laki-Laki
: Perempuan
: Pasien
: Hubungan Keluarga : Tinggal dalam satu rumah
2.3 Identifikasi permasalahan yang didapat dalam keluarga
2.1.1 Masalah Dalam Organisasi Keluarga2.1.2 Masalah Dalam
Fungsi Biologis :Pasien saat ini sakit batu saluran kemih. Gejala
nyeri perut yang menjalar dari kandung kemih sampai pinggang sudah
dirasakan sejak 3 hari terakhir. Keluhan sakit dan susah ketika
buang air kecil sudah dirasakan pasien sejak 1 tahun terakhir dan
bersifat hilang timbul. Sejak 2 minggu ini pasien merasakan keluhan
ini secara terus menerus disertai rasa nyeri sehingga membuat
pasien datang berobat ke Puskesmas. Nyeri perut dirasakan dalam
sehari bisa timbul > 3 kali.. Pasien juga mengaku dahulu dirinya
sering menahan untuk buang air kecil. 2.1.3 Masalah Dalam Fungsi
Psikologis :Pasien masih tinggal di rumah orang tua pasien, istri
pasien mengaku sering merasa ketidaknyamanan untuk tinggal di sana
sehingga dapat menyebabkan pertengkaran dengan pasien. Sehari
harinya keluarga pasien tidur hanya dengan kasur tanpa tempat
tidur, pasien dengan istri dan anaknya tidur satu kamar.
2.1.4 Masalah Dalam Fungsi Ekonomi :Penghasilannya diakui kurang
untuk memenuhi kebutuhan keluarganya. Walaupun pasien dan istrinya
melakukan penghematan, namun kebutuhan tidak cukup terpenuhi
terlebih bahan kebutuhan rumah. Terkadang untuk kebutuhan sehari
hari Ny. Nurma minta kepada orang tuanya yang tinggal tidak jauh
dari rumahnya Tn. Agus tanpa sepengetahuannya. Untuk biaya
kesehatan, pasien telah memiliki Kartu Jakarta Sehat dari program
kesehatan Pemerintah Provinsi DKI. Dengan begitu pasien dapat
berobat gratis.
2.1.5 Masalah Lingkungan :Pasien tinggal di lingkungan rumah
milik orang tuanya di lingkungan yang cukup padat penduduknya,
dengan akses ke rumah berupa gang sempit yang hanya berukuran 1
meter. Meskipun demikian pasien mengaku warga disekitar lingkungan
sangat peduli terhadap kebersihan lingkungannya, sehingga tidak ada
tumpukan sampah maupun barang barang bekas di sekitar rumah pasien.
Pasien sendiri memiliki tempat sampah yang nantinya akan dibuang ke
tempat pembuangan sampah umum.2.1.5.1 Masalah Perilaku Kesehatan
:Keluarga ini tidak dapat menerapkan pola makan bergizi dan
seimbang setiap harinya dikarenakan keadaan ekonominya yang serba
kekurangan, dimana penghasilan pasien tidak sebanding dengan
banyaknya kebutuhan dalam keluarga. Pasien dan keluarga juga tidak
memiliki jadwal khusus untuk olahraga.Apabila sakit, pasien dan
keluarganya tidak langsung pergi ke dokter. Pasien dan keluarga
biasanya akan minum obat warung terlabih dahulu. Bila tidak ada
perbaikan barulah mereka pergi berobat ke puskesmas.
III. DIAGNOSIS HOLISTIK MULTIAKSIAL3.1 Aspek Personal (Alasan
kedatangan, harapan, kekhawatiran, persepsi individu mengenai
penyakitnya)Pasien datang berobat ke puskesmas diantar oleh istri
dan anaknya dengan keluhan keluhan nyeri pada perut yang menjalar
ke pinggang sejak 3 hari yang lalu. Pasien juga mengeluhkan sakit
ketika buang air kecil dengan disertai demam.. pasien datang ke
puskesmas dengan harapan bahwa penyakit yang dideritanya dapat
sembuh total sehingga pasien dapat beraktifitas seperti biasa lagi
Pasien mengaku memiliki kekhawatiran tentang sakit yang
dideritanya. Ia khawatir bahwa penyakitnya akan berakibat buruk dan
menyebabkan dioperasi. Ia juga khawatir tidak dapat bekerja lagi
bila penyakitnya semakin memburuk.
3.2 Aspek Klinik Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik,
dan pemeriksaan penunjang dapat disimpulkan 1. Batu saluran kemih
dan infeksi saluran kemih berulang2. Diagnosis banding : -3.3 Aspek
Risiko Internal (Faktor faktor internal yang mempengaruhi masalah
kesehatan pasien)Pasien masih berusia 38 tahun yang merupakan usia
produktif, dimana pada usia ini pasien masih aktif bekerja dan
kebutuhan asupan makanan bergizi meningkat seiring dengan
meningkatnya aktifitas kerja. Pola makan pasien yang tiga kali
dalam sehari diakui cukup memenuhi kriteria gizi yang seimbang
namun masih kurang buah buahan dan susu, hal mengkonsumsi buah susu
jarang karena alasan ekonomi keluarga.Pasien mengaku memiliki
kebiasaan menahan kencing sejak dulu, hal ini di karenakan toilet
yang jauh ketika bekerja dan kemalasan pasien untuk menyegerakan
buang air kecil. Pasien juga memiliki kebiasaan minum kopi, sehari
harinya pasien dapat meminum satu sampai dua cangkir kopi.Pasien
mengakui tidak pernah atau jarang sekali olahraga hal ini karena
kurangnya pengetahuan pasien akan pentingnya berolahraga.pasien
juga mengatakan bahwasannya pasien tidak pernah menggunakan sabun
ketika selesai BAK.
3.4 Aspek Psikososial Keluarga (Faktor faktor eksternal yang
mempengaruhi masalah kesehatan pasien)Pasien memiliki sanak saudara
yang tinggal berdekatan dengan dirinya. Pasien mengaku sering
berkunjung ke rumah saudaranya tersebut, serta sering berinteraksi
dengan warga lain di lingkungannya. Karena pergaulannya yang luas,
banyak warga yang mengenali pasien. Pengaruh agama Islam di
keluarga ini cukup kuat. Keluarga menyadari bahwa sakit yang
dialami oleh pasien adalah sebuah cobaan yang harus dijalani dan
dicari jalan keluarnya. Keluarga berpendapat bahwa setiap penyakit
ada obatnya, oleh karena itu dalam kepasrahan, mereka tetap
mengusahakan pengobatan secara teratur.p Istri pasien rajin dalam
mengurus segala kebutuhan dan keperluan pengobatan pasien.
3.5 Aspek FungsionalBerdasarkan skor Karnofsky pasien memilki
skor 70% dimana pasien tidak dapat melakukan pekerjaannya sehari
hari namun masih dapat menjaga diri sendiri tanpa bantuan orang
lain..Tabel 3.1 Tabel Skala Karnofsky (www.pallipedia.com)
IV. RENCANA PENATALAKSANAANTabel 4.1 Rencana Penatalaksanaan
HolistikAspekKegiatanSasaranWaktuHasil yang
diharapkanBiayaKeterangan
Aspek personal1.Menginformasikan kepada pasien tentang perlunya
menyegerakan BAK dan Tn. AgusSaat pasien berobat ke Puskesmas dan
saat kunjungan ke rumah pasienPasien merubah kebiasaan buruk
menahan BAK
Aspek klinikMemberi obat antibiotik (ciprofloxasin) dan anti
nyeri (NSAID), paracetamol. Merujuk ke spesialis urologiNy. NSaat
pasien berobat ke Puskesmas Hilangnya infeksi pada saluran kemih
dan hilangnya demam dan nyeri pasien masalah batu dapat
terselasaikangratis
Aspek risiko internalMenginformasikan kepada pasien untuk Banyak
dan sering minum air putih, tidak meminum kopi, dan memakai sabun
ketika BAKTn AgusSaat pasien berobat ke Puskesmas dan saat
kunjungan ke rumah pasienUntuk memudahkan klirens batu pada saluran
kemih jika msih berukuran kecil dan mencegah batu semakin besar
serta mencegah ISK berulang
Aspek psikososial keluargaMenganjurkan agar merubah pola makan
sehari-hari. Tidak menambahkan makanan seperti jeroan dll,serta
memasak yang banyak mengandung mineral , vitamin seperti sayur
mayur , buah-buahan. Seluruh KeluargaSaat kunjungan ke rumah
pasienmengurangi faktor-faktor yang dapat memperberat keadaan
klinis pasien.Menjaga keluarga tetap sehat.
Aspek fungsionalMenganjurkan agar pasien aktif melakukan jalan
santai atau olahraga ringan yang dapat dilakukanTn Agussaat
kunjungan ke rumah pasienAgar kondisi tubuh tetap prima dan
mencegah komplikasi penyakit.
V. Prognosis1. Ad vitam : Ad Bonam2. Ad sanasionam : Dubia Ad
Bonam3. Ad fungsionam : Ad Bonam
18
