GLOMERULOPATI & ISK

1

Noza Hilbertina, dr, M.Biomed, SpPABagian Patologi AnatomiFak.Kedokteran UNAND

Blok Tractus Urogenital**Noza Hilbertina,dr,M.Biomed, SpPA

Referensi

Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, 8th ed

General and Systematic Pathology : JCE Underwood, 4th ed

Pathology Illustrated : Peter S. Macfarlane : 5th ed

2Blok Tractus Urogenital**Noza Hilbertina,dr,M.Biomed, SpPA

Histologi ginjal normal



Terminologi

Glomerulopati : lesi pd glomerulus primer, sekunder

Terminologi lokasi jejas glomerulus : Difusa : semua glomerulus Fokal : sbgn glomerulus Global : semua bgn glomerulus Segmental : sebagian dari satu glomerulus


Klasifikasi : etiologi, rx imunologi, pola histologi

Kebanyakan glomerulopati tdk diketahui penyebabnya srg klasifikasi bdsrkan histologi



Tampilan klinis penyakit glomerulus

Pasien dg penyakit glomerulus sering datang dg salah satu kondisi berikut :

1. Sindroma nefritik : hematuria, azotemia, proteinuria, oliguria, edema dan hipertensi

2. Glomerulonefritis progresif secara cepat3. Sindroma nefrotik : proteinuria>3,5 gm/hari,

hipoalbuminemia, hiperlipidemia, lipiduria4. Gagal ginjal kronik5. Abnormalitas urin terisolasi : hematuria

glomerular dan atau proteinuria subnefrotik


Perubahan histologi glomerulus pada glomerulopati1. Hiperselularitas : jml sel pd glomerulus

- Proliferasi sel mesangial atau endotel- Infiltrasi leukositik : netrofil, monosit, limfosit- Pembentukan crescent : akumulasi sel yg tdr dr

proliferasi sel parietal dan infiltrasi leukosit biasanya mengikuti jejas inflamasi atau imunologi. Respon ini dipicu oleh bocornya fibrin ke ruang urin mlli membran basal yang ruptur


2. Penebalan membran basal : ada dua bentuk yaitu ;

- Deposit material padat amorf, tersering ok komplek imun pd endotelial dan epitelial dr membran basal atau pd membran basal itu sendiri

- Penebalan ok peningkatan sintesis komponen proteinnya


3. Hyalinosis dan sklerosis- Hyalinosis : akumulasi material yang homogen

dan eosinofilik, terbuat dari protein plasma dr sirkulasi obliterasi lumen kapiler glomerulus. Biasanya disebabkan oleh jejas pd endotel atau dinding kapiler khas pd kerusakan terminal dr berbagai kerusakan glomerulus


- Sklerosis ; akumulasi matriks kolagen ekstraselular, bs terbatas di mesangial atau melibatkan lengkung kapiler obliterasi lumen kapiler pembentukan adhesi fibrosa antara bgn yg sklerotik dg epitel parietal atau kapsul bowman didekatnya.



Patogenesis jejas glomerulus

Mekanisme imun mendasari sebagian besar glomerulopati primer dan sekunder sbb :

A. Jejas yg diperantarai antibodi1. Deposit komplek imun in situ

- antigen jaringan intrinsik “fixed” : antigen domain NC1 dr kolagen tipe IV (anti-GBM nefritis), antigen heymann, antigen mesangial


- antigen “planted” : eksogen spt antigen infeksius dan obat-obatan, endogen spt DNA, protein inti, imunoglobulin, komplek imun, IgA

Pada tipe komplek imun in situ ini antibodi bereaksi langsung dg antigen intrinsik ataupun “planted” pd jaringan glomerulus

Contoh : nefritis heymann dan glomerulonefritis yg diinduksi oleh anti-GBM antibodi


2. Deposit komplek imun sirkulasi :- antigen endogen spt DNA antigen tumor.- antigen eksogen spt produk infeksius

Tipe ini disebabkan oleh terjebaknya komplek imun sirkulasi di glomerulus. Antibodi tdk memiliki spesifisitas thd kandungan glomerulus dan komplek terlokalisir didlm glomerulus karena properti fisiokimia dan fc hemodinamik thd glomerulus.



Gambaran deposit komplek imun dg pulasan imunofluoresen

18

A. Pola granular pd deposit imun sirkulasi dan bbrp deposit imun in situ

B. Pola linier karakteristik untuk anti-GBM


3. Antibodi sitotoksikAntibodi thd antigen sel glomerulus dpt bereaksi dg komponen selular dan menyebabkan jejas mlli sitotoksik atau mekanisme lainnya

B. Jejas imun yang diperantarai selSel T yang tersensitisasi dpt menyebabkan jejas glomerular dan terlibat dlm progresi glomerulonefritis

C. Aktifasi komplemen jalur alternatif


Faktor yg mempengaruhi pola & lokalisasi antigen, antibodi atau komplek imun :

1.Muatan listrik dan ukuran molekul- imunogen yg sangat kationik cenderung

melintasi GBM shg komplek akan tertahan di subepitel

- molekul besar yg sangat anionik akan dikeluarkan dr GBM dan tertahan di subendotel

- molekul dg muatan netral cenderung terakumulasi di mesangium


2. Perubahan hemodinamik glomerulus, fungsi mesangium dan integritas sawar yg selektif thd muatan listrik di glomerulus

Pola deposit imun yg berbeda kunci u/ menentukan respon jejas dan gambaran histologi


22

Mediator pd jejas glomerulus


Mediator jejas glomerulus

1. Sel- Netrofil dan monosit : ok aktivasi

komplemen. Melepaskan protease yg dpt mendegradasi GBM, radikal bebas → kerusakan sel, metabolit as.arachidonat yg berkontribusi dlm penurunan GFR

- Makrofag, limfosit T, sel NK : pd rx antibodi dan rx yg diperantarai sel → melepaskan sejumlah molekul biologi aktif


- Platelet pd jejas yg diperantarai imun :melepaskan eicosanoids dan fc pertumbuhan

- Sel glomerular residen: tu sel mesangial

2. Mediator larut- Komponen komplemen yg chemotactic :

influk leukosit, pbtkn C5b-C9 → sel lisis dan mrsg mesangial menghasilkan oksidan, protease →proteinuria


- Sitokin tu IL-1 dan TNF → adhesi leukosit- Eicosanoids, NO, angiotensin, endotelin →

perubahan hemodinamik- Kemokin spt monocyte chemoattractant pprotein

1→influk monosit dan limfosit. PDGF →proliferasi sel mesangial. TGFβ, FGF, connective tissue growth fc → deposit ECM, hialinisasi →glomerulosklerosis

- Fibrin : dpt bocor ke ruang bowman → rsng proliferasi sel parietal → pbtkn crescent


Progresi pd peny.glomerular

Luaran dari jejas glomerulus tgtg pd : severitas inisial dr kerusakan ginjal, sumber dan persistensi antigen, status imun, usia dan predisposisi genetik dari pejamu.

Karakteristik histologik utama dari kerusakan ginjal yang progresif adalah focal segmental glomerulosclerosis dan tubulointerstisial fibrosis


Glomerulonefritis proliferatif akut(glomerulonefritis poststreptococcal/post infectious)

Etiopatogenesis Mengikuti infeksi Streptococc β hemoliticus pd

faring atau kulit Glomerulonefritis yg diperantarai imun →

komplek imun → deposit imun granular di glomerulus

MorfologiGlomerulus membesar dan hiperselular ok - infiltrasi netrofil, monosit- prolif.sel endotel dan mesangial- Pbtkn crescent pd kasus berat


Glomerulonefritis proliferatif akut(glomerulonefritis poststreptococcal/post infectious)


Glomerulonefritis Progresif Cepat(Rapidly progressive (crescentic) glomerulonephritis) Sindrom yg ditandai oleh jejas glomerulus

yang hebat Klinis : hilangnya fungsi ginjal secara cepat

dan progresif yg ditandai oleh oliguria hebat dan gejala sindr nefritik.

Jika tdk diobati, dpt berakibat kematian ok gagal ginjal dlm minggu-bbrp bulan


Klasifikasi

Tipe 1 (anti-GBM antibody) : renal limited, synd goodpasture

Tipe 2 (immune complex) : idiophatic, post-infectious glomerulonephritis, Lupus nephritis, Henoch-Schonlein purpura (IgA nephropaty), others

Tipe 3 ( Pauci-immune): ANCA ascociated, idiophatic, wagener granulomatosis, microscopic polyangiitis


Morfologi- Ginjal membesar, pucat dg ptechiae pd

permukaan.- Histologi : dominan pbtkn crescent yi proliferasi

sel parietal, migrasi sel monosit dan makrofag ke ruang urin → obliterasi ruang bowman dan menekan glomerulus. Lapisan fibrin tampak nyata diantara lapisan sel didlm crescent

- Deposit imun granular (immunofluoresen)


Glomerulonefritis Progresif Cepat(Rapidly progressive (crescentic) glomerulonephritis)


Nefropati membranosa (Membranous nephropathy) Penyebab sind nefrotik tersering pd usia dewasa Berhub dg penyakit sistemik atau agen etio yg

telah teridentifikasi yi :- obat-obatan : penisilamin, kaptopril, gold, NSAIDs- Tumor ganas tu karsinoma paru, kolon dan

melanoma- SLE- Infeksi : hepatitis B kronik, hepatitis C, sifilis,

schistosomiasis, malaria- Kelainan autoimun lainnya


Nefropati membranosa (Membranous nephropathy)

Patogenesis : diperantarai oleh komplek imun kronik

Morfologi : pd std awal glomerulus terlihat normal atau menunjukkan penebalan dinding kapiler glomerulus yang seragam dan difus.Penebalan ini ok deposit padat, irriguler dr komplek imun diantara membran basal dan sel epitel (ME)

Deposit granular yg mgdg imunoglobulin dan komplemen (immunofluoresen)


Nefropati membranosa (Membranous nephropathy)


Peny glomerulus dg perubahan minimal (Minimal Change Disease) Penyebab tersering dari sindroma nefrotik

pada anak-anak Etiopatogenesis : meskipun tdk ditemukan

deposit komplek imun, namun diduga tetap didasari oleh disfungsi imun


Minimal Change Disease

Morfologi : glomerulus normal (micr.cahaya). Dg mikroskop elektron GBM terlihat normal dan tdk ada material deposit. Pd sel epitel visceral terlihat kerusakan foot processus yang difus dan seragam digantikan oleh cincin sitoplasma yg bervakuol, bengkak dan hiperplasia villi

Perubahan pada epitel visceral tsb reversibel dg terapi kortikosteroid, diiringi dg remisi proteinuria


Minimal Change Disease


Focal segmental glomeruloclerosis

Secara klinis sering bermanifestasi sbgi sindr nefrotik atau proteinuria hebat

Bisa sbgi penyakit primer ataupun sekunder thd kondisi klinis lainnya

Patogenesis : degenerasi dan disrupsi fokal dari epitel visceral



Morfologi Lesi fokal dan segmental Segmen sklerotik: kolaps kapiler, peningkatan

matrik, deposit protein plasma segmental disepanjang dinding kapiler (hyalinosis). Kk ada lipid droplet dan foam cell.

ME: kerusakan difus dari foot processus, sbgn epitel terlepas

Imunofluoresen : IgM dan C3 dpt ditemukan pd area sklerotik atau mesangium




Glomerulonefritis membranoproliferative

Terjadi pada 10-20% kasus sindr nefrotik pada anak dan dewasa muda

Bisa primer ataupun sekunder. Primer terbagi atas 2 tipe utama berdasarkan

temuan patologik, ultrastruktural dan imunofluoresen.

Tipe I: komplek imun di glomerulus dan aktifasi komplemen jalur klasik dan alternatif

Tipe 2: deposit padat dan aktifasi komplemen jalur alternatif.


Glomerulonefritis membranoproliferative

Morfologi : - Glomerulus membesar dan hiperselular ok

prolif sel mesangium dan infiltrasi leukosit.- Glomerulus menunjukkan gbrn lobular ok

prolif sel mesangial dan peningkatan matriks mesangial

- GMB menebal



IgA nephropathy (Berger disease)

Sering menyebabkan hematuria gross ataupun microscopic berulang

Kemungkinan mrpkn tipe glomerulonefritis terbanyak diselrh dunia

Patogenesis ; peningkatan IgA btk polimer dlm plasma. Yg nefritogenik adalah IgAI → deposit yg nyata di mesangial + C3


IgA nephropathy (berger disease)

Morfologi Glomerulus bs normal atau menunjukkan

pelebaran mesangial, proliferasi endokapiler. Kk tdp leukosit didlm kapiler glomerulus

Imunofluoresen : deposit IgA di mesangium + C3

ME : electron dense deposit di mesangium


IgA nephropathy (berger disease)


Glomerulonefritis kronik

Stadium akhir dari kelainan glomerulus


Morfologi


Morfologi

Ginjal mengecil, permukaan kortek granular difus, simetris

Kortek menipis, peningkatan lemak peripelvik Mikroskopik : - tergantung kepada stadium dari penyakit. Pd std awal,

glomerulus masih menunjukkan peny.primer- Obliterasi glomerulus → massa eosinofilik aselular

(plasma protein yg terjebak, peningkatan matriks mesangial, material menyerupai membran basal, kolagen)

- Sklerosis arterial dan arteriolar- Atrofi tubuli, fibrosis interstisial dan infiltrat sel radang

menahun


Pielonefritis dan Infeksi Traktus Urinarius Pielonefritis : kelainan ginjal yg mengenai

tubulus, interstisial dan pelvis ginjal → salah satu peny ginjal tersering

2 bentuk : akut → infeksi bakteri → berhub.dg infeksi traktus

urinarius Kronik → lebih komplek → berhub.dg infeksi

bakteri (tu), refluk vesicoureteral dan obstruksi


Etiopatogenesis

> 85% kasus disebabkan o/ basil gram (-) → E.coli, proteus, klebsiella, enterobacter yg merpkan flora normal dr tract intestinal

Kk streptococ faecalis, stafilococ Pd immunocompromised : polyomavirus,

cytomegalovirus, adenovirus Sbgn besar organisme yg menginfeksi berasal

dari flora fecal pasien ybs → infeksi endogen



2 mekanisme bakteri mencapai ginjal:1. Infeksi hematogen : jarang, berasal dr

septikemia, endocarditis infektif → mgkn terjadi pada obstruksi ureteral pada pasien debil, th/ imunosupresif, organisme nonenteric spt stafilococ, jamur, virus


2. Infeksi ascenden : tersering, mlli tahapan sbb: - Kolonisasi bakteri coliform di uretra distal dan

introitus (wanita)- Uretra buli-buli pd kateterisasi uretra atau

instrumentasi lainnya. Pd wanita bs tanpa instrumentasi ok uretra pendek, tdk ada properti antibakteri, perub hormonal, trauma uretra ok sex intercourse


- Obstruksi traktus urinarius dan stasis urin- Refluk vesicoureteral : inkompetensi katup

vesicoureteral → bakteri naik mlli ureter ke pelvis ginjal

- Refluk intrarenal


Pielonefritis akut

Radang akut suppurativa ginjal yg disebabkan oleh infeksi bakteri atau virus

Morfologi : - radang suppuratif interstisial yang

berkelompok- agregat netrofil intratubular- nekrosis tubular



Komplikasi pielonefritis akut :- nekrosis papilla- pyonefrosis- abses perinefrik

Setelah fase akut → penyembuhan → jar parut


Pielonefritis kronik

Peradangan kronik tubulointerstisial dan pembentukan parut ginjal yg berhubungan dg patologi yg melibatkan kalik dan pelvis ginjal

Penyebab penting terjadinya peny ginjal std terminal


Ada 2 bentuk yi:- nefropati refluk : pd anak-anak ok

superimposition infeksi tract urinarius pd refluk vesikoureteral kongenital dan refluk intrarenal

- Pielonefritis kronik obstruktif : obstruksi → infeksi


Morfologi


Morfologi

Ginjal memiliki jar parut iriguler Mikroskopik : tu melibatkan tubuli dan

interstisium Tubuli atrofi, hipertropi, dilatasi terisi o/ coloid

casts (tiroidisasi) Peradangan kronik dan fibrosis interstisial Pembuluh darah arcuate dan interlobular

sklerosis intimal yg obliteratif dan arteriosklerosis hyaline

Glomerulus normal atau fibrosis periglomerulus


Jejas ginjal akut/Acute Tubular Necrosis/ATN

Secara klinis ditandai oleh penurunan fungsi ginjal yg dibuktikan dg jejas tubulus secara morfologi

Penyebab gagal ginjal akut tersering Penurunan fungsi ginjal dan aliran urin secara

cepat, menurun dlm 24 jam hingga kurang dari 400 ml/hari

Lesi ginjal reversibel


Etiologi :- Iskemia krn berkurangnya atau gangguan aliran

darah → jejas ginjal akut iskemik- Jejas toksik langsung thd tubulus (obat-obatan,

zat warna kontras, myoglobin, hemoglobin dan radiasi) → jejas ginjal akut nefrotoksik

- Nefritis tubulointerstisial akut- Obstruksi urin ok tumor, hipertropi prostat atau

bekuan darah → gagal ginjal akut postrenal


Patogenesis



Morfologi


Morfologi

Nekrosis epitel tubular focal pd byk titik disepanjang nefron dg skip area diantaranya.

Tubuloreksis (ruptur membran basal Oklusi lumen tubuli o/cast Klinis : fase inisiasi → fase maintenance →

fase recovery. Prognosis : tgtg kpd keadaan klinis



Documents

GLOMERULOPATI & ISK