Studi Kasus Gastroschisis 

Disusun oleh:

Tessa wiguna ( 9610026 )Viky victory  ( 9810048 )Kathryn S. ( 0410110 )Yoki C. ( 0410179 )Vikie N.A  ( 0610045 )

Pembimbing: dr. Dono Pranoto Sp.B

KSM ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA

RUMAH SAKIT IMMANUEL BANDUNG 2010

PENDAHULUAN

• Gastroschisis  adalah  defek  mayor  dalam penutupan dinding abdomen. sehingga terjadi eviserasi dari isi cavum abdomen

PENDAHULUAN

• Di  Indonesia  belum  jelas  angka  kejadian  defek abdomen, baik gastroschisis ataupun omfalokel.

• Calder  adalah  orang  pertama  kali mendiskripsikan  mengenai  gastroschisis  pada abad 16.

• Ambrose  Pare  mendiskripsikan  mengenai omfalokel .(kedua  kelainan  tersebut  merupakan  defek  dari dinding anterior abdomen9.)   

PENDAHULUAN

• Kemudian  Schuster  mengenalkan  ide  dengan menggunakan  material  prostetik  untuk menutup  sementara  dari  viscera  yang mengalami eviserasi.

• Kemudian  akan  dikenal  dengan  tehnik  “silo” oleh Allen dan Wrenn pada tahun 1969. 

TINJAUAN PUSTAKA

• Macam-macam Defek Dinding Abdomena)Omphalokel/Eksompalosb)Gastroschisisc) Prune Belly Syndrome

Klinis perbandingan antara Omphalocele dan Gastroschisis

Faktor Omphalocele Gastroschisis

Lokasi Cincin umbilicus Samping umbilikus

Defek ukuran Besar (2-10 cm) Kecil (2-4 cm)

Tali pusat Menempel pada kantong Normal

Kantong Ada Tidak

Isi Hepar, usus. Usus, gonad.

Usus Normal Kusut , meradang

Malrotasi Ada Ada

Abdomen kecil Ada Ada

Fungsi Intestinal Normal Fungsi menurun pada awal

Anomali lain Sering  (30-70%) Tidak biasa kecuali atresia usus.

Masalah inisial2,3

• Hipotermi• dehidrasi• Infeksi• Distensi gaster• Kemungkinan yang berhubungan dengan malformasi

Penatalaksanaan

• Pengelolaan Cairan (Pemasangan akses intra vena)

• Pengelolaan Panas(Pengelolaan panas seperti pada umumnya neonatus)

• Dehidrasi (dikurangi dengan menutup usus menggunakan pembungkus steril dan handuk atau bowel bag )

Penatalaksanaan

• Kontrol Infeksi (dengan menutupi usus, operasi secepatnya dan penggunaan antibiotik berspektrum luas).

• Distensi Gaster(Dapat dikurangi dengan pemasangan selang nasogastrik)

• Malformasi (jarang terjadi pada gastroschisis)

Pengelolaan Pembedahan

• Operasi  pada  gastroschisis  bertujuan  untuk memperbaiki defek congenital.

• Mengembalikan  organ-organ  tersebut   ke dalam  cavum  abdomen  melalui  defek  dan menutup defek.

Jenis operasi

• Penutupan primer   langsung dilakukan penutupan kulit.

• Penutupan primer yang coba dilakukan segera saat  lahir,  hal  itu  tidak  mungkin  dilakukan pada 40% sampai 50% kasus.  

• Penutupan  yang  terlalu  ketat  mungkin mengakibatkan kesulitan bernapas akibat dari tekanan  pada  diafragma  dan  dapat mengakibatkan  nekrosis  usus  dan  menjadi hitam

Penutupan bertahap (menggunakan “silo”)

• Mengurang risiko pada penutupan primer.  usus dimasukkan secara perlahan.

Prognosis • Mortalitas  gastroschisis  pada  masa  lampau sekitar  30%,  akhir-akhir  ini  dapat  ditekan hingga sekitar 5%. 

• Mortalitas  berhubungan  dengan  sepsis  dan vitalitas dan kelainan GIT

• Kurang lebih 30% pasien mengalami gangguan pertumbuhan dan gangguan intelektual.

Studi Kasus Gastroschisis

• Data pasienReg : 946184RM :10017442Nama : By.Ny. DiniAlamat : Lengkong TengahDatang ke IGD pagi RS Immanuel, pukul : 8. 25 

Anamnesis (alloanamnesis 28/09/10)

• KU : Usus berada di luar perutPasien  dibawa  oleh  orang  tuanya  dengan  keluhan  usus 

berada  diluar  perut  sejak  lahir  (1  jam  sebelum  dibawa  ke  RS). pasien lahir di bidan pada usia kehamilan 7 bulan 2 minggu secara spontan  dengan  berat  badan  lahir  2800  gr,  bayi merintih,  lemah, ketika  dilahirkan  tampak  usus  pasien  berada  diluar  perut  yang bersebelahan dengan tali pusat. 

Pasien  kontrol  di  SpOG,  premature  kontraksi  pada  usia kehamilan  6  bulan  serta  mengkonsumsi  obat  untuk mempertahankan  kehamilannya,  dan  pemeriksaan    melalui  USG pada  saat  kontrol,  tidak  diketahui  adanya  kelainan  pada  janin. disangkal mengkonsumsi  jamu-jamuan dan obat selain dari dokter dan  Tidak  ada  kejadian  yang  serupa  pada  keluarga  pasien sebelumnya, disangkal adanya alergi obat dan kelainan darah.

Pemeriksaan Fisik  (IGD 17 September 2010, pukul 8.25)

 KU: lemah, merintih, pucatTanda Vital  : HR  : -  

RR : 65 x/menit,      Suhu  : -Kepala  : Bentuk dan ukuran dalam batas normal

  Bibir anemis (-), sianotik (-)Mata  : Konjungtiva palpebra anemis -/-,  Sklera ikterik  -/-Telinga  : dalam batas normalHidung : dalam batas normalMulut    : dalam batas normalTenggorokan : dalam batas normalDada : dalam batas normalJantung : dalam batas normalParu    : dalam batas normalAbdomen             : Inspeksi     : tampak usus halus diluar dinding, tidak tertutup peritonealPalpasi   : defek ditepi, insersi tali pusat dalam batas normal           usus saling menggumpal.Genitalia    : dalam batas normalEkstremitas : Sianosis (-), acral hangat, crt < 2 dtk 

Laboratorium   

Tanggal 17/09/10 (pukul : 16.04)

Hb : 18,4  g/dlHt : 52,5  %Lekosit : 23,2  / µlTc : 663  /µlGDS : 639  mg/dlK : 4,4  meq/lNa : 119  meq/l

• Diagnosis SementaraGastroschisis

PenatalaksanaanTanggal 17/09/10 

• Operasi bertahap  : Cito-closure (pemasangan Silo)

• Medikamentosa :Ca Glukonas  3ml (IV bolus pelan)Cerftriaxone  2 x 150 mg /hariKalmethasone  3 x 0,2 cc /hariHypobac 2 x 5 mg /hariGastridin 3 x 0,2 ml /hariNorages 3 x 0,2 ml /hariKalmoxillin 3 x 200 mg /hariInfus Ringer laktat

KA-EN 1B 300cc/ 24 jam

Post-op 17/09/10 (13.00)

• KU  :  lemah• TTV : HR  : 110x/min

  Suhu : 33,50C  Resp. : 45x/min

• LaboratoriumGDS     : 71 mg/dl

operasi re-laparotomy.Tanggal 27/09/10

• Kondisi Pre -op• KU  : baik• TTV : Heart Rate  : 140x/min

  Suhu : 36,70C  Resp. : 36x/min

Pemeriksaan Fisik

• Kepala  : Bentuk dan ukuran dalam batas normal

  Bibir anemis (-), sianotik (-)• Mata  : Konjungtiva palpebra anemis -/-,  

Sklera ikterik  -/-• Dada : dalam batas normal• Jantung : dalam batas normal• Paru    : dalam batas normal• Abdomen             : 

Inspeksi     : Tampak silo membungkus usus halus diluar dinding abdomen.

LaboratoriumTanggal  27/09/10 

Hb   : 7,6   g/dlProthrombin : 65,5  dtkHt  : 23,4   %         APTT : > 180  dtkLekosit  : 29,49   /µl    Kalium  : 4,6  meq/lTrombosit  : 440   /µl         Natrium  : 114  meq/l

• Diagnosis pre-Op : Closure primer kulit Gastroschisis

• Terapi Jenis operasi : Closure primer kulit gastroschisis re-Laparotomy

PEMBAHASAN KASUS

• Penderita  merupakan  neonatus  dengan  jenis kelamin perempuan, umur 1 hari, berat-badan lahir  2800  gr  dengan  diagnosis  gastroschisis. Tidak  ditemukan  malformasi  lain  pada penderita

Pembahasan

• bayi  dengan  gastroschisis  mempunyai kecenderungan  dehidrasiJenis  cairan  pilihan salah satunya adalah diberikan D5% 1/4NS. 

• Pada  kasus  ini  dilakukan  vena  seksi  axila dextra  untuk  mempermudah  pemberian cairan.

• cairan  yang  diberikan  RL  dan  KA-EN  9per/L  : Na 38,5 mEq, Cl 38,5 mEq dan Glucose 37,5 g) sehingga  pemberian  cairan  pada  kasus  ini sudah sesuai.

Pembahasan• Pada kasus ini diberikan aminofusin paed 125 cc/24  jam,  dosis  aminofusin  paed  adalah 50cc/kgBB/hari

• pasien memiliki BB 2,8 kg sehingga pemberian nutrisi  parenteral  sebanyak  125  cc/24  jam telah sesuai dengan kepustakaan.

Pembahasan

• pada kasus ini diberikan golongan sefalosporin yaitu,  ceftriaxone  2  x  150  mg  atau 300mg/hari.

• Dosisnya  berkisar  antara  20-50  mg/kgBB 1x/hari, dengan dosis maksimal 50mg/kgBB. 

• kasus-kasus  yang  berat  seperti  meningitis ceftriaxone  dapat  diberikan  100  mg/kg BB/hari. 

Pembahasan• Pada pasien  ini dengan BB 2,8 kg  seharusnya diberikan  ceftriaxone  140  mg,  atau  280  mg/ hari, 

• Sedangkan  dosis  yang  diberikan  adalah 300mg/hari 

• sehingga dosis yang diberikan pada pasien  ini berlebih dari  yang  seharusnya, namun  secara klinis  tidak  didapatkan  adanya  gejala intoksikasi obat. 

Pembahasan

• diberikan  juga  golongan  penisilin  yaitu kalmoxillin (amoxicillin trihydrat) 

• dosis  untuk  anak  ≤  20  kg  adalah  20-40 mg/kgBB/ hari terbagi 3-4 dosis, 

• ada  juga  yang  menulis  25-50  mg  /kgBB/hari terbagi  3  dosis.  atau  dapat  diberikan 100mg/kgBB/hr  dibagi  3  dosis  pada  kasus tertentu (demam tifoid)

Pembahasan

• pada pasien  ini dapat diberikan   56 mg – 140 mg/ hari atau 280mg/hari di bagi 3-4 dosis. 

• Pada  pasien  ini  diberikan  3  x  200  mg/  hari atau 600mg/hari terbagi 3 dosis, 

• sehingga  dosis  yang  diberikan  berlebih. Namun  secara  klinis  tidak  ada  gejala intoksikasi obat.

Pembahasan

• kasus  ini  pun  diberikan  golongan aminoglikosida  yaitu  Hypobac  (Netilmicin sulphate) 

• dosis  untuk  bayi  kurang  bulan  atau  cukup bulan  ≤  1 minggu  adalah  4-6 mg/kgBB/hr  (2-3mg/kgBB/12 jam) 

• pada  pasien  ini  diberikan Hypobac  2  x  5 mg, hal ini sudah sesuai dengan kepustakaan yang ada.

Pembahasan• Pemberian analgetik pasca operasi pada kasus ini diberi Norages (metamizole Na) 3 x 0,2 ml

• Dengan  indikasi untuk mengurangi nyeri akut ataupun kronik  serta nyeri  yang  terjadi pasca trauma/pasca  operasi  sehingga  tidak mengganggu proses respirasi

•   metamizole  Na  pun  berfungsi  sebagai antipiretik.

Pembahasan

• Pemberian  kalmethasone dimaksudkan untuk mengurangi reaksi inflamasi yang terjadi.

• Gastridin  diberikan  pada  kasus  ini  untuk mengurangi  sekresi  asam  lambung  yang berlebih 

• mencegah  terjadinya  refluks  yang  rentan berisiko mengakibatkan pneumonia aspirasi

Pembahasan

• Operasi  pada  gastroschisis  bertujuan  untuk memperbaiki defek congenital.

 • sebagian  atau  seluruh  usus  beserta  organ intra  abdomen  berada  di  luar  abdomen   dikembalikan ke  dalam  cavum  abdomen melalui defek.

Pembahasan• Pada  kasus  ini  operasi  penutupan  dilakukan secara  bertahap,  operasi  pertama  dilakukan untuk pemasangan “silo”.

Pembahasan

• Penutupan kulit dilakukan pada saat usus sebagian besar sudah masuk dalam rongga abdomen

Pembahasan

• pasca  operasi  pasien  dirawat  diruang  NICU selama  3  hari  dan  usus  dimasukkan  secara perlahan.

• Dan  penutupan  kulit  serta  pelepasan  silo dilakukan pada operasi kedua 

• jarak  operasi  pertama  dan  kedua  biasanya berselang  1-3  minggu  pada  rata-rata  kasus, pada  kasus  ini  jarak  antara  operasi  pertama dan kedua adalah 10 hari.

KESIMPULAN

• Telah  dilakukan  operasi  cito-closure  dan  re-laparotomy  closure  primer  kulit  gastroschisis, dengan  penutupan  secara  bertahap  pada penderita  neonatus  perempuan,  umur  1  hari, berat-badan  2,8  kg  dengan  diagnosis gastroschisis.

• Dosis  beberapa  antibiotik  (ceftriaksone  dan amoksisilin)  diberikan  berlebihan  dari  dosis anjuran  namun  masih  dalam  batasan  dosis terapi..