Presentasi KasusGastroschisis

Pembimbing :

dr. M. M. Rudi Prihatno, M. Kes, M.Si, Med, Sp. An.

 

Disusun oleh :

Mochamad Pryo Utama G1A209145

Yeni Nila Fristiani G1A209162

Ajeng Amelianingtyas G1A209169

BAB IPENDAHULUAN

• Gastroschisis adalah defek mayor dalam penutupan dinding abdomen.

• Gastroshcisis visera tidak tertutup dinding abdomen dan herniasi menembus defek pada lateral umbilikus (biasanya pada sisi kanan dimana terjadi involusi vena umbilikal kedua) sehingga terjadi eviserasi dari isi cavum abdomen.

• Gastroschisis bisa dideteksi dengan menggunakan USG prenatal.

• Dari literatur yang didapat dari North Manchester General Hospital tahun 2004 insiden omphalokel (1:6.000), insiden gastroschisis jauh lebih rendah (1:20.000-30.000)

• Di Indonesia belum jelas angka kejadian defek abdomen, baik gastroschisis ataupun omfalokel.

• Faktor risiko penyebab gartroschisis • Kehamilan pada usia sangat muda

(karena pernikahan di usia muda)• Paritas tinggi (semakin banyak

kelahiran pada satu ibu semakin tinggi kemungkinan terkena gastroschisis), walau hal ini masih dikaitkan dengan kehamilan pada usia tua.

• Kekurangan asupan gizi, pada ibu hamil

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

• Definisi • Gastroschisis  pembukaan abnormal

dari dinding perut, biasanya di sebelah kanan dari pusar, sehingga usus terbuka keluar (hernia).

• Gastroshisis biasanya berisi usus halus dan sama sekali tidak terdapat membran yang menutupi.  Kadang terdapat jembatan kulit diantara defek tersebut dan  umbilikalis.

• Macam-Macam Defek Dinding Abdomen

Omfalokel

Gastroschisis

Prune Belly Syndrome

• Etiologi dan Embriologi• Etiologi secara embriologi tidak

sepenuhnya diketahui dan masih merupakan subyek yang kontroversial.

• Teori 1 Pada awalnya terdapat sepasang vena umbilikalis, yaitu vena umbilikalis kanan dan kiri herniasi fisiologis in utero akibat involusi dari vena umbilikalis kanan ruptur pada daerah lemah Keadaan ini menerangkan mengapa gastroschisis hampir selalu terjadi di lateral kanan dari umbilikalis.

• Teori II gastroschicis diakibatkan pecahnya suatu eksomphalos rupturnya omphalokel kecil dan transformasi menjadi gastroschisis dapat terjadi di dalam uterus.

• Teori III terputusnya secara prematur arteri omphalomesenterik kanan mengakibatkan injuri iskemik pada dinding depan abdomen herniasi menembus dan terdiri dari isi abdomen. (Pada kondisi normal, arteri ini tetap ada).

• Diagnosis dan Diferensial Diagnosis• Pada usia kehamilan 10 minggu

dinding dan kavitas abdomen dari fetus sudah dapat terlihat.

• Pada usia 13 minggu, secara normal terjadi kembalinya usus ke cavitas abdomen. Pada saat ini, baik gastroschisis dan omfalokel dapat terdeteksi

USG Gastroschisis

USG Omfalokel

• Level dari maternal alpha-fetoprotein (AFP) meningkat secara signifikan pada pasien gastroschisis maupun omfalokel dan dapat berguna sebagai test diagnostik.

• Bila ada peningkatan AFP, USG sebaiknya dilakukan untuk menilai kelainan atau abnormalitas lain yang menyertainya.

• Kegawatdaruratan dan Pengelolaan• Masalah :

• Hilangnya panas karena tereksposnya isi abdomen

• Hilangnya cairan• Infeksi• Distensi gaster• Kemungkinan yang berhubungan

dengan malformasi

• Pengelolaan• Pengelolaan Cairan

• Pemasangan akses intra vena• Cairan pilihan• Mungkin membutuhkan bolus 20

ml/kg, diikuti pemeliharaan 2-3 kali lebih besar dari kebutuhan bayi biasa dengan 5% dektrosa ¼ NS.

• Pengelolaan Panas pembungkus steril dan handuk atau bowel bag (berguna juga untuk mengurangi kehilangan cairan)

• Kontrol Infeksi dengan menutupi usus, operasi secepatnya dan penggunaan antibiotik berspektrum luas.

• Distensi Gaster pemasangan selang nasogastrik

• Pembedahan laparotomi reduksi dengan operasi untuk penutupan primer atau pemasangan silo.

• Prognosis• Mortalitas gastroschisis pada masa

lampau cukup tinggi 30%, namun akhir-akhir ini dapat ditekan hingga sekitar 5%.

• Mortalitas berhubungan dengan sepsis dan vitalitas dan kelainan dari traktus gastrointestinal pada saat pembedahan.

• 30% pasien dengan defek kongenital dinding abdomen terjadi gangguan pertumbuhan dan gangguan intelektual.

BAB IIPRESENTASI KASUS

• Identitas Penderita• Nama : By. Ny. Muamimatul• Usia : 0 hari• Jenis kelamin : Laki-laki• Masuk RS : 13 Desember 2011• No. CM : 880659• BB : 2670 gram• PB : 47 cm

• Riwayat Penyakit Sekarang• Pukul 05.55, lahir bayi laki-laki dirumah

dengan ditolong oleh dukun . Bayi lahir spontan langsung menangis. Berat badan 2.670 gram, dari ibu G2P1A0, usia 20 tahun, hamil aterm, warna ketuban kuning keruh. Riwayat minum obat-obatan/jamu disangkal, riwayat ANC tidak pernah.

• Pemeriksaan Fisik• KU: lemah, merintih, pucat• Tanda Vital :

• Nadi : 120 x/menit.• RR : 36 x/menit• Suhu: 38,6 oC

• Kepala : Mesosefal• Bibir anemis (-), pucat (+)• Mata : Konjungtiva palpebra anemis -/-

Sklera ikterik -/-

• Telinga dalam batas normal• Hidung dalam batas normal• Mulut dalam batas normal• Tenggorokan dalam batas normal• Dada dalam batas normal• Jantung dalam batas normal• Paru dalam batas normal

• Abdomen : • Ins tampak usus halus diluar dinding,

tidak tertutup peritoneal• Pa defek di tepi, insersi tali pusat

dalam batas normal, usus saling menggumpal.

• Pe : - • A : -

• Genitalia dalam batas normal

• Extremitas :

Superior Inferior

Edema -/- -/-

Sianosis +/+ +/+

Akral dingin -/- -/-

• Hemoglobin 17,5 gr/dL• Leukosit 22080 /µl• Hematokrit 51 %• Trombosit 391.000 / µl• Ureum 39,4 mg/dL• Creatinin 0,7 mg/dL• Natrium 136 mmol/L• Kalium 5,9 mmol/L• Chlorida 99 mmol/L• Calsium 8 mmol/L• PT 13,7 detik• APTT 29,6 detik• GDS 57 mg/dL

• Diagnosis

Neonatus, laki-laki, 0 hari, BBL 2670 gram, PB 47 cm, dengan gastroschizis

• Kunjungan Preoperatif

Bayi laki-laki umur 0 hari dengan diagnosis gastroschisis, akan dilakukan laparotomi reduksi dan pemasangan bogotta bag dengan GA (ASA IIIE).

Terapi:• Puasa mulai sekarang• O2 kanul, 4 L/mnt

• Inj. Ampicillin 3x100mg i.v• Jaga kehangatan • Tutup usus dengan kasa lembab NaCl• Infus D5% ¼ NS 8 tpm (microdrip) di umbilikus• Konsul NICU/PICU untuk penanganan pasca

operasi

• Kronologi preoperatif• Penderita tiba di OK UGD pada tanggal

13 Desember 2012 pukul 23.30• Kondisi pasien:

• KU/kesadaran : lemah, pucat/merintih

• Nadi/HR : 120 X/menit• RR: 40 X/menit

• Premedikasi Anestesi : SA 0,05 mg• Pk. 23.45 Induksi Anestesi • Terpasang LMA no. I• Maintenance : Inhalasi semi open

dengan isofluran, N2O dan O2.

• Durante Operasi• Lama operasi 60 menit• HR : berkisar 110 – 140 x/menit• Saturasi oksigen berkisar antara 98% -

100%• Cairan yang diberikan : D5% ¼ NS 80

cc• Cairan yang keluar :

• Perdarahan minimal• Urine + 25 cc

Waktu Vital Sign Tindakan

23.30 HR : 120 x/m

RR : 40 x/m

Infuse D5% ¼ NS

terpasang 1 jalur di

umbilicus. Mulai

anestesi dengan

premedikasi SA (sulfas

atrofin) 0,05mg,

terpasang GA semi

open dengan LMA no. I

dilanjutkan dengan

maintenance isofluran,

N2O dan O2

23.45 HR : 140 x/m

RR : 40 x/m

Mulai pembedahan

00.45 HR : 130 x/m

RR : 36 x/m

Operasi selesai

01.05 HR : 120 x/m

RR : 40x/m

Anestesi selesai

• Laporan operasi• Jenis operasi: laparotomi reduksi

dengan bogotta bag• Penderita tidur terlentang diatas meja

operasi dalam anestesi umum• Incisi disebelah cranial dan caudal

defek untuk memperluas rongga perut/defek

• Dilakukan kontra incisi disebelah kanan dan kiri defek sampai dengan fascia

• Masukan organ visera, ditutup dengan menggunakan bogotta bag

• Jahit dengan seide 3-0• Operasi selesai, lama operasi 60 menit.

• Pukul 00.45 Operasi selesai• Kondisi pasien:

• Kesadaran : dalam pengaruh anestesi• Nadi/HR : 130 X/menit• RR : 36 x/m

• Terapi Pasca Operasi• O2 head box 10 L/mnt

• Infus D5% ¼ NS 10 tetes/menit (micro drip)• Inj. Ceftriaxone 4x100mg i.v• Jaga kehangatan

• Konsul NICU/PICU pasang ventilator• Pasca operasi penderita meninggal karena

apnea tanggal 14 Desember 2011 pukul 16.00

BAB IIIANALISIS KASUS GASTROSCHISIS

• Rumatan Cairan• Jenis cairan pilihan salah satunya

adalah diberikan D5% ¼ NS Pada kasus ini jenis cairan yang diberikan sudah sesuai.

• Disarankan untuk memberikan :• Bolus 10-20 ml/kg, diikuti

pemeliharaan • 2-3 kali lebih besar dari kebutuhan

bayi biasa dengan 5% dektrosa ¼ NS BB 2,5 kg diberikan bolus 25-50 ml

• Pada bayi atau anak• 4 ml/kgBB/jam untuk 10 kg

pertama• 2 ml/kgBB/jam untuk 10 kg kedua • 1 ml/kgBB/jam untuk seterusnya.

• Dari data diberikan cairan 80 cc lama operasi 60 menit dan lama anestesi 85 menit.

• Asumsi bahwa cairan rehidrasi awal cukup (25-50 ml); sisa untuk rumatan berkisar 30-55ml (kebutuhan rumatan selama 85 menit berkisar 85/60x20ml atau 85/60x30ml = 28-43ml).

• Dengan perkiraan tersebut, maka jumlah cairan telah mencukupi.

• Premedikasi• SA 0,05 mg• Menurut kepustakaan :

• Dosis SA 0,01mg/kgbb• Kepustakaan lain jika atropin digunakan untuk

premedikasi pada anak memberikan 0,15 mg untuk neonatus, kemudian dinaikan 0,05 - 0,10 mg sampai maksimum 0,6 mg formula yang digunakan adalah : 0,15 mg + 0,01 mg/kgBB.

• Jadi menurut kepustakaan pertama dosis kelebihan, dan menurut kepustakaan kedua dosisnya kurang

• Tapi secara klinis hasil yang didapat sesuai yang diharapkan, yaitu tidak terjadinya refleks vagal dan saliva tidak berlebihan.

• Induksi Anestesi• Pada pasien ini induksi anestesi

menggunakan :• N2O

• Pemberian anestesi dengan N2O harus disertai O2 minimal 25%

• Sifat anestetik lemah, analgesi kuat, • Pada anestesi analgesi jarang digunaan

sendiriandikombinasi dengan salah satu cairan anestesi lain.

• Pada akhir anestesi setelah N2O dihentikan akan cepat keluar mengisi alveoli, sehingga terjadi pengenceran O2 hipoksi difusi diberikan O2 100% selama 5-10 menit.

• Isofluran• Halogenasi eter pada dosis anestetik

atau subanestetikmenurunkan laju metabolisme otak terhadap oksigen, meninggikan aliran darah otak dan tekanan intrakranial.

• Efek terhadap depresi jantung dan curah jantung minimal

• Rumatan anestesi• Pemeliharaan anestesi pada kasus ini

diberikan isoflurane dan O2, serta menggunakan N2O.

• Sebenarnya penggunaan N2O tidak dianjurkan dapat menyebabkan meningkatnya tekanan pada usus yang akhirnya akan menyulitkan dimasukannya isi hernia ke dalam rongga abdomen

• Analgetik• Analgetik durante operasi yang

diberikan adalah N2O yang merupakan suatu gas yang berbau, berpotensi rendah (MAC 104%), tidak mudah terbakar dan relatif tidak larut dalam darah.

• Penggunaan N2O masih kontroversi, diantaranya: • menimbulkan mual dan muntah post-

operatif• efek toksik terhadap fungsi sel karena

inaktivasi vitamin B-12• efeknya terhadap absorbsi dan ekspansi

terhadap struktur (rongga tubuh) yang berisi udara dan efeknya terhadap perkembangan embrio.

• Pada pasien ini, tehnik pembedahan langsung dilakukan penutupan dengan menggunakan plastik usus transparan.

• Keuntungan• Risiko infark pada daerah tepi• Iskemik/infark usus lebih minimal daripada

penutupan primer• Gangguan respirasi minimal karena

meminimalkan terjadinya over distensi dibandingkan pada penutupan primer.

• Kerugiannya adalah • Hilangnya panas• Hilangnya cairan dan terjadinya infeksi karena

tereksposnya isi abdomen.

BAB IVKESIMPULAN

• Telah dilakukan operasi reduksi visera, dengan penutupan menggunakan bogotta bag pada penderita neonatus laki-laki, umur 0 hari, berat-badan 2.670 g dengan diagnosis gastroschisis.

• Teknik anestesi yang dilakukan adalah GA semi open dengan LMA no. I.

• Rehidrasi dan induksi telah dilaksanakan dengan tepat

• Pada pemeliharaan anestesiinhalasi anestesi tepat

• Pengelolaan pasca operasi tepat, dimana penderita dikirim ke NICU/PICU untuk mendapatkan perawatan intensif.

Terima Kasih atas Perhatiannya