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5. Perspektivengespräch:
Die aktuellen Herausforderungen in der Medizin
auf dem Weg zur integrierten Versorgung
Das hohe Alter –Medizinische Chancen und Herausforderungen für
Strukturen der Zukunft
Peter Fasching
Wien
Raiffeisen Forum, 1020 Wien
1. und 2. Februar 2017
ALTTAG2017
1.) Lebenserwartung in
Österreich
2.) Chron. Erkrankungen wie
Diabetes mellitus und Alter
Diabetes in Österreich 2013/16
Patienten mit Diabetes mellitus:
(lt.Österr.Diabetesbericht 2013)
N = 573.000 – 645.000; (8-9% der Gesamtbevölkerung)
davon
430.000 ärztlich diagnostiziert (6%),
143.000 – 215.000 undiagnostiziert (2-3%) lt. Schätzung
Davon ca. 2/3 über 60 Jahre alt.
Prognostizierte Zunahme bis 2030: + 25 bis 50%
2013: Zusammenfassung5
Die Gesamtkosten des Diabetes betragen pro Jahr für Österreich
ca. 1,94 Mrd. € Zunahme bis 2013 um 30 -50 % ??????
Direkte Kosten insgesamt: ca. 1,7 Mrd. €, entspricht ca. 5% der
Gesundheitsausgaben
Ca. 13,4% der Kosten entfallen auf DM1 bei ca. 11% der Pat.
Die lebenslangen Krankheitskosten sind bei DM1 ca. 3,5mal so hoch
wie bei DM2
Arzneimittelkosten betragen insgesamt ca. 285 Mio. € (16,8%
der direkten KH-Kosten)
Blutzuckersenkende Therapien kosten 127,7 Mio. € (7,5% der direkten
KH-Kosten bzw. 44,8% der Arzneimittelkosten)
Diabetes-assoziierte Komplikationenund Alter
The Emerging Risk Factors Collaboration JAMA 2015
Österreichische Diabetesstrategie bis 2030 ?
In fünf Arbeitsgruppen wurden sechs Wirkungsziele mit insgesamt 20 Empfehlungen
festgelegt.
Diese Wirkungsziele sind:
Steigern der Diabetes-bezogenen Gesundheitskompetenzen der Bevölkerung.
Diabetesreduzierende Umwelt – Umweltfaktoren fördern.
Erkrankte zum eigenständigen und kompetenten Umgang mit Diabetes befähigen.
Integrierte Versorgung konzipieren, implementieren und sicherstellen.
Wissen und Kompetenz der Gesundheitsberufe ausbauen, vernetzen und transparent
machen.
Wissen generieren und Evidenz-basiertes, qualitätsgesichertes Handeln
unterstützen.
Was heißt das konkret ?????????
3.) Akutspital und Alter
Warnhinweis in Ambulanzen,Notfallaufnahmen, Spitäler !
1 bis 9 10 bis 19 20 bis 29 30 bis 39 40 bis 49 50 bis 59 60 bis 69 70 bis 79 80 bis 89 90 bis 99 über 99
gesamt 7 554 2796 2766 3174 3421 3427 4286 5505 2312 55
Männer 1 260 1265 1385 1747 1960 1806 1882 1712 575 10
Frauen 6 294 1531 1381 1427 1461 1621 2404 3793 1737 45
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
Altersverteilung Rettungspatienten NAN 2013
Aufstellung aller Rettungszufahrten (Patienten) an die Interne Notaufnahme Wilhelminenspital
5.Med.Abtteilung: Alter der Aufnahmen: Median 81 a (m: 78/f: 83):Mittlere Verweildauer: 14 Tage
4.) Polypharmazie und Alter
Polypharmacy in octonarians and older acutely hospitalized patients 2010
Medication and co-morbidity data stratified by age groups.
80-84 yrs. 85-89 yrs. 90-94 yrs. 95 or more years p-value
Number of admission medications 7,1±3,4 *# 6,7±3,4 ~ 6,1±2,9 5,4±2,9 < 0.0001
Number of discharge medications 7,1±3,1 *# 6,9±3,2 5,8±2,7 4,8±2,3 < 0.0001
Polypharmacy (%)
(> 5drugs)
77.5% § 71,0% 73,0% 61,0%
Excessive Polypharmacy (%) (> 10
drugs)
25,3% &? 22,4% $ß 10,8% 6,5%
Charlson Index Score 2,23±1,68 2,15±1,67 1,96±1,60 1,70±1,14 0.04 Ω
Number of patients 289 397 185 77
P-value<0.05 in
* group 80-84 vs. 90-94,
# group 80-84 vs. 95+,
~ group 85-89 vs 95+
§ p=0.03 vs. group 95+, $ p=0.007 vs. group 90-94, & p=0.001 vs. group 90-94, ? p=0.004 vs. group 95+, ß p=0.01 vs. group 95+
Ω Kruskal-Wallis test for the differences in charlson score proved to be significant, but after correction for multiple testing,
no differences between the groups could be identified.
Strehblow C, Smeikal M, Fasching P. Wien Klin
Wochenschr. 2013
Strehblow C, Smeikal M, Fasching P. Wien Klin
Wochenschr. 2013
Erkrankung (Pat.zahl) Polypharmazie Exzessive Polypharmazie
OR 95% CI OR 95% CI
Chronische Lungenerkrankung (98) 2.40 1.30-4.77 3.202.00-
5.08
Diabetes
mit Komplikationen (138)4.65 2.53-9.41 3.10
2.06-4.66
Diabetes
ohne Komplikationen (163)1.65 1.10-2.50
kein signifikanter Zusammenhang
Chron. Herzinsuffizienz (269) 2.37 1.64-3.48kein signifikanter
Zusammenhang
Bindegewebserkrankung (29) 3.021.13-
10.49kein signifikanter
Zusammenhang
PAVK (79) 2.30 1.18-4.94 2.541.50-
4.25
Prädiktoren für
Polypharmazie
Strehblow C, Smeikal M, Fasching P. Wien Klin
Wochenschr. accepted 2013
Estimated Rates of Emergency Hospitalizations for Adverse Drug Events in Older U.S. Adults, 2007–2009.
Budnitz DS et al. N Engl J Med 2011;365:2002-2012
4.) Demenz und Alter
Häufigkeit der Demenz und der
Alzheimer-Krankheit nach Alter
0
10
20
30
40
Alter (Jahre)
Prä
va
len
z %
0.4 0.9 1.83.6
10.5
23.8
85-9380-8475-7970-7465-6961-64
35
9
18
36
Alzheimer
(Bachmann et al., 1992)
Demenz (Jorm et al., 1987)
Internistische Differenzialdiagnose bei kognitiver Dysfunktion/Depression
Relative Erhöhung des Risikos einer Alzheimer-Demenz bei
(Epidemiologie)
Hypercholesterinämie (total Chol): OR 2.8
Apo E4 OR 2.1
Systolische Hypertonie OR 2.6
Diabetes mellitus (total) OR 1.65
Insulintherapie OR 4.95
OAD OR 1.51
Homocysteinämie > 14 umol/l OR 2.0
BMI pro + 1.0 kg/m2 OR 1.36
Vit E (oberstes Quintil) OR 0.74
+ Vit C OR 0.30
Beta-Carotin OR 0.81
Östrogen, Testosteron, Fisch, unsaturiertes Fett, NSAR, Nikotin,
Statine etc. u.U. PROTEKTIV
noch keine medikamentöse Prävention möglich !
Psychiatric hospital beds: an Orwellian crisis
Peter Tyrer, Steven Sharfstein, Richard O'Reilly, Stephen Allison, Tarun Bastiampillai
The Lancet
Volume 389, Issue 10067, (January 2017) DOI: 10.1016/S0140-6736(17)30149-6
Copyright © 2017 Elsevier Ltd Terms and Conditions
Figure
The Lancet 2017 389, DOI: (10.1016/S0140-6736(17)30149-6)
Copyright © 2017 Elsevier Ltd Terms and Conditions
4.) Demenz und Alter (1)
• Geronto-psychiatrie Akut-Einheiten ?
• Geronto-psychaitrische Konsiliarversorgung ?
• Gerontopsychiatr. Praxis ?? (Antidementiva !!)
• Gerontopsychiatr. Expertise in Pflegeinstitutionen
• Demenz-geeignete Pflegeinstitutionen (z.B. Modell
Senecura Grafenwörth)
• Kaum Pharma-Entwicklung bei psychiatrischen
Begleitsymptomen der Demenz (z.B. moderne
Psychopharmaka wie Neuroleptika – Problem der
Nebenwirkungen und Zulassung)
4.) Demenz und Alter (2)
• Problem Sachwalterschaft/Vorsorgevollmacht
• Vor allem bei weitreichenden Entscheidungen
• Sowohl medizinisch (z.B. Zustimmung zu OP wie
Amputation oder PEG-Sonde)
• Als auch iuristisch/materiell (Pflegeheimaufnahme)
• Entlassung gegen Revers (unklare Einsichts-
/Urteilsfähigkeit, oft gegen den Willen der Familie)
• Ablehnung der (medizinisch indizierten) Therapie
• Kommunikation mit „Bewohnervertretung“
• „End-of-life“ Situation (Entscheidung über DNR)
5.) Sterben und Alter
5.) Sterben und Alter (1)
• Zunehmendes „Ausblenden“ des Sterbens, vor
allem durch (pflegende) Angehörige
• Einerseits Glaube/Hoffnung an die „Allmacht“ der
modernen Medizin (Intensiv, Transplantion,
Onkologie –> immer mehr alte KrebspatientInnen
• Andererseits Frage, was ist ein „Sterben in
Würde“ – wer „normiert“ bzw. „entscheidet“ ?
• „Best Point of Service“ für hochaltrige, chronisch-
kranke und sterbende Menschen ??
• Akutspital, (Medikalisierte ?) Pflegeinstitutionen,
• Palliativstation, Hospiz, zu Hause mit Hospizteam
6.) Medizin und Alter
• Medizin wird (in erster Linie) durch ÄrztInnen
vermittelt (natürlich im Team mit anderen: PVZ ?)
• In Zukunft (relativer?) ÄrztInnenmangel
• Wer wird sich für die „Alten“ interessieren ??
• Vor allem für die Pflegebedürftigen/Dementen
• Immer weniger AllgemeinmedizinerInnen ?
• Abschaffung des (Additiv)Facharztes Geriatrie !!
• Stattdessen (eher nebulose) „Spezialisierung“ über
zumindest 1 Jahr vertiefte Ausbildung
• „Geriatrieprofessur“ an MUW 2016 wieder weg !
Was zählt im Alter ?• Behinderungsfreie
Lebensjahre
• Lebensqualität
• Altersentsprechende kognitive Leistung
• Minimierung des Sturzrisikos
• Möglichst wenig Arzneimittelneben-wirkungen
• Verhinderung einer unnötigen Polypharmazie
Akutgeriatrie Diabetes Ambulanz
5.Medizinische Abteilung, Wilhelminenspital, heute
