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Chiara Suttora
LABORATORIO DI INTERVISTE CLINICHE PER LA DIAGNOSI DI
PERSONALITÀ PATOLOGICA – 2017/2018
STRUCTURED CLINICAL INTERVIEW FOR DSM-IV AXIS
II DISORDERS (SCID-II) Introduzione allo strumento
CORSO DI LAUREA MAGISTRALE IN PSICOLOGIA CLINICA, DELLO SVILUPPO E NEUROPSICOLOGIA
A.A. 2017/2018
Chiara Suttora
LABORATORIO DI INTERVISTE CLINICHE PER LA DIAGNOSI DI
PERSONALITÀ PATOLOGICA – 2017/2018
Chiara Suttora
LABORATORIO DI INTERVISTE CLINICHE PER LA DIAGNOSI DI
PERSONALITÀ PATOLOGICA – 2017/2018
Indice: 1) Introduzione
2) Struttura e modalità di somministrazione
3) Codifica
4) Limiti
Chiara Suttora
LABORATORIO DI INTERVISTE CLINICHE PER LA DIAGNOSI DI
PERSONALITÀ PATOLOGICA – 2017/2018
Introduzione La personalità è il pattern costante di comportamento ed esperienza
interiore che si rispecchia nel nostro modo di pensare, di percepire, di agire, di
vedere noi stessi e gli altri; i tratti di personalità sono spesso le caratteristiche
distintive centrali che citiamo quando vogliamo descrivere qualcuno.
Psichiatri e altri professionisti della salute mentale hanno dedicato e dedicano
una considerevole quantità di tempo a riflettere sui meandri della personalità e
sulle modalità con cui tratti di personalità patologici causano disagio e
disfunzione nell’individuo e nelle persone che lo circondano. Personalità e
disturbi di personalità sono entità estremamente complesse, ma come
molti altri sistemi complessi tendono a rientrare in pattern.
Chiara Suttora
LABORATORIO DI INTERVISTE CLINICHE PER LA DIAGNOSI DI
PERSONALITÀ PATOLOGICA – 2017/2018
Introduzione Clinici e studiosi di diverse discipline sono andati per decenni alla ricerca di una
specie di “Sacro Graal”: un sistema nosologico che fosse semplice da usare ma
nello stesso tempo sufficientemente sofisticato, in grado di cogliere i paradossi,
le stranezze e le complicate e tortuose sfumature della personalità umana.
Nel campo della psichiatria i disturbi di personalità sono stati tradizionalmente
concettualizzati come categorie diagnostiche corrispondenti a sindromi
cliniche qualitativamente distinte, mentre in un altro paradigma i disturbi di
personalità sono concettualizzati in termini dimensionali, come varianti
disfunzionali di tratti della personalità umana lungo un gradiente continuo
da disadattivo a normale.
[John W. Barnhill a cura di (2014) DSM-5 Casi clinici, Raffaello Cortina Editore, p.351]
Chiara Suttora
LABORATORIO DI INTERVISTE CLINICHE PER LA DIAGNOSI DI
PERSONALITÀ PATOLOGICA – 2017/2018
Introduzione
Globalmente, la Structured Clinical Interview for DSM-IV è pensata per
coprire l’intero spettro diagnostico del Manuale Diagnostico per i Disturbi
Mentali (DSM-IV-TR):
SCID-I
• Asse I – Disturbi Clinici
• Asse III – Condizioni Mediche
• Asse IV – Condizioni Psicosociali
SCID-II
• Asse II – Disturbi di Personalità e Ritardo Mentale
Chiara Suttora
LABORATORIO DI INTERVISTE CLINICHE PER LA DIAGNOSI DI
PERSONALITÀ PATOLOGICA – 2017/2018
Introduzione
La Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Disorders (SCID-II)
consente di formulare una diagnosi dei disturbi di personalità.
Nel 2013, l’APA (American Psychiatric Association) ha pubblicato la
nuova edizione del Manuale Diagnostico: DSM-5.
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5®). American
Psychiatric Pub.
Chiara Suttora
LABORATORIO DI INTERVISTE CLINICHE PER LA DIAGNOSI DI
PERSONALITÀ PATOLOGICA – 2017/2018
Introduzione
Nonostante l’eliminazione del sistema multiassiale, i criteri per i Disturbi
di Personalità (DP) sono rimasti sostanzialmente invariati anche se,
come vedremo, è stato proposto un Modello Alternativo per la valutazione
dei DP nella III sezione del Manuale.
Madeddu, F., & Di Pierro, R. (2014). DSM-5: LO STRANO CASO DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ. Psichiatria e Psicoterapia,
33(2), 109-133.
Chiara Suttora
LABORATORIO DI INTERVISTE CLINICHE PER LA DIAGNOSI DI
PERSONALITÀ PATOLOGICA – 2017/2018
Introduzione
La pubblicazione della versione italiana della SCID-5 è disponibile in
italiano dal 2016.
•SCID-5-CV (Clinical Version)
•SCID-5-PD (Personality Disorders)
http://www.appi.org/products/structured-clinical-interview-for-dsm-5-scid-5
Chiara Suttora
LABORATORIO DI INTERVISTE CLINICHE PER LA DIAGNOSI DI
PERSONALITÀ PATOLOGICA – 2017/2018
DP: un breve ripasso dei disturbi indagati
Cluster A (strano-eccentrico):
Cluster B (amplificativo-emotivo):
Cluster C (ansioso-timoroso):
PARANOIDE SCHIZOIDE SCHIZOTIPICO
ANTISOCIALE BORDERLINE ISTRIONICO NARCISISTICO
EVITANTE DIPENDENTE OSSESSIVO-COMPULSIVO
Chiara Suttora
LABORATORIO DI INTERVISTE CLINICHE PER LA DIAGNOSI DI
PERSONALITÀ PATOLOGICA – 2017/2018
DP: un breve ripasso dei disturbi indagati
Altri Disturbi:
Disturbo NAS (Non Altrimenti Specificato)
DEPRESSIVO PASSIVO-AGGRESSIVO
Chiara Suttora
LABORATORIO DI INTERVISTE CLINICHE PER LA DIAGNOSI DI
PERSONALITÀ PATOLOGICA – 2017/2018
DP: un breve ripasso dei disturbi indagati
Cluster A:
Cluster B:
Cluster C:
PARANOIDE
SCHIZOIDE
SCHIZOTIPICO
ANTISOCIALE
BORDERLINE
ISTRIONICO
NARCISISTICO
EVITANTE
DIPENDENTE
OSSESSIVO-COMPULSIVO
Pervasiva diffidenza e sospettosità nei confronti degli altri al punto da interpretare le loro
azioni come malevole
Pervasivo distacco dalle relazioni sociali e gamma ristretta di espressioni emotive nei
contesti interpersonali
Modalità pervasiva di relazioni deficitarie, evidenziate da disagio acuto e ridotta capacità
riguardanti le relazioni strette e da distorsioni cognitive e percettive e comportamento
eccentrico
Presenza DC prima dei 15 anni. Modello pervasivo di inosservanza e violazione diritti altrui
Modalità pervasiva di instabilità delle relazioni interpersonali, dell’immagine di sè e
dell’umore e una marcata impulsività
Un quadro pervasivo di emotività eccessiva e di ricerca di attenzione
Un quadro pervasivo di grandiosità (nella fantasia o nel comportamento), necessità di
ammirazione e mancanza di empatia
Un modello pervasivo di inibizione sociale, sentimenti di inadeguatezza, e di eccessiva
sensibilità ai giudizi negativi
Un bisogno eccessivo di assistenza che conduce ad un comportamento sottomesso ed
eccessivamente dipendente ed a timori di separazione Un quadro pervasivo di preoccupazione per l’ordine, il perfezionismo e il
controllo mentale e interpersonale
Chiara Suttora
LABORATORIO DI INTERVISTE CLINICHE PER LA DIAGNOSI DI
PERSONALITÀ PATOLOGICA – 2017/2018
DP: un breve ripasso dei disturbi indagati
Nel DSM-5 si mantengono i tre raggruppamenti (Cluster A, B e C) ai quali
si aggiunge la sezione altri disturbi di personalità:
•Modificazione della personalità dovuta a un’altra condizione medica
•Disturbo di personalità con altra specificazione
•Disturbo di personalità senza specificazione
http://www.dsm5.org/Documents/changes%20from%20dsm-iv-tr%20to%20dsm-5.pdf
Chiara Suttora
LABORATORIO DI INTERVISTE CLINICHE PER LA DIAGNOSI DI
PERSONALITÀ PATOLOGICA – 2017/2018
Struttura
La SCID-II è composta da:
• Questionario autosomministrato di Personalità
• Modulo per una Visione d’insieme dei Disturbi di Personalità
• Intervista Semi-strutturata
• Modulo di registrazione delle diagnosi
Chiara Suttora
LABORATORIO DI INTERVISTE CLINICHE PER LA DIAGNOSI DI
PERSONALITÀ PATOLOGICA – 2017/2018
Questionario autosomministrato di Personalità
• È un questionario autosomministrato costituito da 119 item
• Durata compilazione: circa 20 minuti
• Prevede una risposta dicotomica SI/NO sulla base della
presenza/assenza del tratto
• Consente di individuare le aree da indagare
Chiara Suttora
LABORATORIO DI INTERVISTE CLINICHE PER LA DIAGNOSI DI
PERSONALITÀ PATOLOGICA – 2017/2018
Questionario autosomministrato di Personalità
Le domande fanno riferimento ai criteri diagnostici dei 10 disturbi di Asse II più due
disturbi inseriti in appendice: Disturbo Depressivo e Passivo-Aggressivo
•Cluster C (Evitante, Dipendente, Ossessivo-Compulsivo)
•Disturbi per ulteriore approfondimento
•Cluster A (Paranoide, Schizotipico, Schizoide)
•Cluster B (Istrionico, Narcisistico, Borderline, Antisociale)
•Per il disturbo Antisociale, il questionario contiene solo item relativi al disturbo della
condotta che è indispensabile per la diagnosi di DAsP.
FAVORIRE
L’ALLEANZA
DIAGNOSTICA!
Istruzioni:
Queste domande riguardano il tipo di persona che Lei è abitualmente, cioè come Lei si è
sentito/a negli anni passati. Per favore, faccia un cerchio intorno al «SI’» se la domanda
corrisponde completamente o molto alla Sua persona, oppure faccia un cerchio intorno al
«NO» se non corrisponde a Lei. Se non ha capito la domanda o non è sicuro della
risposta, non risponda.
1) Ha mai evitato lavori o incarichi per cui era necessario avere a che fare con molte
persone?
2) Ha mai evitato di instaurare rapporti con persone a cui non era sicuro di piacere?
3) Ha difficoltà ad «aprirsi» anche con le persone a cui è più legato?
4) …
Chiara Suttora
LABORATORIO DI INTERVISTE CLINICHE PER LA DIAGNOSI DI
PERSONALITÀ PATOLOGICA – 2017/2018
A cosa serve il Questionario?
RICERCA
CLINICA
Si somministra l’intera intervista
Si selezionano le specifiche aree da
indagare
RAGIONAMENTO CLINICO!
Chiara Suttora
LABORATORIO DI INTERVISTE CLINICHE PER LA DIAGNOSI DI
PERSONALITÀ PATOLOGICA – 2017/2018
Ricordare che:
Se il soggetto risponde «SI» anche solo ad uno
degli item relativi ad un disturbo
È NECESSARIO VALUTARE INTERAMENTE IL
DISTURBO NELL’INTERVISTA!
Chiara Suttora
LABORATORIO DI INTERVISTE CLINICHE PER LA DIAGNOSI DI
PERSONALITÀ PATOLOGICA – 2017/2018
Intervista
• Rassegna (Modulo per una Visione d’insieme
dei Disturbi di Personalità)
• Intervista vera e propria
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LABORATORIO DI INTERVISTE CLINICHE PER LA DIAGNOSI DI
PERSONALITÀ PATOLOGICA – 2017/2018
Rassegna (Modulo per una Visione
d’insieme dei Disturbi di Personalità)
“Adesso le porrò alcune domande per cercare di capire,
insieme, che tipo di persona Lei è; in altri termini, in che modo
abitualmente Lei tende a comportarsi e sentirsi”
DOMANDE
APERTE
COMPORTAMENTI
RELAZIONI SIGNIFICATIVE
CAPACITÀ DI INSIGHT
Chiara Suttora
LABORATORIO DI INTERVISTE CLINICHE PER LA DIAGNOSI DI
PERSONALITÀ PATOLOGICA – 2017/2018
Rassegna (Modulo per una Visione d’insieme dei Disturbi di Personalità) • Se è presente un DISTURBO ASSE I (o lo è stato in passato),
sottolineare che le domande sono centrate su come il soggetto è SOLITAMENTE (“nella maggior parte della sua vita adulta”).
• Se non so della presenza di disturbi di Asse I è BUONA NORMA chiedere se in passato ha avuto problemi per cui ha consultato qualche specialista.
Chiara Suttora
LABORATORIO DI INTERVISTE CLINICHE PER LA DIAGNOSI DI
PERSONALITÀ PATOLOGICA – 2017/2018
Rassegna (Modulo per una Visione d’insieme dei Disturbi di Personalità) Se il paziente riporta un significativo e brusco cambiamento nella sua persona durante l’età adulta, allora bisognerebbe considerare:
Disturbo Asse I
Periodo precedente
NB. Nella rassegna ci sono alcune indicazioni scritte
IN STAMPATELLO, che servono al clinico e non
devono essere esplicitate al paziente.
Chiara Suttora
LABORATORIO DI INTERVISTE CLINICHE PER LA DIAGNOSI DI
PERSONALITÀ PATOLOGICA – 2017/2018
Rassegna (Modulo per una Visione d’insieme dei Disturbi di Personalità) In generale la RASSEGNA è una parte molto importante di SCID perché, ponendo domande aperte, consente al clinico di cogliere alcuni aspetti importanti del funzionamento mentale del paziente.
Esempio: Investimento nelle relazioni (Tendenza a vivere le relazioni come tutto o niente…)
RAGIONAMENTO CLINICO!
Chiara Suttora
LABORATORIO DI INTERVISTE CLINICHE PER LA DIAGNOSI DI
PERSONALITÀ PATOLOGICA – 2017/2018
Rassegna (Modulo per una Visione d’insieme dei Disturbi di Personalità) • Mettere il paziente a proprio agio
• Comprendere le caratteristiche di base della personalità
• Indagare la capacità di introspezione e di riflessione sui propri stati mentali
FAVORIRE
L’ALLEANZA
DIAGNOSTICA!
Chiara Suttora
LABORATORIO DI INTERVISTE CLINICHE PER LA DIAGNOSI DI
PERSONALITÀ PATOLOGICA – 2017/2018
Intervista Il protocollo dell’intervista vera e propria ha una STRUTTURA MODULARE: è diviso infatti in 3 colonne.
• 1° colonna: domande da porre e indicazioni per l’intervistatore
• 2° colonna: riferimento ai criteri diagnostici per il disturbo considerato
• 3° colonna: punteggi
• Sulla destra trovate inoltre una numerazione progressiva che fa riferimento agli item del Questionario
Chiara Suttora
LABORATORIO DI INTERVISTE CLINICHE PER LA DIAGNOSI DI
PERSONALITÀ PATOLOGICA – 2017/2018
1° colonna Nella prima colonna trovate la domanda principale e le domande
aggiuntive (queste ultime sono utili per centrare ulteriormente il focus
dell’indagine oppure nel caso in cui il soggetto abbia risposto
negativamente all’item corrispondente del questionario).
• Le domande devono essere poste seguendo l’ordine prestabilito.
• E’ possibile aggiungere domande che ci aiutino a comprendere meglio la
risposta.
Chiara Suttora
LABORATORIO DI INTERVISTE CLINICHE PER LA DIAGNOSI DI
PERSONALITÀ PATOLOGICA – 2017/2018
1° colonna Distinguiamo tre tipologie di domande:
• STANDARD (ad litteram)
• DI APPROFONDIMENTO (utili per la codifica)
• FACOLTATIVE (indagano la pervasività, il livello di
menomazione del funzionamento globale)
Chiara Suttora
LABORATORIO DI INTERVISTE CLINICHE PER LA DIAGNOSI DI
PERSONALITÀ PATOLOGICA – 2017/2018
2° colonna All’inizio della sezione è riportato il criterio generale del disturbo poi, in
corrispondenza di ogni domanda, è riportato il criterio specifico
indagato.
Sono presenti inoltre le indicazioni per assegnare il punteggio 3:
•Numero minimo di esempi
•Ammissione/riconoscimento del tratto
•Conseguenze nel funzionamento
•Presenza osservata dal clinico (contenuto insolito del pensiero e dell’eloquio)
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LABORATORIO DI INTERVISTE CLINICHE PER LA DIAGNOSI DI
PERSONALITÀ PATOLOGICA – 2017/2018
3° colonna Sono presenti i punteggi assegnabili:
1= assenza del tratto patologico
2= tratto sotto-soglia
3= presenza del tratto patologico
?= informazioni non sufficienti che necessitano di altra indagine.*
*Al termine dell’intervista, o grazie ad altre fonti, dovrebbero essere riconvertiti in punteggi.
Chiara Suttora
LABORATORIO DI INTERVISTE CLINICHE PER LA DIAGNOSI DI
PERSONALITÀ PATOLOGICA – 2017/2018
Alcune indicazioni per la somministrazione:
Seguire l’ordine delle domande tenendo conto delle
eventuali specificazioni.
Favorire un clima di alleanza diagnostica.
Servirsi del ragionamento clinico per valutare l’utilità di
ulteriori approfondimenti.
Chiara Suttora
LABORATORIO DI INTERVISTE CLINICHE PER LA DIAGNOSI DI
PERSONALITÀ PATOLOGICA – 2017/2018
Codifica
Non sempre è facile decidere tra punteggio 2 o 3… anche perché il
confine tra tratto di personalità normale e patologico a volte è labile.
Un criterio che può aiutarci è che siano soddisfatte le seguenti:
PATOLOGICO
PERSISTENTE
PERVASIVO
Chiara Suttora
LABORATORIO DI INTERVISTE CLINICHE PER LA DIAGNOSI DI
PERSONALITÀ PATOLOGICA – 2017/2018
Codifica
In generale si fa riferimento alle caratteristiche dei DP descritte dal DSM
e ai relativi criteri generali.
I medesimi tratti possono avere un significato più o meno patologico a seconda della cultura di riferimento.
Es. riservatezza e ansia sociale Schizoide
DEVIAZIONE DALLE ATTESE CULTURALI
Chiara Suttora
LABORATORIO DI INTERVISTE CLINICHE PER LA DIAGNOSI DI
PERSONALITÀ PATOLOGICA – 2017/2018
Codifica
Es. riservatezza e ansia sociale Schizoide
Come si manifesta?
Descriva l’esempio più estremo.
Pensa di esserlo in misura maggiore rispetto alla media delle altre persone che conosce?
DEVIAZIONE DALLE ATTESE CULTURALI
Chiara Suttora
LABORATORIO DI INTERVISTE CLINICHE PER LA DIAGNOSI DI
PERSONALITÀ PATOLOGICA – 2017/2018
Codifica
In generale si fa riferimento alle caratteristiche dei DP descritte dal DSM
e ai relativi criteri generali.
Il tratto non deve essere limitato ad una sola relazione significativa.
Es. sospettosità nei confronti del coniuge Paranoide
RIGIDITÀ ED ESTENSIONE A DIVERSI CONTESTI SOCIALI E PERSONALI
Chiara Suttora
LABORATORIO DI INTERVISTE CLINICHE PER LA DIAGNOSI DI
PERSONALITÀ PATOLOGICA – 2017/2018
Codifica
Es. sospettosità nei confronti del coniuge Paranoide
Questo si verifica in un’ampia varietà di situazioni?
Questo le succede con molte persone diverse?
RIGIDITÀ ED ESTENSIONE A DIVERSI CONTESTI SOCIALI E PERSONALI
Chiara Suttora
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PERSONALITÀ PATOLOGICA – 2017/2018
Codifica
In generale si fa riferimento alle caratteristiche dei DP descritte dal DSM
e ai relativi criteri generali.
Il tratto deve avere conseguenze importanti ed invalidanti in diversi ambiti del funzionamento del soggetto.
Es. Importanza dell’elemento di egosintonicità dei tratti che potrebbero portare a negazione delle conseguenze giudizio clinico
DISAGIO CLINICAMENTE SIGNIFICATIVO E COMPROMISSIONE DEL FUNZIONAMENTO
Chiara Suttora
LABORATORIO DI INTERVISTE CLINICHE PER LA DIAGNOSI DI
PERSONALITÀ PATOLOGICA – 2017/2018
Codifica
Es. Importanza dell’elemento di egosintonicità dei tratti che potrebbero portare a negazione delle conseguenze giudizio clinico
Quali problemi comporta questo per lei?
La cosa disturba altre persone?
DISAGIO CLINICAMENTE SIGNIFICATIVO E COMPROMISSIONE DEL FUNZIONAMENTO
Chiara Suttora
LABORATORIO DI INTERVISTE CLINICHE PER LA DIAGNOSI DI
PERSONALITÀ PATOLOGICA – 2017/2018
Codifica
In generale si fa riferimento alle caratteristiche dei DP descritte dal DSM
e ai relativi criteri generali.
Modelli di comportamento cronici che vengono sentiti come “abituali”.
Non deve esserci un punto di rottura nella storia del paziente (ultimi 5 anni).
ESORDIO NELL’ADOLESCENZA O NELLA PRIMA ETÀ ADULTA
Chiara Suttora
LABORATORIO DI INTERVISTE CLINICHE PER LA DIAGNOSI DI
PERSONALITÀ PATOLOGICA – 2017/2018
Codifica
Modelli di comportamento cronici che vengono sentiti come “abituali”. Non deve esserci un punto di rottura nella storia del paziente (ultimi 5 anni).
Si è sentito così per molto tempo?
Con quanta frequenza le succede?
A quando risale la prima volta che si è sentito/comportato in questo modo?
ESORDIO NELL’ADOLESCENZA O NELLA PRIMA ETÀ ADULTA
Chiara Suttora
LABORATORIO DI INTERVISTE CLINICHE PER LA DIAGNOSI DI
PERSONALITÀ PATOLOGICA – 2017/2018
Codifica
In generale si fa riferimento alle caratteristiche dei DP descritte dal DSM
e ai relativi criteri generali.
Es. disturbi d’ansia e ritiro sociale
Es. relazione tra impulsività e sostanze
NON MEGLIO SPIEGATO DA ALTRO DISTURBO, CMG O EFFETTI DIRETTI DI UNA SOSTANZA
Chiara Suttora
LABORATORIO DI INTERVISTE CLINICHE PER LA DIAGNOSI DI
PERSONALITÀ PATOLOGICA – 2017/2018
Modulo di registrazione delle diagnosi Qualità delle informazioni raccolte
Durata
Valutazione dimensionale (numero di criteri soddisfatti)
Valutazione categoriale (presenza/assenza del disturbo)
Clinicamente saranno altresì rilevanti le modalità comportamentali e relazionali adottate dal paziente nel corso dell’intervista.
RAGIONAMENTO CLINICO!
Chiara Suttora
LABORATORIO DI INTERVISTE CLINICHE PER LA DIAGNOSI DI
PERSONALITÀ PATOLOGICA – 2017/2018
Limiti •Alcuni pazienti possono apparire riluttanti a dare una risposta affermativa data l’inevitabile richiesta di fornire esempi (Robins, 2001)
•La trasparenza della struttura dell’intervista può portare alla manipolazione e distorsione (Robins, 2001)
• Sistema diagnostico categoriale vs dimensionale
FAVORIRE
L’ALLEANZA
DIAGNOSTICA!
Chiara Suttora
LABORATORIO DI INTERVISTE CLINICHE PER LA DIAGNOSI DI
PERSONALITÀ PATOLOGICA – 2017/2018
Accorgimenti specifici Non chiedere sintomi specifici di Asse I nella rassegna
Non dare mai per scontato che il paziente abbia capito la domanda
Non fare esempi ma stimolare la produzione spontanea
Non accettare la risposta del paziente come necessariamente valida se ci sono elementi contrari
RAGIONAMENTO CLINICO!