Stroke Hemoragik Batang OtakMirza Ariandi

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA

2012

Pembimbing:

DR. dr. Imran, Sp.S

Pendahuluan

• 70% kasus stroke hemoragik terjadi pada penderita hipertensi• Perdarahan intra serebral terhitung sekitar 10 - 15% dari seluruh stroke dan

memiliki tingkat mortalitas lebih tinggi dari infark serebral• 80% di hemisfer otak dan 20% di batang otak dan serebelum.• Di Indonesia, diperkirakan setiap tahun terjadi 500.000 penduduk terkena

serangan stroke, sekitar 2,5 % atau 125.000 orang meninggal, dan sisanya cacat ringan maupun berat.

Tinjauan Pustaka • World Health Organization (WHO) : gangguan fungsional otak fokal

maupun global akut, lebih dari 24 jam, berasal dari gangguan aliran darah otak dan bukan disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak sepintas, tumor otak, stroke sekunder karena trauma maupun infeksi

• Stroke Hemoragik yaitu pecahnya dinding pembuluh darah, sehingga terjadi perdarahan di otak. Umumnya terjadi pada saat pasien melakukan aktivitas. Terjadi perdarahan dan penurunan kesadaran bersifat nyata

Anatomi Batang Otak

Bagian-bagian batang otak dari bawah ke atas adalah medula oblongata, pons dan mesensefalon (otak tengah).

• Medula oblongata merupakan pusat refleks yang penting untuk jantung, vasokonstriktor, pernafasan, bersin, batuk, menelan, pengeluaran air liur dan muntah.

• Pons merupakan mata rantai penghubung yang penting pada jaras kortikosereberalis yang menyatukan hemisfer serebri dan serebelum.

• Mesensefalon merupakan bagian pendek dari batang otak yang berisi aquedikus sylvius, beberapa traktus serabut saraf asenden dan desenden dan pusat stimulus saraf pendengaran dan penglihatan.

Vaskularisasi Arteri Serebri

• Otak diperdarahi oleh dua pasang arteri yaitu arteri karotis interna dan arteri vertebralis. Dalam rongga kranium, keempat arteri ini saling berhubungan dan membentuk sistem anastomosis, yaitu sirkulus Willisi

• Arteri karotis interna dan eksterna bercabang dari arteria karotis komunis. Arteri karotis interna masuk ke dalam tengkorak dan bercabang, menjadi arteri serebri anterior dan media.

• Arteri serebri anterior memberi suplai darah pada struktur-struktur seperti nukleus kaudatus dan putamen basal ganglia, kapsula interna, korpus kolosum dan bagian-bagian (terutama medial) lobus frontalis dan parietalis serebri, termasuk korteks somestetik dan korteks motorik.

• Arteri serebri media mensuplai darah untuk lobus temporalis, parietalis dan frontalis korteks serebri. Arteria vertebralis kiri dan kanan berasal dari arteria subklavia sisi yang sama. Arteri vertebralis memasuki tengkorak melalui foramen magnum, setinggi perbatasan pons dan medula oblongata. Kedua arteri ini bersatu membentuk arteri basilaris, terus berjalan sampai setinggi otak tengah, dan di sini bercabang menjadi dua membentuk sepasang arteri serebri posterior

• Cabang-cabang sistem vertebrobasilaris ini memperdarahi medula oblongata, pons, serebelum, otak tengah dan sebagian diensefalon. Arteri serebri posterior dan cabang-cabangnya memperdarahi sebagian diensefalon, sebagian lobus oksipitalis dan temporalis, aparatus koklearis dan organ-organ vestibular

• ARAS (Ascending Reticular Activating System) Jaringan ini di batang otak juga berfungsi mengurus fungsi jantung dan pemapasan yang dijalankan melalui system saraf otonom. Itulah sebabnya batang otak disebut sebagai bagian otak yang vital bagi hidup manusia.

• Kerusakan pada pusat kesadaran tertinggi memang sangat mengganggu dan dapat melumpuhkan, tetapi kerusakan akibat stroke yang mengenai batang otak dapat mematikan orang. Salah satu gejala yang dapat teIjadi pada kerusakan batang otak adalah koma (coma)

FUNGSI BATANG OTAK

Brain Structure  Function  Associated Signs and Symptoms 

Brain Stem:   

• Midbrain   

Nerve pathway of cerebral hemispheres.Auditory and Visual reflex centers.

Cranial Nerves:CN III - Oculomotor (Related to eye movement), [motor]. CN IV - Trochlear (Superior oblique muscle of the eye which rotates the eye down and out), [motor]. 

•Weber's: CN III palsy and ptosis (drooping) ipsalateral (same side of body).

•Pupils: •Size: Midposition to dilated.  Reactivity: Sluggish to fixed. LOC (Loss of consciousness): Varies •Movement: Abnormal extensor ( muscle that extends a part). •Respiratory: Hyperventilating. •CN (Cranial Nerve) Deficits: CN III, CN IV.

• Pons   

Respiratory Center.Cranial Nerves:CN V - Trigeminal (Skin of face, tongue, teeth; muscle of mastication), [motor and sensory].CN VI - Abducens (Lateral rectus muscle of eye which rotates eye outward), [motor]. CN VII - Facial (Muscles of expression), [motor and sensory]. CN VIII - Acoustic (Internal auditory passage), [sensory]. 

•Pupils: •Size: Pinpoint LOC: •Semi-coma "Akinetic Mute". "Locked In" Syndrome.  Movement: •Abnormal extensor. Withdrawal. Respiratory: •Apneustic (Abnormal respiration marked by sustained inhalation). Hyperventilation. CN Deficits: CN VI, CN VII.

• Medulla  Oblongata  

Cardiac Center.Respiratory Center.

Vasomotor (nerves having muscular control of the blood vessel walls) Center Centers for cough, gag, swallow, and vomit.

Cranial Nerves:CN IX - Glossopharyneal (Muscles and mucous membranes of pharynx, the constricted openings from the mouth and the oral pharynx and the posterior third of tongue.), [mixed]. CN X - Vagus (Pharynx, larynx, heart, lungs, stomach), [mixed]. CN XI - Accessory (Rotation of the head and shoulder), [motor]. CN XII - Hypoglossal (Intrinsic muscles of the tongue), [motor].

•Movement: Ipsilateral (same side) plegia (paralysis). •Pupils: •Size: Dilated. Reactivity: Fixed. LOC: Comatose. •Respiratory: •Abnormal breathing patterns. Ataxic. Clustered. Hiccups. CN Palsies (Inability to control movement): Absent Cough. Gag. 

FUNGSI BATANG OTAK

FAKTOR RISIKO

• Tidak dapat diubah : usia, jenis kelamin pria, ras, riwayat keluarga,

• Dapat diubah : hypertensi, diabetes mellitus, merokok,penyakit jantung, penyalahgunaan obat dan alkohol, hematokrit meningkat, bruit karotis asimtomatis, hyperurisemia dan dislidemia.

Klasifikasi Stroke Hemoragik

• Perdarahan intraserebral• Perdarahan subarachnoid

Etiologi Stroke Hemoragik

• Perdarahan intraserebral primer (hipertensif)• Perdarahan intraserebral sekunder• Septik embolisme, myotik aneurisma, AVM• Penyakit inflamasi pada arteri dan vena• Trauma

Manifestasi Perdarahan Batang Otak

• Pecahnya arteri basilaris dapat menyebabkan efek pada serebelum, mesensefalon, pons, dan medula oblongata.

• Jika cerebellum yang terlibat, pasien beresiko tinggi untuk herniasi dan kompresi batang otak. Herniasi bisa menyebabkan penurunan cepat dalam tingkat kesadaran, apnea, dan kematian.

• Tanda-tanda lain dari keterlibatan cerebellar atau batang otak antara lain: ekstremitas ataksia, vertigo atau tinnitus, mual dan muntah, hemiparesis atau quadriparesis, hemisensori atau kehilangan sensori dari semua empat anggota, gerakan mata yang mengakibatkan kelainan diplopia atau nistagmus, kelemahan orofaringeal atau disfagia, wajah ipsilateral dan kontralateral tubuh.

Penatalaksanaan• PENATALAKSANAAN • STADIUM HIPERAKUT

Tindakan pada stadium ini dilakukan di Instalasi Rawat Darurat dan merupakan tindakan

meliputi jalan nafas, tekanan darah dan perfusi serebral. Pada pasien dengan GCS ≤8 sebaiknya dilakukan pemasangan endotracheal tube

resusitasi serebro-kardio-pulmonal bertujuan agar kerusakan jaringan otak tidak meluas. • oksigen 2 L/menit dan cairan kristaloid/koloid• hindari pemberian cairan dekstrosa atau salin dalam H2O. Dilakukan

pemeriksaan CT scan otak, elektrokardiografi, foto toraks, darah perifer lengkap dan jumlah trombosit, protrombin time/INR, APTT, glukosa darah, kimia darah (termasuk elektrolit);

• jika hipoksia, dilakukan analisis gas darah.

• STADIUM AKUT• Pada stadium ini, dilakukan penanganan faktor faktor etiologik maupun penyulit. Juga

dilakukan tindakan terapi fisik• Penjelasan dan edukasi kepada keluarga pasien perlu, menyangkut dampak stroke

terhadap pasien dan keluarga serta tata cara perawatan pasien yang dapat dilakukan keluarga.

• Pasien stroke hemoragik harus dirawat di ICU jika volume hematoma >30 mL, perdarahan intraventrikuler dengan hidrosefalus, dan keadaan klinis cenderung memburuk.

• Tekanan darah harus diturunkan sampai tekanan darah premorbid atau 15-20% bila tekanan sistolik >180 mmHg, diastolik >120 mmHg, MAP >130 mmHg, dan volume hematoma bertambah.

• Bila terdapat gagal jantung, tekanan darah harus segera diturunkan dengan labetalol iv 10 mg (pemberian dalam 2 menit) sampai 20 mg (pemberian dalam 10 menit) maksimum 300 mg; enalapril iv 0,625-1.25 mg per 6 jam; kaptopril 3 kali 6,25-25 mg per oral.

• Jika didapatkan tanda tekanan intrakranial meningkat, posisi kepala dinaikkan 300, posisi kepala dan dada di satu bidang, pemberian manitol (lihat penanganan stroke iskemik), dan hiperventilasi (pCO2 20-35 mmHg).

• Terapi khusus• A. Medikamentosa

Penambahan volume darah akan terjadi jika tidak dilakukan penanganan hipertensi. Hal tersebut dapat diatasi jika penurunan tekanan darah sekitar 20% dari MABP. Perfusi serebral dipengaruhi oleh tekanan intrakranial, semakin tinggi tekanan intrakranial semakin rendah perfusi sehingga disarankan tekanan intrakranial >70mmHg.

• HipertensiLabetalol : 5-100 mg/jam secara bolus berkala 10-40 mg atau 2-8 mg/min perdripEsmolol : Loading : 500 μg/kg; Maintenance : 50-200 μg/kg/minNitroprusside : 0,5 – 10 μg/kg/min

Hidralazine : 10-20 mg tiap 4-6 jam

Enalapril : 0,625-1,2 mg tiap 6 jam

Algoritme Penatalaksanaan Hipertensi Pada Perdarahan Intraserebral

• Sistolik > 230mmHg atau Diastolik >140mmHg dapat diberikan nitroprusside

• Sistolik > 180- 230mmHg atau Diastolik >105-140mmHg atau MABP ≥130mmHg dapat diberikan labetalol,esmolol,enalapril atau preparat intravena lainnya yang dapat dititrasi seperti diltiazem, lisinopril dan verapamil.

• Sistolik < 180mmHg atau Diastolik <105mmHg hindari penggunaan antihipertensi.

• Pertahankan tekanan perfusi serebral > 70mmHg

Peningkatan Tekanan Intrakranial Pada Stroke Hemoragik

Peningkatan tekanan intrakranial sebagai akibat adanya volume perdarahan dan terjadinya edema serebri diatasi dengan osmoterapi yang menggunakan manitol (0,25-0,5 g/kg tiap 4 jam) dan furosemid (10 mg tiap 2-8jam). Pemantauan osmolaritas serum dan kadar natrium dilakukan tiap 2 kali sehari dengan target osmolaritas <310mOsm/L.

Penggunaan sedatif seperti propofol,benzodiazepine atau morfin dengan paralisis neuromuskular dapat menurunan tekanan intrakranial tetapi diperlukan pemantauan yang intensif.

Operatif

• Tindakan operatif ditujukan untuk mengurangi efak massa serta mengurangi efek neurtoksik dari bekuan darah.

• Pemilihan pasien dengan perdarahan intraserebral yang memerlukan tindakan operatiff tergantung dari ukuran dan lokasi perdrahan dan defisit yang diakibatkan.

• Tindakan operatif dapat dilakukan pada pasien dengan perdarahan serebelar dengan volume > 3cm3 dengan penurunanan nerulogis atau adanya penekanan batrang otak atau adanya hidrosefalus atau pada dewasa muda dengan perdarahan lobar yang sedang atau besar.

• Perdarahan pada daerah pons, medula oblongata dan mesensefalon tidak dilakukan tindakan operatif.

Pencegahan Stroke Hemoragik

• Mengatur pola makan yang sehat 2• Melakukan olah raga yang teratur• Menghentikan rokok• Memelihara berat badan yang layak• Perhatikan pemakaian kontrasepsi oral bagi yang

beresiko tinggi• Penanganan stres dan beristirahat yang cukup• Pemeriksaan kesehatan teratur dan taat advis dokter

dalam hal diet dan obat

Prognosis

• Prognosis bervariasi bergantung pada tingkap keparahan stroke dan lokasi serta ukuran dari perdarahan.

• Adanya darah dalam ventrikel dan batang otak bisa meningkatkan resiko kematian dua kali lipat.

• Skor dari skala koma glasgow yang rendah berhubungan dengan prognosis yang lebih buruk dan mortalitas yang lebih tinggi.

• Apabila terdapat volume darah yang besar dan pertumbuhan dari volume hematoma, prognosis biasanya buruk dan outcome fungsionalnya juga sangat buruk dengan tingkat mortalitas yang tinggi.

• Pasien yang menggunakan antikoagulasi oral yang berhubungan dengan perdarahan intraserebral juga memiliki outcome fungsional yang buruk dan tingkat mortilitas yang tinggi.