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STR 2011. STRATÉGIE D ’ EXPLORATION DE L ’ INFECTION URINAIRE CHEZ L ’ ENFANT EN 2011 QUEL BILAN ???. LOUATI Héla , DOUIRA Wièm, BEN HASSINE Lilia, LAHMAR Lilia, BELLAGHA Ibtissem Service de Radiopédiatrie Hôpital d ’ Enfants de Tunis. INTRODUCTION. - PowerPoint PPT Presentation
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LOUATI Héla, DOUIRA Wièm, BEN HASSINE Lilia,
LAHMAR Lilia, BELLAGHA Ibtissem
Service de Radiopédiatrie
Hôpital d’Enfants de Tunis
STRATÉGIE D’EXPLORATION DE
L’INFECTION URINAIRE CHEZ L’ENFANT EN
2011
QUEL BILAN ???
STR 2011
L’infection urinaire (IU) est une des pathologies les plus
fréquentes chez l’enfant
Le but de son exploration est la détection de situations
favorisants sa survenue afin de limiter les complications
Le RVU est l’uropathie la plus fréquente
La prévalence du RVU en cas d’IU est de 7% à 85%
(American Academy of Pediatrics)
INTRODUCTION
Pas de consensus clair devant une IU
Faut-il explorer dès le 1er épisode d’IU ?
Faut-il réaliser d’emblée une échographie + UCR ?
INTRODUCTION
1/ MALFORMATIONS URINAIRES +++
- OBSTRUCTIVES
Le plus souvent dépistées par l’échographie anténatale: anomalie de la
jonction pyélourétérale, mégauretère, valves de l’urètre postérieur
- NON OBSTRUCTIVES: REFLUX +++
2/ AUTRES ETIOLOGIES: Anomalies fonctionnelles de la miction,
vessies neurologiques, lithiases
ETIOLOGIES
ETIOLOGIES
DOUBLE RISQUE:
– Immédiat: gravité potentielle (septicémie, choc septique)
– Retardé: risque de récidive, séquelles rénales
D’OU LA NECESSITE DE RECHERCHER UNE ETIOLOGIE
MALFORMATIVE DEVANT UNE INFECTION URINAIRE
RISQUES
A la phase aigue:
Localisation de l’IU
Détection des lésions au niveau du parenchyme rénal
Malformation expliquant l’IU
A distance:
Facteurs de récidive (uropathies, troubles fonctionnels)
Cicatrices rénales
BUTS DES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
ECHOGRAPHIE RÉNALE ET VÉSICALE:
- Examen à réaliser de 1ère intention
- MALFORMATION non vue à l’échographie anténatale
- CAUSE de l’infection: Lithiase
- COMPLICATIONS de l’infection: Abcès rénal
DOPPLER EN CAS DE PNA: zones hypovascularisées (intérêt pronostique)
Médiocre pour le Dg des cicatrices rénales (Ped Nephrol 2003)
EXAMENS INCONTOURNABLES
ÉCHOGRAPHIE VÉSICALE:
Épaisseur de la paroi vésicale
Vessie pleine
Épaissie dans les dysfonctionnements vésicaux
Résidu post mictionnel ++++
Chez les garçons avec urétérohydronéphrose bilatérale toujours
rechercher une dilatation de l’urètre postérieur (VUP)
EXAMENS INCONTOURNABLES
99mTC-DMSA: acide dimercaptosuccinique marqué au technétium 99
Traceur spécifique statique du tubule relevant une excellente cartographie
morphologique du cortex fonctionnel.
Permet d’apprécier la répartition de la fonction corticale du rein
Permet d’affirmer le diagnostic de pyélonéphrite dans les cas douteux
(ECBU - / ATB) à la phase aigue
EXAMENS INCONTOURNABLES
SCINTIGRAPHIE DMSA
Examen de référence des séquelles rénales définitives.
Dans ce cas, elle doit être réalisée au moins six mois après l’épisode aigu car les
anomalies scintigraphiques sont alors irréversibles.
Les lésions initialement visualisées par la scintigraphie à la phase aiguë des PNA
(10 premiers jours) sont réversibles dans 50 à 80% des cas sous traitement
antibiotique.
Si DMSA négative en phase aiguë pas de cicatrice à 6 mois.
J Nucl Med 2002 ; 43 : 27-32.
SCINTIGRAPHIE DMSA
C’est le Gold-standard pour la détection des atteintes parenchymateuses
Dans les quelques jours ou semaines après le début de l’IU
Dans les 6 mois
L’importance de l’atteinte parenchymateuse a une valeur PC
Si normale: la probabilité de cicatrices à long terme est quasi nulle
Ne réserver les examens complémentaires et le suivi
qu’aux enfants ayant une scintigraphie pathologique
SCINTIGRAPHIE DMSA
Lésion de pyélonéphrite aiguë
progressant vers une cicatrice
chez un enfant de 5 ans.
Vue postérieure (A) et oblique
postérieure (B) du rein gauche:
hypocaptation du pôle supérieur avec
contours corticaux préservés typiques
d'une PNA.
+ 1 an: (C et D) perte de volume de
même localisation: cicatrice.
SCINTIGRAPHIE DMSA
99mTc-MAG3: mercapto acétyl triglycine
traceur dynamique, tubulaire
Rapidement excrété dans les urines ou approximativement 90% de la
radioactivité est retrouvée 3h après injection
donne des renseignements d’ordre fonctionnel et morphologique
SCINTIGRAPHIE MAG 3
Recherche
Un RVU
Une anomalie vésicale
Une anomalie urétrale
MAIS ce n’est pas un examen anodin
CYSTOGRAPHIE RADIOLOGIQUE (UCR)
EXAMENS INCONTOURNABLES
Examen douloureux, risqué et IRRADIANT
I II
III
IV
V
VUPUCR
Moins irradiante que la cystographie conventionnelle
Suspicion de RVU intermittents non détectés à la
cystographie radiologique
Surveillance du RVU
CYSTOGRAPHIE ISOTOPIQUE
- SCANNER
- URO‐IRM
- ENDOSCOPIE URINAIRE
Ne sont jamais demandés chez l’enfant de première
intention
AUTRES EXAMENS
A la phase aigue de PN:
Alternative au DMSA
Montre les images parenchymateuses
Intéressant dans les PNA à ECBU –
Plus facilement accessible que la DMSA mais……plus
irradiante
URO-SCANNER
Sa principale indication est la mesure de la fonction rénale
différentielle, principalement au cours des uropathies
obstructives.
La faible diffusion de cette technique:
La durée de l’examen
Le post traitement relativement complexe et non standardisé
Pourtant plusieurs logiciels dédiés au post-traitement de l’URO-IRM
fonctionnelle sont disponibles gratuitement
URO-IRM
L’UIV est de moins en moins pratiquée
– Morphologie: ECHO
– Fonction: scintigraphies (DMSA, MAG 3)
A peu d’intérêt dans les pathologies courantes
Est remplacée par l’UroIRM
Et l’UIV ?
Marqueur de sévérité des infections bactériennes
Permet de sélectionner les enfants susceptibles d'avoir une
cystographie négative au cours de la première infection
urinaire.
Taux inf à 0,5 ng/ml permet de prédire une absence de RVU
radiologiquement visible (se de plus de 75%)
Permet d’éviter 40 à 50% des UCR inutiles
DOSAGE DE LA PROCALCITONINE
ATTITUDE PRATIQUE
INFECTION URINAIRE SANS FIÈVRE
Examen clinique + calendrier mictionnel
Débimétrie et mesure du résidu
Échographie rénale et vésicale
Résister à la tentation: Du bilan urologique extensif (même si 19% de ces enfants ont un RVU)
Cystites à répétition
Pas d’indication:
Cystographie
Endoscopie vésicale
Scintigraphie DMSA si échographie normale
CYSTITES À RÉPÉTITION
INFECTION URINAIRE FÉBRILE (PNA)
L’approche traditionnelle:
Échographie rénale et vésicale
Cystographie précoce
Scintigraphie DMSA - systématique ?
- si uropathie (RVU….) ?
- si récidive de PNA après 1er bilan
négatif (20%) ?
ATTITUDE PRATIQUE
……. Vers une modification des pratiques ?
- Trop de RVU ? Trop de cystographie ?
- DMSA phase aigue +++
Faut-il ne faire de cystographie que…
- aux enfants: une écho ou une scinti précoce pathologique ?
- aux enfants: une scintigraphie à 4 ou 6 mois avec cicatrices ?
ATTITUDE PRATIQUE
PNA souvent: écho normale, pas de RVU dans 2/3 des cas
La moitié des lésions apparues en aigu régressent
Cicatrices sans infection urinaire ou RVU
La grande majorité des RVU de bas grade guérissent
spontanément
DISCUSSION
La taille des cicatrices augmente avec le grade du reflux.
Le grade du reflux est corrélé avec la taille des cicatrices
La taille des cicatrices dans le groupe sans reflux est non
négligeable
DISCUSSION
1/3 des patients avec IU et RVU: une scinti DMSA +
1/6 des patients avec IU sans RVU: une scinti DMSA +
80 à 90% des RVU de haut grade: une scinti DMSA +
DISCUSSION
Le but final du traitement étant de prévenir la réduction
néphronique et non de faire disparaître un reflux vésico-
urétéral d’urine stérile à basse pression
AU TOTAL
Il est important de préciser que les stratégies diagnostiques
de l’IU sont loin d’être consensuelle.
Les approches sont différentes d’un pays à l’autre, d’un
service à l’autre voire parfois au sein d’une seule et même
équipe.
A la phase aiguë: Echographie +++ pour les urgences (rétention d’urine
purulente, lithiase et abcès).
Si PNA à l’écho, le DMSA est probablement peu utile en phase aiguë et
peut être réservé à la recherche de cicatrices à 6 mois.
En revanche, il semblerait légitime de proposer un DMSA à tout enfant de
plus de 3 ans (notamment de sexe féminin) suspect cliniquement et
biologiquement de PNA et présentant une échographie normale.
L’excellence de la valeur prédictive négative de cet examen doit remettre
en cause le diagnostic et éventuellement surseoir à la réalisation d’une
cystographie.
EN PRATIQUE
Il n’y a pas systématiquement de lien IU-RVU
IU: penser dysfonction vésicale
IU: chercher les situations à risque de récidive
IU: chercher les situations à risque de cicatrices rénales:
IU fébriles
Procalcitonine ++
DMSA précoces pathologiques ++++
Qu’est-ce-qu’elle a dit ???
PNA: nouveau-né / NRS DE MOINS DE 3 ANS
Infection urinaire fébrile
Echographie
Traitement de l’infection
UCR à distance
Vu la prévalence élevé du RVU dans cette tranche d’âge
Infection urinaire fébrile chez enfant de plus de 3 ans
Echographie
Normale ou Pyélon <10mm
Imagerie
Pyélon >10 <15
Traitement de l’infection
Pyélon >15ou autre anomalie
Contrôle écho
Stationnaire
DMSA
Normale
Contrôle écho
Pathologique
CGR
Prudence +++++
Traitement
Echographie
Si DMSA + à 4-6 mois Cysto
Sinon stop
Rôle de l’uro-IRM et de l’IRM fonctionnelle rénale
CONCLUSION
MERCI POUR VOTRE ATTENTION