Reconnaître l’enfant

gravement malade

European Paediatric Life Course

Arrêt Cardiaque de l’enfant

Arrêt Cardiaque Primaire

Adultes >> Enfants

Brutal, non prévisible

Du à un arythmie (FV ou TV sans pouls)

Hypoxie et acidose APRES l’arrêt

Le pronostic dépend de la défibrillation précoce

Arrêt Cardiaque de l’enfant

Arrêt Cardiaque Secondaire

Enfants >> Adultes

Dus à des problémes préexistants

Bradycardie évoluant vers l’asystole ou AESP

Hypoxie et/ou ischemie AVANT l’arrêt

Le pronostic depend de la prévention et de la

réanimation immédiate

Délivrance d’O2

aux tissus

Elimination du CO2

des tissus

A - Airway

B - Breathing

C - Circulation

Evaluer– Changer– Réévaluer

Insuffisance respiratoire = [AB]

Perte de capacité à maintenir une pO2 normale[Oxygénation] et/ou pCO2 [Ventilation]

avec ou sans signes de détresse respiratoire

Incapacité à maintenir la ventilation minute

[VM = VT * FR]

Défaut de la membrane alvéolo-capillaire

Inadéquation ventilation – perfusion

Insuffisance respiratoire = [AB]

Voir, écouter, sentir les

mouvements et les bruits

liés au passage d’air

Insuffisance respiratoire : Airway

Libres et sûres?

A risque?

Obstruées?

Les voies aériennes sont-elles :

Les mouvements thoraciques

ne signent pas la liberté des

voies aériennes

Insuffisance respiratoire : Breathing

Fréquence respiratoire

Travail respiratoire

Volume courant

Oxygénation

Valeurs anormales = insuffisance respiratoire

Mais aussi avec l’âge, la peur, la douleur, la T°...

Tachypnée sans détresse: acidose, choc…

Fréquence respiratoire

Age >30 jours 5 ans 14 ans

FR 30 20 14

X5 X5

FC 130 100 70

Les tendances sont plus utiles qu’une valeur isolée!

Bruits respiratoires

Stridor (Inspiratoire): Obstruction haute

Wheezing (Expiratoire): Obstruction basse

Grunting (Expiratoire): Tentative d’augmentation

du volume pulmonaire en fin d’expiration (PEEP)

Voir, écouter, sentir

Amplitude des mouvements thoraciques

– Auscultation (y compris les bases):

entrée d’air, bruits respiratoires

– Comparer les deux côtés: symétrie?

Volume courant

Oxygénation

La cyanose n’est pas un signe fiable d’hypoxie

Cyanose centrale = hypoxie

L’absence de cyanose n’est pas synonyme de bonne oxygénation

Utiliser un oxymètre de pouls

Quelle FiO2 est nécessaire pour maintenir une

saturation périphérique normale?

Signes de décompensation

Cerveau – Agitation, hypotonie, ↓ de l’interaction avec des

soignants

– ↓conscience (AVPU)

Coeur et poumons – Pâleur ou cyanose malgré la FiO2 (oxymétrie de pouls)

– Tachycardie évoluant vers la bradycardie

– FR < 10 ou > 50/min

– ↓ du travail respiratoire soudaine ou progressive

Prise en charge de l’état décompensé

A: Ouvrir les VA

B: Donner de l’ O2 à la plus haute concentration

VMB si nécessaire

- Monitorage

- Aide d’un expert

- Ventilation (non) invasive (SIT)

C: Accès vasculaire (IV/IO)

Réévaluer regulièrement

Déterminants de la circulation

Pression

artérielle

Post-charge

Précharge

Contractilité

Volume

d’éjection

Fréquence

cardiaque Résistances

vasculaires

systémiques

Débit

cardiaque

Peuvent être mesurées objectivement

Peuvent être mesurée subjectivement

Insuffisance Circulatoire = FC & 4P

Fréquence cardiaque (FC)

Pression artérielle (PA)

Volume des Pouls

Perfusion Périphérique

Précharge

Fréquence cardiaque

Age >30 jours 5 ans 14 ans

FR 30 20 14

X5 X5

FC 130 100 70

Bradycardie Tachycardie

<1 an 80 180

>1 an 60 160

Valeurs anormales ~ insuffisance circulatoire (précoces)

Mais varie aussi avec âge, peur, douleur, T°

Pression Artérielle

Age

PA systolique

normale

(mmHg)

PA systolique

Limite inférieure

(mmHg)

0 –1 mois 60 50-60

1 – 12 mois 80 70

1 – 10 ans 90 + (2x âge) 70 + (2x âge)

> 10 ans 120 90

Pression Artérielle (PA)

La PA moyenne détermine la perfusion des

organes

La PA est normale dans l’insuffisance

circulatoire compensée

L’hypotension est un signe tardif de choc et

annonce la décompensation

Volume des Pouls

Comparer l’amplitude des

pouls distaux & centraux

Les pouls distaux ↓ plus vite

↓ pouls centraux = signes

d’arrêt imminent

Réflète le volume d’éjection

Perfusion Périphérique

Couleur de la peau

- Marbrée

- Pâle

- Cyanose périphérique

Température

– Ligne de chaud/froid

Perfusion Périphérique

Temps de recoloration

cutanée

> 2 sec est anormal

Précharge

Reflète l’insuffisance cardiaque et/ou la surcharge

volémique

Distension des veines jugulaires

Augmentation de la taille du foie

Râles humides pulmonaires

Insuffisance de perfusion des organes

Cerveau

Agitation & irritabilité

Troubles de conscience & léthargie

↓ interaction avec les parents

Pas de réponse à la douleur & coma

Reins

Débit urinaire réduit (<1ml.kg-1.h-1)

Signes de décompensation

Cerveau – Agitation, hypotonie, ↓ interaction avec les soignants

– ↓conscience (AVPU)

Coeur et poumons – Hypotension

– Augmentation de la FC puis bradycardie

Prise en charge de l’état décompensé

A: Ouvrir les VA

B: Administrer de l’oxygène à la plus haute concentration

VMB si nécessaire

- monitorage

- Aide d’un expert

C: Accès vasculaire (IV/IO) et expanseurs

Médicaments vaso-actifs Réévaluer régulièrement

Insuffisance cardiorespiratoire

Déficit global en oxygénation et/ou perfusion

La délivrance d’ O2 ne correspond pas la consommation d’ O2

Acidose lactique (métabolisme)

Respiration agonique (gasping) & bradycardie

Arrêt cardiaque

Le Pronostic dépend de la prévention, de la

reconnaissance précoce et d’une réanimation appropriée

Réponse? Evaluer les VA

Libres et Sûres?

A risque?

Obstruées?

Stabiliser / Ouvrir les VA

Fréquence Respiratoire

Travail Respiratoire

Volume Courant

Oxygénation

Evaluer la Respiration

Fréquence Cardiaque Pression Artérielle

Pouls

Perfusion Périphérique

Précharge

Evaluate Circulation

Oxygéner / Assister la

ventilation

AVPU

Evaluer l’état mental

Ouvrir les Voies

Aériennes

Respire ?

Signes de vie? Pouls?

Ventiler

Accès Vasculaire / Fluides /

Médicaments vasoactifs Compressions

thoraciques

OUI NON

OUI

OUI

NON

NON

Quels résultats ?

Bonne rétention des notions théoriques mais

déperdition des aptitudes pratiques

Nécessité de cours de rappel et d’un entrainement

régulier

Peu d’études cliniques

80% des arrêts cardiaques en salle surviennent après

plusieurs heures de détresse ventilatoire ou

hémodynamique.

Launay E et al. Pediatr Crit Care Med 2010. Suboptimal care in the

initial management of children who died from severe bacterial

infection: a population-based confidential inquiry.

23 décès d’enfants âgés de plus de trois mois, de 2000 à 2006,

par sepsis.

La prise en charge est jugée suboptimale dans 76% des

dossiers

Quatre types d’erreur: retard à la consultation – retard à

l’administration d’antibiotiques – correction insuffisante du choc

– sous estimation de la gravité

Oliveira CF et al. Pediatr Emerg Care 2008. Time- and fluid-

sensitive resuscitation for hemodynamic support of children in

septic shock: barriers to the implementation of the Am Col of Crit

Care Med guidelines in a PICU in a developing world.

Juillet 2002 – Juin 2003

90 enfants admis en réa pour sepsis (17%) et choc septique

(83%)

Mortalité : 73% vs 33% selon qu’ils ont reçu moins de 20 ml/kg,

ou plus de 40 ml/ kg dans la première heure.

Mortalité moindre si traitement dans les premières 30 minutes

vs au-delà de la première heure (p <0.05)

Les obstacles : l’abord veineux, la reconnaissance précoce du

choc, l’absence de protocoles et d’objectifs thérapeutiques

Carcillo JA et al. Pediatrics 2009. Mortality and functional

morbidity after use of PAL/APLS by community physicians.

4856 enfants arrivés aux urgences dont 1803 en choc

(allongement du TRC et/ou hypoTA)

La mortalité des enfants en choc est plus importante, quelle que

soit la cause du choc (trauma ou non)

La reconnaissance immédiate du choc et sa prise en charge selon

les recommandations PALS sont associées à une mortalité (8,7%

vs 15%) et à une morbidité (1.24 vs 4.23%) moindres

Travailler….

Mittiga MR et al. AnnEmerg Med 2012 – Rareté des gestes de réanimation aux urgences

Theilen U et al. Resuscitation 2012 – Entrainement d’équipe pour améliorer reconnaissance et

prise en charge des détresses

Patterson MD et al. BMJ Qual Saf 2012. – Entrainement d’équipe pour identifier les améliorations

possibles.

Je vous remercie