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Strategie Anestesiologiche nella
Chirurgia Oftalmologica in Età Pediatrica
C. Stissi, G. Lattuca, M. Astuto, A. Gullo
UCO di Anestesia e Rianimazione
Azienda Ospedaliero-Universitaria, Policlinico di Catania
Scuola di Specializzazione di Anestesia e Rianimazione
Università degli Studi di Catania Direttore Prof. A.Gullo
Welcome to the magic
world…of the pediatric
anesthesia !
Ronald S. Litman 2004
The art and science of pediatric anesthesia allows the anesthesia practitioner to employ a unique of psycological, intellectual, and physical skills that are not applicable when caring for adults patients.
The vast majority of chidren presenting
for surgery on the eye are healthy.
However, there are a number of
ophtalmologic conditions that are often
accompanied by coexisting morbidities
Intervention strategy and
anaesthesiology technique must be
agreed with the surgeon.
Perioperative Medicine – a new sub-
speciality, or a multi-disciplinary strategy to
improve perioperative management and
outcome?
Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46: 121-122
J. B. Dahl and H. KehletDept. of Anesthesiology, Herlev University Hospital, Herlev and Dept. of Surgery, Gastroenterology, Hvidovre University Hospital, Hvidovre, Denmark
Total Perioperative Risk (TPR)
TPR = M + S + MS + A + AM + AS + AMS
Aspetti Generali
Considerazioni preoperatorieValutazione preoperatoria
Considerazioni sulle procedureStandards di monitoraggio delle funzioni vitali nel perioperatorio
Pianificazione dell’anestesiaSedazione, anestesia locale vs anestesia generale
Considerazioni post-operatorieControllo del dolore, prevenzione e trattamento di nausea e vomito
Acinesia del globo oculare in corso di chirurgia
Controllo dei fattori in grado di ridurre il sanguinamento
Soppressione del riflesso oculo-cardiaco
Normalizzazione della pressione intraoculare
Conoscenze delle azioni degli anestestici e interazioni
farmacologiche
Controllo della profondità dell’anestesia e del dolce recupero
per evitare > PIO, controllo dell’emostasi
Limitare l’uso del N20 (in presenza di insufflazione
intraoculare di gas)
Controllo delle vie aeree nonostante la vicinanza del campo
chirurgico
Requisiti di sicurezza nella chirurgia oftalmicaRequisiti di sicurezza nella chirurgia oftalmica
Fattori che aumentano la PIO
tosse, pianto, vomito, flessione del capo, manovra di
Valsalva
succinilcolina
ketamina (dubbia a dosi analgesiche)
laringoscopia e intubazione endotracheale
ipossia, ipercapnia
pressione extraoculare
ipertensione acuta
contrazione dei muscoli extraoculari e dei m. orbicolari
Fattori perioperatori in grado di modificare la PIO
Fattori che riducono la PIO
lidocaina iv
sedativi e anestetici inalatori
ipotermia
blocco retrobulbare
sollevamento della testa
diuretici
MAP < 85mmHg
Ipocapnia
Inspirazione profonda
Principali interventi oftalmologici Principali interventi oftalmologici pediatrici che richiedono anestesia pediatrici che richiedono anestesia
generalegenerale Esami oftalmologici: esame del fondo dell’occhio,Misurazione della pressione intraoculare,Sorveglianza dei tumori oculari etc.Cataratta congenitaGlaucoma congenitoStrabismoChirurgia delle vie lacrimaliChirurgia del retinoblastomaTraumi oculariRetinopatia dei prematuri
Stetoscopio precordiale
Elettrocardiogramma
Pressione arteriosa incruenta
Ossimetria
Temperatura
CO2di fine espirazione (ETCO2)
Pressione delle vie aeree, Controllo apnea
Catetere vescicale
Monitoraggio in Corso di Monitoraggio in Corso di Anestesia PediatricaAnestesia Pediatrica
Protocollo standard per Protocollo standard per l’anestesia l’anestesia oftalmologica pediatrica oftalmologica pediatrica
Visita preoperatoria Senza esami o con esami mirati
Presenza di uno dei genitori Fino all’induzione
Induzione Gassosa con Sevoflurane 8% opp. endovenosa con diprivan 3-4 mg/kg,Atracurium 0,5 mg/kg oppure rocuronium 0,3-0,6 mg/kg IOT
Mantenimento Sevoflurane/fentanil oppure TIVA
Estubazione Paziente sveglio, v.c. f.c. adeguati, pressione positiva
Analgesia postoperatoria Paracetamolo supposte 20 mg/kg
nei neonati, fino a 60 mg/kg/die, 30-45 mg/kg/die fino a 90 mg/kg/die
Profilassi e trattamento della NVPO Ondansetron 0,15 mg/kg , Desametasone 0,25 mg/kg
Complicanze nella Chirurgia Oftalmica Complicanze nella Chirurgia Oftalmica
in Età Pediatricain Età Pediatrica
Ipossiemia
Polmonite da aspirazione
Riflesso oculo-cardiaco
Stridor post-intubazione
Nausea e vomito post-operatorio
Disidratazione
Dolore
Riflesso oculo-cardiaco (ROC)Riflesso oculo-cardiaco (ROC)
Descritto nel 1908 da Aschner e DagniniConsiste in una bradicardia sinusaletransitoria, che può arrivare sino alloarresto cardiaco.Il ROC è causato da una trazione dei muscolioculari estrinseci o da una ipertensioneintraorbitaria indotta per es. da un iniezione peribulbare troppo rapida.
J.P.Haberer,C.Obstler,A.Deveaux,A.Zaiwa Anestesia in oftalmologia. Encycl Méd Chir (Elsevier, Parigi), Anestesia e Rianimazione,36-620-E-30,1999
Immediata cessazione della manipolazione Immediata cessazione della manipolazione
dell’occhio o della muscolatura extraocularedell’occhio o della muscolatura extraoculare
IperventilazioneIperventilazione
Atropina iv (0.02 mg/Kg, massimo 0.6mg) o Atropina iv (0.02 mg/Kg, massimo 0.6mg) o
glicopirrolato (0.01 mg/Kg, massimo 0.3 mg) se glicopirrolato (0.01 mg/Kg, massimo 0.3 mg) se
persistente bradiaritmiapersistente bradiaritmia
Lidocaina (infiltrazione nella muscolatura Lidocaina (infiltrazione nella muscolatura
dell’occhio interessato)dell’occhio interessato)
Blocco retrobulbare (potrebbe causare il riflesso)Blocco retrobulbare (potrebbe causare il riflesso)
Assicurarsi della buona ossigenazione del pazienteAssicurarsi della buona ossigenazione del paziente
Trattamento del riflesso oculo-cardiacoTrattamento del riflesso oculo-cardiaco
Ondansetron 0,10 – 0,15 mg/kg ripetibili dopo 6-8 h
Metoclopramide 0,15 mg/kg fino ad un dosaggio massimo di 0,5 mg/kg/die
Propofol ( TIVA ) effetto transitorio
Desametasone 0,25 mg/kg
Profilassi e trattamento Profilassi e trattamento della nausea e vomito postoperatorio della nausea e vomito postoperatorio
(NVPO)(NVPO)
PACU Recovery ScoringPACU Recovery Scoring
Attività motoria 2 muove gli arti in modo finalistico1 non muove gli arti in modo finalistico0 non movimenti
Vie aeree 2 tosse a comando o pianto1 vie aeree pervie0 vie aeree richiedno supporto
Segni vitali 2 stabili e suffiienti per l’età1 stabili ma non appropriati per l’età0 instabile
Coscienza 2 sveglio1 risponde allo stimolo0 non risponde
Ossimetria 2 saturazione > 95%1 sturazione 90-94%0 saturazione < 90%
Pianto Non piange 1 Teso 2
Geme 2 Tremante 2
Piange 2 Eretto 2
Urla 3 Controllato 2
Espressione
Sorride 0 Tatto Non tocca 1
Composto 1 Cerca 2
Smorfie 2 Tocca 2
Verbale Positiva 0 Afferra 2
Nessuna 1 Bloccato 2
Si lamenta di altro 1 Gambe Neutro 1
Si lamenta di dolore 2 Agitazione 2
Entrambi 2 Piegate/Tese
2
Torso Neutro 1 In piedi 2
Cambia posizione 2 Bloccato 2
Scala di valutazione del dolore –Scala di valutazione del dolore – Children Hospital Eastern Ontario Children Hospital Eastern Ontario
Pain Scale (CHEOPS)Pain Scale (CHEOPS)
Scala di valutazione del dolore(delle espressioni facciali)
Quality in Anaesthesia:
An Integrated and Constructive Model
Hardy JF, Pelletier M. Can J Anaesth 1996;43(5):R83-R88
•Nell’articolo 33,capo IV,•si precisa come il consenso per il minore debba essere espresso dal rappresentante legale (genitori ,tutore)
Nell’articolo 34,capo IV,si precisa come si debba dare informazione al minore e tenere conto della sua volonta’
CONSENSO INFORMATO CONSENSO INFORMATO
Costituzione: art. 13Codice deontologico:art.30,33,34,35 Codice civile: art.1325 e 1418 Codice penale:art. 50 – 502
Consapevole
Forma orale e scritta
Entrambi i genitori
Valutazione preoperatoriaAnamnesi familiare
jAnestesista con training in anestesia pediatrica (linee guida FEAPA – SIAARTI)
Anamnesi familiare
personale fisiologica
patologica remota
prossima
Digiuno preoperatorioDigiuno preoperatorioin età pediatricain età pediatrica
Età Latte e cibi solidi
Liquidi
< 6 mesi 4 h 2 h
6 – 36 mesi 6 h 3 h
> 36 mesi 8 h 3 h
Miller trattato di anestesia quarta edizione 2000
Vie AereeVie Aeree
Età del paziente DI del tubo endotracheale (mm)
Prematuro 2.5
A termine 3.0
6 mesi - 1 anno 3.5 - 4.0
1 - 2 anni 5.0
Oltre i due anni Età (in anni) + 16/4
De Francisci Elementi di anestesia pediatrica CIC 2003 Roma
Monitoraggio Monitoraggio IntraoperatorioIntraoperatorio Età (anni) Frequenza
Cardiaca (bpm)
PressioneSistolica (mmHg)
PressioneDiastolica(mmHg)
< 1 120 - 160 60 - 95 35 - 70
1 - 3 90 - 140 95 - 105 50 - 65
3 - 5 75 - 110 95 - 110 50 - 65
8 - 12 75 - 100 90 - 110 57 - 70
12 - 16 60 - 90 112 - 130 60 - 80
De Francisci Elementi di anestesiapediatrica CIC 2003 Roma
Fluidoterapia di mantenimento e Fluidoterapia di mantenimento e
correzione deficit idroelettrolitico correzione deficit idroelettrolitico
Mantenimento: < 10 Kg 4 ml/kg/h
11-20 Kg 40ml+2ml/kg/h
> 20 Kg 60 ml + 1 ml/kg/h
Miller tratt.anest.quarta ed. 2000
Fluidoterapia di mantenimento eFluidoterapia di mantenimento ecorrezione deficit idroelettroliticocorrezione deficit idroelettrolitico
Miller tratt.di anest. quarta ed.2000
Nella prima ora 2/4 del deficit + il mantenimento
Nella seconda ora ¼ del deficit + il mantenimento
Nella terza ora ¼ del deficit + il mantenimento
N.B. Il deficit = numero di ore di digiuno x il mantenimento
Presso l’Azienda Ospedaliero-Universitaria“Gaspare Rodolico” di Catania Dal 1° Giugno 2005 al 13 Febbraio 2007 Sono stati effettuati 164 interventi in etàpediatrica in pazienti d’età compresa tra 5
gge 16 anni
Tipologia d’intervento Tipologia d’intervento maggioremaggiore
17 Cataratte 13 Congenite e 1 sindrome di Down
17 Strabismi
16 Glaucomi 13 congeniti 6trabeculotomie10osservazioni
44 ROP
26 Stenosi delle vie lacrimali
9 Retinoblastomi 6 osservazioni +1enucleazione
20 Distacchi di retina 1 sindrome di Terson
2 Calazio
1 Aneurisma retinico
1 Angioma palpebrale
1 Cisti palpebrale
2 Corpi estranei corneali
1 Dacriocistite
1 Degenerazioni regmatogeni (osservazione)
1 Punto sporgente
1 Simblefaron
2 Neoformazioni congiuntivali
1 Neoformazione palpebrale
1 Microcornea e seclusio pupillare
Tipologia d’intervento minoreTipologia d’intervento minore
Linee guida AAROI - SOI Apertura di due sale operatorie attigue anche con un solo anestesista in caso
di anestesie locali con o senza ansiolisi
per pazienti ASA I-II
Presenza di un solo medico anestesista per sala operatoria in caso di sedazioni profonde
Assenza di ulteriori compiti che allontanino
l’anestesista dal letto del paziente ( es. mezzi di contrasto, visita anestesiologica etc. )
Visita preoperatoria ed Visita preoperatoria ed attesa nel complesso attesa nel complesso operatoriooperatorio
INDUZIONE
Intubazione
MonitoraggioMonitoraggio
EstubazioneEstubazione
……e risveglio