Stratégia liečby malígnych - lysk.sk · (Hallek aspol., 2008) ... II. Viac uzlín a/alebo extranodálna manifestácia s lokálnym šírením alebo bez neho. Nepatrí sem mediastinálne,

Lymfómová skupina Slovenska

Stratégia liečby malígnych lymfómov,

aktualizácia odporúčaní LySkMiriam Ladická

12. marec 2011, Bratislava



Zmeny

• Aktualizácia a úprava pôvodnej verzie- WHO 2008 klasifikácia- zmeny v liečbe lymfómov

• Nové kapitoly- liečba lymfómov v detskom veku- toxicita liečby- genetika- PET


WHO 2008 klasifikácia II. Nádory z prekurzorových buniekB-lymfoblastová leukémia/lymfóm, bližšie nešpecifikovaná (NOS)

B-lymfoblastová leukémia/lymfóm, s rekurentnými genetickýmiabnormalitamiB-lymfoblastová leukémia/lymfóm, s t(9;22)(q34;q11.2) BCR-ABL1B-lymfoblastová leukémia/lymfóm, s t(v;11q23); rearanžovaný MLL génB-lymfoblastová leukémia/lymfóm, s t(12;21)(p13;q22) TEL-AML1(ETV6-RUNX1)B-lymfoblastová leukémia/lymfóm, s hyperdiploídiouB-lymfoblastová leukémia/lymfóm, s hypodiploídiou(hypodiploidná ALL)B-lymfoblastová leukémia/lymfóm, s t(5;14)(q31;q32) ; IL3-IGHB-lymfoblastová leukémia/lymfóm, s t(1;19)(q23;p13.3);E2A-PBX-1(TCF3-PBX1)

T-lymfoblastová leukémia/lymfóm


WHO 2008 klasifikácia IIII. Nádory zo zrelých B-buniekDifúzny veľkobunkový lymfóm B-pôvodu (DLBCL), bližšie nešpecifikovaný B-bunkovýlymfóm bohatý na T-bunky a histiocytyPrimárny DLBCL CNSPrimárny kožný DLBCL, „končatinový“ typEBV pozitívny DLBCL stareckého vekuDLBCL asociovaný s chronickým zápalomLymfomatoidná granulomatózaPrimárny mediastinálny (týmusový) veľkobunkový B-lymfómIntravaskulárny veľkobunkový B-lymfómALK pozitívny veľkobunkový B-lymfómPlazmablastový lymfómVeľkobunkový B-lymfóm vznikajúci v multicentrickej Castlemanovej chorobeasociovanej s infekciou HHV8Primárny lymfóm asociovaný s efúziou (seróznej blany)B-bunkový lymfóm, neklasifikovateľný, s intermediárnymi črtami medzi DLBCLa Burkittovým lymfómomB-bunkový lymfóm, neklasifikovateľný, s intermediárnymi črtami medzi DLBCLa klasickým Hodgkinovým lymfómom


WHO 2008 klasifikácia IIIIII. Nádory zo zrelých T a NK buniekT-bunková prolymfocytová leukémiaT-bunková leukémia z veľkých granulárnych lymfocytovChronické lymfoproliferatívne ochorenie z NK buniekAgresívna leukémia z NK buniekEBV-pozitívne T-bunkové lymfoproliferatívne ochorenie detíT-bunková leukémia/lymfóm dospelýchExtranodálny NK/T-bunkový lymfóm nazálneho typuT-bunkový lymfóm združený s enteropatiouHepatosplenický T-bunkový lymfómPodkožný T-bunkový lymfóm podobný panikulitídeMycosis fungoidesSézaryho syndrómPrimárne kožné CD30 pozitívne T-bunkové lymfoproliferatívne ochoreniaPrimárne kožné gamma-delta T-bunkové lymfómyPeriférny T-bunkový, bližšie nešpecifikovaný (NOS) lymfómAngioimmunoblastový T-bunkový lymfómAnaplastický veľkobunkový lymfóm (ALCL), ALK pozitívnyAnaplastický veľkobunkový lymfóm (ALCL), ALK negatívny


WHO 2008 klasifikácia IVV. Lymfoproliferatívne ochorenia združené s imunodeficienciouLymfoproliferatívne ochorenia združené s primárnymi ochoreniami imunityLymfoproliferatívne ochorenia združené s HIV infekciouPosttransplantačné lymfoproliferatívne ochorenia (PTLD)

PTLD s plazmocytovou hyperpláziou a PTLD podobné infekčnej mononukleózePolymorfné PTLDMonomorfné PTLDPTLD typu klasického Hodgkinovho lymfómu

Iné iatrogénne s imunodeficienciou združené lymfoproliferatívne ochorenia

B-bunkové proliferácie s neistým potenciálom malignitylymfomatoidná granulomatózapostransplantačné polymorfné lymfoproliferatívne ochorenie


Kritériá iwCLL (Hallek a spol., 2008)

• CLL - monoklonová lymfocytóza v periférnej krvi > 5.109/L- trvanie lymfocytózy > 3 mesiace, bez ohľadu na- prítomnosť nálezu v KD, LU alebo slezine- lymfocytóza <5x109/L - ak cytopénia pri infiltrácii KD,

- prítomné iné symptómy typické pre CLL• SLL - lymfadenopatia

- monoklonová lymfocytóza v periférnej krvi <5x109/L- chýbanie cytopénie ako dôsledok nádorovej infiltrácie KD

• Monoklonová B-lymfocytóza- monoklonová lymfocytóza v periférnej krvi <5x109/L- lymfocyty vykazujú fenotyp buniek CLL/SLL- chýbajú iné známky CLL/SLL


Stratégia liečby CLL 1. línia

go-go slow-go no-go

FCRFCR red.

Bendamustin-RChlorambucil-R

Chlorambucilsuport. liečba

Alemtuzumabalog. Txkl. štúdie

Štandardnériziko

Del 17 Alemtuzumab


Stratégia liečby CLL refraktérne ochorenie

go-go slow-go no-go

Bendamustin-RR-CHOP

suport. liečbaAlemtuzumab

Alog. Tx FluCamCFAROFAR

Del 17Alemtuzumabindividuálne


Stratégia liečby CLL relapsgo-go Paliácia

Opakovať 1.líniu RAT

CVPCHOP

Alemtuzumabalog. Tx

Štandardnériziko

1. relaps >6 mesiacov

Del 17

Bulky, fludarabín

a alemtuzumab rezistencia

Ofatumumab


Indukcia(6 mesiacov)

Udržiavacia liečba (2 roky)

SAKK2

EORTC1

Hainsworth4

ECOG5

PRIMA

GLSG3

Štúdie s udržiavacou liečbou rituximabom

1. van Oers M, et al. Blood 2006; 108:3295-3301.2. Ghielmini M, et al. Blood 2004; 103:4416–4423.3. Hiddemann W, et al. Blood 2005; 106:Abstrakt 920.4. Hainsworth J, et al. Blood 2003; 102:Abstrakt 1496.5. Hochster H, et al. Blood 2005; 106:Abstrakt 349.

1.línia Bez R


Bendamustín

1963syntéza látky s purínovoua alkylačnou štruktúrou


Štruktúra cyklofosfamidu, kladribínu a bendamustínu

adaptované podľa: Cheson B D , Rummel M J JCO 2009;27:1492-1501

Kladribín

Bendamustin

Cyklofosfamid


Štruktúra chlorambucilu, cyklofosfamidu a bendamustínu

adaptované podľa: Gandhi V , Burger J A Clin Cancer Res 2009;15:7456-7461

Chlorambucil Cyklofosfamid

Bendamustin


Bendamustín

syntéza látky s purínovoua alkylačnou štruktúrou

2008v USA schválené

použitie pre CLL a indol. B-NHL

prvé použitie v Nemecku

19691963


Bedamustín

• CLL• Indolentné B-NHL• MCL

Monoterapia Kombinovaná liečba

- rituximab


Bendamustín je cytotoxický a synergicky pôsobiaci s liečbou nukleozidovými analógmipri CLL a MCL s p53 mutáciou

adaptované podľa: Roué G et al. Clin Cancer Res 2008;14:6907-6915

CLL

MCL


Off label indikácie Mimoriadny dovoz

• bendamustín, bortezomib, lenalidomid, alemtuzumab

• rituximab pre B-NHL iné ako DLBCL a FL

• prokarbazín, metotrexát (malé balenia pre intratekálnu aplikáciu), BiCNU


Štádiá HL v detskom veku

mikro: zväčšenie lymfatických uzlín do 6 cm a tieňamediastina < 1/3 priemeru hrudníka

makro: zväčšenie lymfatických uzlín nad 6 cm a tieňamediastina >1/3 priemeru hrudníka

III1 : postihnutie brušných uzlín obmedzené na hornú časťbrucha (pozdĺž vetiev a.celiaca, perisplenickéa portálne uzliny)

III2 : v brušnej časti sú postihnuté uzliny paraaortálne,mezenteriálne, panvové a/alebo inguinálne

mikro

makro


Klinické štádia NHL v detskom veku ( St Jude, Murphy)

Klin.št.

Postihnutie

I. Jedna uzlina alebo jedna extranodálna manifestácia bez lokálneho šírenia s výnimkou mediastinálnej, abdominálnej alebo epidurálnej lokalizácie

II. Viac uzlín a/alebo extranodálna manifestácia s lokálnym šírením alebo bez neho. Nepatrí sem mediastinálne, epidurálne alebo rozsiahle, neresekovateľné abdominálne postihnutie

III. Lokalizácia na oboch stranách bránice, všetky manifestácie v hrudníku (mediastínum, pleura, týmus), všetky rozsiahle, neresekovateľné abdominálne manifestácie, epidurálna lokalizácia

IV. Postihnutie kostnej drene (infiltrácia menej ako 25 %) a/alebo infiltrácia CNS


Neskorá toxicita liečby lymfómov

• Toxicita podľa použitých chemoterapeutík• Monitorovanie neskorej toxicity• Vybrané neskoré nepriaznivé následky

rádioterapie (podľa Oeffingera KC a Hudsonovej MM, 2004, Children s Oncology Group, 2006)


Indikácie PET, PET/CT vyšetrenia podľa histologického typu aich vhodné načasovanie


Najčastejšie genetické markery GÉNY LOKUS TYPY LYMFÓMOV

14q32 prestavba génu pre ťažký reťazec IgH

B-bunkové neoplázie

2p11 prestavba génu pre ľahký reťazec IgK

B-bunkové neoplázie

t(11;14)(q13;q32) IgH/BCL-1 Mantle cell lymfóm

t(14;18)(q32;q21) IgH /BCL-2 Folikulový lymfóm, Veľkobunkový B lymfóm

t(9;14)(p13;q32) PAX5/IgH Lymfoplasmatický lymfóm

t(11;18)(q21;q21)t(3;14)(p14;q32)

t(1;14)(p22;q32), + 3

API2/MLTFOXP1/IgHBCL10/IgH

MALT (gastrický, pulmonálny)MALT (okulárny, adnexálny, štítnej žľazy)

MALT (pulmonálny)t(3;n)(q27;n), + 3 BCL-6 translokácia Folikulový lymfóm, Veľkobunkový B

lymfóm t(8;n)(q24;n) C-MYC translokácia Burkittov lymfóm

7q34 prestavba génov pre TCRβ T-bunkové neoplázie

7q15 prestavba génov pre TCRγ T-bunkové neoplázie

t(2;5)(p23;q35)t(2;n)(p23;n)

NPM/ALK (80%)iné (20%)

Anaplastický veľkobunkový lymfóm

i(7q)(q10) Hepatosplenický T-bunkový lymfóm

+ 3, + 5, + X Angioimunoblastický T-bunkový lymfóm


GenetikaNajdôležitejšie vyšetrovacie metódy• 1. konvenčná a molekulová cytogenetika

(FISH)2. metóda molekulovej RNA/DNA genetiky

Doplnkové cytogenetické vyšetrenie:1. viacfarebná FISH (mFISH) 2. metóda komparatívnej genomickej hybridizácie (CGH)


Revidované hodnotenieodpovede s PET (Chason BD 2007)


www.lymphoma.sk


Editori

Prof.MUDr.L. Plank, CSc ÚPA JLF UK a UNM a MBC sro, Martin

MUDr.A. Vranovský, PhD OKHT NOÚ, Bratislava

SpoluautoriMUDr.T. Balhárek, PhD ÚPA JLF UK a UNM, Martin

MUDr.V. Ballová NOÚ, Bratislava

MUDr.E. Bubanská, PhD KPOH, DFNsP, Banská Bystrica

MUDr. P.Dubinský ORO VOÚ, Košice

MUDr.J. Hudeček, CSc KHaT JLF UK a MFN, Martin

MUDr.D. Ilenčíková, PhD OLG NOÚ, Bratislava, t.č. Viedeň

MUDr.A. Kafková, PhD KHaOH FNsP L.Pasteura a LF UPJŠ, Košice

MUDr.M. Ladická OKHT NOÚ, Bratislava

MUDr.E. Mikušková OKHT NOÚ, Bratislava

Doc.MUDr.B. Mladosievičová, PhD ÚPF LF UK, Bratislava

MUDr.S. Palášthy OKH, FNsP J.A.Reimana, Prešov

MUDr.P. Povinec, PhD BIONT, Bratislava

MUDr.P. Szépe, CSc ÚPA JLF UK a UNM, Martin

Poďakovanie


Interaktívne kazuistiky

[email protected]

mailto:[email protected]�

Documents

Stratégia liečby malígnych - lysk.sk · (Hallek aspol., 2008) ... II. Viac uzlín a/alebo extranodálna manifestácia s lokálnym šírením alebo bez neho. Nepatrí sem mediastinálne,