Upload
phamdung
View
234
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
STOPA CUKRZYCOWA -
w oczekiwaniu na przełom…
dr hab.med. Anna Korzon-Burakowska
Zakład Prewencji i Dydaktyki
Kierownik: dr hab.med. T. Zdrojewski, prof. GUMed
Katedra Nadciśnienia i Diabetologii
Kierownik: prof.dr hab. med. K. Narkiewicz
Retinopatia Choroba naczyniowa mózgu
Choroba niedokrwienna
serca
Nefropatia cukrzycowa
Neuropatia
Uszkodzenie
naczyń krwionośnych
Zespół stopy cukrzycowej
Cukrzyca jest chorobą, która łączy się ze
znaczącym ryzykiem wystąpienia poważnych
powikłań związanych najczęściej z układem
krążenia i układem nerwowym.
Od 70% do 80% chorych na cukrzycę umiera
na skutek powikłań sercowo-naczyniowych
Osoby chore na cukrzycę są dziesięciokrotnie
bardziej narażone na utratę wzroku niż osoby
zdrowe
Powikłania cukrzycy powodują skrócenie
życie średnio o 16-20 lat u pacjentów z
cukrzyca typu 1 i 4-6 lat z cukrzycą typu 2 [5].
RYZYKO UTRATY KOŃCZYNY U CHOREGO
Z CUKRZYCA JEST OKOŁO 30 RAZY
WIĘKSZE NIŻ U OSOBY BEZ CUKRZYCY.
Powikłania cukrzycy
Przewlekłe powikłania cukrzycy
Źródło: http://www.eatlas.idf.org/Complications/
. American Cancer Society. Cancer Facts and Figures, 2000. B. Frykberg, za zgodą.
. American Cancer Society. Cancer Facts and Figures, 2000. B. Frykberg, za zgodą.
. American Cancer Society. Cancer Facts and Figures, 2000. B. Frykberg, za zgodą.
American Cancer Society. Cancer Facts and Figures, 2000. B. Frykberg, za zgodą.
American Cancer Facts and Figures 2000
Amputacja kończyny ma większy wpływ
na jakość życia chorych niż utrata
wzroku i dializa.
Koszty leczenia zbliżone do kosztów
terapii raka piersi i raka jelita grubego
National Cancer Institute. The cost of cancer. Available from: http://www.cancer.gov/aboutnci/servingpeople/cancer-
statistics/ costofcancer [cited 23 November 2012].
Laiteerapong N, Karter AJ, Liu JY, Moffet HH, Sudore R, Schillinger D, et al. Correlates of quality of life in older adults with
diabetes: the diabetes & aging study. Diabetes Care 2011; 34: 1749 53
Liczba dużych amputacji jest markerem jakości opieki nad stopą cukrzycową w danym kraju.
Jeffcoate W.J. i wsp.
Diabetologia 2004,47
Amputacje w Polsce 2009-2012
2009 2010 2011 2012
Liczba unikalnych peseli ludzi
u których wykonano duże
amputacje 7 703 7 866 7 729 8 111
Średni wiek
± odchylenie standardowe
69
±12,75lat
69
±12,89lat
69
±18,07lat
69
±12,79lat
Liczba mężczyzn i średni wiek
± odchylenie standardowe
4 901
66
±12,25lat
5 008
66
±12,26lat
4 942
66
±12,40lat
5 206
66
±12,08lat
Liczba kobiet i średni wiek
± odchylenie standardowe
2 802
75
±11,68lat
2 858
75
±12,08lat
2 787
74
±12,44lat
2 906
74
±12,43lat
Czeleko T., …. Karnafel W. Medycyna Metaboliczna 2013,17. 20-26
Odsetek dużych nieurazowych amputacji
kończyn dolnych u chorych na cukrzycę wśród
wszystkich dużych amputacji w Polsce w latach
2009-2012
2009 2010 2011 2012
Odsetek
48,43% 52,59% 55,03% 56,68%
Czeleko T., …. Karnafel W. Medycyna Metaboliczna 2013,17. 20-26
Wiek a duże nieurazowe pierwszorazowe
amputacje kończyn dolnych u osób z cukrzycą w
Polsce w latach 2009-2012
Wiek 2009 2010 2011 2012
Do 50 r.ż. 3,69% 3,95% 4,02% 4,36%
Od 50 do 60 r.ż. 14,70% 16,90% 16,80% 17,83%
Od 61 r.ż. 81,61% 79,15% 78,18% 77,81%
Czeleko T., …. Karnafel W. Medycyna Metaboliczna 2013,17. 20-26
Odsetkowe zestawienie dużych amputacji kończyn dolnych
u chorych na cukrzycę wykonanych u kobiet i u mężczyzn
zależnie od wieku w latach 2009-2012
2009 2010 2011 2012
K M K M K M K M
Do 50 r.ż. 24,48 75,52 17,12 82,88 25,31 74,69 22,87 77,18
Od 50 do 60 r.ż. 24,67 75,38 24,79 72,21 22,78 77,22 23,67 76,33
Od 61 r.ż. 47,30 52,70 46,01 53,99 45,67 54,33 44,32 55,68
Czeleko T., …. Karnafel W. Medycyna Metaboliczna 2013,17. 20-26 K – kobiety
M - mężczyźni
Dlaczego jest tak źle?
1. Patogeneza
Neuropatia
czuciowa
Cukrzyca
Neuropatia
autonomiczna
Neuropatia
ruchowa
stopa wysokiego ryzyka
zanik drobnych
mięśni stopy czucia bólu, T,
propriocepcji
osłabienie
potliwości
zmieniony tor
przepływu krwi
deformacje stopy sucha skóra poszerzenie żył
„ciepła stopa”
ciśnienie stopy modzel
owrzodzenie neuropatyczne
powtarzające się mikrourazy
(żle dobrane obuwie)
STOPA CUKRZYCOWA
PATOGENEZA OWRZODZENIA NEUROPATYCZNEGO
CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA
NEUROPATII SIĘGA 70-80%
MAŁA DOSTĘPNOŚĆ LECZENIA
KONIECZNE DALSZE BADANIA
NGT i-IFG i-IGT IFG+IGT New DM Known DM
n=577 n=55 n=183 n=46 n=62 n=177
Częstosc polineuropatii w
prediabetes i cukrzycy
MONICA/KORA Augsburg Survey F4 (Age: 61-82 yr; n=1100)
NGT =pawidłowa tolerancja glukozy
i-IFG = izolowana nieprawidłowa glikemia na czczo
i-IGT = izolowana nieprawidłowa tolerancja glukozy
Obustronna redukcja progu czucia wibracji i/lub czucia nacisku
Bongaerts et al., Diabetes Care 2012; 35: 1891-3
11,1
5,5
14,8
23,9
16,1
22,0
0
5
10
15
20
25
30
Neuroprotekcja - RCT Patomechanizm Lek Sposób działania EBM/RCT
↑ ścieżka poliolu Inhibitory reduktazy
aldozy i (ARI) (Sorbinil, Tolrestat, Ponalrestat,
Lidorestat, Fidarestat, Epalrestat)
↓ sorbitol w
neuronach Sorbinil, Tolrestat,
Ponalrestat, Lidorestat –
wycofane
↓ mioinositol Mioinosytol ↑ mioinositol EBM - niepotwierdzone
↑stres oksydacyjny ALA (α-lipoic acid) ↓ wolne rodniki EBM + RCTpotwierdzone
↑ hipoksja neuronu Wasodilatatory (ACE, PGE-analogi , phVEGF
transfere gene)
poprawa przepływu
krwi w neuronie
ACE, PGE-analogis - EBM pozytywne
phVEGF transfere gene – w fazie
badań
↑ aktywności PKC PKC – β-Inhibitor ↑ angiogenezy RCT- w trakcie
↓ C-peptyd C peptyd poprawa przepływu
krwi w neuronie
RCT – w trakcie
↓ czynniki
wzrostowe
neuronów
NGF, BNDF Poprawa przepływu
krwi
Brak skuteczności
↑ kinaza proteinowa
C (PKC)
Acethyl-L-Karnitine Regeneracja,
neuroprotekcja
Brak skuteczności
↓ C peptyd GLA (γ-linolenowy kwas) Regeneracja,
neuroprotekcja
Wycofany z rynku
↓ neurothropism Aminoguanidyna ↓ AGE Wycofany z rynku
Boulton A.J.M., et al; Diabetic Neuropathies. A statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care
2005;28:956-962
2. Brak współpracy między pielęgniarkami
a lekarzami oraz pomiędzy lekarzami
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na
cukrzycę 2007-2015 Stanowisko Polskiego Towarzystwa
Diabetologicznego
Żaden z tych dokumentów nie definiuje
stopy cukrzycowej jako schorzenia
ściśle chirurgicznego.
Jest to schorzenie wielodyscyplinarne
Model zespołowej opieki nad chorym na cukrzycę
RADIOLOG
PACJENT
DIABETOLOG
CHIRURG
NACZYNIOWY
I OGÓLNY
REHABILITANT SZEWC
ORTOPEDA
PODIATRA,
PIELĘGNIARKA
PODIATRYCZNA
3. Brak znajomości zasad postępowania i
odrębności terapii ran w zsc
Leczę jak zwykłą ranę
Rany stóp u chorych
na cukrzycę są nie do
wyleczenia
4. Ograniczona dostępność do
Poradni Stopy Cukrzycowej
Realistycznie oceniając częstość amputacji można obniżyć
o 45-85 % poprzez:
* tworzenie Poradni Stopy Cukrzycowej
* właściwą edukację chorych oraz personelu medycznego
* zapewnienie chorym z grup ryzyka odpowiedniego obuwia
(Holandia – redukcja 0 30%, Szwecja o 60%)
International Diabetes Federation Time to Act 2005
Edmonds i wsp. QJMed 1986; 232
Apelqvist , Larsson Diabetes Metab Res Rev 2000;
Gdańsk
Warszawa Poznań
Kraków 2000
Gdańsk
Warszawa Poznań
Łódź Lublin
Kraków 2015
PORADNIA STOPY CUKRZYCOWEJ – TO LUDZIE….
5. Współistnienie niedokrwienia
Brak tętna na tętnicy grzbietowej stopy
Wskaźnik kostka/ramię <0,9
– należy wykonać badania obrazowe
Cel rewaskularyzacji - uzyskanie
przepływu w przynajmniej jednej tętnicy
zaopatrującej okolicę stopy
? Jaka metoda rewaskularyzacji – zabiegi
wewnątrznaczyniowe vs by-pass
Prompers L,. Diabetologia 2007;50:18-25.
Jeffcoate WJ,. Diabetes Care 2006;29:1784-7.
Beckert S, Diabetes Care 2006;29:988-992.
U około 50% pacjentów z
owrzodzeniem stopy stwierdza się
niedokrwienie
6. Niewłaściwe rozpoznawanie i
leczenie infekcji
Leki o małym stężeniu =
antybiotykooporność !!!!!!
CRP 12
OB. 23
Armstrong D. J Foot Ankle Surg. 1998
Stadium zaawansowania owrzodzenia
0
Owrzodzenie
stopy
zagojone
I
Owrzodzenie
powierzchowne,
II
Owrzodzenie
penetrujące do
ścięgien lub
torebki stawowej
III
Owrzodzenie
penetrujące
do kości
Ob
ecn
ość
infe
kcji
/nie
do
krw
ien
ia
A
Bez
infekcji/niedokrwienia
0% 0% 0% 0%
B
Obecna infekcja 12.5% 8.5% 28.6% 92%
C
Obecne niedokrwienie 25.0% 20.0% 25.0% 100%
D
Obecna infekcja i
niedokrwienie
50.0% 50.0% 100% 100%
Ryzyko amputacji jest zależne od stopnia zaawansowania owrzodzenia oraz
współistnienia zakażenia i niedokrwienia
7. Brak odciążenia podczas leczenia ran
FILCE, PIANKI
Armstrong DG,. Diabetes care 2005; 28(3): 551-4.
Armstrong DGDiabetes care 2001; 24(6): 1019-22.
Faglia E,. Diabetes care 2010; 33(7): 1419-23.
ORTEZA STOPOWO-GOLENIOWA
6. Niedostateczna profilaktyka
STOPA NEUROPATYCZNA
SKRÓCONA OCENA PARAMETRÓW CZUCIA- dla zapracowanych
2
minuty
%
nie
wie
dzy
i-IFG i-IGT IFG+IGT New DM Known DM n=55 n=183 n=46 n=62 n=177
Chorzy na cukrzycę a także osoby z prediabetes nie wiedzą
że występuje u nich neuropatia
MONICA/KORA Augsburg Survey F4 (Age: 61-72 yr; n=1100)
i-IFG = izolowana nieprawidłowa gkikemia na czczo
i-IGT = izolowana nieprawidłowa tolerancja glukozy
% z polineuropatią 6% 15% 24% 16% 22%
Pytanie: czy lekazr kiedykolwiek powiedział ci że masz uszkodzenie włókien nerowych ?
Bongaerts et al., Diabetes Care 2013; 36: 1141-6
100
89 91
100
77
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
8.Zaburzenia gojenia ran
na poziomie molekularnym
Zaburzenia epigenetyczne
-modyfikacje posttranslacyjne histonów
-metylacja DNA
-dziedziczenie mitochondrialne
-mikro RNA
ZMIANY EKSPRESJI GENÓW BEZ ZMIAN W
SEKWENCJI DNA
CZYNNIK STAN W CUKRZYCY SKUTEK ŹRÓDŁO
PDF, KGF
VEGF
obniżony poziom zaburzenia gojenia Tyndal et al., 2003
Frank et al., 1995,
Bitto et al., 2008
IL 6, IL8 podwyższony poziom nasilenie stanu
zapalnego
Abo El Asrar et al.,
2012
SDF1-α
obniżony poziom spowolnienie procesu
gojenia i angiogenezy
Badillo et al., 2007,
Bermudez et al., 2011
RANK-L podwyższony poziom nasilenie osteolizy de Amorin et al., 2008
TNFα podwyższony poziom wzmożona apoptoza
fibroblastów
Kayal et al., 2007; Kayal et
al., 2009
Katepsyna D podwyższone stężenie zaburzenia
dekompozycji
kolagenu
Ahmad et al., 2012
MMP-9 zwiększona aktywność zaburzenia
syntezykolagenu,
fibronektyny
Ladwig et al., 2002;
Liu et al., 2009
Inne terapie w stopie
cukrzycowej
Tlen hyperbaryczny • stosowanie tlenu pod ciśnieniem sprzyja opanowaniu
zakażenia, poprawie ukrwienia i utlenowania tkanek,
zmniejszeniu obrzęku
Sztuczna skóra • Dermagraft
• Apligraft
LECZENIE STOPY CUKRZYCOWEJ
Inne sposoby leczenia
Autogeniczny opatrunek płytkowy
• technologia GPS
• technologia MAGELLAN
LECZENIE STOPY CUKRZYCOWEJ
Inne sposoby leczenia
Terapia genowa • ekspresja genów dla procesu gojenia
Czynniki wzrostu • PDGF (Regranex gel)
• VEGF (Telbermin gel)
• EGF
Metaloproteinazy
• opatrunki Promogran
• lub inhibitory metaloproteinaz
LECZENIE STOPY CUKRZYCOWEJ
Nowe kierunki leczenia
VAC - vaccum asisted closure
• drenowanie mechaniczne ran poprzez wytworzenie podciśnienia
• zmniejszenie wysięku, zmniejszenie obrzęku, poprawa ukrwienia
LECZENIE STOPY CUKRZYCOWEJ
Inne sposoby leczenia
Terapie wspomagające nie mają jeszcze
dostatecznej liczby badań klinicznych
Brak dowodu skuteczności nie jest dowodem na
brak skuteczności
„ Wyższa refundacja procedury amputacji może skutkować tendencją
do jej nadużywania”
Prezydent Obama podczas Kongresu Amerykańskiego Towarzystwa Chirurgów 2012
w trakcie dyskusji na temat kosztów różnych procedur
W Polsce zabieg amputacji jest wyceniony
znacznie korzystniej
od leczenia zachowawczego stopy cukrzycowej
Strategia TIME
CZAS MA ZNACZENIE
Neuroischaemic Critical ischaemic Acutely ischaemic Neuropathic Charcot
Take home message…
Nie martw się tak bardzo o
ultranowoczesne metody leczenia-
najważniejsze są podstawy:
interweniuj szybko i zgodnie z zasadami
postępowania (interdyscyplinarnie!)
pielęgnuj ranę właściwie walcz z infekcją i
niedokrwieniem
pamiętaj o odciążeniu!!
Leczenie cukrzycy a także jej wszystkich powikłań (zwłaszcza
zespołu stopy cukrzycowej) jest trudne i nie zawsze możliwe.
Dlatego najlepiej jest cukrzycy zapobiegać…
ale to już zagadnienie na osobną prezentację….
Tematu nie da się wyczerpać ale słuchaczy
można….
OGÓLNOPOLSKA KONFERENCJA
CUKRZYCA I JEJ POWIKŁANIA –
STOPA CUKRZYCOWA
GDAŃSK/SOPOT 8-9 KWIETNIA 2016