Bu SayýdaYayýn Yönetmenleri

Yayýn Kurulu

Bilimsel Danýþma Kurulu

Dr. Orhan Odabaþý Prof. Dr. S. Songül Yalçýn

Doç. Dr. Özen AþutDr. Aysun Balseven OdabaþýDr. Zeren BarýþDr. Þamih DemliDr. Betigül GüliterDr. R. Ekrem Kutbay

Dr. Mehmet ÖzenDr. Fatih SarýözDr. Murat SincanDr. Figen ÞahpazDr. Sevinç Yýlmaz YeltekinStj. Dr. Yýlmaz Yýldýz

Bu Sayýda Cilt 16Sayý 5Mayýs 2007

Okuyucu Danýþma KuruluDr. Hasan DeðirmenciDr. Ayça Gümüþ Dr. Þükrü Güvenç

Dr. Sibel Serin KýlýçoðluDr. Çaðlar ÖzdemirDr. Mesut Yýldýrým

Yayýn Yonetim Merkezi ve Ýletiþim Adresleri

Yayýn Türü

Türk Tabipleri Birliði: Gazi Mustafa Kemal Bulvarý Þehit Daniþ TunalýgilSok. 2 Kat: 4 Maltepe 06570 AnkaraTel: (0.312) 231 31 79/33 Faks: (0.312) 231 19 52-53E-posta: sted@ttb.org.tr Ýnternet: www.ttb.org.tr/STEDSTED Okurlarý Haberleþme Listesi: stedokur@yahoogroups.com

Prof. Dr. Gençay Gürsoy

Yerel Süreli Yayýn (Aylýk)

Sayý Sorumlusu

Dr Arzu Dursun Dr. Tolga Ýnce

Sürekli Týp Eðitimi Dergisi

Sahibi ve Sorumlu Yazý Ýþleri Müdürü

Prof. Dr. Osman AbbasoðluDoç. Dr. Dilek AslanProf. Dr. Erdal AkalýnProf. Dr. Murat Akova Prof. Dr. Gazanfer AksakoðluProf. Dr. Berna ArdaProf. Dr. Semih BaskanDr. Aylin Sena BelinerProf. Dr. Ufuk BeyazovaDoç. Dr. Ümit Biçer Prof. Dr. Ayþen Bulut Dr. Alper Büyükakkuþ Doç. Dr. Ali Süha ÇalýkoðluYrd. Doç. Dr. Deniz ÇalýþkanDr. Naciye DemirelDoç. Dr. Önder ErgönülDoç. Dr. Muzaffer EskiocakProf. Dr. Haldun Güner Prof. Dr. Hamit HancýProf. Dr. Þükrü HatunDr. Sema ÝlhanDoç. Dr. Levent ÝnanDr. Remzi KarþýProf. Dr. Zeki Kýlýçarslan

Prof. Dr. Nural Kiper Yrd. Doç. Dr. Serdar KulaProf. Dr. Yeþim Gökçe Kutsal Yrd. Doç. Dr. Esra ÖnalDoç. Dr. Nükhet Örnek BükenProf. Dr. Ýmran Özalp Prof. Dr. Orhan Öztürk Doç. Dr. Þevkat Bahar ÖzvarýþDr. Alfert Saðdýç Yrd. Doç. Dr. Özlem SarýkayaProf. Dr. Ýskender SayekDr. Mustafa SülküDoç. Dr. Figen ÞahinProf. Dr. Selahattin ÞenolDr. Fatih Þua Tapar Doç. Dr. Cem Terzi Prof. Dr. Ýlhan TezcanProf. Dr. Çetin Turgan Doç. Dr. Duygu UçkanProf. Dr. Fatih ÜnalProf. Dr. Serhat Ünal Doç. Dr. Hakan YamanProf. Dr. Muharrem Yazýcý

Hazýrlýk ve Tasarým

Sürekli Týp Eðitimi Dergisi (STED)Türk Tabipleri Birliði tarafýndan birinci basamak saðlýk hizmetlerindeçalýþan hekimlerin sürekli eðitimi için aylýk olarak yayýmlanmaktadýr. STED, TÜBÝTAK TÜRK TIP DÝZÝNÝ içinde yer almaktadýr. Abonelere ücretsiz gönderilir.

Yeter Canbulat

Basýmcýnýn Ýletiþim Bilgileri ve Basým Yeri

Kemik Ýliði ve Kök HücreTransplantasyon Ýlkeleri 61Dr. Selin Aytaç Elmas, Dr. Duygu Uçkan Çetinkaya

Bir Ýlköðretim Okulundaki Öðrencilerin Boy ve Aðýrlýk Durumlarý 65Dr. Güngör Güler, Dr. Ferda Yýldýrým, Dr. Emine Altun

65 Yaþ ve Üzeri Nüfusta Hipertansiyon Prevalansý ve Etkileyen Etmenler 66Dr. Yonca Sönmez, Dr. Tezcan Bozkurt,Dr. Burcu Tanrýkulu, Dr. Ýsmail Keskin

Yanlýþ Gluteal Enjeksiyona Baðlý Derin Ven Trombozu: Olgu Sunumu 75Dr. Murat Orak*, Dr. Mehmet Üstündað,Dr. Mustafa Burak Sayhan, Dr. Emin Uysal, Dr. Yusuf Ali Altýncý

Dr. Füsun SayekKurucu Yayýn Yönetmeni

ISSN 1300-0853

Kapak Fotoðrafý:“Zýp Zýp“

Dr. Salih Yýlmazgül, KonyaTTB-STED Fotoðraf Yarýþmasý 2006

Jüri Özel Ödülü

Matus Basýmevi Reklam ve Yayýn Ticaret Ltd. Þti. Tel: (0.312) 395 95 96Adres: Ývedik Organize Sanayi Matbacýlar Sitesi 558. Sok. No: 2 Yenimahalle - Ankara Vergi Dairesi: Yenimahalle - Vergi No: 613 046 2266 - Ticaret Sicil No: 64/1828Basým Tarihi: ???? Temmuz 2007

• 2007 • cilt 16 • sayý 5 • I

’den

Merhaba,Dergimizin sizlerin beklentilerini karþýlayacak

yazýlardan oluþmasý için çaba gösteriyoruz.Beklentilerinizi sizlerin bizlere ilettiðimektuplardan, e-posta iletilerinden,toplantýlarda karþýlaþtýðýmýz dostlarýmýzýnisteklerinden belirlemeye çalýþýyoruz. Sizlerindergide yer alan yazýlara gösterdiðiniz tepkisonraki sayýlarýn biçimlenmesinde etkin oluyor.

Dergimizin amaçlarý arasýnda birinci basamaksaðlýk yapýlanmasýnýn gereksinimlerininbelirlenmesi, bilgilerin güncellenmesi kadar,ortak tutum alýnmasý için birbirini dinleyen,anlayan, sorumluluk alan çalýþanlar arasýndakiiliþkilerin pekiþmesi de vardýr. Uzaklýklarýyakýnlaþtýran, yüzlerini bilmesek de birbirimizetanýþ kýlan özelliðimizdir bu. Dergimize yazýyazan, görüþlerini bizlerle paylaþan dostlarýmýzbir bilimsel derginin tüm özellikleri yaný sýradergimizin bu içtenliðinin farkýndalardýr.

Yazý yazmak bir bakýma insanýn kendiniaçmasý, ortaya koymasý. Düþünceleriniz kadarduygularýnýzý da paylaþýyorsunuz. Kimi zamankendinize sorup da yanýt almaya çekindiðiniz birdurumu yazdýðýnýzda tüm çýplaklýðý ile karþýnýzdabuluyorsunuz. Yazýlan kiþisel belleðinizden,defterinizden, bilgisayarýnýzdan ayrýlýp ortakkullanýma, belleðe geçtiðinde sizin karþýnýza birkimlikle çýkýveriyor. Genel geçer, bugüne kadartartýþmasýz doðru bildikleriniz insanlarcaeleþtiriliyor, yargýlanýyor. Bir pencere aralanýyor,gün ýþýltýsý belleðinizi aydýnlatýyor.

Yazý yazmak bir sorumluluk. Önce insanýnkendisine. Sonra ailesine, bir iþin ucundanbirlikte tuttuklarýna karþý büyük sorumluluk.Yazdýkça insan olunuyor. En kolay görünenibelki de en gücü günce tutmak. Kimbilir buyazýyý okuyanlarýn kaçý geçmiþlerinde güncetuttular ya da tutmaktalar. Büyük, aþýlmaz, çokönemli sandýklarýmýzýn ne kadarý bizleri yanýlttý.Gözümüzden kaçanlarýn farkýna günler, yýllarsonra varabildik mi?

Yazmak bir disiplin. "Daðýnýklýk" bile olsayaþama karþý duruþunuz size iyi gelecek,daðýnýklýðýnýzýn keyfini çýkaracaksýnýz. Deðilseuzun söze gerek yok, sizi baþta sizehazýrlayacak, yaþamýn uçsuz bucaksýzlýðýnasonradan…

Bir iþi baþýndan baþlayarak yazmak, enönemli yanlarýný, özelliklerini not almakbaþarmak kadar önemli. Ýnsan zaman zamanneyi baþardýðýnýn ayýrdýnda olmayabiliyor.Farkýnda olmak baþarýnýn tadýný çýkarmak, küçükde olsa mutluluðunu yaþamak için gereklisanýrým. Üzerimize üzerimize gelen ne yazýk kibaþýboþ kaldýðýnda hep baþarýsýzlýklar,umutsuzluklar, yalnýzlýklar oluyor. Baþarý kadarmutluluk da çalýþmadan, emek vermedengelmiyor, gelse bile deðeri bilinmediðinden gelipgeçiyor.

Bize deðer katan, deðerli kýlan neyimiz varsabir yenidoðan bebek gibi ilgi, sevgi, saygýgörmek istiyor. Büyüdükçe beklenti artýyor.Almak kadar vermenin de güzelliðini, deðerinibilecek, gösterecek iliþkiler, ortamlar istiyoruzyaþýmýz ne olursa olsun. Deðerbilirlik neden bizeiyi geliyor? Deðer verdiðimiz insanlarýn size karþýgösterdikleri içtenlikli bir gülümseme yaþamakarþýn sizi ne denli donanýmlý, hazýr kýlýyor. Yolaçýkmada, yolda kalmada itici gücünüz oluyor.

Diðer durumu anmak, dile getirmekistemiyoruz. Deðersizleþtirmenin,sýradanlaþtýrmanýn, birbirine uzaklýk tanýmlayanyaklaþýmýn farkýnda olursak kendimizdenbaþlayarak ailemize, yakýn çevremize, iþimize,insanlara, çevreye zarar vermesine engelolabiliriz.

Bir yerden baþlamak… Yazmak,yazdýklarýmýzý "eleþtirel" okumak. Bir kitabý, biryaþamý okumak kadar yazmanýn da deðerliolduðu bilinciyle bir yerden baþlamak…

Bilimsel ve dostça kalýn… Fotoðraf: “Kapý” Dr. Zümrüt Arda KaymakSTED Fotoðraf Yarýþmasý 2006 Sergi Ödülü

• 2007 • cilt 16 • sayý 5• 61

Dr. Selin Aytaç Elmas*, Dr. Duygu Uçkan Çetinkaya**

Kemik Ýliði ve Kök Hücre Transplantasyon Ýlkeleri Principles of Bone Marrow and Stem Cell Transplantation

Hematopoetik Kök HücreTransplantasyonu

Kök hücre bazý dokularda bulunan vegereksinim durumunda birçok hücreyioluþturabilecek potansiyele sahip sonsuzçoðalabilen, farklý dokulara dönüþebilen,kendini yenileyebilen ana hücrelerdir. Sonyýllarda deðiþik dokulara ait kök hücrelertanýmlanmýþ olup en çok bilineni kanhücrelerini oluþturan hematopoetik kökhücrelerdir. Hematopoetik kök hücrekaynaklarýný kemik iliði, periferik kan vekordon kaný oluþturmaktadýr. Eskidenhematopoetik kök hücre nakli yerine kemikiliði nakli terimi kullanýlýrdý. Aslýnda yapýlaniþlem hematopoetik kök hücre verilmesi olupkemik iliði yalnýzca kök hücrenin eldeedilebildiði kaynaklardan birinioluþturmaktadýr.

Verici kaynaðýna göre de üç tiphematopoetik kök hücre naklibulunmaktadýr:

1. Allojenik kök hücre nakli: Kök hücrebir baþkasý için kullanýlabilir.

2. Otolog kök hücre nakli: Malign

hastalýklarda hastanýn saðlýklý döneminde eldeedilip saklanmýþ olan kök hücreler kendisi içinkullanýlabilir.

3. Sinjenik nakil: Tek yumurta ikizindenelde edilen kök hücrenin hasta içinkullanýlmasýdýr.

Ýlk kez 1939'da düzenli transfüzyongereksinimi olan aplastik anemili bir hastanýntedavisinde erkek kardeþinden elde edilen azmiktardaki kemik iliði transfüzyonununyapýlmasýyla baþlayan ve normalhematopoezin yapýlandýrýlmasýný amaçlayangiriþimler sonraki yýllarda hayvan deneyleriylesürmüþtür. 1959 yýlýnda ise Akut LenfositikLösemi (ALL)'li hastanýn tedavisinde lethaldozda total vücut ýþýnlamasýný izlemiylegerçekleþtirilen kök hücre transplantasyonu ilebir çýðýr aþýlmýþ ve 1960-1970'li yýllarda isehematopoetik kök hücrenin gerçek anlamdamodern çaðý baþlamýþtýr (1). Günümüzde kökhücre transplantasyonu birçok hastalýk için(aplastik anemi, hematolojik malignensiler,doðumsal hematolojik kayýplar, immün

ÖzHematopoetik kök hücre transplantasyonu

aplastik anemi, hematolojik malignensiler, doðumsalhematolojik defektler, immün yetmezlikler, kalýtsalhastalýklar ve solid tümörler gibi birçok hastalýk içinönemli bir tedavi yaklaþýmýdýr. Hematopoetik kökhücre transplantasyonuna hazýrlanma, kemoterapive radyoterapi ile normal ve anormal hematopoezinbaskýlanmasýný, verici hücrelerinin yapýlanmasýnýsaðlamak üzere etkin immünosupresyonuiçermektedir. Ýmmün sistemi baskýlanmýþ hastalardafýrsatçý mikroorganizmalar baþta olmak üzere diðerenfeksiyonlar, verici hücrelerinin reddedilmesi, graftversus host hastalýðý, primer hastalýðýn yinelenmesigibi önemli ve mortalitesi yüksek komplikasyonlargeliþebilmektedir. Bu komplikasyonlar hematopoetikkök hücre transplantasyon baþarýsýný sýnýrlamakta isede son yýllarda transplantasyonla kurtulan hastasayýsýnýn artmasýyla, tedavinin etkinliði deartmaktadýr.

Anahtar sözcükler: Kök hücre, transpantasyon.

AbstractHematopoietic stem cell transplantation (HSCT)

has become an important therapeutic modality for awide variety of diseases including hematologicmalignancies, aplastic anemia, immunodeficiencydisorders, congenital hematologic defects,hereditary syndromes and solid tumors. Preparationfor hematopoietic stem cell transplantation includeschemotherapy and radiotherapy to ablate normaland abnormal hematopoiesis and to provideimmunosuppression to allow donor cellengraftment. Immunocompromised patients maysuffer from important complications with highmortality, such as rejection of donor cells, graftversus host disease, recurrence of the primarydisease and especially opportunistic and other typesof infectios. Although these complications limit thesuccess of HSCT, recently, the efficacy of thetreatment has improved as there has been anincrease in the number of patients surviving as aresult of transplantations.

Key words: Hematopoetic stem cell,transplantation.

*Uzm.; Hacettepe Ü. Týp Fak. Hematoloji-KÝT Ünitesi, Ankara**Prof.; Hacettepe Ü. Týp Fak. Hematoloji-KÝT Ünitesi, Ankara

• 2007 • cilt 16 • sayý 5• 62

yetmezlikler, kalýtsal hastalýklar, solid tümörler)önemli bir tedavi edici yaklaþýmdýr.

Allojenik transplantasyonda en ideal vericidoku tipi tam uygun kardeþtir. Bunun dýþýndaalternatif donörler yani doku tipi kýsmi uygunya da haploidantik aile bireyleri ya da aile dýþýdonörler kullanýlarak yapýlantransplantasyonlar doku reddi açýsýndan dahariskli olmakla birlikte günümüzde baþarýylapekçok merkezde yapýlabilmektedir.

Transplantasyon endikasyonu olan birhastada, transplantta kullanýlacak kök hücrekaynaðý, hastalýðýn tipi, yaygýnlýðý, vericininyaþý, vericinin doku uygunluðu gibi bazýetmenler gözönüne alýnarak karar verilir.

Kök hücre transplantasyon basamaklarý;(hasta ve vericinin pre-transplantdeðerlendirilmesinde transplantasyon içinengel bir durum saptanmamýþsa),

a. Hazýrlýk rejimi,b. Kök hücrenin toplanmasý,c. Kök hücrenin alýcýya verilmesi,d. Transplantasyon sýrasýndaki destek

tedavileri,

e. Hematopoetik yeniden yapýlanmanýn(engraftman) deðerlendirilmesi,

f. Hastanýn taburculuðunu içermektedir.

Hazýrlýk RejimiKök hücre nakli öncesinde hastanýn

hazýrlanmasý gerekmektedir. Hazýrlýk rejimiüç amaca yöneliktir:

1. Alýcýda hematopoetik ablasyon yaparakverici hücrelerine yer açmak,

2. Alýcýda yeterli immünsupresyonusaðlayarak verici hücrelerinin reddini önlemek,

3. Alýcýdaki primer hastalýðýneradikasyonunu saðlamak.

En sýk kullanýlan hazýrlýk rejimi,myeloablasyon yapan busulfan vesiklofosfamidden oluþmaktadýr. Total vücutýþýnlamasý da genellikle radyoterapiye iyi yanýtveren malignensilerde hazýrlýk rejimineeklenebilmektedir (2). Son yýllardamyeloablasyon yapmayan (non-myeloablatif,mini-transplant) rejimler de hazýrlýk rejimindekullanýlmaktadýr. Özellikle eriþkinlerin malignhastalýklarýnda düþük dozda total vücut

Hacettepe Üniversitesi Týp Fakültesi Kemik Ýliði Ünitesi’nde kemik iliði vericisinden kemik iliði toplama iþlemi.

• 2007 • cilt 16 • sayý 5• 63

posttransplant +75. güne kadar devam edilir.Transplant öncesi ya da sonrasý kullanýlacakolan tüm sellüler kan ürünleri ýþýnlanmalýdýr.Ayrýca tüm Cytomegalovirus (CMV)seronegatif hastalara CMV-negatif kanürünleri verilmelidir. Seronegatif ürünlersaðlanamýyorsa kan ürünleri lökosit filtresikullanýlarak uygulanmalýdýr (2).

Kök Hücrenin ToplanmasýKök hücre kaynaðý olarak kemik iliði

toplanmasýna karar verilmiþse genel anestezialtýnda, vericinin posterior ya da anterior iliakkristasýndan standart steril teknikle toplamaiþlemi gerçekleþtirilmektedir. Toplanan kemikiliði antikoagulan içeren torba içerisinekonulur. Ýþlem sonunda çekirdekli hücresayýsýna bakýlarak alýcýnýn vücut aðýrlýðý baþýnaen az 2×108 çekirdekli hücre olmasýamaçlanýr.

Periferik kandan kök hücre toplama iþlemiallojenik vericide G-CSF, otolog vericilerde dekemoterapi ile birlikte G-CSF kullanýlaraksitaferez iþlemi ile yapýlýr.

Kök hücrenin alýcýya verilmesiKök hücre hazýrlýk rejimi uygulanmýþ, kemik

iliði myeloablasyona uðratýlmýþ alýcýya, kantransfüzyon prensibinde önceden takýlmýþsantral kateterden 2-3 saatlik sürede enfüzeedilir. Verici ile alýcý arasýnda majör ABOuygunsuzluðu varsa hemolitik reaksiyonlarýönlemek amacýyla toplanýlan üründe eritrositdeplesyonu yapýlmasý önerilmektedir.Transfüzyon reaksiyonlarý, ateþ, titreme,bulantý, kusma, karýn aðrýsý geliþebilir. Tedavideantihistaminik, antipiretik ve steroiduygulanmaktadýr.

Transplantasyon Sýrasýndaki DestekTedavileri

Transplantasyon sonrasý en önemli sorunaðýr mukozite baðlý beslenme sorunlarýdýr.Hastalarýn aðýzdan alýmý bazal gereksinimikarþýlayamazsa transplanttan sonra totalparenteral beslenme bir süre içinbaþlanmaktadýr. Myeloablatif tedavi sonrasýhastalarýn enfeksiyonlara yakalanma riskioldukça artmýþtýr. Profilaktik sistemikantibiyotikler absolü nötrofil sayýsý500/mm3'ün altýna düþünce baþlanmaktaayrýca engraftmanýn geciktiði durumlardaallojenik ve otolog transplantlardan sonra 5-10mg/kg dozda G-CSF eklenmektedir. Ayrýcaallojenik kök hücre transplantasyonu sonrasý

ýþýnlamasý ve düþük doz busulfan, pürinanolaglarýnýn kullanýmýyla verici T hücrelerininalýcý hematopoetik hücreleri ve malignhücreleriyle savaþmasý prensibini içermektedir.Myeloablatif rejim baþlamadan önce alýcýyaPnömocystis carinii pnömoni profilaksisindetrimetoprim-sulfameteksozol (TMP-SMX)baþlanmalý ve kök hücre transplantasyonundan48 saat öncesine kadar da verilmelidir. Herpessimplex virus seropozitif hastalara asiklovirprofilaksisi verilmelidir. Oral asiklovir hazýrlamarejiminin 1. günü baþlanýr, hastaneden çýkanakadar devam edilir. Antifungal profilaksimyeloablatif tedaviye baþlarken baþlanýr,

Posterior iliak çýkýntýsý bulunduktan sonra geniþ deliklikemik iliði aspirasyon iðnesi ile direkt olarak cilt geçilerekkemiðe kadar ilerlenir.

Cilde iðne giriþ yeri açýlýp kemik üzerindeki deðiþikyerlerden girerek aspirasyon yapýlýr.

• 2007 • cilt 16 • sayý 5• 64

(0-100.gün) intravenöz immünoglobulin(IVIG) verilmesinin enfeksiyonlarý önlemedeetkili olduðu bilinmektedir (2).

Akut graft-versus host hastalýðý (GVHH)transplant sonrasý ilk 100 gün içindegörülebilen (daha sýklýkla 15-45. güne kadarortaya çýkabilen) doku uygunluðu olankardeþler arasýnda %35 iken uyumsuzolanlarda %90 görülme oraný bildirilen, vericiT lenfositlerinin hastanýn epitel dokularýnýhasara uðratmasý sonucu genellike cilt veintestinal tutulumla giden mortalitesi yüksekbir komplikasyondur (3). GVHH profilaksisindestandart olarak siklosporin A ve Methotreksatkullanýlmaktadýr. Hepatik veno-oklüzif hastalýkise transplantasyondan sonra geliþebilecek birdiðer mortalitesi yüksek komplikasyondur.Veno-oklüzif hastalýk profilaksisindetransplantasyon öncesi düþük dozda düþükmoleküler aðýrlýklý heparin ve ursodeoksikolikkullanýmýný içermektedir. Destek tedavileriolarak trombosit transfüzyonlarý kanamakomplikasyon riskini azaltmak için trombositsayýsý 20×109/L ya da üstünde tutulacakbiçimde yapýlmalýdýr. Eritrosit transfüzyonu isedoku oksijenizasyonunu yeterli biçimde teminedecek, yaþýna uygun hemoglobin seviyesinisaðlayacak biçimde yapýlmalýdýr (4).

Hematopoetik yeniden yapýlanmanýn(engraftman) deðerlendirilmesi

Kök hücre transplantasyonu sonrasýhematopoetik yeniden yapýlanma genelliklelökositlerin ikinci ya da üçüncü haftada ortaya

çýkmasý, beyaz kürenin artmasýyla olur. Budönemde enfeksiyöz olmayan hafif ateþ, deridöküntüsü, pulmoner enfiltrasyonlakarakterize engraftman sendromu görülebilir.Nötrofil engraftmaný absolü nötrofil sayýsýnýnardýþýk üç gün 500/mm3'ün üstünde olmasýdýr.Trombosit engraftmaný, trombosit ihtiyacýnýnbir hafta süreyle olmamasý durumudur (1, 2, 5).Bazý durumlarda engraftman uzayabilir; alýcýyaverilen çekirdekli hücre sayýsýnýn az olmasý,verici ile alýcý arasýnda HLA uyumsuzluðu,GVHH, araya giren enfeksiyonlar (özellikleCMV), methotreksat, gansiklovir, TMP-SMXgibi kemik iliði baskýlanmasý yapan bazýilaçlarýn kullanýlmasý gibi. Graft yetmezliðiolduðunda G-CSF uygulanabilir, bazen deimmünosupresif tedavinin kesilmesi gerekebilir.Yanýt vermeyen olgularda hasta ikincitransplantasyona gidebilmektedir.

Allojenik kök hücre transplantasyonusonrasý hematopoetik engraftman bazýyöntemlerle deðerlendirilir (3,4).

1. Alýcý ile verici kan grubu farklý isetransplantasyon sonrasý alýcýnýn kan grubuverici tipinde olmalýdýr.

2. Alýcý ile verici cinsiyet farklýlýðý varsasitogenetik analiz ile alýcýnýn genotipi vericitipinde olmalýdýr.

3. Kimerizm analizi (hematopoetik kökhücre transplantasyonu sonrasý alýcýnýnhematopoetik sistemi tamamen verici orijinliolabilir (donör kimerizm), alýcý ve vericihücreleri karýþýmýdýr (mixed kimerizm) yadatamamen alýcý orijinlidir (graft rejeksiyonu).

Hastaneden taburcu edilme.Hasta oral beslenebiliyor, aktif enfeksiyonu

yok ve engraftman gerçekleþmiþse aileye evdebakým eðitimi verilerek hasta taburcu edilir. Ýlkbir ay haftalýk kontrollerle daha sonra ikihaftada bir ve daha sonra aylýk kontrollerdeenfeksiyon, GVHH ve diðer organ ve sistemtaramalarý yapýlýr.

Kök hücre transplantasyonu vetransplantasyon sonrasý hastalarýn izlemlerimultidisipliner bir yaklaþým gerektirmektedir.Tedavinin geç dönem komplikasyonlarý kronikGVHH (100 günden sonra), renal, pulmoner,kardiak, nörolojik, oftalmolojik, endokrinolojikve dental sorunlarý içermektedir (3).

Birçok hasta ve hastalýk için umut vericiolan kök hücre transplantasyonunda en önemlinokta, bu tedavi yönteminin bilinen diðeralternatif tedavi yöntemlerine göre avantaj ve

• 2007 • cilt 16 • sayý 5• 65

dezavantajlarýnýn çok iyi deðerlendirilmesidir.Rutin ve standart tedavi yaklaþýmý olarakönerilen hastalýklarda kök hücretransplantasyonu en uygun zamanda öncelikliolarak yapýlmalýdýr. Ancak, sürekli olarak deðilikinci bir tedavi seçeneði olarak önerilenhastalýklarda gerek hazýrlýk rejiminde hastalarýnbir kýsmýnýn kaybedilebilmesi ve gereksetransplantasyon sonrasý komplikasyonlar vemortalitenin yüksek olmasý nedeniyle hasta veailesi ayrýntýlý olarak bilgilendirilmelidir (4).

Günümüzde hematopoetik kök hücretransplantasyonuyla çeþitli hastalýklardankurtulan hasta sayýsýnýn artmasý, dünyadayaklaþýk dokuz milyon gönüllünün dokubilgilerinin uluslararasý bankalarda kayýtlýolmasý ve bir hastaya kök hücre gerektiðinde,doku uygun kardeþ vericisi yoksa bu bankalararacýlýðýyla akraba dýþý uygun vericininaraþtýrýlabilmesi ile gelecekte de hematopoetikkök hücre transplantasyonunun çok önemli birtedavi yaklaþýmý olacaðý düþünülmektedir.

Kemik

Hematopoetik

Kök Hücre

Kemik

matrix

Eritrosit

Yað hücresi

Hematopoetik Kök Hücre

Hematopoetik destek stroma

Trombosit

Eozinofil

Monosit-Makrofaj

Bazofil

Nötrofil

T lenfosit

B lenfosit

Myeloid progenitör hücre

Multipotent Kök hücre

Lenfoid Progenitör

Hücre

Stromal hücre

Stromal kök hücre

Yað hücresi

Kan damarý

Osteoklast

Preosteoblast Osteosit

Osteoblast

Natural killer

hücre (NK)

Ýletiþim: Dr. Selin Aytaç Elmas

E-posta:selinaytac@yahoo.com

Kaynaklar1- Lehmann L, Haining WN, Guinan EC.

Principles of bone marrow and stem cell transplantation. In: Nathan and Oski's Hematology of Infancy and Childhood (6th ed) Vol 1. Philadelphia: W.B Saunders,2003; pp 366-406

2- Flowers MED, Sullivan KM. Ambulatory care of patients undergoing marrow or blood stem cell transplantation. In: Atkinson K, ed. Clinical Bone Marrow and Blood Stem Cell Transplantation(2nd ed9, London: Cambridge University Press 2000, p 177-192

3- Sullivan KM. Long term follow-up and quality of life after hematopoietic stem cell transplantation. JRheumatol 1997,24: 46-52

4- Çetin M. Kemik iliði transplantasyonunda temel ilkeler. Katký Pediatri Dergisi, 2002,5-6: 551-561

5- Blume KG, Amylon MD. The evaluation and counseling of candidates for hematopoietic cell transplantation. In: Thomas ED, Blume KG, Forman SJ. Hematopoietic Cell Transplantation (2nd ed) USA, Blackwell Science Ltd, 1999; pp 371-380

2001 Terose Wnslow, Lyda K.buk

• 2007 • cilt 16 • sayý 5• 66*Yrd. Doç.; Cumhuriyet Ü. Hemþirelik YO Halk Saðlýðý Hem.AD, Sivas **Yrd. Doç.; Cumhuriyet Ü. Hemþirelik YO Çocuk Saðlýðý ve Hast.Hem. AD, Sivas

Dr. Güngör Güler*, Dr. Ferda Yýldýrým**, Dr. Emine Altun**

Bir Ýlköðretim Okulundaki Öðrencilerin Boy ve Aðýrlýk DurumlarýDetermination of Height and Weight of Students in a Primary School

ÖzAraþtýrma Sivas il merkezinde Öðretmenler

Ýlköðretim Okulu'ndaki öðrencilerin boy ve aðýrlýkdurumlarýný belirlemek amacý ile kesitsel olarakyapýlmýþtýr. Araþtýrmaya 234 öðrencinin tamamýalýnmýþ veriler 2005 Mayýs ayýnda toplanmýþtýr.Öðrencilere araþtýrmacýlar tarafýndan hazýrlanan soruformu uygulanmýþ, boy ve aðýrlýk ölçümleriyapýlmýþtýr. Öðrencilerin yaþlarý 7 ile 15 arasýnda,%50.9'u kýz, %78.6'sýnýn aile tipi çekirdek, %85'i birsosyal güvenceye sahip, %34.6'sý kiradaoturmaktadýr. Öðrencilerin ebeveynlerininçoðunluðu ilk ve ortaokul mezunu, %69.2'sininailesi 4-5 kiþiden oluþmakta, %23.9'unun ailesindeise altý ve daha fazla sayýda kiþi yaþamaktadýr.Annelerin çoðunluðu ev hanýmý, babalarýnçoðunluðu sürekli gelir getiren bir iþe sahip olup,%11.5'i iþsizdir. Araþtýrma sonucunda öðrencilerin%5.9'unun kýsa boylu, %5.9'unun zayýf, %2.2’sininise þiþman olduðu bulunmuþtur.

Anahtar sözcükler: Okul saðlýðý, büyüme vegeliþme, okul çocuðu.

AbstractThis is a cross-sectional study performed in May

2005 to determine the height and weight status ofthe students in Öðretmenler Primary School in Sivascity centre. It includes all the 234 students of theschool. A questionnaire designed by the researcherswas applied and height and weight measurementswere made. The ages of the students ranged from7 to 15; 50.9% were girls; 78.6% lived in nuclearfamilies; 85% had social security and 34.6% livedon rent. The majority of their parents were primaryor secondary school graduates. 69.2% of thestudents had families consisting of four or fivepeople; 23.9% of the families consisted of six ormore. Most of the mothers were housewives. Themajority of the fathers had regular income but11.5% were unemployed. It was found that 5.9%of the students were short, 5.9% were thin and2.2% were overweight.

Key words: School health, growth anddevelopment, school child.

GiriþSaðlýklý çocuk geliþimi, genetik özelliklerin

yaný sýra beslenme, temiz çevre, iyi bakýmalma ve sosyal etkileþimler gibi dýþ etkenlerebaðlýdýr. Çocuklarda saðlýklý büyüme-geliþmenin saðlanmasý üzerinde özelliklebeslenmenin etkisi olduðu düþünülmektedir.Çocukluk çaðý hastalýklarýndan korunmak,saðlýklý büyüme-geliþme göstermek ve yaþamýnniteliðini artýrmak için, her çocuðun yeterli vedengeli beslenmeye gereksinimi vardýr (2).

Günümüzün deðiþen yaþam koþullarý, farklýsosyoekonomik ve kültürel yapý, beslenmealýþkanlýklarýnda ve beslenme þeklindedeðiþikliklere neden olmuþtur. Geliþmiþülkelerde besin fazlalýðý ve buna baðlý aþýrýbeslenme sorunlarý giderek önem kazanýrken,geliþmemiþ ülke toplumlarýnýn %20'si halabeslenme yetersizliði içindedir (9).

Yetersiz beslenmeye baðlý ortayaçýkabilecek sorunlar açýsýndan özellikle okul

çaðý çocuklarý önemli bir risk grubunuoluþturmaktadýr. Çünkü okul çaðý, büyüme vegeliþmenin hýzlý olduðu, yaþam boyusürebilecek davranýþlarýn büyük ölçüdekazanýldýðý bir dönemdir. Bu dönemdekibeslenme sorunlarý çocuðun fiziksel ve zihinselgeliþimini ve buna baðlý olarak ta okulbaþarýsýný olumsuz yönde etkilemektedir (3).

Okul çaðýndaki çocuklarýn beslenme ile ilgilisorunlarýnýn erken dönemde belirlenmesi veuygun çözümler üretilmesi, çocuðun saðlýklýbüyüme, zihin geliþimi ve bunlarýn sonucundaokul baþarýsýna önemli oranda katký verebilir.

Bu araþtýrma Sivas il merkezindeki Alibabamahallesinde yer alan Öðretmenler Ýlköðretimokulundaki öðrencilerin boy ve aðýrlýkdurumlarýnýn belirlenmesi amacýyla yapýlmýþtýr

Gereç ve YöntemBu araþtýrma Sivas il merkezindeki Alibaba

mahallesinde yer alan Öðretmenler Ýlköðretimokulundaki öðrencilerin boy ve aðýrlýk

• 2007 • cilt 16 • sayý 5• 67

Tablo 1. Öðrencileri tanýtýcý özellikler

Tanýtýcý özellikler Sayý %

SýnýfBirinci sýnýf 28 12.0Ýkinci sýnýf 31 13.2Üçüncü sýnýf 26 11.1Dördüncü sýnýf 25 10.7Beþinci sýnýf 20 8.5Altýncý sýnýf 26 11.1Yedinci sýnýf 42 17.9Sekizinci sýnýf 36 15.4

Yaþ (yýl)7 20 8.58 30 12.89 30 12.8

10 23 9.811 22 9.412 28 12.013 44 18.814 ve üzeri 37 15.8

CinsiyetKýz 119 50.9Erkek 115 49.1

Toplam 234 100.0

durumlarýnýn belirlenmesi amacýyla kesitselolarak yapýlmýþtýr. Araþtýrma yeri olarak buokulun seçilme nedeni, CumhuriyetÜniversitesi Hemþirelik Yüksek Okulu HalkSaðlýðý Hemþireliði dersinin uygulama alanýiçinde yer almasýdýr. Araþtýrmanýn yapýldýðýokuldaki toplam öðrenci sayýsý 250’dir. Evrenintamamýnýn araþtýrma kapsamýna alýnmasýplanlanmýþ, ancak araþtýrmanýn verilerinintoplandýðý sýrada okulda bulunan 234 öðrenciaraþtýrmanýn örneklemini oluþturmuþtur.

Araþtýrmanýn verileri araþtýrýcýlar tarafýndangeliþtirilen soru formu aracýlýðý ile toplanmýþ,ayrýca öðrencilerin boy ve aðýrlýklarýölçülmüþtür. Bu formda öðrencileri ve ailelerinitanýtýcý bilgiler, öðrencilerin süreklihastalýklarýnýn olma, ilaç kullanma vb.durumlarýna iliþkin sorular yer almaktadýr.

Öðrencilerin boy ölçümü, çelik mezur,vücut aðýrlýklarý banyo baskülüyle yapýlmýþtýr.Boy ölçümü sýrasýnda öðrencilerin ayakkabýlarýçýkartýlmýþ, baþ, omuzlar, kalçalar ve topuklarýnduvara dayandýrýlmasýna dikkat edilmiþtir.Vücut aðýrlýklarý ölçülürken, öðrencilerinayakkabýlarý çýkartýlmýþ ve üzerinde yalnýzcaönlük olmasý saðlanmýþtýr.

Öðrencilerin boy ve aðýrlýklarýnýndeðerlendirilmesinde, Dünya Saðlýk Örgütütarafýndan geliþtirilen yaþa göre boy ve kilo

standartlarý kullanýlmýþtýr (6). Araþtýrmada eldeedilen tüm veriler SPSS 10.0 yazýlýmprogramýnda veri tabaný oluþturularakdeðerlendirilmiþtir.

Bulgular ve TartýþmaTablo 1'de öðrencileri, Tablo 2'de ise

öðrencilerin ailelerini tanýtýcý bilgiler yeralmaktadýr. Araþtýrmaya alýnan öðrencilerinyaþlarý 7 ile 15 arasýnda deðiþmektedir.Öðrencilerin %50.9'u kýz, %49.1'i erkek,%78.6'sýnýn aile tipi çekirdek, %18.8'iningeniþ, %85'i bir sosyal güvenceye sahipken,%15'inin sosyal güvencesi bulunmamakta ve%34.6'sý kirada oturmaktadýr.

Öðrencilerin anne babalarýnýn çoðunluðu ilkve ortaokul mezunu olup, yalnýzca %17.1'ininannesi lise ve üzerinde eðitim almýþken,babalarda bu rakamýn annelerin iki katýndandaha fazla (%36.3) olduðu dikkatiçekmektedir. Annelerin %86.8'i ev hanýmý veyaklaþýk olarak beþte biri örgün eðitimalmamýþken, babalarda örgün eðitimalmayanlarýn oranýnýn %8.5 olduðugörülmektedir. Babalarýn çoðunluðunun(%74.8) sürekli bir geliri olup, %11.5'i iþsizdir.Ailelerin %69.2'si 4-5 kiþiden oluþmakta,%23.9'unda ise altý ve daha fazla sayýda kiþiyaþamaktadýr. Ayrýca öðrencilerden birininannesinin, beþinin ise babasýnýn yaþamýnýyitirmiþ olduðu öðrenildi.

Öðrencilerin ifadelerine göre ailelerininekonomik durumlarýna bakýldýðýnda (Tablo 3 ),yarýdan fazlasý (%69.7) ekonomik durumlarýnýorta düzeyde tanýmlarken, düþük ve yüksekdüzeyde tanýmlayan öðrenci sayýsýnýn hemenhemen eþit düzeyde olduðu görülmektedir.Öðrencilere sürekli bir hastalýklarýnýn olupolmama durumu sorulduðunda, yalnýzca dörtöðrenci kendisinde diyabet, astým, romatizmave ülser hastalýðý olduðunu ifade etmiþtir.

Tablo 4'te öðrencilerin boy ve aðýrlýkölçümlerinin deðerlendirme sonuçlarýverilmiþtir. Buna göre öðrencilerinçoðunluðunun boy ve aðýrlýklarý normaldeðerlerde (-2 ve +2 standart sapmaarasýnda) iken, boy kýsalýðý ve zayýflýkprevalansý (-2 standart sapmanýn altýnda)%5.9 oranýnda bulunmuþtur. Þiþmanlýkprevalansý öðrenciler arasýnda yalnýzca%2.2'dir. Koçoðlu ve arkadaþlarýnýn il genelinikapsayan, 11-14 yaþ grubu çocuklardayaptýklarý çalýþmada obezite prevalansý %3.1,

• 2007 • cilt 16 • sayý 5• 68

Tablo 2. Öðrencilerin ailelerini tanýtýcý özellikler

Tanýtýcý özellikler Sayý %

Anne eðitimiOkur yazar deðil, okur yazar 45 19.2Ýlkokul, ortaokul 148 63.2Lise 29 12.4Yüksekokul 11 4.7Anne yaþamýyor 1 0.4

Anne mesleðiEv hanýmý 203 86.8Memur 18 7.7Ýþçi 7 3.0Serbest meslek 4 1.7Emekli 1 0.4Anne yaþamýyor 1 0.4

Baba eðitimiOkur yazar deðil, okur yazar 20 8.5Ýlkokul, ortaokul 124 53.0Lise 66 28.2Yüksekokul 19 8.1Baba yaþamýyor 5 2.1

Baba mesleðiÝþi yok 27 11.5Memur 45 19.2Ýþçi 75 32.1Serbest meslek 55 23.5Çiftçi 16 6.8Emekli 11 4.7Baba yaþamýyor 5 2.1

Sosyal güvenceVar 199 85.0Yok 35 15.0

Aile tipiÇekirdek 184 78.6Geniþ 44 18.8Parçalanmýþ 6 2.6

Ailedeki kiþi sayýsýÝki-üç 16 6.8Dört-beþ 162 69.2Altý-yedi 47 20.1Sekiz ve üzeri 9 3.8

Yaþadýklarý evKira 81 34.6Kendilerine ait 151 64.5Kira vermeden oturan 2 0.9

Toplam 234 100.0

Tablo 3. Öðrencilere göre ailelerinin ekonomik durumu

Ailenin ekonomik durumu Sayý %

Düþük 36 15.4Orta 163 69.7Yüksek 35 15.0Toplam 234 100.0

Tablo 4. Öðrencilerin boy ve aðýrlýk durumlarý

Boy ve aðýrlýk durumu Sayý %

BoyNormal 218 93.2Kýsa 14 5.9Uzun 2 0.9

AðýrlýkNormal 215 91.9Zayýf 14 5.9Þiþman 5 2.2

Toplam 234 100.0

zayýflýk prevalansý ise %7.6 olarakbelirlenmiþtir (4). Seçginli ve arkadaþlarýnýnÝstanbul'da bir ilköðretim okulunda yaptýklarýçalýþma sonucunda ise, öðrencilerin %4'ününboyu kýsa, %5'inin zayýf, %2'sinin ise þiþmanolduðu bulunmuþtur (10). Bizim çalýþmamýzdaelde ettiðimiz sonuçlar söz konusuaraþtýrmalarýn sonuçlarý ile benzerdir.

Günümüzde birçok ülkede çocuk veyetiþkinler arasýnda obezite prevalansýnýngiderek arttýðý belirtilmektedir (5,8). Geliþmiþülkelerde yapýlan çalýþmalarda çocuk veadölesanlarda obezite oraný %20-27 olarakbildirilmektedir (1). Ülkemizde 6-12 yaþ grubuçocuklar arasýnda yapýlan bir çalýþmada iseþiþmanlýk prevalansýnýn geliþmiþ ülkelerdekiprevalans deðerlerine yakýn olduðubelirlenmiþtir (7). Oysa bizim araþtýrmamýzýnsonucunda þiþmanlýk prevalansý çok dahadüþük, zayýflýk prevalansý ise daha yüksekdüzeyde bulunmuþtur. Bu durummalnütrisyonun bizde hala önemini koruyanbir sorun olduðunu göstermektedir.

Sonuç ve ÖnerilerÖðretmenler Ýlköðretim Okulu'ndaki

öðrencilerin boy ve aðýrlýk durumlarýnýbelirlemek amacý ile yapýlan bu çalýþmanýnsonucunda; öðrencilerin %5.9'unda boykýsalýðý, %5.9'unda zayýflýk, %2.2 sinde iseþiþmanlýk belirlenmiþtir.

Bu doðrultuda, öðrencilerin okuldakibeslenme saatlerinde saðlýklý beslenmeleri içinöðretmenler tarafýndan yakýndan izlenmesi, okulun baðlý olduðu saðlýk ocaðýnda çalýþanhemþireler ve doktorlar tarafýndan okuldakiöðretmen, öðrenci ve ailelerin bu yaþ grubuçocuklarýn beslenmesi konusundabilgilendirilmesi, bu yaþ grubu çocuklarýn yýldabir kez boy ve aðýrlýk ölçümlerinin yapýlmasý ve

• 2007 • cilt 16 • sayý 5 • 69

boy ve aðýrlýk artýþýyla ilgili sorunu olanöðrencilerin daha yakýndan izlenmesiönerilmiþtir.

Ýletiþim: Dr. Güngör Güler

E-posta: gguler@cumhuriyet.edu.tr

Kaynaklar1- Babaoðlu K,Hatun Þ, Çocukluk Çaðýnda Obesite.

Sted. 2002;11(1):8-102- Baþ M, Okul Çaðý Çocuklarýnda Beslenme, Çoluk

Çocuk, 2001;9:583- Bülbül S.H, Çocuk Beslenmesinde Demirin Yeri ve

Önemi, Sted, 2004;13(12):446-450.4- Koçoðlu G, Özdemir L, Sümer H, ve ark,

Prevalence of obesity among 11-14 years old students in Sivas- Turkey. Pakistan Journal of Nutrition, 2003;2(5): 292-5.

5- McCarty H.D, Jarrett K.V, Obesity and Overweight

in Children-Problems with Definition and Assessment. III. Uluslararasý Beslenme ve Diyetetik Kongresi Kitabý, Hacettepe Üniversitesi, Ankara, 2000;105-107.

6- WHO.Measuring Change Ýn Nutritional Status, Guidelines for Assessing the Nutritional Impact of Supplementary Feeding Programmes for Vulnerable Groups, Geneva.1983

7- Pala K, Aytekin N ve Aytekin H, Aþýrý Kiloluluk ve Þiþmanlýk Prevalansý. Sted, 2003;12(12):448-450

8- Pekcan G, Þiþmanlýðýn Tanýmý ve Saptanmasý. III. Uluslararasý Beslenme ve Diyetetik Kongresi Kitabý., Hacettepe Üniversitesi, Ankara, 2000;93- 104.

9- Özgür T, Özgür S, Sosyal Pediatri, Ege Üniversitesi Basýmevi, Ýzmir,1994.

10- Seçginli S, Erdoðan S ve Demirezen E, Okul Saðlýðý Tarama Programý: Bir Pilot Çalýþma Örneði,STED, 2004; 13 (12): 462-5.

Omfalit Göbek yangýsý Ondulan fever Dalgalý ateþOpak Bulanýk Oral Aðýz, aðýzdan Orbita Göz çukuru Oryantasyon Yönelim Oskültasyon Dinleme Osteit Kemik yangýsý Osteoartrit Kemik-eklem yangýsý Osteoid Kemiksi Osteoliz Kemik erimesi Osteomiyelit Kemik iliði yangýsý Ostomi Aðýzlaþtýrma Otonom Kendi kendine çalýþan Otoskop Kulak göreci Output Debi Over Yumurtalýk Pacemaker Uyarý yapan Palpitasyon Çarpýntý Papül Kabartý Paralizi ÝnmeParapleji Alt inmeParasentez Periton sývýsý alma Parazit Asalak Pasif Edilgen

Týp Terimleri Ýçin Türkçe Karþýlýk Önerileri

Týp terimleri için Türkçe karþýlýk kullanmayý, kullananlarý yüreklendirmeyi, bu duyarlýlýðýn geliþtirilmesi içinuyarýlarda bulunmayý önemsiyoruz. Duyarlýlýðýmýzýn geliþtirilmesinde stedokur@ttb.org.tr adresini vedergimizin sayfalarýný kullanabiliriz. Bilimsel ve dostça kalýn…

Patent Açýk Patognomonik Tanýtsal PDA Duktus anteryosus açýklýðý Pectus carinatum Güvercin göðsü Pectus excavatum Kunduracý göðsü Pediküloz Bitlenme Pelvis Leðen Penetran Delici Per os Aðýzdan Perforasyon Delinme Perfüzyon Kanlanma Periferal Çevresel Periferik yayma Kan yaymasý Perikardial knock Perikardiyal vuru Perikardiektomi Perikard çýkarýlmasý Pirikardiotomi Perikardýn açýlmasý Perikardit Kalp zarý yangýsý Perikardiyal Friksiyon Perikardiyal sürtünme Periodonti Çocuk diþ hekimliði Perkütan Deriden Permeabilite Geçirgenlik Permeabl GeçirgenPersistan Kalýcý Pertusis Boðmaca Pes planus Düz taban

• 2007 • cilt 16 • sayý 5 • 70

Dr. Yonca Sönmez*, Dr. Tezcan Bozkurt**, Dr. Burcu Tanrýkulu**,Dr. Ýsmail Keskin**

Altmýþ Beþ Yaþ ve Üzeri Nüfusta Hipertansiyon Prevalansý ve Etkileyen EtmenlerHypertension Prevalence and Influencing Factors a Population Aged 65 and Over

*Uzm.; Süleyman Demirel ÜTýp Fak. Halk Saðlýðý AD, Isparta**Dokuz Eylül Üniversitesi 6. Sýnýf Öðrencisi, Ýzmir

ÖzBu çalýþmanýn amacý 65 yaþ ve üzeri nüfusta

hipertansiyon prevalansýný ve etkileyen etmenlerisaptamaktýr.

Araþtýrma kesitsel tiptedir. Evreni Ýzmir NusretFiþek Saðlýk Ocaðý 2 Nolu ebe bölgesinde yaþayan65 yaþ ve üzerindeki 313 kiþidir. Örnek büyüklüðü%70 prevalans, %5 hata, %95 güven aralýðý için159 kiþi olarak hesaplanmýþtýr. Örnek sistematikörnekleme kullanýlarak seçilmiþtir. Araþtýrmanýnbaðýmlý deðiþkeni hipertansiyon prevalansýdýr(Ortalama sistolik kan basýncý 140 mmHg ve üzerive/ya da ortalama diyastolik kan basýncý 90 mmHgve üzeri ve/ya da önceden hipertansiyon tanýsý almýþolanlar). Baðýmsýz deðiþkenler yaþ, cins, medenidurum, öðrenim, saðlýk güvencesi, gelir, sigara içme,beslenme alýþkanlýklarý, fiziksel aktivite durumu,süregen hastalýk, kolesterol yüksekliði varlýðý, aileöyküsü ve beden kütle indeksidir. Katýlýmcýlara yüzyüze görüþmeyle veri toplama formununuygulanmasýnýn ardýndan, kan basýncý, boy ve aðýrlýkölçümleri yapýlmýþtýr. Verilerin çözümlenmesinde ki-kare, eðimde ki-kare ve Fisher'in Kesin Testikullanýlmýþtýr.

Yaþlýlarda hipertansiyon prevalansý %69.5 olarakbulunmuþtur. Þiþmanlarda, ailesinde hipertansiyonöyküsü olanlarda, ek süregen hastalýðý ve kolesterolyüksekliði olanlarda hipertansiyon prevalansý anlamlýolarak daha yüksek saptanmýþtýr. Hipertansiyonprevalansý yaþla birlikte anlamlý olarak azalmaktaydý.

Çalýþma bölgesinde yaþlýlarda hipertansiyonprevalansý yüksekti. Bunun yanýnda hipertansiflerin%58.4'ünün kan basýnçlarý kontrol altýnda deðildi.Yaþlýlar arasýnda hipertansiyonun daha iyi kontrolünüsaðlamak için birinci basamak saðlýk çalýþanlarýtarafýndan evlerinde ziyaret edilerek kan basýncýölçümlerinin yapýlmasý ve risk etmenlerine yönelikbilgilendirilmesi gerekmektedir.

Anahtar sözcükler: Hipertansiyon, yaþlý,prevalans, risk etmenleri.

AbstractThe objectives of this study were to determine

the prevalence of hypertension and affecting factorsof population overs 65.

It was a cross-sectional study. The studypopulation consisted of 313 elderly aged 65 andover living in a midwife region of Nusret FiþekHealth Centre, Izmir. The sample size was calculated159 people for prevalence 0.7, standard deviation0.05, confidence interval 95%. The sample wasselected by using systematic sampling. Thedependent variable was hypertension prevalence(Mean systolic blood pressure 140 mmHg and/ormean diastolic blood pressure 90 mmHg and/orpreviously diagnosed hypertension). Theindependent variables were age, gender, maritalstatus, education, social security, income, smoking,dietary habits, physical activity status, chronicdisease, hypercholesterolemia, family history forhypertension and body mass index. Thequestionnaire was administered to participants withface to face and then their blood pressure, weight,height were measured. Chi-square, chi-square fortrend and Fisher Exact Test were used for dataanalysis.

The prevalence rate of hypertension was69.5%. The prevalence of hypertension wassignificantly higher in obese, in having familyhistory, in having additional chronic diseases andhypercholesterolemia. The prevalence ofhypertension significantly decreased by aging.

The prevalence of hypertension was highamong elderly in study population. Moreover, for58.4% of the hypertensives, blood pressure levelswere not controlled. To achieve a better control ofhypertension among elderly, blood pressure shouldbe measured and educationr should be providedregarding the risk factors by the primary careworkers by home visits.

Key words: Hypertension, elderly, prevalance,risk factors.

GiriþYaþam koþullarý ve týptaki geliþmelere

paralel olarak bebek ölümlerinin azalmasý,ortalama yaþam süresinin artmasý vedoðurganlýðýn azalmasý ile tüm dünyada yaþlýnüfus hem sayýsal hem de oransal olarakgiderek artmaktadýr. 2025 yýlýnda dünyadakisekiz yüz milyon kiþinin 65 yaþ ve üzerindeolacaðý bunlarýn da üçte ikisinin geliþmekteolan ülkelerde yaþayacaðý tahmin edilmektedir

(1). Yaþlý nüfusun artmasý ile birliktehipertansiyon gibi kronik hastalýklar giderekdaha önemli halk saðlýðý sorunlarýndanolacaktýr. Dünya Saðlýk Örgütü bir milyarkiþinin hipertansif olduðunu ve her yýl 7.1milyon ölümün hipertansiyona baðlý olduðunuöngörmektedir (2).

Hipertansiyon (HT) prevalansý yaþla birlikteartmaktadýr. 60-69 yaþ grubunun yarýsýndan

• 2007 • cilt 16 • sayý 5• 71

fazlasýnýn, 70 yaþ ve üstünün ise dörtteüçünün hipertansif olduðu düþünülmektedir(3). Yaþlýlarda yüksek kan basýncý inme, kalpdamar hastalýklarý ve mortalite için önemli birrisk etmenidir (4,5,6).

Türkiye'de HT prevalansý 18 yaþ üzerieriþkin nüfusta %31.8 olmasýna karþýn 60 yaþüzeri nüfusta %72.2 olarak saptanmýþtýr (7).

Yaþlýlarda HT prevalansýnýn daha yüksekolmasý saðlýk hizmetlerinin daha fazla ve dahauzun süreli kullanýmýna, baðýmlýlýk ile birliktesosyal destek gereksiniminde artýþa yolaçmaktadýr. Ancak HT gibi süregenhastalýklarýn önlenmesi, baþlangýcýnýngeciktirilmesi, yetersizliðin azaltýlmasýnayönelik müdahalelere öncelik verenpolitikalarla yaþlýlarýn daha uzun süre baðýmsýzyaþamasý ve uzun süreli bakýmýn azaltýlmasýsaðlanabilir (8).

Bu çalýþma yaþlý nüfusun yoðun olarakyaþadýðý Nusret Fiþek saðlýk ocaðý bölgesinde,65 yaþ ve üzeri bireylerde HT prevalansýný veetkileyen etmenleri saptamak amacýylagerçekleþtirilmiþtir.

YöntemAraþtýrma kesitsel tipte, evreni Balçova

Nusret Fiþek Saðlýk Ocaðý 2 nolu ebebölgesinde yaþayan 65 yaþ ve üzerindeki 313kiþidir. Örnek büyüklüðü %70 prevalans, %5hata payý ve %95 güven düzeyinde 159 kiþi,%10 yedek ile 175 olarak saptanmýþtýr. Örnekseçimi sistematik örnekleme ile yapýlmýþtýr.Araþtýrma Mart-Nisan 2006 tarihlerindegerçekleþtirilmiþtir.

Araþtýrmanýn baðýmlý deðiþkeni kiþide HTvarlýðýdýr. Baðýmsýz deðiþkenler ise yaþ, cins,medeni durum, eðitim, saðlýk güvencesi, gelirdurumu, sigara ve beslenme alýþkanlýðý,haftada en az üç gün 30 dakika süre ile olacakþekilde fiziksel aktivite yapma durumu,süregen hastalýklarý, kolesterol yüksekliði,birinci derece akrabalarda HT varlýðý ve bedenkütle indeksidir. Beslenme alýþkanlýðý içindezeytinyaðý, bitkisel ve hayvansal olaraktüketilen yað tipi, kendi algýlarýna göre hiç, az,orta ve çok olarak tuz miktarý, var ve yokolarak kýrmýzý et ile koyu çay/kahve tüketimisorgulanmýþtýr. Veri toplama formu yüz yüzegörüþme yöntemi ile doldurulmuþtur. Görüþmeyapýlan her bireye araþtýrmanýn amacýaktarýlarak sözlü onaylarý alýnmýþtýr. Kan basýncýölçümü kalibrasyonlarý yapýlmýþ aneroid tipsfigmomanometre ile, katýlýmcýlarýn ölçümdenen az 30 dk. öncesine kadar çay, kahve vesigara içmemiþ olmasýna dikkat edilerek

yapýlmýþtýr. 10 dakika dinlenmeyi izleyerek,oturur pozisyonda 5 dakika aralarla sol koldan2 kez ölçüm alýnmýþ, sistolik ve diyastolikdeðerlerin ortalamalarý saptanmýþtýr. Sistolikkan basýncý (SKB) 140 mmHg ve üzeri ve/yada diyastolik kan basýncý (DKB) 90 mmHg veüzeri ve/ya da doktor tarafýndan HT tanýsýalmýþ olanlar hipertansif olarak kabul edilmiþtir(3). SKB 140-159 mmHg ve/ya da DKB 90-99mmHg olanlar evre 1, SKB 160 mmHg veüzeri ve/ya da DKB 100 mmHg ve üzeriolanlar ise evre 2 olarak gruplanmýþtýr.

Aðýrlýk ölçümleri ev tipi baskül ve boyölçümleri mezura ile yapýlmýþtýr. Beden kütleindeksi (BKÝ) aðýrlýk/boy2 olarakhesaplanmýþtýr. BKÝ 25 kg/m2 üzeri olanlarþiþman kabul edilmiþtir.

Verinin çözümlenmesinde SPSS 11.0programý, çözümleme yöntemi olarak ki-kare,eðimde ki-kare ve Fisher'in kesin testikullanýlmýþtýr. Ortalama deðerler standartsapmalarý ile birlikte sunulmuþtur (22).

BulgularAraþtrýmanýn sonunda 219 kiþiye (%80.5)

ulaþýlmýþtýr. Ulaþýlamama nedenleri ölüm, red,göç ve evde bulamamadýr.

Araþtýrma grubunun yaþ ortalamasý72.2±5.3'tür. %39.1'i 65-69 yaþ grubunda yeralmaktadýr. Yaþlýlarýn %55.5'i kadýn, %54.7'sievli, %50.0'ý ilköðretim mezunu, %46.9'uSSK'lý, %64.8'inin geliri 500 YTL'nin altýndadýr.

Beslenme alýþkanlýklarý incelendiðinde%75.8'inin koyu çay/kahve içmediði,%27.3'ünün kýrmýzý et tüketmediði,%63.3'ünün zeytinyaðý kullandýðý ancak%51.0'ýnýn kendi algýlarýna göre orta ya da çokmiktarda tuz tükettiði belirlenmiþtir. %14.1'isigara içmektedir. Araþtýrmaya katýlanlarýn%20.3'ü fiziksel aktivite yapýyor kabuledilmiþtir. %66.4'ü beden kütle indeksine göreþiþman olarak gruplandýrýlmýþtýr. %33.6'sýndaHT için aile öyküsü, %58.6'sýnda HT dýþýndasüregen hastalýk saptanmýþtýr.

Yaþlýlarda HT prevalansý %69.5 (89 kiþi)olarak bulunmuþtur. HT saptanan bireylerin%13.5'i (12 kiþi) hipertansif olduðunubilmemektedir ve kan basýncý ölçümlerisonrasýnda yeni taný almýþtýr. Daha önce HTtanýsý olan kiþilerin %58.4'ünün kan basýncýölçümleri yüksek olarak saptanmýþtýr.

Kan basýncý deðerleri yüksek olaraksaptananlarýn %70.2'sinin Evre 1'de yer aldýðýgörülmüþtür (3).

Yaþýn artýþýyla birlikte HT prevalansýnýn

• 2007 • cilt 16 • sayý 5 • 72

anlamlý olarak azaldýðý saptanmýþtýr (p=0.028).Kadýnlarda HT erkeklere göre daha sýkgörülmekle birlikte aradaki fark anlamlýdeðildir (p>0.05). Öðrenim durumu, medenidurum, saðlýk güvencesi ve gelir durumu ileHT prevalansý arasýnda anlamlý iliþki olmadýðý(p>0.05) görülmüþtür (Tablo 1).

Sigara ve fiziksel aktivite, tüketilen tuzmiktarý, kýrmýzý et ve koyu çay/kahve tüketimiile HT prevalansý arasýnda anlamlý iliþkisaptanmamýþtýr (Tablo 2). Yaþlýlarýn tamamýnayakýnýnýn zeytinyaðý ve bitkisel yað kullanmasý

nedeniyle hayvansal yað kullanýmýna iliþkinçözümleyici inceleme yapýlamamýþtýr.Þiþmanlarda, birinci derece akrabalarýnda HTolanlarda, HT dýþýnda süregen hastalýkvarlýðýnda ve kolesterol yüksekliði belirtenlerdediðer gruplara göre prevalans anlamlý olarakdaha yüksek bulunmuþtur (Tablo 3).

TartýþmaÇalýþma sonunda yaþlýlarda HT prevalansý

%69.5 olarak bulunmuþtur. HT prevalansý aynýyaþ grubunda yapýlan çalýþmalarda Sivas'ta%60.9, Mersin'de %63.0, Manisa'da %61.8,Balýkesir'de %43.0, Kayseri'de 30 yaþ üstündegerçekleþtirilen çalýþmada 60 yaþ üstü için%54.0 olarak saptanmýþtýr (9,10,11,12,13).Bulunan prevalans Sivas, Mersin ve Manisaçalýþmalarýna benzerdir. Kayseri'deki çalýþmadabulunan daha düþük prevalansýn nedenibireylerin sadece kan basýncý ölçümleriyledeðerlendirilmesidir. Bu durumda tanýsý olanancak kan basýncý deðerleri kontrol altýndakibireyler hipertansif olarak kabul edilmemiþtir.Balýkesir'de yapýlan çalýþmada ise kan basýncýölçümü yapýlmamýþ kiþilerden alýnan bilgi ileHT var kabul edilmiþtir. AraþtýrmanýnBalýkesir'in köylerinde yapýldýðý da göz önünealýnarak taný almamýþ hipertansif yaþlýlarnedeniyle bu oranýn daha yüksek olduðudüþünülebilir.

Yaþlýlarda yapýlan diðer çalýþmalardaprevalans Ýspanya'da %68.3, Ýtalya'da %64.8,Amerika Birleþik Devletlerinde %67.0,Bangladeþ ve Hindistan'da %65.0,Danimarka'da %35.0 olarak bulunmuþtur(14,15,16,17,18). Danimarka'da yapýlan çalýþmadýþýnda prevalanslar benzerdir. Danimarka'dasaptanan düþük prevalans hýzýnýn nedeniaraþtýrmanýn 55 yaþ ve üstü yaþ grubundayapýlmasý ve HT tanýsý için eþik deðerin 160/95olarak alýnmasýdýr.Yaþlýlarda yapýlan çalýþmalarda taný almýþsüregen hastalýklar içinde de HT ilk sýradagelmektedir (19,20,21).

Hipertansiflerin %86.5'i daha önceden tanýalmýþ, durumunun farkýndadýr. Bu oran birçokçalýþmada bulunan orandan yüksektir. HT içinfarkýnda olma Mersin'de %59.3, Manisa'da%49.7, Bangladeþ ve Hindistan'da %44.7,Ýspanya'da %65.0, Ýtalya'da %65.6, ABD'de%77.0 olarak bulunmuþtur (10,11,17,14,15,16).Bu da araþtýrma yapýlan bölgede yaþayanyaþlýlarýn tamamýna yakýnýnýn saðlýk güvencesiolmasý nedeniyle saðlýk hizmetlerine kolayulaþabildiklerini düþündürmektedir. Bununla

Tablo 1. Öðrencilerin ailelerini tanýtýcý özellikler

Özellik n (128) Hipertansiyon (%) pYaþ65-69 50 78.070-74 34 73.5 0.028*75 ve+ 44 56.8

CinsErkek 57 66.7 0.528Kadýn 71 71.8

Eðitim durumu OY deðil/OY 46 67.4Ýlköðretim 64 71.9 0.846†Lise/Üniversite 18 66.7

Medeni durumEvli 70 64.3 0.157Evli deðil 58 75.9Saðlýk güvencesi Yok 4 75.9 1.000?Var 124 69.3

Gelir durumu 500 YTL'nin altý 83 71.1 0.604500 YTL ve + 45 63.4

* Eðimde ki-kare, † Çok gözlü düzende ki-kare, ?Fisher'in kesin testi

Tablo 2. Hipertansiyon prevalansýnýn sigara, spor ve beslenmealýþkanlýklarýna göre daðýlýmý

Alýþkanlýklar n (128) Hipertansiyon (%) p

SigaraÝçiyor/býrakmýþ 34 73.5 0.554Hiç içmemiþ 94 68.1

SporYapmýyor 102 71.6 0.321Yapýyor 26 61.5

Tuz kullanýmýOrta+çok 64 68.8 0.848Hiç+az 64 70.3Kýrmýzý et tüketimiVar 93 67.7 0.473Yok 35 74.3

Koyu çay/kahveYok 31 71.0 0.842Var 97 69.1

* Eðimde ki-kare, † Çok gözlü düzende ki-kare, ?Fisher'in kesin testi

• 2007 • cilt 16 • sayý 5• 73

birlikte daha önceden taný almýþ olan yaþlýlarýn%58.4'ünün kan basýncý deðerleri yükseksaptanmýþtýr.

Yapýlan çalýþmada HT kadýnlarda dahayüksek olmakla birlikte anlamlý farksaptanmamýþtýr. Kaynaklarda bu bulguyudestekler yayýnlar (11,13,17) yanýnda çoðunluklakadýnlarda anlamlý olarak daha yüksekprevalans görülmektedir (9,10,14,15,18). Araþtýrma sonunda HT prevalansýnýn yaþlabirlikte anlamlý olarak azaldýðý görülmüþtür. Budurum hipertansif kiþilerin daha azýnýn ileriyaþlara kadar yaþam þansý bulabildiðinidüþündürse de kesin yorum yapmak güçtür.Tersine bir bulgu olarak Ýtalya'da 75-84 yaþ,Ýspanya ise 70-79 yaþ grubunda prevalansdaha genç yaþ grubuna göre daha yüksektir(15,14). Danimarka çalýþmasýnda da yaþlaprevalansýn arttýðý görülmüþtür (18). Bununlabirlikte yaþla anlamlý iliþki saptanamayançalýþmalar da bulunmaktadýr (9,10,11,17).

Medeni durum ile HT prevalansý arasýndaanlamlý iliþki bulunmamýþtýr. Bu bulgu baþkaçalýþmalarla da uyumludur (11,15,18). Mersin veÝspanya'da yapýlan çalýþmalarda ise evliolmayanlarda prevalans daha yüksekbulunmuþtur (10,14).

Kaynaklarda HT prevalansýnýn eðitim, gelir,iþ gibi sosyoekonomik göstergelerle iliþkiliolduðunu gösteren çalýþmalar bulunmaktadýr(7,14,20,21). Oysa yapýlan çalýþmada HTprevalansýnýn eðitim, saðlýk güvencesi ve gelirgibi deðiþkenlerle iliþkisi gösterilememiþtir.Olasýlýkla bunun nedeni araþtýrma bölgesininsosyoekonomik açýdan geliþmiþ ve homojen birözellik gösteriyor olmasýdýr.

Yapýlan çalýþmada sigara ve beslenme

Tablo 3. Hipertansiyon prevalansýnýn diðer baðýmsýz deðiþkenleregöre daðýlýmý

Deðiþkenler n (128) Hipertansiyon p

Beden kütle indeksiÞiþman 85 78.8 0.001Normal 43 51.2

Ailede HT varlýðý (n=91)*Var 43 93.0 <0.001Yok 48 58.3

Ek süregen hastalýk varlýðýVar 75 78.7 0.008Yok 53 56.6

Hiperkolesterolemi (n=93) †Var 56 85.7 0.003Yok 39 58.9

* 37 kiþi birinci derece akrabalarýnda HT varlýðýný bilmemektedir.† 35 kiþi kolesterol yüksekliði olup olmadýðýný bilmediðini söylemiþtir.

alýþkanlýklarý ile HT arasýnda anlamlý iliþkisaptanmamýþtýr. Beslenme alýþkanlýðýnýndeðerlendirilmesinde kiþinin geçmiþtekidavranýþýna yönelik sorgulama yapýlmamýþolmasý özellikle HT tanýsý olanlar açýsýndan yantutmaya neden olmuþ olabilir. Kiþi hipertansifolduðu için tuzu kýsýtlamýþ ya da kýrmýzý etidiyetinden çýkarmýþ olabilir. Bu durumda birfarklýlýk söz konusuysa bile bununsaptanabilmesi olasýlýðýnýn ortadan kalktýðýdüþünülebilir.

Fiziksel aktivite ile HT arasýnda anlamlý iliþkibulunmamýþtýr. Bununla birlikte fiziksel aktivitealýþkanlýðý yaþlýlar arasýnda çok düþük, bedenkütle indeksi büyük çoðunluðunda yüksekbulunmuþtur. Þiþmanlarda HT prevalansý diðergruba göre anlamlý olarak daha yüksektir.Yapýlan birçok çalýþmada da beden kütleindeksi yüksek olanlarda HT prevalansý anlamlýolarak yüksek bulunmuþtur (10,11,14,15).

Kolesterol yüksekliði olanlardahipertansiyon prevalansý anlamlý olarak dahayüksek bulunmuþtur. Ýspanya ve Ýtalya'dayapýlan çalýþmalarda da benzer sonucarastlanmýþtýr (14,15). Baþka bir süregen hastalýkvarlýðý ile ailede HT tanýsý almýþ birey olmasý daHT prevalansýný anlamlý olarak artýrmaktaydý.

Sonuç olarak HT prevalansýnýn yüksekolduðu ve yaþlýlar için öncelikli bir halk saðlýðýsorunu olduðu görülmüþtür. Araþtýrmabölgesinde HT tanýsý koyma açýsýndan sýkýntýolmamasýna karþýn taný alanlarýn önemlibölümünün kan basýncýnýn normal deðerleriçinde tutulamadýðý görülmüþtür. Özellikle yaþlýnüfusun yoðun olduðu bölgelerde saðlýkocaklarýnýn bölgelerindeki yaþlýlara yönelikolarak planlanmýþ saðlýk hizmeti sunmalarýönemlidir. Yaþlýya yönelik saðlýk hizmetininönemli bir parçasý olan izlemler yaþlýlarýnyaþadýklarý yerde sunulmalý, aile öyküsü gibirisk etmeni olanlar için daha sýk olmalý ve kanbasýncý ölçümü yanýnda saðlýklý yaþamalýþkanlýklarý kazandýrmaya yönelik eðitimi deiçermelidir. Saðlýklý yaþam alýþkanlýðýkazandýrýlmasýnýn HT'nin hem önlenmesindehem de taný almýþ olanlarda kan basýncýnýnkontrolünde önemi büyüktür. Araþtýrmanýnsonunda þiþmanlýðýn yaþlýlarda çok sýkgörüldüðü ve HT prevalansýný artýran biretmen olduðu saptanmýþtýr. Þiþmanlýðýnazaltýlabilmesi için fiziksel aktiviteyi artýrmak,saðlýklý beslenme alýþkanlýklarý saðlamakönemlidir. Bu konuda sadece saðlýkkurumlarýna deðil merkezsel ve yerel

• 2007 • cilt 16 • sayý 5• 74

yönetimlere, medyaya da görev düþmektedir.Yaþlýlar için yürüyüþ alanlarýn saðlanmasý, yazýlýve görsel basýnda konunun önemini anlatanyayýnlarýn yapýlmasý önemlidir.

12- Özkan H, Yalvarmýþ F, Güler M, Çalýþkan T, Türker S, Sunay F. B. Yaþlý nüfusun Sosyodemografik Özellikleri:Pamukçu Kasabasý, Balýkesir. Sürekli Týp Eðitimi Dergisi 2006;15(11):199-201.

13- Taþçý S, Öztürk A, Öztürk Y. Hisarcýk Ahmet Karamancý Saðlýk Ocaðý Kýranardý Bölgesi'nde 30 yaþ üstü nüfusta hipertansiyon prevalansý ve etkileyen faktörler. Saðlýk Bilimleri Dergisi 2005;14:59-65.

14- Banegas JR, Rodriguez-Artalejo F, Ruilope LM, Graciani A, Luque M, Cruz-Troca J et al. Hypertension magnitude and management in the elderly population of Spain. Journal of Hypertension 2002;20:2157-64.

15- Prencipe M, Casini A.R, Santini M, Ferretti C, Scaldaferri N, Culasso F. Prevalance, awareness, treatment and control of htpertension in the elderly:results from a population survey. Journal ofHuman Hypertension 2000;14:825-30

16- Ostchega Y, Dillon C. F, Hughes J. P, Carroll M, Yoon S. Trends in Hypertension Prevalence, Awarness, Treatment, and Control in older U.S. Adults: Data from the National Health and NutrionExamination Survey 1998 to 2004. Journal of the American Geriatrics Society 2007;55:1056-65.

17- Hypertension Study Group. Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension among the elderly in Bangladesh and India: a multicentre study. Bull World Health Organ 2001;79:490-500.

18- Van Rossum C. T. M, Van de Mheen H, WittemanJ. C. M, Hofman a, Mackenbach J. P, Grobbee D. E. Prevalance,treatment, and control of hypertension by sociodemograohic factors among the dutch elderly. Hypertension 2000;35:814-21.

19- Gülbayrak C, Açýk Y, Oðuzöncül F. A, Deveci E. S, Ozan T. A. Yenimahalle Eðitim Araþtýrma Saðlýk Ocaðýna baþvuran yaþlýlardaki kronik hastalýklarýn sýklýðý ve maliyeti. Atatürk Üniversitesi Týp Dergisi 2003;35:7-12.

20- Diker J. Körfez 6 No'lu Saðlýk Ocaðý ile Yüzbaþýlar Saðlýk Ocaðý Bölgeleri'nde 65 yaþ üzerindeki kiþilerde kronik hastalýklar ve ilaç kullanýmý. Geriatri2000;3:91-7.

21- Bilir N, Aslan D, Güngör N ve ark. Ankara'da Altýndað Saðlýk Ocaðý Bölgesi'ne baðlý Sakarya Mahallesi'nde yaþayan 65 yaþ üzeri kiþilerin bazý saðlýk ve sosyal durumlarýnýn saptanmasý. Geriatri 2002; 5:97-102.

22- Regidor E, Gutierrez-Fisac J,Banegas J. R, Dominguez V,Rodriguez-Artalejo F. Association of adult socioeconomic position with hypertension in older people. J Epidemiol Community Health 2006;60:74-80.

23- Sabri S, Bener A, Eapen V, Abu Zeid M.S.O, Al-Mazrouei A. M., Singh J. Some risk factors for hypertension in the United Arab Emirates. Eastern Mediterranean Health Journal 2004; 610-9.

24. Aksakoðlu G. Saðlýkta Araþtýrma ve Çözümleme. Ýkinci yazým. Ýzmir: Dokuz Eylül Üniversitesi Yayýnlarý; 2006.

Ýletiþim: Dr. Yonca Sönmez

E-posta: yoncasonmez@yahoo.com

Kaynaklar1- WHO. World Health Report 1998. Life in the 21st

century: A vision for all. Geneva. World Health Organization 1998. Eriþim Adresi: http://www.who.int/whr/1998/en/whr98_en.pdf,Eriþim Tarihi: 07.03.2006.

2- World Health Report 2002. Reducing risks, promoting healthy life. Geneva. World Health Organization 2002. Eriþim Adresi: http://www.who.int/whr/2002/en/whr02_en.pdf,Eriþim Tarihi: 07.03.2006

3- JNC VII Complete Version. National High Blood Pressure Education Program. Seventh report of thejoint national committee on prevention, detection,evaluation, and treatment of high blood pressure. Hypertension 2003;42:1206-52.

4- World Health Organization, International Society ofHypertension Writing Group. 2003 World Health Organization (WHO)/ International Society of Hypertension (ISH) statement on management of hypertension. Journal of Hypertension 2003;21:1983-92.

5- Bennet N. Hypertension in the elderly. Lancet 1994; 344: 447-9.

6- McGowan MP, McGowan-Chopra J. The Hypertension Sourcebook. Mc Graw-Hill Professional Publishers. 2001; 235-8.

7- Altun B, Arýcý M, Nergizoðlu G, Derici Ü, Karatan O, Turgan Ç et all. Prevalance, awareness, treatment and control of hypertension in Turkey (the patenT study) in 2003. Journal of Hypertension 2005;23:1817-23.

8- Uçku R. Yaþlýlýk ve Saðlýk. Nalçacý E, Hamzaoðlu O, Özalp E(ed) Eleþtirel Saðlýk Sosyolojisi Sözlüðü içinde. Ýstanbul, 2006: 472-83.

9- Özdemir L, Koçoðlu G, Sümer H, Nur N, Polat H, Aker A ve ark. Sivas il merkezinde yaþlý nüfusta bazý kronik hastalýklarýn prevalansý ve risk faktörleri. Cumhuriyet Üniversitesi Týp Fakültesi Dergisi 2005;27:89-94.

10- Þaþmaz C. T, Buðdaycý R, Tezcan H, Kurt A. Ö. Mersin ilinde 65 yaþ ve üzerinde hipertansiyon,

farkýnda olma, tedavi alma ve kontrol durumu: 14 saðlýk ocaðý bölgesinde 1143 kiþiyi kapsayan bir prevalans çalýþmasý. 8. Ulusal Halk Saðlýðý Kongresi2002, Diyarbakýr. Eriþim Adresi: http://www.dicle.edu.tr/~halks/m131.htm, EriþimTarihi: 06.03.2006.

11- Altýparmak S, Karadeniz G, Altýparmak O, Ataseven M, Þahin R. Yaþlýlarda Hipertansiyon prevalansý: Manisa Örneði. Türk Geriatri Dergisi 2006;9(4):197-201.

• 2007 • cilt 16 • sayý 5• 75

GiriþDerin ven trombozu (DVT) bir

ekstremitenin venlerini aniden týkayan venekroza kadar ilerleyebilen akut venöztrombozdur. DVT klinik bulgu vermeyen baldýrven trombozundan ekstremitenin kaybýnakadar ilerleyebilen geniþ bir klinik yelpazeoluþturur (1). DVT geliþimi mortalite vemorbidite üzerine direkt etkili olduðundanözellikle yaþlý hastalarda prognozu etkileyen enönemli etmenlerden biri olarakdeðerlendirilmektedir (2).

Literatürde derin ven trombozu insidansýyüzde 0.016, pulmoner emboli insidansý iseyüzde 0.006 olarak bildirilmiþtir (3). Enjeksiyonsonrasý DVT geliþmesi oldukça ender olarak

Dr. Murat Orak*, Dr. Mehmet Üstündað**, Dr. Mustafa Burak Sayhan**,Dr. Emin Uysal**, Dr. Yusuf Ali Altýncý**

Yanlýþ Gluteal Enjeksiyona Baðlý Derin Ven Trombozu: Olgu SunumuDeep Venous Thrombosis Caused by Wrong Intramuscular Injection to GlutealZone: a case Report

ÖzDerin ven trombozu (DVT) bir ekstremitenin

venlerini aniden týkayan ve nekroza kadarilerleyebilen akut venöz trombozdur. DVT geliþimimortalite ve morbidite üzerine direkt etkiliolduðundan özellikle yaþlý hastalarda, prognozuetkileyen en önemli etmenlerden biri olarakdeðerlendirilmektedir. DVT' nin risk faktörleri1842'de Virchow tarafýndan staz, ven duvarýndahasar, hiperkoagülabiliteden oluþan bir triad olaraktanýmlanmýþtýr. DVT kuþkusu olan olgularda yapýlanvenografik ve doppler USG karþýlaþtýrmalýçalýþmalarda doppler USG' in üstünlüðükanýtlanmýþtýr.

DVT yaþam kalitesini olumsuz etkilediði gibitedavisinde ciddi saðlýk harcamalarýna neden olur.Özellikle yaþlý hastalarda, prognozu etkileyen enönemli faktörlerden biri olarak deðerlendirilmektedir.Biz bu çalýþmamýzda, DVT olgusunu literatür ýþýðýndatartýþmayý amaçladýk. Bireylerin saðlýk konusundaetkili bir biçimde bilgilendirilmesi gerektiðini vehastalara gereken týbbý müdahalelerin ehli olmayankiþiler tarafýndan yapýlmasý durumunda üzücüsonuçlara neden olabileceðini vurgulamak istedik.

Anahtar sözcükler: Derin ven trombozu, yanlýþgluteal enjeksiyon.

AbstractDeep venous thrombosis (DVT) is an acute

venous thrombosis which suddenly clogs the veinsof an extremity and can lead to necrosis. Since DVTdirectly affects mortality and morbidity, it isregarded as one of the most important prognosticfactors, especially in the elderly. The risk factors ofDVT were defined in 1842 by Virchow as the triadof stasis, vessel wall injury and hypercoagulability.In the comparitive studies conducted in cases withDVT, Doppler USG has been found to be superior tovenography. Besides affecting the quality of lifenegatively, DVT also causes significant healthexpenditures. Especially in the elderly, it isconsidered to be one of the most important factorswhich affect mortality. In this study, we aimed toevaluate a DVT case in the light of the literature.We wanted to emphasize that individuals need tobe thoroughly informed about their health and thatsad outcomes may occur when medicalinterventions are performed by unauthorisedpersons.

Key words: Deep venous thrombosis, incorrectgluteal injection.

rastlanýlan bir durumdur. Biz bu çalýþmamýzdaDVT olgusunu literatür ýþýðýnda tartýþmayýamaçladýk.

Olgu73 yaþýnda bayan hasta ondört gün önce

yaygýn kas aðrýsý þikayeti ile özel bir kliniðegitmiþ. Hastaya intramusküler uygulanmaküzere aðrý kesici ve kas gevþetici reçeteedilmiþ. Bu ilaçlar evde saðlýk personeliolmayan bir kiþi tarafýndan sol uyluk posteriorüst median hatta intramusküler uygulanmýþ.Hastanýn son üç gün içinde önce sol bacaðýndaaðrý, morarma ve daha sonra þiþlik yakýnmalarýolmaya baþlamýþ. Bu þikayetlerle sýnýkçýya (halkarasýnda hastalýklarý tedavi eden kiþi) gidenhastanýn sol bacaðýna jilet ile çok sayýdayüzeysel kesiler yapýlmýþ. Hasta, sol altekstremitesindeki þiþliðin ve aðrýnýn artmasý

*Yrd. Doç.; Dicle Ü. Týp Fak. Acil Týp AD, Diyarbakýr**Arþ. Gör.; Dicle Ü. Týp Fak. Acil Týp AD, Diyarbakýr

Resim 1. Hiperemi ve enjeksiyon giriþ izi

• 2007 • cilt 16 • sayý 5 • 76

üzerine acil servisimize baþvurdu. Öyküsündenon yýldýr diyabet hastalýðýnýn olduðu veaðýzdan antidiyabetik kullandýðý öðrenildi.

Hastanýn fizik incelemesinde genel durumuorta, þuuru açýktý. Aksiller ölçümle ateþ:37,1oC, nabýz: 92/dakika, arter kan basýncý:140 /85 mmHg idi. Kalp sesleri disritmik, ekses ve üfürüm yoktu. Sol uyluk posterior üstmedian hatta yaklaþýk 2x2x2 cm'lik kýzarýklýkve enjeksiyon giriþ izi bulunmaktaydý (Resim1). Sol alt ekstremite diz altýnda çok sayýdajilet kesileri, hafif kýzarýklýk ve sol uylukbölgesine kadar uzanan ödem bulunmaktaydý(Resim 2). Ekstremiteler arasýnda ýsý farkýyoktu. Sol alt ekstremite femoral ve poplitealnabýzlar alýnýyordu. Arteria tibialis anterior,arteria tibialis posterior ile arteria dorsalis pedisnabýzlar alýnamýyordu. Ancak manüel dopplerile nabýzlar alýndý. Sol alt ekstremitede homanstesti pozitif saptandý.

Laboratuvar deðerlerinde; WBC 31,7 K/UL,pH 7.345, pCO2 35,8 mmHg, pO2 71 mmHg,sO2 %87, Glukoz 675 mg/dl, Üre 118g/dl,kreatinin 1.81 mg/dl, LDH 2249 U/L, PTZ:17.5, INR.1.49, D-dimer: 2.4, sedimentasyon47 mm/saat. Tam idrar tetkikinde; lökosit (-),protein (-), glukoz 1 000, keton (-) idi.

EKG: Düþük ventrikül yanýtlý atrialfibrilasyon bulunmakta.

Sol alt ekstremite venöz ve arteriyElrenkli doppler ultrasonografide (RDUSG):

Sol alt ekstremite ana femoral ven vedallarýnda yaygýn trombüs, sol alt ekstremiteyumuþak dokularda yaygýn ödem, sol altekstremite ana femoral arter ve dallarý açýkolup, spektrumlarý doðal izlendi.

Hastada ön taný olarak DVT düþünüldü.Sol alt ekstremiteye elavasyon uygulandý.Damar yolu açýldý. Ýntravenöz sývý replasmaný,on ünite kristalize insülin, 0,6 cc subkutanenoksiparin yapýldý. Tetanoz ve antibiyotikproflaksisi uygulandý. Ýnsizyon yerlerine günlükpansuman yapýldý. Beþinci günden itibarenaðýzdan antikoagülan tedavisi sürdürüldü. Kalpdamar cerrahisi konsültasyonu istendi. Hasta,acil kliniðinde on gün süreyle izlendi. Tümklinik bulgular ve laboratuvar deðerleridüzelerek þifa ile taburcu edildi. Hastanýntaburcu sonrasý izlemlerinde herhangi birpatolojiye rastlanýlmadý.

TartýþmaVenler, geniþleme kapasitesi yüksek olan

damarlardýr. Çünkü venlerin duvarlarý, arterduvarýna göre daha az elastik doku ve düz kasiçerir. Ven duvarý hasarýnda; subendotelyalyapýlar kanýn pýhtýlaþma elementlerine dahaçok maruz kalýr ve tromboz oluþabilir. DVT' ninrisk faktörleri 1842'de Virchow tarafýndan staz,ven duvarýnda hasar, hiperkoagülabilitedenoluþan bir triad olarak tanýmlanmýþtýr. Butriadýn elemanlarýndan birine ya da dahafazlasýna sahip kiþilerde DVT geliþme riskioldukça yüksektir (3). DVT için risk faktörleri;malignite, immobilite, yeni geçirilmiþoperasyon (özellikle alt ekstremite ortopedikoperasyonlarý), protein C, protein S,antitrombin III proteinlerinin genetik eksikliði,oral kontraseptif ajan kullanýmý, postpartumdönem, diyabet ve çok ender görülmeklebirlikte intramüsküler enjeksiyonun uygunsuzlokalizasyona uygulanmasýdýr (4). Yaþlýolgularda; kronik ve yataða baðlayýcýhastalýklarýn artmasý ve fizyolojik olarak soleusve gastrokinemius adalelerinin zayýflamasý,venöz kanýn pompalanma kuvvetiniazaltmakta ve tromboz riskini artýrmaktadýr (5).Olgumuzda DVT için bilinen risketmenlerinden yakýn zamanda geçirilenoperasyon, malignite, uzun süreli yataða baðlýkalma öyküsü bulunmamaktadýr. Bizimolgumuz yetmiþ üç yaþýnda, on yýlý aþkýnsüredir diyabet hastalýðý olan ve evde saðlýkpersoneli olmayan bir kiþi tarafýndan sol uylukposterior üst median hatta enjeksiyon yapýlmýþyaþlý bir hasta olmasýna karþýn uygunsuzbölgeye yapýlan enjeksiyonun derin ventrombozuna neden olduðu kesin olaraksöylenemez. Bu nedenle yüksek riskli sayýlan

• 2007 • cilt 16 • sayý 5• 77

bu grup olgularda da erken taný ve uyguntedavinin öneminin kavranmasýnýn yararlýolacaðý kanýsýndayýz.

Fizik incelemesinde tromboze olmuþ damarkordon gibi ele gelebilir ya da dorsifleksiyon ileaðrý artabilir. Bu bulguya Homans belirtisidenir. DVT’de homans belirtisi pozitif ya danegatif olabilir (6). Bizim olgumuzda Homanstesti pozitifti. DVT' de venöz basýnç normalin2-5 misli artmýþtýr. Bu nedenle baldýr ve bilekteçap artýþý vardýr. Baldýrýn en kalýn ve ayakbileðinin en ince yerlerinin çevresi ölçülerekdiðer ekstremite ile karþýlaþtýrýlabilir. Bu venlerboyunca basýnç hassasiyeti ve aðrý çoðu kezbacaktaki ödemden önce çýkar. Ödem çoðukez diz seviyesinin üstüne kadar çýkar. Þiþliðinmiktarý trombüsün yayýlmasýna ve geliþenkoruyucu kollateral dolaþýma baðlýdýr. Bununyanýnda motor ve duyu kusurlarý da tabloyaeklenebilir. Hastalarda izah edilemeyen ateþyükselmesi ve nabýz artýþý olabilir (6). Bizimolgumuzda sol uyluða kadar uzanan ödembulunmakta idi ve aðrý ödemden daha öncebaþlamýþtý. Hastamýzýn fizik incelemesinde;duyu, motor kaybý, hipertermi ve taþikardigörülmedi.

DVT tanýsýnýn erken konulmasý ve tedavinindoðru bir biçimde uygulanmasýnýn mortalite vemorbiditeyi azaltacaðý açýktýr. Taný ve tedaviyöntemlerinin geliþmesi, hastalarýn tam olaraktedavi ve izlemlerinde büyük kolaylýksaðlamýþtýr (7). Amerika'da yýlda iki milyonkiþide DVT saptanmakta ve bunlardan600.000'inde pulmoner emboli geliþmektedir.Bu veriler de konunun öneminivurgulamaktadýr (1).

Tedavi edilmeyen baldýr bölgelerindekitromboz %20 oranýnda popliteal veneilerleyebilir ve popliteal vene ilerleme gösterenolgularda pulmoner tromboemboli (PTE)geliþme riski %40 ile %50 arasýndadýr. Femoralven trombozu, birçok durumda baldýr ventrombozu ile birlikte bulunursa da, femoralvenlerin sýnýrlandýrýlmýþ trombozlarý da oldukçasýk görülür (8). Bizim olgumuzda trombüs solfemoral ven ve dallarýnda sýnýrlandýrýlmýþ idi.Hastanýn klinik izleminde PTE geliþmedi.

DVT kuþkusu olan olgularda yapýlanvenografik ve doppler USG karþýlaþtýrmalýçalýþmalarda doppler USG' in üstünlüðükanýtlanmýþtýr (9). Doppler USG, trombüsleriekarte edebilmek için derin venler üzerinebasýnç oluþturmaya dayalý bir yöntemdir, içindetrombüs olan venler sýkýþtýrýlamaz. Ancakdoppler USG' nin dezavantajý tetkiki yapankiþinin deneyimine ve baldýr venlerinigeniþletmek için hastaya verilenpozisyonlardaki varyasyonlara baðlý olmasýdýr.Doppler USG' de venöz reflünün 0,5saniyeden fazla olmasý anormal olarak kabuledilir. Semptomatik hastalarýn yalnýzca%25'inde trombüs vardýr (10). Bu nedenle,DVT'nin ekarte edilmesi için klinik riskdeðerlendirilmesi ve d-dimer ölçümü yapýlýr.Sedimentasyon çoðu kez hafif yükselmiþolabilir (11). Bizim olgumuzda sedimentasyonlabirlikte d- dimer artmýþtý ve trombüs solfemoral vende saptandý.

Tedavide ilk adým bacak elevasyonu veyatak istirahatýdýr. Ülserlere lokal yara bakýmýyapýlýr (12). Tedavinin temeli sistemikantikoagülasyondur. Bu amaçla hastayaintravenöz heparin baþlanýr ve hasta heparinalýrken warfarin baþlanýr. Yaklaþýk 3-5 günsonra heparin kesilir ve warfarine en az 3-6 aysürdürülür. Düþük molekül aðýrlýklý heparin(DMAH) de i.v heparin kadar etkilidir. Özellikleriskli hastalarýn proflaksisi de önemlidir (13).

Geriyatrik yaþ grubunda en büyük sorunlardanbiri de heparin tedavisine baðlý geliþebilenkanamalardýr. DMAH kullanýlmasý oluþabilecekkanama riskini azaltmaktadýr (14). Bizimhastamýza sol bacak elevasyonu, DMAH,günlük yara pansumaný, parenteral antibiyotiktedavisi verildi ve beþinci günden itibaren oralantikoagülan tedavisi sürdürüldü.

Sonuç olarak; DVT yaþam kalitesiniolumsuz etkilediði gibi tedavisinde ciddi saðlýkharcamalarýna neden olur. Özellikle yaþlý

Resim 2. Sol alt ekstremite diz altýnda multipl insizyon, hafifhiperemi ve yaygýn ödem

• 2007 • cilt 16 • sayý 5• 78

hastalarda, prognozu etkileyen en önemlietmenlerden biri olarak deðerlendirilmektedir.

Biz bu çalýþmamýzda, bireylerin saðlýkkonusunda etkili bir biçimde bilgilendirilmesigerektiðini ve hastalara gereken týbbimüdahalelerin ehli olmayan kiþiler tarafýndanyapýlmasý durumunda üzücü sonuçlara nedenolabileceðini vurgulamak istedik.

Embolism. Cambridge. Mass: Harvard Üniversity Press; 1970: 85-114

6- Gottlieb RH. Venöz Hastalýk. In Crawford MH, DiMarco JP (Eds) Kardiyoloji 1st ed. And Danýsmanlýk, Egitim, Yayýncýlýk ve Organizasyon Ltd. Sti., 2003, pp: 1.14.1-1.14.10

7- Gallus AS, Hirsh J: Treatment of venous thromboembolic disease.Semin Thromb Hemost.1976;2:291-331.

8- Joseph J Piotrowski, J. Jeffrey Alexander, ChristoperP, Brandt, Christopher RM, Joel PY, David Jacobs: Is deep vein thrombosis surveillance warranted in high-risk trauma patients? The American Journal of Surgery, 1996 August Volume 172.s 242-246.

9- Ünlü, Y., Becit, N., Velioðlu, Y., Ceviz, M., Koçak, H. Derin ven trombozu: 485 olgunun deðerlendirilmesi. Fleboloji Dergisi 2002;4:7-15.

10- Cogo A, Lensing AW, Koopman MM, et al. Compression ultrasonography for diagnostic management of patients with clinically suspected deep vein thrombosis: prospective cohort study. BMJ 1998; 316: 1720.

11- Hirsh J and LeeAYY. How we diagnose and treat deep vein thrombosis. Blood 2002; 99:3102-10.

12- Yaycýoðlu A, Arýbal D, Tatlýcýoðlu E. Cerrahi DamarHastalýklarý. Türkiye Klinikleri Yayýnevi. 1978; 364-82.

13- Uðurlu, B., Oto, Ö., Kazaz, H., Dicle, O., Açýkel, Ü., Hazan, E. Derin ven trombozu tedavisinde sistemik trombolitik tedavi. Türk Göðüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi 1999;7:247-250.

14- Kakkar vv, Howe GT, Flane C, Clarke MB: Naturalhistory of postoperative deep vein thrombosis. Lancet. 1969; 2:23(1-232).

Ýletiþim: Dr. Murat Orak

E-posta: drm.orak@dicle.edu.tr

Kaynaklar1- Heijboer H,Büller HR,LensingAWA,Turpie AGG,

Colly LP, ten cate JW:A comparision of real-time compression ultrasonogra-phy with impedance plethysmography for the diagnosis of deep-vein thrombosis in symptomatic outpatients.N Engl J Med1993;329.1365-9.

2- Hull RD,Hirs J, Carter CJ, Jay RM, Ockelford PA, Buller HR, Turpie AGG, Powers P,Kinch D, Dodd PE, Gill GJ, Leclere JR,Gent M: Diagnostic efficacy of impadence plethysmography for clinically suspected deep vein thrombosis: a randomized trial.Ann intern Med. 1985;102:21-28

3- Dallen JE, Alpert JS. Natural history of pulmonary embolism. ProgCardiovascDis 1975;17:259-270.

4- Alikhan R, Cohen AT, Combe S, et al. Risk factors for venous thromboembolism in hospitalized patients with acute medical illness: analysis of the MEDENOX Study.Arch InternMed2004;164 9638.

5- Hume M. Sevitt S. Thomas DP: Mechanism of venous thromboembolism. In: Hume M, Sevitt S. Thomas DP. Venous Thrombosis and Pulmonary

STED Okuyucu Danýþma Kurulu’nda yer almak ister misiniz?Lütfen bize Dergi ile ilgili deðerlendirmelerinizi yazýnýz. Bundan

sonraki sayýlar sizin de katkýnýzla oluþsun. Sizden gelecek her türlükatký, öneri ve eleþtiri bizim için çok önemli... Ýletiþim kolaylýðý içinaçýk adresinizi, telefon numaralarýnýzý ve varsa elektronik postaadresinizi eklemeyi unutmayýnýz.

Bu Sayýda Cilt 16Sayý 5Mayýs 2007

Sürekli Týp Eðitimi Dergisi (STED), Türk Tabipleri Birliði'nce birinci basamak saðlýk hizmeti veren hekimlerin bilgi vebecerilerinin yenilenmesi ve geliþtirilmesi amacýyla ayda bir yayýmlanan bilimsel, hakemli bir dergi olup 2005 yýlý baþýndanberi TÜBÝTAK Türk Týp Dizini içinde yer alacaktýr. STED'de birinci basamaðýn çalýþma alanýna giren konularda yapýlmýþaraþtýrma yazýlarý, derlemeler, olgu sunumlarý, saðlýk ocaðý ve AÇS-AP merkezi gibi birinci basamak kurum tanýtýmlarý vehekim günlükleri yayýmlanýr.

Dergide yayýmlanacak makalelerin aþaðýda belirtilen özellikleri taþýmasý gerekmektedir: - Yazýlar daha önce baþka yerde yayýmlanmamýþ olmalýdýr.- Konularýn iþlenme biçimi sorun çözümüne yönelik olmalýdýr. - Yazýlarda yalýn, anlaþýlýr Türkçe kullanýlmalý; Türkçe karþýlýðý olan yabancý sözcük kullanýlmamalýdýr. - Kapsayýcý ve insancýl bir dil kullanýlmalý, cinsel ya da ýrksal yan tutmadan kaçýnýlmalýdýr. - Yazýlar birinci basamak saðlýk hizmetine katký saðlayacak nitelikte olmalý; bu nedenle konularýn en sýk rastlanan

sorunlara yönelik olmasýna, hastalýklarýn en çok görülen biçim ve yönlerinin vurgulanmasýna özen gösterilmelidir. - Makale, aþaðýda belirtilen bölümlerden oluþmalý, bölümlerin her birine yeni bir sayfa ile baþlanmalýdýr. 1. Baþlýk Sayfasý: Bu sayfada bulunmasý gerekenler: - Baþlýk: Kýsa, ancak yeterince bilgi verici ve ilgi çekici olmalýdýr. - Yazarlar: Her yazarýn en üst akademik derecesi, çalýþtýðý kuruluþ ve iletiþim bilgileri ile adý, ikinci adý varsa baþ harfi ve

soyadý belirtilmelidir. Yazar olarak gösterilen herkes yazarlýða hak kazanmýþ olmalýdýr. (Bkz, STED Temmuz 2004 ya dawww.ttb.org.tr/STED/sted_yazar.pdf

Yazar sayýsý birden fazla ise, altý yazara dek adlarý yazýlmalý, altýncýdan sonraki yazarlar "et al." ya da "ve ark." biçimindebelirtilmelidir.

- Metinle ilgili yazýþmadan sorumlu yazarýn adý, e-posta ve açýk adresi. - Mali destek ve diðer kaynaklar.- Ana metnin sözcük sayýsý. - Þekil ve tablolarýn sayýsý.2. Öz (Abstract) ve Anahtar Sözcükler: Ýkinci sayfada yer alacak öz ve Ýngilizce özette, çalýþmanýn ya da araþtýrmanýn

amaçlarý, temel iþlemler, baþlýca bulgular ve varýlan sonuçlar bulunmalýdýr. Öz ve Ýngilizce özet 150-250 sözcükten oluþabilir.Ýngilizce özet özün aynen çevirisi olmalýdýr.

Özün altýnda üç ile 10 anahtar sözcük yer almalýdýr. (Index Medicus'un Medical Subjects Headings [MeSH] baþlýðý altýnda"Týbbi Konu Baþlýklarý" terimlerini kullanýnýz. MeSH terimleri yoksa, var olan terimler kullanýlabilir.)

3. Giriþ: Bu bölümde, makale ile ilgili önbilgiler, amaç, gerekçe belirtilmelidir. Bu bölümde ilgili kaynaklar dýþýnda bilgiverilmemeli, çalýþmanýn veri ve sonuçlarý bulunmamalýdýr. Bu bölümün sonunda çalýþmanýn amacý ve gerekçesi açýklanmalýdýr.

4. Gereç ve Yöntem: Bu bölümde çalýþmanýn gereç ve yöntemi ayrýntýlý olarak yer almalýdýr. Diðer araþtýrmacýlarýn aynýsonuçlarý elde etmeleri için yöntemleri, aygýtlarý ve iþlemleri açýklayýnýz. Yöntemler için kaynak gösteriniz. Yeni olanyöntemleri tanýmlayýnýz. Etik kurallara uyum konusunda yapýlan iþleri ve uyulan belgeleri belirtiniz. Kullanýlan istatistikyöntemlerini, bilgisayar programýný ayrýntýlý olarak açýklayýnýz. Bu bölümde bulgulara yer vermeyiniz.

5. Sonuçlar: Bulgularý metin, tablo ve þekiller üzerinde gösteriniz. Metin içinde önemli verileri vurgulayýp özetleyiniz.Teknik ayrýntýlar ek olarak verilebilir. Bulgularý, sayý ve yüzde olarak belirtiniz. Verilerin, en uygun tablo, þekil ve grafiklerlegösterilmesi için çaba harcanmalýdýr.

6. Tartýþma: Çalýþmanýn yeni ve önemli yönlerini ve çýkan sonuçlarý vurgulayýnýz. Bulgularýn ne anlama geldiðine ve

STED Yazarlarýna Bilgi

• 2007 • cilt 16 • sayý 5• II

STED’den II

STED Yazarlarýna Bilgi IIII

31 Mayýs 2007 ve Anlamý Sigarasýz ÇevreSmoke-free environment IIVV

Dr. Nazmi Bilir, Dr. Dilek Aslan,

Türkiye’nin Saðlýðýný Okumak VVII

Dr. Onur Hamzaoðlu

Dergilerden VVIIII

Kadýn ve Saðlýk VVIIIIII

“Toplumsal Cinsiyet Temelli Þiddet”Dr. Þevkat Bahar Özvarýþ

Ýlaç XX

“Yaþlýlýkta Akýlcý Ýlaç Kullaným” Dr. Alper B. Ýskit

Okuduklarýmýzdan XXII

Ýletiþim XXII

Mesleki Beceri XXIIII

“Radial Arterden Nabýz Bakma veKan Basýncý Ölçme Becerisi”Dr. Orhan Odabaþý, Dr. Melih Elçin

TTB-STE Kredi Puaný ve Kitap Kazananlar XXIIVV

Ödüllü Bulmaca XXVV

bunlarýn sýnýrlarýna yer verilmelidir. Sonuçlarýn amaçlarla baðlantýsý kurulmalýdýr. Verilerin tam olarak desteklemediðisonuç ve açýklamalardan kaçýnýlmalýdýr. Öneriler de bu bölümde yer alabilir.

7. Teþekkür: Çalýþmaya katkýda bulunanlara, teknik yardýmý olanlara, mali ve gereçsel destek verenlere teþekküredilen bölümdür.

8. Kaynaklar: Kullanýlan kaynaklarýn yeni ve aktarýlan bilgilerin güncel olmasýna dikkat edilmelidir. Kaynaklarýana metinde ilk geçtikleri sýraya göre numaralayýnýz. Ana metin, tablolar ve alt yazýlardaki kaynaklarý rakamlarla (1-2-3) belirtiniz. Dergi adlarý, Index Medicus'ta kullanýldýðý biçimde kýsaltýlmalýdýr. "Yayýmlanmamýþ gözlemler" ve "kiþiselgörüþmeler" kaynak olarak kullanýlamaz. Kaynaklar aþaðýda gösterildiði gibi yazýlmalýdýr.

Tipik dergi makalesiVega KJ, Pina I. Heart transplantation is associated with an increasead risk for pancreatobiliary disease. Ann

Intern Med 1996; 124: 980 -3. ya da.... 1996 Jun 1; 124 (11): 980-3.Kitap Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed. Albany: Delmar Publishers; 1966. Kitap bölümüMurray IL. Care of the elderly. In: Taylor RB, ed. Family medicine: principles and practice. 3rd ed. New York:

Springer -Verlang; 1988. p.521-32. Web SitesiClinical evidence on tinnitus. BMS Publishing group. Accessed November 12, 2003, at http://

www.clinicalevidence.com Kaynak göstermede diðer özellikler ve özel durumlar için Bkz,

http://www.ttb.org.tr/STED/sted_yazar.pdf9. Tablolar: Her tabloyu ayrý kaðýda çift aralýklý olarak yazýnýz. Tablolara ana metin içinde ilk geçtikleri sýraya

göre numara veriniz. Her tablonun bir baþlýðý olmalýdýr. Tablonun her sütununa kýsa ya da kýsaltýlmýþ bir baþlýkkoyunuz. Kullanýlan standart dýþý kýsaltmalarý ve açýklayýcý bilgileri dipnotta veriniz. Dipnotlar için sýrayla kullanýlacaksimgeler: *, †, ?, §, | |, **, ††, ??

Tablo içinde yatay ve dikey çizgi kullanýlmamalý, baþka bir kaynaðýn verileri kullanýlýyorsa izin alýnmalý ve budurum belirtilmelidir.

10. Þekiller ve FotoðraflarÞekiller profesyonelce çizilmiþ ve fotoðraflanmýþ olmalýdýr. Özgün çizimler yerine, temiz, parlak, siyah-beyaz

fotoðraflar yeðlenmelidir. Fotoðraf arkalarýnda yazar adý, numaralarý ve oklarla üste gelecek yön belirtilmeli; þekil veresim altlarýna çift aralýklý açýklayýcý yazýlar konmalýdýr. Þekiller ana metinde ilk deðinildikleri sýraya görenumaralandýrýlmalýdýr. Baþka yerde yayýmlanmýþ þekiller için özgün kaynak belirtilmelidir.

Þekil alt yazýlarýnýn, ayrý bir sayfaya rakamlarla numaralandýrarak, çift aralýkla listelenmesi gereklidir. Yazýlarda Uygulanacak Biçimsel Özellikler Kýlavuzu1. Sayfa numaralarý: Sayfalara baþlýk sayfasýndan baþlayarak, sýrayla numara verilmeli, sayfa numaralarý her

sayfanýn sað üst ya da alt köþesine yazýlmalýdýr. 2. Baþlýklar: Yazýnýn ana baþlýklarý tümü büyük harf, ara baþlýklarýn baþ harfleri büyük olmalýdýr. 3. Birimler: Ölçü birimi olarak metrik birimler kullanýlmalýdýr. Metrik ölçümlerden sonra nokta konmamalýdýr: 3,5

mmol/L, 11.6 mg/kg gibi. Tüm hematolojik ve klinik kimya ölçümleri "Uluslararasý Birimler Sistemi" ile (SI) uyumluolarak metrik sistemde bildirilmelidir.

4. Rakamlar: Bir ile dokuz arasý rakamlarý yazýyla yazýnýz. 10 ve üstünü sayýyla yazýnýz. Ýstisna: Dozaj, yüzde,sýcaklýk derecesi ve metrik ölçümleri her zaman sayýyla belirtiniz.

5. Ýlaç adlarý: Tüm ilaçlarýn jenerik adlarýný kullanýnýz. Ticari adlar, ilacýn metinde ilk geçiþinde parantez içindeverilebilir.

6. Kýsaltmalar: Standart kýsaltmalar ve ölçüm birimleri dýþýnda, kýsaltmadan olanak ölçüsünde kaçýnýlmalýdýr.Kýsaltma, metindeki ilk geçiþinde açýk yazýlýþýyla birlikte verilmelidir. Baþlýkta ve özette kýsaltma kullanýlmamalýdýr.

7. Yüzdeler: Yüzde iþareti (%) yerine "yüzde" sözcüðü yeðlenmelidir. Yüzde iþareti (%) tablo ve þekillerdekullanýlabilir.

8. Yazý tipi: Dergiye gönderilen yazýlar beyaz A4 kaðýdýnýn bir yüzüne, çift aralýklý olarak, bilgisayarda Arial 12punto ile yazýlmalý; üç kopya olarak ve disketiyle birlikte gönderilmelidir. Yazýlar sekiz sayfayý aþmamalýdýr. Disket,dosya adý ve dosyanýn kaydedildiði program formatý yazýlarak etiketlenmelidir.

9. Çeviri: Çeviri yazýlarda çeviriyi yapanýn adý, unvaný, görevi yazýlmýþ olmalý, çeviri yapýlan yazýnýn aslý da(fotokopi olarak) gönderilmelidir.

Metinlerin GönderilmesiMetinler, tüm yazarlarýn imzaladýðý bir üst yazýyla gönderilmelidir. Bu yazýda metnin tüm yazarlarca okunduðu ve

onaylandýðý, yazarlýk hakký koþullarýnýn gerçekleþtiði belirtilmelidir. Yazýlar; "STED, TTB, GMK Bulvarý Þehit Daniþ Tunalýgil Sok. No:2 Kat:4 Maltepe 06570 Ankara" adresine postayla yada sted@ttb.org.tr adresine e-posta ile gönderilebilir. Yayýmlanmasý uygun görülen yazýlarda, belirlenen eksikliklerleilgili düzeltme ve düzenlemeler Yayýn Kurulu'nca yapýlabilir. Yayýmlanmayan yazýlar geri gönderilmez. Klinik vetoplumsal araþtýrma çalýþmalarýnda yerel etik kurul onayý alýnmýþ olmalýdýr. Etik kurulun bulunmadýðý yerler içinsted@ttb.org.tr e-posta adresinden bilgi istenebilir.

Ayrýntýlar için: http://www.ttb.org.tr/STED/sted_yazar.pdf

• 2007 • cilt 16 • sayý 5• III

Dr. Nazmi Bilir*, Dr. Dilek Aslan**

31 Mayýs 2007 ve Anlamý Sigarasýz Çevre (Smoke-free Environment)

*Prof.; Hacettepe Ü. Týp Fak. Halk Saðlýðý AD, Ankara, Sigara veSaðlýk Ulusal Komitesi (SSUK) Üyesi**Doç.; Hacettepe Ü. Týp Fak. Halk Saðlýðý AD, Ankara, (SSUK) Üyesi

• 2007 • cilt 16 • sayý 5• IV

Dünya Saðlýk Örgütü bu yýl 31 Mayýs"Dünya Sigara Ýçmeme Günü"nün temasýný"Sigarasýz Çevre" (Smoke-free Environment)olarak belirledi.

Sigara kullanýmýnýn saðlýk üzerindekiolumsuz etkileri ortaya konduktan sonra busalgýnýn kontrol edilebilmesi amacý ile çeþitliprogramlar uygulanmýþtýr. Bunlardan önemlibir tanesi de 31 Mayýs "Dünya Sigara ÝçmemeGünü"dür. Dünya Saðlýk Örgütü ilk kez 1970yýlýnda sigaranýn insan saðlýðý için tehlikeliolduðunu ifade etti. On yýl sonra 1980 yýlýndada "Sigara ya da Saðlýk; siz saðlýðý seçin"(Smoking OR Health; choose health) sloganý

ile bu konudaki kararlýlýðýný pekiþtirdi. DünyaSaðlýk Örgütü yýl boyunca deðiþik günlerdesaðlýk konularýný toplumlarýn gündeminetaþýyabilmek amacý ile programlar yapmaktadýr.Bu çerçevede 1988 yýlýndaki DSÖ genelkurulunda kabul edilen bir karar ile 31 Mayýsgünü "Dünya Sigara Ýçmeme Günü" (WorldNo-Tobacco Day) olarak belirlenmiþtir. Her yýl31 Mayýs günü için bir tema belirlenir ve yýlboyunca bu tema çerçevesinde etkinlikleryapýlmasý beklenir. Dünya Sigara ÝçmemeGünü için 1988 yýlýndan bu güne kadarbelirlenmiþ olan temalar aþaðýdagörülmektedir:

1988 Sigara ya da Saðlýk: Siz Saðlýðý Seçin Tobacco or Health: Choose Health

1989 Kadýn ve Tütün Women and Tobacco

1990 Tütünsüz Bir Çocukluk ve Gençlik Childhood and Youth Without Tobacco; Growing up Without Tobacco

1991 Topluma Açýk Alanlar ve Toplu Taþýma Araçlarý Tütünsüz Daha Güzel Public Places and Transport: better be tobacco free

1992 Tütünsüz Ýþyerleri: Daha Güvenli ve Daha Saðlýklý Tobacco-free Workplaces: safer and healthier

1993 Saðlýk Hizmetleri: Tütünsüz Bir Dünyaya Açýlan Pencerelerimiz Health services: our window to a tobacco free world

1994 Tütün Karþýtý Medya The Media Against Tobacco: getting the health message across

1995 Tütün Ekonomisi; Tütün Düþündüðünüzden Daha Maliyetlidir The Economics of tobacco; Tobacco costs more than you think

1996 Tütünsüz Spor ve Sanat Sports and The Art Without Tobacco; play it tobacco free

1997 Tütünsüz Bir Dünya Ýçin Birlikte Hareket Edelim United for a Tobacco-Free World

1998 Tütünsüz Büyümek Growing up Without Tobacco

1999 Tütün Býrakýlabilir Cessation: Leave the Pack Behind

2000 Tütünsüz Eðlence Sektörü The Entertainment Industry Without Tobacco

2001 Sigara Dumanýndan Pasif Etkilenim Öldürür Secondhand Smoke Kills. Let's Clear the Air

2002 Tütünsüz Spor Tobacco Free Sports: Play it Clean

2003 Tütünsüz Sinema, Tütünsüz Moda Tobacco-Free Film, Tobacco-Free Fashion

2004 Tütün Mücadelesi ve Yoksulluk Tobacco Control and Poverty

2005 Tütün Mücadelesinde Saðlýk Profesyonellerinin Rolü Role of Health Professionals in Tobacco Control

2006 Tütün Her Formda Öldürür Tobacco is harmful in every form or disguise

2007 Sigarasýz Çevre Smoke-free environment

• 2007 • cilt 16 • sayý 5• V

Ýç Ortam KirliliðiBu yýl dünya sigara içmeme günlerinin

yirminci yýlýdýr. Geçtiðimiz 20 yýllýk süreincelendiðinde Dünya Saðlýk Örgütü'nün her yýldeðiþik konularda belirlediði temalarla sigaramücadelesi konusunda çaba gösterdiðigörülmektedir. Bu yýlýn temasý olan sigarasýzçevre konusu hem genel çevre hem de iç ortamhava kalitesi olarak deðerlendirilebilir. Sonyýllarýn önemli konularý arasýnda yer alan içortam hava kalitesi konusu, sigara kullanýmý ileyakýndan iliþkilidir. Sigara dumaný içinde bulunançeþitli kimyasallar ve partiküller iç ortam havakalitesini bozmaktadýr. Sigara dumaný bulunanortamda bulunan kiþilerin kanýnda karbonmonoksit ve idrarýnda kotinin düzeyi yüksekbulunmaktadýr. Kendileri sigara içmediði haldesigara dumanýndan pasif olarak etkilenenkiþilerde de akciðer kanseri, koroner kalphastalýðý ve beyin damar hastalýklarýnýn yüksekolduðu çalýþmalarla ortaya konmuþtur. Bunedenle sigara dumanýndan pasif etkileniminönüne geçilmesi gerekir. Bu yönden bebekler veçocuklar özel olarak korunmalýdýr. Zira sigaraiçilen evlerde büyüyen bebekler ve çocuklardasolunum sistemi hastalýklarý, orta kulak iltihabýgibi saðlýk sorunlarý daha fazla görülmektedir.

Genel Çevre KirliliðiGenel çevre olarak yaklaþýldýðýnda sigara

kullanýmý çevreyi kirletmektedir. Bu kirlenmeyakýn çevredeki hava kalitesinin bozulmasýþeklinde olabildiði gibi içilmiþ sigara artýklarýnýn(izmarit) çevrede yol açtýðý görüntü kirliliðiþeklinde de düþünülebilir. Sigara içilmesininyasaklandýðý saðlýk kuruluþlarý vb. binalarýnyakýnýnda bu tür kirlenmeyi gözlemekmümkündür. Türkiye'de sigara içen 17 milyonkiþinin günde 10 adet sigara içtiðivarsayýldýðýnda her gün 170 milyon (bir izmaritinaðýrlýðý 1 gram olsa 170 ton) sigara izmaritininortalýða atýlmakta olduðu hesaplanýr. Görüldüðügibi yalnýzca fiziksel atýk ele alýndýðýnda bilesigara kullanýmýnýn sonucu olarak büyükmiktarda kirletici çevremize eklenmekte, çevrekirliliðinde önemli rol oynamaktadýr. Tamsöndürülmeden atýlan izmaritlerin yol açtýðýyangýnlar konusu da önemlidir. Ýtfaiyemüdürlüðü kayýtlarýna göre Ankara veÝstanbul'daki yangýnlarýn yarýsýndan fazlasýsigaradan kaynaklanan yangýnlardýr. Çevrekirliliði bakýmýndan önemli bir baþka nokta daormanlarýn tahribi konusudur. Sigara yapýmýamacý ile kullanýlan kaðýt ve karton temini içinyýlda 2.5 milyon hektar orman alaný yokolmaktadýr.

Ne Yapmalý?Sigaranýn yol açtýðý her türlü sorunun önüne

geçmek bakýmýndan en kesin yol kuþkusuzsigara kullanýmýnýn tümü ile önlenmesidir. Ne varki bütün ülkelerde çok sayýda kiþi sigara içmedavranýþýný sürdürmektedir. Hem sigaraiçmeyenleri ve çevreyi korumak, hem de sigaraiçenlere yardýmcý olmak bakýmýndan sigarakullanýmýnýn belirli kurallar içinde yapýlmasýgereklidir. Bu kurallar içinde kapalý ortamlardasigara kullanýmýnýn yasaklanmasý çok önemlidir.Bu biçimde sigara içmeyenlerin sigaradumanýndan pasif olarak etkilenmesinin önünegeçilmiþ olur. Esasen Anayasa'nýn 56. maddesiherkesin "saðlýklý ve dengeli bir çevrede" yaþamahakkýna iþaret etmektedir. Sigara dumaný ilekirlenmiþ bir ortamýn havasý "saðlýklý" olmaniteliðini yitirmiþtir. Sigara içmeyenler açýsýndansigara dumaný bulunmayan bir hava solumahakký bir anayasal haktýr. Sigara içmeyenlerin buhaklarýný bilmesi ve sahip olmasý gerekir. Kapalýortamlarda sigara içilmesinin yasaklanmasý,sigara içenlerin özgürlüðünün kýsýtlanmasýþeklinde algýlanmamalýdýr. Gerçekte bu uygulamasigara içenlerin de saðlýðýnýn korunmasýbakýmýndan yarar saðlayacaktýr.

Ülkemizde 1996 yýlýnda yürürlüðe girmiþolan "Tütün Mamullerinin ZararlarýnýnÖnlenmesine Dair Kanun" çok sayýda kapalýmekanda (eðitim ve saðlýk kuruluþlarý, sporsalonlarý, toplu taþýma araçlarý ve bunlarýnbekleme salonlarý) sigara içilmesiniyasaklamaktadýr. Bu bakýmdan toplu taþýmaaraçlarýndaki uygulama oldukça baþarýlýdýr,eðitim ve saðlýk kuruluþlarýnda giderek artanolumlu geliþmeler vardýr, ancak kanunda tarifedilen kapalý ortamlarda henüz tam anlamý ile"sigarasýzlýk" saðlanamamýþtýr. Bu bakýmdan yasauygulayýcýlarýnýn yaný sýra toplumdaki her bireyede görev düþmektedir. Kapalý yerlerde sigaraiçilmesinin kýsýtlanmasý konusunda baþarýlýuygulamalarýn yapýldýðý ülkelerde, bu ortamlardahavadaki kirletici miktarýnda ve bu ortamdaçalýþan kiþilerin idrarýndaki kotinin miktarýndabelirgin azalma olduðu saptanmýþtýr.

Ýletiþim: Dr. Nazmi Bilir

E-posta: nbilir@hacettepe.edu.tr

Kaynaklar1- The Introduction of Smoke-free Hospitality

Venues in Norway, K.E. Lund, Norwegian Institue for Alcohol and Drug Research, 2006.

2- The Tobacco Atlas, J. Mackay, M. Eriksen, O. Shafey, UICC, 2006.

• 2007 • cilt 16 • sayý 5• VI

Türkiye’nin Saðlýðýný Okumak

Dr. Onur Hamzaoðlu*

Ýletiþim: Dr. Onur Hamzaoðlu

E-posta: ohamzaoglu@kou.edu.tr

Yukarýdaki tabloda tercih edilen yýllar,ülkemizde, önümüzdeki günlerde erken genelseçimlerle tamamlanacak bir yürütmedönemine karþýlýk geliyor. Saðlýk BakanlýðýTemel Saðlýk Hizmetleri Genel Müdürlüðü heryýl sonuna doðru bir önceki yýlýn faaliyetleriniçalýþma yýllýðýnda yayýmlýyor. 2006 yýlý verilerihenüz yayýmlanmadý. Saðlýk Bakanlýðý'nýnbugünkü kadrosu, 2002 yýlý sonunda görevegeldiklerinde 2001 Çalýþma Yýllýðýný 2003yýlýnda yayýmlamýþlardý. Özetle tablodakiyýllarla ilgili veriler günümüz Bakanlýðý'nýnöncesi ile bugününe ait son veriler vetümünün doðruluðu ile ilgili sorumlulukkendilerinin.

Yayýmlanan verilere göre, 2005 yýlýuygulamalarýnda, 2001 yýlý uygulamalarýnagöre, Bakanlýðýn genel bütçeden aldýðý pay,göreli olarak %33 artýrýlýrken, Bakanlýkbütçesinden, Temel Saðlýk Hizmetleri GenelMüdürlüðü'ne ayrýlan pay göreli olarak %23azaltýlmýþtýr. Benzer þekilde, Temel SaðlýkHizmetleri Genel Müdürlüðü bütçesindenyatýrým için ayrýlan pay göreli olarak %80oranýnda azaltýlýrken, cari harcamalarýn payý iþe%122 oranýnda artýrýlmýþtýr.

Bilindiði gibi, kamu kurum ve kuruluþlarýnýnbütçeleri, Türkiye'nin idari yapýlanmasýndamerkezi idarenin yardýmcý kuruluþlarý grubundaolup, mali denetim organý olarak görev yapan,baþka bir kamu kurumu -Sayýþtay- tarafýndandenetlenmektedir. Bu kurumun -Sayýþtay'ýn-üyeleri, yasama organý tarafýndan seçilmekteve yürütmeden baðýmsýz olarak görevyapmalarý gerekmektedir. Bu nedenleyürütmenin organlarýnýn mali alandaki

açýklamalarý, kendi dýþýndan denetçilertarafýndan incelenmekte ve her verinin bir defada bu kurum tarafýndan doðrulanmasýgerekmektedir. Oysa hizmetle ilgili verilerindenetimi düzenli olarak yapýlamamakta,yapýlabilesi için kapsamlý ve maliyetliaraþtýrmalar gerekmektedir. Çünkü hizmetverileri toplandýðý kaynaðýndan itibarendenetlenebilir olmadýðý gibi, bu zamana kadaryapýlmýþ olan yerel çalýþmalarda da genelliklebirçok tutarsýzlýk saptanmýþtýr.

Bu açýklamalardan sonra yenidentablomuza dönelim. Tablodaki verilere göre,Bakanlýða 2005 yýlý genel bütçesinden ayrýlanpay yaklaþýk 1/3 oranýnda artýrýlmýþ; ancak,birinci basamak saðlýk hizmetlerinin sunum içinyetkili birimin bütçesi ayný yýllar için yaklaþýk1/4 oranýnda azaltýlmýþtýr. Bu da yetmiyormuþgibi azalan bu bütçe içinde de, birinci basamakiçin yapýlan yatýrýmlarda da 3/4 oranýndaazaltmaya gidilmiþtir. Bir baþka ifadeyle, birincibasamaða hemen hemen hiçbir yatýrýmyapýlmamýþtýr. Buna karþýn, cari harcamalarda 2kattan fazla artýþa gidilmiþtir. Yani 2005 yýlýndabirinci basamak için kalýcý bir þeyler yapýlmasýyerine, sarf harcamalarý tercih edilmiþtir.

Mali veriler böyleyken bu kaynaklarýnkullanýmýyla üretilecek hizmet verilerinde tambir karþýtlýk yaþandýðý çalýþma yýllýklarýverilerinde dikkati çekmektedir. Aþýlamalar,personel doluluðu vb. alandaki birçok veri,yukarýdaki mali tercihlerle açýklanamayacakkadar iyi hatta deyim yerindeyse son yýllarýn'en iyi' sonuçlarýna ulaþýldýðýný göstermektedir.Bu çeliþki açýklanmaya muhtaçtýr.

Buradan bir öneriyi paylaþmak istiyorum.Görev yaptýðýmýz saðlýk ocaðý, saðlýk grupbaþkanlýklarýmýzdaki verileri ya da göndermekdurumunda olduðumuz verilerle ilgiligözlemlerimizi, uygun gördüðünüz kapsam vebiçimde paylaþalým.

KaynakSaðlýk Bakanlýðý(2005), Temel Saðlýk

Hizmetleri Genel Müdürlüðü Çalýþma Yýllýðý2004, Ankara.

Tablo: 2001-2005 Mali yýllarýna göre Saðlýk Bakanlýðý,Temel Saðlýk Hizmetleri Genel Müdürlüðü bütçe oranlarý ve gider grularýndan bazýlarýna göre daðýlýmý (%)

Yýl SB/ TSHGM/ Yatýrým*** Diðer GB* SB** Cari***

2001 2.66 37.16 3.9 7.22005 3.55 30.11 2.2 15.6Göreli Deðiþim 1.33 -1.23 -1.8 2.2Mutlak Deðiþim 0.89 -7.05 -1.7 8.4

*Saðlýk Bakanlýðý bütçesinin genel bütçeye oraný**Temel Saðlýk Hizmetleri Genel Müdürlüðü bütçesinin Saðlýk Bakanlýðýbütçesine oraný***Gider grubunun Temel Saðlýk Hizmetleri Genel Müdürlüðü bütçesineoraný

Þubat 2007’de, Kuzey Amerika MenopozDerneði'nin bilimsel danýþma paneli, hormontedavisi kullanýmý konusunda yeni bir bildiriyayýmlandý. Bildiride, derneðin daha önce almýþolduðu kararlarýn yumuþadýðý görülüyor.Derneðin baþkaný ve panelin yöneticisi WulfUtian, son menstruasyon periyodundan sonrayalnýzca birkaç yýl geçmiþ ve þiddetli menopozbelirtileri olan kadýnlarda hormon tedavisininbahsedildiði kadar korkutucu olmadýðýnýsöylüyor. "Ancak, belirtileri geçmeyen ya datedaviyi kestikten sonra tekrar baþlayan, bunedenle tedaviye baþlamak ya da devam etmekisteyen daha yaþlý kadýnlarda kanser ve kalphastalýðý gibi risklerin göz önündebulundurulmasý gerekiyor. Bu, hastanýn tümgetirileri ve riskleri düþünerek vermesi gerekenkiþisel bir karar."

Dr. Utian'a göre tedaviye en düþük dozlabaþlanmalý ve doz, ancak belirtilerde rahatlamasaðlanamýyorsa artýrýlmalý. Panelin kararlarý,tedavinin süresi konusunda bir kýsýtlamagetirmeme yönünde. Sürenin, hastanýngereksinimleri ve risk profili temel alýnarakdüzenlenmesi daha uygun.

Eldeki bilimsel veriler, gerek birincil, gerekseikincil korunma için olsun, sýrf kardiyovaskülerhastalýklardan korumanýn, hormon replasmantedavisine baþlamak için endikasyon olmadýðýnýgösteriyor; ancak Dr. Utian, menopoza yakýnkadýnlarda miyokard enfarktüsü riskinin düþükolduðunu, kalp krizi korkusunun abartýlmýþolduðunu belirtiyor. Ayný þey, meme kanseri vevenöz tromboemboli için de geçerli. Ancak, Dr.Utian, özellikle daha yaþlý kadýnlarda inmeriskinde hafif bir artýþ olduðunu ekliyor.

Dr. Utian, hormon tedavisinin henüzosteoporoz geliþmemiþ olan kadýnlarda kýrýklarýazaltan tek tedavi yöntemi olduðunu söylüyor.Ayrýca, östrojen/progesteron hormon tedavisi,kolon kanserinde anlamlý bir düþüþ saðlýyor;ancak bu, yalnýzca östrojen alanlar için geçerlideðil.

Uterusu olan kadýnlarda endometriumkanserini önlemek için kullanýlan kombine

ürünlerdeki progesteronun meme kanseri vekardiyovasküler olaylar gibi yan etkilerdensorumlu olup olmadýðý ise halen tartýþýlýyor. Bu,panelin "önerilen araþtýrma konularý"ndan birtanesi. Panel, Women's Health Initiativeçalýþmasýnda hem kombine tedavi, hem yalnýzcaöstrojen tedavisi alan gruplarda diyabetinsidansýnda azalma olmasý konusunu datartýþmýþ; ancak kanýtlarýn perimenopozalkadýnlarda diyabeti önleme endikasyonuylahormon tedavisi baþlamak için yeterince güçlüolmadýðý düþünülmüþ. Bunun da önemli biraraþtýrma alaný olduðu üzerinde durulmuþ.Önerilen diðer araþtýrma konularý arasýnda þunlaryer alýyor:

- Kardiyovasküler, biliþsel ve diðer saðlýkalanlarýndaki etkiler de göz önündebulundurularak hormon tedavisine ne zamanbaþlanmasý gerektiði

-Ýnme (Strok), kardiyovasküler hastalýk vememe kanseri oluþumunun nedenleri vepatogenezinin aydýnlatýlmasý

- Hormon tedavisinin Alzheimer hastalýðý,diðer demans formlarý ve nöropsikiyatrikrahatsýzlýklar üzerindeki etkileri

- Derin ven trombozu ve venöztromboemboli riski altýnda olan kadýnlarýbelirleyebilmek için bir yöntem bulunmasý.

Dr. Utian, menopoza giren kadýnlarýn üçtebirinin belirtisinin olmayacaðýný, üçte birininhormon tedavisine gerek duymayacak kadarhafif rahatsýzlýklarý olacaðýný, kalan üçte birininise hormon tedavisine gereksinim duyacaðýnýbelirtiyor. Tedavi alan kadýnlarýn yarýsý, tedaviyikestiklerinde belirtilerin tekrarlamasýyla karþýkarþýya kalýyor. Bunlarýn yarýsý yeniden tedaviyebaþlamaya gereksinim duymazken, gerikalanlarýn yakýnmalarý tedaviye yenidenbaþlamayý gerekli kýlýyor. Dr. Utian'a göre budurum, kiþinin önemli risk faktörleri olmadýðýsürece kabul edilebilir. Dr. Utian, bazý kadýnlarýnyakýnmalarýnýn uzun yýllar sürdüðünü, bazen80'li yaþlara kadar uzayabileceðini belirtiyor.

Medscape Medical News 2007Sayfayý Hazýrlayanlar:*Dr. Özen Aþut,**Stj. Dr. Yýlmaz Yýldýz

Dergilerden

*Doç.; STED Yayýn Kurulu Üyesi, TTB-GPE YK Üyesi, Ankara **Hacettepe Ü. Týp Fak., Ankara

Hormon Tedavisinde Yeni Geliþmeler

• 2007 • cilt 16 • sayý 5• VII

• 2007 • cilt 16 • sayý 5• VIII

Kadýn ve Saðlýk

Kadýna karþý þiddet ya da toplumsal cinsiyettemelli þiddet bir bütün olarak kadýnýn insanhaklarýnýn ihlalidir. Bu, kadýnýn saðlýðý ve yaþamýüzerinde çok büyük bir etkiye yol açmaktadýr.Son beþ yýlda dünyanýn pek çok yerinden eldeedilen kadýna karþý uygulanan þiddet verileri,özellikle yakýn partner (eþ, erkek arkadaþ)þiddetinin görülme sýklýðýna iliþkin verilerartmýþtýr. Tüm dünyada, kadýnlarýn %10-%50'den fazlasý yaþamlarýnda yakýn partnerleritarafýndan fiziksel istismara maruz kaldýklarýnýbildirmiþlerdir (1).

Kadýna yönelik þiddet; fiziksel ve ruh saðlýðýsorunlarý, adam öldürme, intihar etme veHIV/AIDS gibi olaylar nedeni ile ölüm gibi geniþbir yelpazedeki birçok konuyla iliþkilidir. Þiddetinortak saðlýk sonuçlarý; her türden yaralanmalar,kronik aðrý belirtileri, pelvik enfeksiyon (PID),istenmeyen gebelikler, cinsel yolla bulaþanenfeksiyonlar, depresyon, ve anksiyetebozukluklarý gibi saðlýk sorunlarýný içermektedir(1).

Kadýnýn "toplumsal cinsiyet" baðlamýndayaþadýðý eþitsizlikler, ayrýmcý uygulamalar onunyaþama hakkýný bile kullanamamasý ortamýnýhazýrlamaktadýr. Bu açýdan ülkemizde varolan vekadýna yönelik þiddetin en uç örneði olan"namus cinayetleri" dikkat çekici düzeydedir.Ülkemizde, resmi kayýtlarda 2000-2005 tarihleriarasýnda namus cinayeti nedeniyle öldürülenyaklaþýk 500 kadýn olduðu bildirilmektedir (2).Ancak, bu suçu tanýmlamak pek de kolayolmadýðýndan gerçek rakamýn bundan daha fazlaolduðu söylenebilir. Namus cinayetleri Türkiyedýþýnda Pakistan, Ürdün, Mýsýr ve Amman gibiülkelerde de bildirilmiþtir (1).

Bekaret kontrolü, kadýnýn insan haklarýnýnihlal edilmesidir ve haklý gösterilemez, ancaközellikle Türkiye'nin kýrsal yörelerinde genç kýzlarve kadýnlar keyfi bir biçimde bekaret kontrolünemaruz kalmaktadýrlar (1). Adli týp uzmanlarýncayapýlan "hymen muayenesi", anne-babalarýn,niþanlý ya da kocanýn ya da kanunun"masumiyetini" ispatlamak için kadýnlarýnkendileri tarafýndan yaptýrýlmaktadýr (3). TürkTabipleri Birliði Etik Komitesi, kadýnýn isteðidýþýnda uygulandýðý zaman bu kontrollerin

Birliðin ilkelerine aykýrý olduðunu bildirmiþtir.Pratisyen hekimler, tecavüz olgularý dýþýndabekaret testi uygulamamalýdýrlar. Türk TabipleriBirliði bekaret kontrolünü toplumsal cinsiyettemelli þiddet olarak kabul etmektedir ve1999'da Adalet Bakanlýðý savcýlara, cinsel birtecavüz olmamasý halinde bu uygulamayýyasaklama hükmünü getirmiþtir (4).

Toplumsal Cinsiyet EþitliðiSaðlýk hizmeti sunanlarýn ve karar vericilerin,

politika, strateji ve uygulamalara "toplumsalcinsiyet eþitliði" perspektifinden bakabilmesigerekmektedir. Çoðu kez bu bakýþ açýsýnýngeliþmemiþ olmasý toplumsal olaylarda tanýyý vekorunma önlemlerini, çözümleri geciktirmektedir.

Geleneksel olarak kadýn saðlýðý hizmetleri,özellikle kadýnlarýn üreme çaðýnda, özelliklekontrasepsiyon ve güvenli-saðlýklý doðumaodaklanmýþtýr. Bu yaklaþým ana-çocuk saðlýðýsorunlarýnýn yoðun yaþandýðý ve anne ve bebekölümlerinin yüksek olduðu bölgelere uygun biryaklaþýmdýr. Ancak, geleneksel bakýþýn tersine,kadýn saðlýðýnýn yalnýzca üremeye/doðurganlýðailiþkin saðlýk olmayýp bundan çok daha fazlaolduðunun kavranmasý önemlidir. Ayný zamandacinsel ve üremeye iliþkin alanlar belki toplumsalcinsiyet ayrýmcýlýðýnýn en fazla yapýldýðý yerdir.Kadýn-erkek iliþkisindeki eþitsizlik, kadýnýn cinselve üreme saðlýðý üzerinde en fazla etkiyesahiptir. Ekonomik, sosyal ve kültürel nedenlersýklýkla kadýnlarý erkeklerle olan iliþkilerinde dahagüçsüz yapmaktadýr. Bu güçsüzlük, kadýnlarýistenmeyen cinsel iliþki, istenmeyen gebelik,cinsel yolla bulaþan hastalýklar ve þiddete karþýkendilerini koruyamamalarýna neden olabilir.

Kadýn saðlýðýndaki çaðdaþ yaklaþým, yaþamboyu, bütün yaþ gruplarýný ve etkileyici bütün buetmenleri göz önüne alan kapsamlý biryaklaþýmdýr. Türkiye'de kadýn saðlýðý sorunlarýincelendiðinde; daha doðumda erkek çocuðuntercih edilmesinin yaygýnlýðýndan baþlayan,ergenlik döneminde, özellikle kýrsal alanda vedoðuda erken evlilik ve ergen gebeliði ve bununyarattýðý sorunlarla karþýlaþýlmaktadýr.

Doðurganlýk döneminde kadýnlar arasýndariskli gebeliklerin yaygýn olmasýndan, aþýrý

Dr. Þevkat Bahar Özvarýþ*

*Prof.; Hacettepe Ü. Týp Fak. Týp Etiði AD, Ankara**Türkiye’de Toplumsal Cinsiyet, Kadýn ve Saðlýk” baþlýklý çalýþmanýnilk bölümü Mart 2007 sayýsýnda yayýmlanmýþtýr.

Toplumsal Cinsiyet Temelli Þiddet**

• 2007 • cilt 16 • sayý 5• IX

doðurganlýk ve bunun yarattýðý saðlýksorunlarýna, menopoz-menopoz sonrasýdönemde ve yaþlýlýk döneminde ise kadýnlarýnneredeyse "yok sayýldýðý" bir sorunlar yumaðý ilekarþýlaþýlmaktadýr.

Kadýn saðlýðý/üreme saðlýðý konusundahizmet sunumunda ilkesel olarak kabul edilmiþolsa bile, ülke düzeyinde kadýn saðlýðýhizmetlerinde, "bütüncül" bir yaklaþým yerine,doðurganlýk dönemine odaklanmýþ "geleneksel"yaklaþým hakimiyetini sürdürmektedir. Bukonuda adölesanlar, menopoz-menopoz sonrasýdönemdeki kadýnlar ve yaþlý kadýnlar en ihmaledilen gruplarý oluþturmaktadýr. Aile planlamasýile ilgili bilgilendirme-eðitim-iletiþim ve klinikhizmetlerde erkekler hedef grup olarak elealýnmamaktadýr.

Ülkemizde Cumhuriyet döneminde saðlanantüm iyileþmelere karþýn, kadýnýn toplumsalstatüsü, saðlýðýný ve saðlýk hizmetlerindenyararlanmasýný önemli ölçüde etkileyecek kadardüþüktür. Eðitim, hukuk, sosyal ve siyasal alandacinsiyetler arasýndaki eþitsizlikler kadýnýntoplumda, özel olarak aile içinde kadýn saðlýðýnýolumsuz yönde etkilemektedir. Aile içindebireyler arasýndaki iletiþim eksikliði, baþlýk parasýve zorla evlendirme konularýndaki gelenekseluygulamalar, kadýna yönelik þiddet sorunlarý halavarlýðýný sürdürmektedir. Medyada kadýnýn cinselbir meta olarak ele alýnmasý da kadýnýntoplumsal statüsünü olumsuz olaraketkilemektedir. Ülkemizde, kentsel alandayaþayanlara göre kýrsal alanda yaþayan, batýbölgesinde yaþayanlara göre doðu bölgesindeyaþayan kadýnlarýn daha olumsuz sosyal veekonomik statüsü, bu kadýnlarýn saðlýðýný dahada fazla olumsuz yönde etkilemektedir.

Yýllar içinde önemli geliþmeler kaydedilmesinekarþýn, doðum öncesi bakým ve saðlýklýkoþullarda doðum hizmetleri ve aile planlamasýkonularýnda, kýrsal alanda ve doðuda yaþayankadýnlar için, kentte ve batýda yaþayan kadýnlaragöre, eðitimsiz kadýnlara göre, eðitim düzeyiyüksek olan kadýnlarýn, temel saðlýk hizmetlerinebile eriþebilirliði açýsýndan sorunlar vardýr.Topluma en yakýn mesafede ve sürekli olarakverilmesi gereken birinci basamak saðlýk hizmeti(saðlýk ocaðý-saðlýk evi kompleksi) ünitelerininsayýsal yetersizliði, personel daðýlýmýndakidengesizllik ve varolan personelin de meslekibilgi-beceri eksikliði, doðuda yaþayan eðitimsizkadýnlar için dil sorunu gibi faktörlerhizmetlerden yararlanmayý olumsuz yöndeetkilemektedir. Daha önceki bölümde ayrýntýlýrakamlarla ortaya konduðu gibi; doðurganlýkdavranýþlarý, saðlýk hizmetlerinden yararlanma,özellikle doðum öncesi bakým alma ve

doðumlarýn saðlýklý koþullarda yapýlmasýkonularýnda, kadýnýn eðitim durumu ve yerleþimyeri özelliði (kent-kýr, batý-doðu) belirleyicifaktörler olmaktadýr.

Ülkemizde saðlýk hizmetlerinde, bölgelerarasýve cinsiyetler arasý farklýlýðý giderici yaklaþýmlarýnuygulanmasý ve bu amaçla saðlýk hizmetyatýrýmlarýnýn yapýlmasý gerekmektedir. 1994Uluslararasý Nüfus ve Kalkýnma Konferansý'ndada önerildiði gibi; kadýn saðlýðýna "bütüncül"yaklaþým ve üreme saðlýðý hizmetlerinin TemelSaðlýk Hizmetleri içerisine entegrasyonugerekmektedir. Bunun için kadýn saðlýðýnda,kadýn yaþamýnýn evreleri dikkate alýnarak, intra-uterin dönemden baþlayýp, çocukluk,doðurganlýk dönemi, menopoz-menopoz sonrasýdönem ve yaþlýlýk dönemine kadar uzanan birbütünlük içerisinde, varolan ve potansiyel saðlýksorunlarýnýn ele alýnmasý ve verilecek hizmetlerinde bu açýdan "süreklilik" göstermesi gerekir.

Türkiye'de halen aile hekimliði uygulamasý ile,bu bütüncül yaklaþýmdan uzakta ve saðlýðýnözelleþtirilmesine giden yolda, kadýn saðlýðýnýndurumunun daha da kötüleþeceði açýk birbiçimde ortadadýr. Bunun yerine; biran önce,herkese eþit, ücretsiz, ulaþýlabilir, kabul edilebilir,entegre, yaygýn saðlýk hizmeti verilmelidir. Ailehekimliði pilot uygulamasý daha fazlayaygýnlaþtýrýlmadan, kiþinin yaþamýný bölünmezbir bütün olarak gören, saðlýklý kiþiye hizmetgötürmeyi (koruyucu saðlýk hizmetleri vermeyi)önceleyen, kiþiyi çevresiyle bir bütün olarakdeðerlendiren ve sektörler arasý iþbirliðiningerekliliðini vurgulayan, hala yürürlükte olan224 sayýlý "Saðlýk Hizmetlerinin SosyalleþtirilmesiHakkýnda Kanun"un aksayan yanlarý düzeltilerekiþler duruma getirilmelidir.

Ýletiþim: Dr. Þevkat Bahar Özvarýþ

E-posta: sevkat_b@hotmail.com

Kaynaklar1- Türmen T. "Toplumsal Cinsiyet ve Kadýn Saðlýðý",

Toplumsal Cinsiyet, Saðlýk ve Kadýn (Ed. A. Akýn), Hacettepe Üniv. Kadýn Sorunlarý Araþtýrma ve Uygulama Merkezi (HÜKSAM), HÜ yayýnlarý, 2003

2- Töre ve Namus Cinayetleri ile Kadýnlara ve Çocuklara Yönelik Þiddetin Sebeplerinin Araþtýrýlarak Alýnmasý Gereken Önlemlerin Belirlenmesi Amacýyla Kurulan Meclis Araþtýrmasý Komisyonu Raporu. www.tbmm.gov.tr/develop/owa/arastirma _onergesi Eriþim: 26 Þubat 2006.

3- Pelin, S., 1999. "The question of virginity testing in Turkey". Bioethics, 13(3/4), 256-261.

4- Uluslar arasý Af Orgutu http://web.amnesty.org /library/index/engeur4, 40132004

• 2007 • cilt 16 • sayý 5• X

Çoklu ilaç kullanýmý sonucunda ilaçetkileþmelerinin artmasý, ilaçlarýnfarmakokinetiðinde ve farmakodinamiðindeortaya çýkan deðiþiklikler ve saðlýk sistemineileri yaþtaki hastalar nedeniyle binen büyükyük nedeniyle yaþlýlarda ilaç kullanýmýný týbbive farmakolojik açýdan baþlý baþýna ayrýdeðerlendirilmesi gereken son derece önemlibir konudur (1,2). Ayrýca hastalardan ilaçlarýnetkileri ve yan etkileri ile ilgili güvenilir veritoplamak, ilaç araþtýrmalarý yapmak bu yaþgrubunda son derece zordur ve reçetelemeiþlemlerini güçleþtirmektedir.

Bu yazýda genel rasyonel farmakoterapiilkeleri doðrultusunda (Tablo 1) yaþlýdafarmakoterapi açýsýndan dikkate alýnmasýgereken kavramlara dikkat çekilmiþtir. AyrýcaDünya Saðlýk Örgütü (DSÖ) tarafýndanyayýnlanmýþ olan "Ýyi Reçete YazmaKýlavuzu'ndan (Guide to Good Prescribing)"faydalanarak (Tablo 2) yaþlýlarda reçeteyazarken göz önünde bulundurulmasý gerekennoktalar özetlenmiþtir (3, 4). Farmakoterapieðitimi halen deðiþik illerimizdeki TýpFakültelerinde bir staj halinde eðitim

Ýlaç

Dr. Alper B. Ýskit*

Yaþlýlýkta Akýlcý Ýlaç Kullanýmý

programlarýna dahil edilmiþtir. Rasyonelfarmakoterapi aslýnda hastaya doðru tanýnýnkonmasý, probleminin dikkatlice tanýmlanmasý,tedavi amaçlarýnýn belirlenmesi ve deðiþikseçenekler içinden etkinliði kanýtlanmýþ vegüvenilir bir tedavi seçilmesi, sonra da uygunbir reçete yazarak, hastaya açýk bilgiler vetalimatlar vererek tedaviye baþlanmasý,tedavinin sonuçlarýnýn izlenmesi vedeðerlendirilmesini kapsayan sistematik biryaklaþým biçimidir (5, 6, 7, 8).

Yaþlýlarda reçeteleme aþamasýnda dikkatedilecek noktalar:

1. Hastanýn sürekli kullandýðý ilaçlarmutlaka öðrenilmelidir.

2. Akýlcý ilaç kullanýmý ilkeleri doðrultusundahekimi tedavi hedeflerine ulaþtýrabilecek ilaçalternatifleri etkinlik (yeterli doz, süre),güvenlilik (yan etki, ilaç etkileþimleri),uygunluk (kontrendikasyonlar, saklama-kullaným kolaylýðý) ve tedavi maliyeti açýsýndanbirbirleriyle karþýlaþtýrýlmalý ve en iyi seçenekbelirlenmelidir (Tablo 2).

3. Tedavide az sayýda ama özellikleri iyibilinen ilaçlar kullanýlmalý, en az sayýda ilaçla

*Prof.; Hacettepe Ü. Týp Fak. Farmakoloji AD, TC. Saðlýk Bakanlýðý Ýlaçve Eczacýlýk Genel Müdürlüðü Merkezi Etik Kurul Üyesi, Ankara

Tablo 1. DSÖ'ye göre akýlcý farmakoterapi adýmlarý*

Tedavi basamaðý Dikkat edilmesi gereken noktalar

1. Adým Hastanýn sorununu tanýmla Semptomlar deðil hastalýk tedavi edilmelidir; semptomlar bir ilacýn yan etkisine veya anksiyeteye baðlý olabilir

2. Adým Tedavi hedeflerini belirle Tedavi ile neyi amaçlýyorsunuz?

3. Adým Tedavinin hasta için uygun olup olmadýðýný sorgula Ýlaç-dýþý tedavi seçenekleri gözden geçirilmelidir.

4. Adým Tedaviye baþla Tedavinin etkinlik ve güvenliðini deðerlendir

5. Adým Gerekli bilgi, uyarý ve talimatlarý ver Hastanýn tedaviye uyuncunu artýrmasý açýsýndan önemlidir.

6. Adým Tedaviyi izle Tedavi gerektiðinde gecikmeden sonlandýrýlmalýdýr

* 3 numaralý kaynaktan deðiþtirilerek alýnmýþtýr.

• 2007 • cilt 16 • sayý 5• X

yetinilmelidir çünkü yaþlýlýkta ilaç adversetkilerinin büyük bir sorun olmasýnýn altýndayatan en önemli neden çoklu ilaç kullanýmýdýr(9, 10).

4. Hastanýn tedaviye uyuncunu(kompliyans) artýrmak için ilaç tedavisibasitleþtirilmelidir. Ýlaçlarýn sývý formülasyonlarýveya olanak varsa günde tek uygulama tercihedilmelidir. Yaþlýlar tedavi edilirken hekim, olasýuyunçsuzluk etmenlerinin tümünü göz önündebulundurarak tedaviyi düzenlemeli veizlemelidir (11).

5. Tedaviye düþük dozda baþlanýp dozolabildiðince yavaþ artýrýlmalýdýr. Hastanýn ilacayanýtýna gore doz ayarlamasý gerekebilir(tedavinin bireyselleþtirilmesi).

6. Anlaþýlmasý kolay bir reçete hazýrlanarakve hasta yakýnýnýn ilaç kullanýmýný denetlemesisaðlanmalýdýr. Hastaya ve yakýnýna ilaçhakkýnda yeterli ve anlaþýlýr (tercihan yazýlýolarak) bilgi mutlaka verilmelidir.

7. Hasta ve/veya yakýnlarý ile hekimarasýnda iyi bir iletiþim gereklidir.

8. Düzenli olarak tedavi gözden geçirilmelive gereksiz ilaçlar tedaviden çýkarýlmalýdýr.

9. Yeni ilaç ilavesi hastanýn yaþam kalitesiniartýrýyorsa tercih edilmelidir, yeni ilaçlarýn yenisorunlar yaratacaðý unutulmamalýdýr.

Teþekkür:Doç. Dr. Alper B. Ýskit, Türkiye Bilimler

Akademisi Genç Bilim Ýnsanlarýný ÖdüllendirmeProgramý (TUBA-GEBÝP) tarafýndandesteklenmektedir. (EA-TUBA-GEBIP/2001-2-11)

Kaynaklar1- Vestal RE, Gurwitz JH: Geriatric Pharmacology,

Melmon and Morelli's Clinical Pharmacology, SG Carruthers, BB Hoffman, KL Melmon, DW Nierenberg (Ed.)'de, 4. Baský, Mc Graw Hill, A.B.D., 2000,1151- 1177.

2- Güç MO, Yaþar Ü: Yaþlýda ilaç tedavisinin temel ilkeleri, Modern Týp Seminerleri 30 - Geriatri, Y Gökçe Kutsal (Ed.)'de, 1. baský, 2004; 33-44.

3- de Vries TPGM, Henning RH, Hogerzeil HV, Fresle DA: Guide to good prescribing a practical manual.World Health Organization. Geneva, 1997.

4- Babaoðlu MÖ, Ýskit AB. (2006) Yaþlýlýkta farmakoloji. Geriatri ve Gerontoloji, MN Medikal & Nobel Týp Kitabevi, Ankara, 117-124.

5- Oktay Þ, Akýcý A. Yaþlýlarda ilaç kullanýmý ve rasyonel farmakoterapi kararý verme süreci. Geriatri 2001, 4(3): 127-133

6- Oktay Þ, Kayaalp SO: Reçete Yazma Kurallarý ve Rasyonel Ýlaç Kullanýmý, Rasyonel Farmakoterapi Yönünden Týbbi Farmakoloji, SO Kayaalp (Ed.)'de, 11. Baský, Hacettepe-Taþ Kitapçýlýk, Ankara, 2005; Cilt l, 130 -142.

7- Hogerzeil H: Promoting rational prescribing: and international perspective. Br J Clin Pharmacol1995;39:l-6. 12.

8- Ýskit AB (2006) Akýlcý ilaç kullanýmý. Sürekli Týp Eðitimi Dergisi, 15(7): IV-V.

9- Ahronheim JC: Special Problems in Geriatric Patients, Cecil Textbook of Medicine, L Goldman ve JC Bennett (Ed.)'de, 21. Baský, WB Saunders, A.B.D., Cilt I, 22-25.

10- Hanlon JT, Shimp LA, Semla TP. Recent advances in geriatrics: drug-related problems in the elderly. Ann Pharmacother. 2000 Mar;34(3):360-5.

11- Kayaalp SO: Ýlaç Etkisini Deðiþtiren Faktörler, Rasyonel Farmakoterapi Yönünden Týbbi Farmakoloji, SO Kayaalp (Ed.)'de, 11. Baský, Hacettepe-Taþ Kitapçýlýk,Ankara, 2005; Cilt l, 86-99.

Tablo 2. Ýlaç seçim kriterleri*

Kriter Açýklama

Etkinlik Reçete edilmesi düþünülen ilacýn etkinliðine iliþkin kanýtlar nelerdir? Tedavi hedefleriyle endikasyon uyumlu mudur?

Güvenlilik Öngörülen tedavi süresince, özellikle kronik kullanýmda, kullanýlmasý düþünülen aðrý kesicinin istenmeyen/ters etkileri nelerdir? Hastanýn aldýðý risk var mýdýr?

Uygunluk Reçete edilmesi düþünülen ilacýn kontrendikasyonlarý nelerdir, hamilelerde kullanýlabilir mi?Ýlacýn veriliþ yolu hasta için uygun mudur?

Tedavi maliyeti Ýlacýn hastaya günlük toplam maliyeti nedir? Tedavi etmemenin iþ gücü kaybý vb. nedeniyle toplumsal bir maliyeti var mýdýr? Komplikasyonlar (olasý) çýkarsa tedavi maliyeti nasýl etkilenir?

*Reçete edilecek ilaç için tüm kriterler birarada optimum olmalýdýr (optimizasyon iþlemleri için 3 no'lu kaynaða bakýnýz).

Ýletiþim: Dr. Alper B. Ýskit

E-posta:alperi@hacettepe.edu.tr

• 2007 • cilt 16 • sayý 5• XI

Okuduklarýmýzdan

Ývan Ýllich; Yayýna Hazýrlayan: Ferma Lekesizalýn; Tercüme: Süha Sertabiboðlu, AyrýntýYayýnlarý; Türkçe (Orijinal Dili Ýngilizce) 272 s. Ýstanbul, 1995"Þenlikli Toplum" ve "Okulsuz Toplum" gibi kitaplarýndan tanýdýðýmýz Ivan Illich "Saðlýðýn Gaspý" adlýbu kitabýnda diðer kitaplarýnda olduðu gibi kapitalizmin ortaya çýkardýðý kurumlarýn insan üzerinde-ki olumsuz etkilerini sorguluyor. Illich'e göre çaðdaþ toplumda eðitim, saðlýk, ulaþým gibi gereksin-meler bürokratik devletin bu hizmetleri yerine getirmekle yükümlü kurumlarý tarafýndan karþýlanýy-or. Eski çaðlarda insanlarýn doðal üretim iliþkileri ile saðladýðý bu gereksinimler, günümüzde "bilim-sel olarak" üretilmiþ hizmetlerin tüketilmesine indirgenmekte.Bu da kurumsal bir baðýmlýlýk yarat-makta ve bireyi kendi dýþýnda üretilen hizmetlerin pasif tüketicisi haline getirmekte.

"Saðlýklý Toplum" da Illich týp kurumunun saðlýk için bir tehlike haline geldiðini savunarak týbbýnprofesyonel egemenliðinin etkisinin salgýn boyutlarýna ulaþtýðýný belirtmektedir. Týbbýndenetlenemeyen bir otorite olarak kimin hasta, kimin saðlam olduðuna karar verdiði, hastalarauygulanacak iþlemleri belirlediði ve bunun da saðlýðýmýz için bir tehdit oluþturduðunu; ilaçtüketimini teþvik ederek toplumun hastalýklý yapýsýný güçlendirdiðini, özetle insana insan olarakdeðil, bir mühendislik modeli olarak yaklaþtýðýný savunmaktadýr.

"Saðlýðýn Gaspý" okura týbbýn yararlarý yanýnda kötü yanlarýný da sunmakta ve içindebulunduðumuz týp ortamýný eleþtirel bir bakýþla yeniden deðerlendirmemize olanak tanýyan biryapýt. Kitap bittiðinde mesleki pratiðimiz üzerine yeniden bir deðerlendirme yapmak gerekebilir.

Dünya týp literatüründe yayýnlanmamaklabirlikte, dünya coðrafyasýnda yalnýzca Türkiye'degörülen bulaþýcý bir hastalýktýr. Hastalýk etkeni,OKS-OSS sýnavicum adlý bir virüstür. Bu virüs,AÝDS virüsünden de tehlikelidir. Hastalýk,mevsimsel olarak sýklýkla, her yýl mayýs ayýnýnikinci yarýsýnda, ilköðretim ve lise son sýnýfýöðrencilerinde, cinsiyet farký gözetmeksizingörülmektedir.

Hastalýk virüsü, vücuda kulak yoluyla bulaþýr.Hastalýðýn kuluçka süresi birkaç saattir. Virüs,vücuda girdikten sonra hýzla beyine yayýlýr veetkisini kýsa sürede gösterir. Virüs, risk grubuolan ortaöðretim ve lise son sýnýf öðrencilerinebulaþmaya baþlar. Bu risk grubunda, her ikicinste de hastalýðýn görülme sýklýðý, %99,9'dur.

Hastalanan grup, yoðun biçimde saðlýkkurumlarýna baþvurmaktadýr. Fizik muayene deherhangi bir olumsuz bir durumarastlanmamakla birlikte, beyin omurilik sývýsýndayaygýn olarak OKS-OSS sýnavicum virüsünerastlanmaktadýr.

Hastalýðýn yayýlmasýnda, öðrenci aileleri, okulyöneticileri ve öðretmenler, doðrudan sorumlugörülmektedir. Tedavisi ve aþýsý henüz

OKS-ÖSS Hastalýðý!bulunamamýþtýr. Ancak, çoðu hekimler, buhastalýðýn istirahatle iyileþeceðini düþünerekhastalara, 15-20 gün istirahat raporuvermektedir. Seyrek de olsa bazý hekimler,istirahate gerek olmaksýzýn bu hastalýðýn,kendiliðinden iyileþeceðini ileri sürerek istirahatraporu düzenlememektedir.

Hastalýðýn kýsa erimde bir etkisi olmamaklabirlikte, genç nüfusun beynini etkilediði için,olumsuz etkileri uzun erimde görülmektedir. Buhastalýðý geçirmiþ öðrencilerde, ileriki yýllardadoðruyu yanlýþý ayýrt edememe güçlüðü,toplumla uyum saðlayamama, kiþilik bozukluðu,yalan söyleme gibi durumlar görülmekte, bu datoplumsal yozlaþmaya neden olmaktadýr.

Toplumsal yozlaþma, Türkiye için AÝDS'ten detehlikeli bir durumdur. Kýsa zamanda risk grubuöðrencilerin aileleri, okul idarecileri, öðretmenler,Saðlýk Bakanlýðý, Milli Eðitim Bakanlýðý yetkilileribir araya gelip, bu hastalýk konusundagörüþmeler yapmalý, Dünya Saðlýk Örgütüduruma el koymadan, hastalýðý sakatlýk veölümlere yol açmadan atlatmanýn yollarýnýaramalýdýr.

Dr. Ýbrahim Köklü, Denizli Merkez 1 NoluToplum Saðlýðý Merkezi Hekimi

Ýletiþim

• 2007 • cilt 16 • sayý 5• XII

Mesleksel Beceri

Dr. Orhan Odabaþý*, Dr. Melih Elçin**

Radial Arterden Nabýz BakmaBasamak 1. Hastaya iþlem hakkýnda bilgi verme.Basamak 2. Hasta etkinlikte bulunmuþ ise 5-10 dk. dinlenmesini saðlama. Hastaya iþlemiaçýklamadan önce son yarým saat içinde yemekyiyip yemediðini, eforlu bir hareket yapýpyapmadýðýný ve heyecanlý olup olmadýðýnýsorunuz.Basamak 3. Elleri yýkama (Resim 1).

Amaç: Bu eðitimin sonunda katýlýmcý, beceri basamaklarýný doðru ve sýrasýnda uygulayarakbasamaktan basamaða rahatça geçebilecektir.

Araç: Saniye göstergeli saat, stetoskop, tansiyon aleti (Tansiyon aletinin manþon uzunluðuyetiþkin için 23 cm, çocuklar için 12 cm'dir. Manþon geniþliði yetiþkinlerde 12-14 cm çocuklarda8 cm'dir.

Radial Arterden Nabýz Bakma ve Kan Basýncý Ölçme Becerisi

Resim 1

Resim 2

Resim 3

Resim 4

Basamak 4. Hastanýn kolunu koltuk altýnakadar açma (Resim 2). Kol çevresine dýþarýdanbasýnç uygulayan herhangi bir giysikalmadýðýndan emin olunuz.

Basamak 5. Hastaya, kolu kalp düzeyindetutularak, oturur ya da yatar þekilde pozisyonverme.Basamak 6. Hasta elini bilekten dorsifleksiyonve hafif iç rotasyona getirme (Resim 3).

Basamak 7. Ýþaret parmaðý kalbe yakýn olacakbiçimde uygun elin 2, 3 ve 4. parmaklarýný,radius üzerinde ön kol iç yüzünün el bileðineyakýn bölgesindeki radial arter trasesi üzerineyerleþtirme (Resim 4).

• 2007 • cilt 16 • sayý 5• XIII

Resim 6

Resim 7

Resim 5

Basamak 8. Radial arter atýmlarýný hissetme.Basamak 9. 60 sn. süreyle atýmlarý sayma.Basamak 10. Nabýz ritmini, sayýsýný veþiddetini saptama.Kan Basýncý ÖlçmeBasamak 11. Tansiyon aletinin manþonununtam boþalmýþ olduðunu kontrol etme (Resim5).

Basamak 12. Tansiyon aletinin manþonunu,kolun üst bölgesine antekübital boþluktan 2.5-3 cm. yukarý gelecek þekilde sarma (Resim 6).

Basamak 13. Tansiyon aletinin manometregöstergesini sýfýr noktasýna getirme (Resim 7).

Resim 8

Basamak 14. Pompanýn anahtarýný kapatma.Basamak 15. Antekübital boþlukta a.brachialisin nabýz atýþýný uygun elin 2, 3 ve 4.parmaklarý ile hissetme (Resim 8).

Basamak 16. Stetoskobun kulaklýðýný kulakkanalýna yerleþtirme.Basamak 17. Stetoskobun diyaframýný a.brachialisin hissedildiði alana koyma (Resim 9).

Resim 9

Basamak 18. Tansiyon aletinin manþonunu,nabzýn duyulamayacaðý düzeyin 30 mm-Hgüzerine kadar þiþirme (Resim 10).

Resim 10

• 2007 • cilt 16 • sayý 5• XIV

Þubat 2007 sayýmýzdaki Ödüllü Bulmaca’dan kredi puaný kazananlar

TTB- STE Kredi Puaný ve Kitap Kazananlar

1- Yüksel Tur (Ankara), 2- M. Ali Gördesli (Balýkesir), 3- Fatma Yücel (Beyaztaþ), 4- ÝsmailSolay* (Çanakkale), 5- Tülin Yarayan (Çorum), 6- Mehmet Özeren*, 7- Mualla Onrat(Eskiþehir), 8- Hasan Erdoðan (Denizli), 9- Osman Çelikoðlu (Gaziantep), 10- Cevat Aþkar(Hatay), 11- Zafer Karakuþ* (Kayseri), 12- Ýzzet Yýlmaz* (Kýrklareli), 13- Emel Konur,14- Uður Çaðlayan, 15- Emel Þenyer, 16- Nur Figen Akdað, 17- Mahmut Akdað, 18- MustafaAtasoy, 19- Cengiz Kaplan, 20- Fatma Canki* (Tekirdað), 21- Kezban Tabak (Zonguldak).

Yýldýz (*) konulmuþ olanlar, Prof. Dr. Onur Hamzaoðlu’nun ve Dr. Umut Özcan’ýn yaptýðý“Türkiye Saðlýk Ýstatistikleri” adlý kitabýný armaðan ediyoruz.

Basamak 19. Pompanýn anahtarýný gevþeterek,manþonu saniyede 2 mm-Hg düþme olacakþekilde boþaltma.Basamak 20. Kalp seslerinin ilk duyulduðuandaki basýnç düzeyini belirleme (sistolikbasýnç).Basamak 21. Seslerin kaybolduðu anda basýnçdüzeyini belirleme (diyastolik basýnç) (Resim11).

Resim 11

Basamak 22. Manþonun havasýný boþaltma.(Resim 12).

Resim 11

Basamak 23. Stetoskobu ve tansiyon aletiniçýkarma.Basamak 24. Hastaya giyinebileceðinisöyleme.Basamak 25. Sistolik ve diyastolik basýnçlarýkaydetme.Basamak 26. Hastaya ölçüm sonuçlarýhakkýnda bilgi verme.Basamak 27. Tansiyon aletini toplayýpyerleþtirme.Basamak 28. Elleri yýkama.

• 2007 • cilt 16 • sayý 5• XV

STED Þubat 2006 Ödüllü Bulmaca Doðru Yanýtlarý:1- Pasif Yöntem, 2- Yanetki Profili, 3- Öðrenme Güçlüðü, 4- Saðlýk Ocaðý, 5- Heimlich Manevrasý, 6- Klaritromisin, 7- Temel Yaþam Desteði, 8- Klortalidon, 9- Gastroösefgeal Reflü, 10- Eðitim, 11- Toplumun Gereksinimi, 12- Öðrenme Süreci,13- Tüketim Sömürüsü, 14- Genotoksisite, 15- Thalidomide, 16- Farmakovijilans, 17- Terapötiketki, 18- Obezite, 19- Televizyon, 20- Yatak Odasý, 21- Korelasyon,22- Simülatör, 23- RTÜK, 24- Fokomelia, 25- Yýkama.

Bulmacamýzda yer alan sorularý bu sayýmýzdaki yazýlardan seçtik. Doðru olarak yanýtlayýp Dergi’nin postalanmatarihinden sonraki bir ay içinde bize gönderen okuyucularýmýza 2 TTB- STE Kredi Puaný veriyoruz. Ayrýca beþkiþiye Türk Tabipleri Birliði Ýle Geriatri Derneði’nin ortak yayýný ”GERÝATRÝ” adlý kitabý armaðan ediyoruz.Bulmacanýn doðru yanýtlarýný Aðustos 2007 sayýmýzda yayýmlayacaðýz.

Ödüllü Bulmaca

1- Pectus excavatumun Türkçe karþýlýðý,2- Kadýn saðlýðý hizmetlerinde ülkeler geliþmiþde olsa kullanýlan yaklaþým, 3- Transplantasyon sonrasý beslenmegüçlüðüne yol açan bir tablo, 4- Hastanýn ilaçtedavisine uyuncu, 5- Hazýrlýk rejimindekullanýlan bir ilaç, 6- Hazýrlýk rejiminin alýcýdaki

amaçlarýndan biri, 7- Kök hücrenin bir baþkasýiçin kullanýlabildiði nakil türü, 8- Derin ventrombozunun Virchow tarafýndan tanýmlananrisk faktörlerinden biri, 9- Derin ven trombozuiçin bir risk faktörü, 10- Derin ventrombozunda etkilenen damarýn ele gelmesiile ortaya çýkan belirti, 11- Derin ventrombozunda ilk adým, 12- Allojeniktransplantasyonda en uygun doku tipi,13- Transfüzyon reaksiyonlarýndan biri,14- Derin ven trombozunun tedavisindekullanýlan bir ilaç, 15- Derin ven trombozununbir komplikasyonu, 16- Bir kök hücretransplantasyon basamaðý, 17- Hematopoetikkök hücre kaynaklarýndan biri, 18- Yaþlýnüfusun artýþý ile artan kronik bir hastalýk, 19- Kök hücre tedavisinin geç birkomplikasyonu (kýsaltma), 20- Birekstremitenin venlerini týkayýp nekroza kadargötürebilen tablo, 21- Boðmacanýn týpdilindeki karþýlýðý, 22- Hafif ateþ. deridöküntüleri ve pulmoner infiltrasyonlakarakterize bir transplantasyon sonrasýhastalýk, 23- Myeloablatif rejim öncesipnömonisi için profilaksi gerektiren birenfeksiyon etkeni, 24- Kök hücretransplantasyonunun kullanýlabildiði birhastalýk.