Sistemik Hastalıklarda Hematolojik Bulgular

Prof.Dr.Bülent AntmenTPHD, Pediatrik Hematolojide Yenilikler Sempozyumu, 1-3 Haziran 2012, Gaziantep

10 yaşında erkek hasta, solukluk ve beş-altı

yıldır düzensiz olan göğüs

ağrıları

nedeniyle başvurdu !!!!! ?????

Hb: 9,8 g/dLMCV: 79 flBK: 3300 mm3

Trombosit: 780.000 mm3

Dalak: 2 cm, Karaciğer NPCRP: Hafif yüksekESR: Normal

DalakDalak

BöbreklerBöbrekler

KaraciğerKaraciğerKemik İliğiKemik İliği

KanKan

HematopoetikSistem

HematopoetikSistem

HEMATOLOJİK BULGULARIN ORTAYA ÇIKIŞI VE YORUMLANMASI

SİSTEMİK HASTALIK(BİLİNEN)

HEMATOLOJİK BULGULAR

(BİLİNİYOR-SAPTANIYOR)

SİSTEMİK HASTALIK(BİLİNMEYEN)

DODOĞĞRU DERU DEĞĞERLENDERLENDİİRME RME YAPILMAZ VE DOYAPILMAZ VE DOĞĞRU MESAJ RU MESAJ

VERVERİİLMEZ LMEZ İİSE!SE!

HEMATOLOJHEMATOLOJİİK BULGULARK BULGULAR

•

Klinik işaretler•

Hemogram

•

Periferik

yaymanın değerlendirilmesi•

Kemik iliğinin değerlendirilmesi

•

Koagülasyon

testleri•

İmmuno-hematolojik testler

LENFOSLENFOSİİTOZ VE LENFOPENTOZ VE LENFOPENİİ NEDENLERNEDENLERİİ

LENFOSLENFOSİİTOZ NEDENLERTOZ NEDENLERİİ

BAZOFBAZOFİİLLİİ

NEDENLERNEDENLERİİ

SSİİSTEMSTEMİİK HASTALIKLARK HASTALIKLAR•

Akut ve kronik hastalıklar,

•

Neoplastik

hastalıklar,•

Konnektif

doku hastalıkları

•

Depo hastalıkları•

VE DİĞERLERİ

hematolojik değişikliklerle seyretmektedir.

PATOFPATOFİİZYOLOJZYOLOJİİKemik iliği disfonksiyonu

-Anemi veya polisitemi-Trombositopeni

veya trombositoz

-Lökopeni

veya lökositozHemolizİmmünsitopeniHemostaz

değişiklikleri

-Koagülasyon

faktörlerine karşı inhibitör oluşumu

-Trombosit

disfonksiyonuLökosit fonksiyonlarında değişiklikler

KARDKARDİİAK HASTALIKLARAK HASTALIKLAR

•

Hemoliz

ve anemi

•

Koagülasyon

anormallikleri•

Trombosit

anormallikleri

•

Diğer; kronik hastalık anemisi (%40), lökositoz

(%30), lökopeni,

•

Prostetik

kapaklılarda•

PDA nın

ve VSD

tamirinde

•

Siyanotik

konjenital

kalp hastalıkları

•

Subakut

bakterial endokardit

GGİİS HASTALIKLARI: S HASTALIKLARI: ÜÜST GST GİİSS•

Özefagus; •

GÖR:

•

Plummer-Vinson send:

•

Mide; •

Kronik atrofik

gastrit

•

Zollinger-Ellison send

•

Carcinoid

send•

Barsaklar;•

Çölyak

hast.

•

Regional

enterit•

Terminal ileit

•

Fe

eksikliği

•

Fe

eksikliği•

Vit-B12 eksikliği

•

Fe

eksikliği•

Folat

eksikliği

•

Düşük faktör XIII düzeyi

GGİİS HASTALIKLARI: ALT GS HASTALIKLARI: ALT GİİSS•

Ülseratif

kolit

•

Peutz-Jeghers

send

•

Pankreatik

hastalıklar •

Akut hemorajik

•

Shwachman

send•

Kistik

fibrozis

•

Pearson

send (ekzokrin

pankreas

yetmezliği)

•

Fe

eksikliği•

İmmun

hemolitik

anemi•

Lökositoz

•

Fibrinogen

yüksekliği•

AT III düşük

•

Akut anemi, DIK

•

Nötropeni

•

Anemi, •

Vit-K eksikliği•

Vit-E eksikliği•

İmmun

hemolitik

anemi

•

Ağır sideroblastik

anemi

•

Howell-Jolly

Cisimciği

•

Cabot

Halkası

KARACKARACİĞİĞER HASTALIKLARINDA ER HASTALIKLARINDA ANEMANEMİİ

PATOFPATOFİİZYOLOJZYOLOJİİSSİİ

•

Eritrositlerin yaşam süresi kısalmıştır

•

Portal

hipertansiyon sonucunda gelişen hipersplenizm

ve sonrasında splenik

sekestrasyon

•

Portal

hipertansiyonda özefagial

varis kanamalarına bağlı

olarak demir eksikliği anemisi

•

Akut viral

hepatitler sonucu gelişen aplastik

anemi

•

Malnütrisyon

sonucu oluşan folat

yetmezliğine bağlı

sekonder

megaloblastik

anemi

KARACKARACİĞİĞER HASTALIKLARI:ER HASTALIKLARI:

•

ERİTROSİTLER•

Makrositik

anemi

•

“Target”

hücreleri, akantositler

ve “spur

cells”•

Stomatositoz; alkolik KC

•

Hemolitik

anemi; Wilson hastalığı

•

Azalmış

eritrosit yaşam süresi

•

KOAGÜLASYON ANORMALLİKLERİ

•

Genellikle lab

değerlerinde (fulminant

hepatit ve akut KC

yetmezlikleri dışında)•

K-vit

bağımlı

faktörlerde

düşüklük•

En çok Faktör VII

•

En son Faktör IX•

Faktör VIII aktivitesinde artış!

•

Plazminogen

aktivitesi düşük•

AT III düşük, obstrüktif

KC

hast

da yüksek•

α2 makroglobulin

artmış

•

DIK

•

Akantositler

RENAL HASTALIKLARRENAL HASTALIKLAR•

Eritrosit, lökosit, trombositler

ve koagülasyonu

etkilenebilir;

•

En sık görülen hematolojik bozukluk anemidir:

•

Aneminin özellikleri;•

Hb

4-5 gr/dL

kadar düşük olabilir.

•

Normokrom

normositer•

Düşük retikülosit

sayımı

•

Kemik iliği aspiratında

eritroid

prekürsörlerde azalma

PATOFİZYOLOJİ•

Eritropoetin

eksikliği en önemli faktör;

(Eritropoetinin

%90’ı

böbrekte yapılır)

•

Ağır renal

hastalıklarda oluşan üremi nedeniyle eritrosit yaşam süresinin kısalması

•

HÜS’da

mikroanjiopatik

hemolize

sekonder olarak anemi gelişir

•

Üreminin kendisi eritropoezi

inhibe

eder ve azalmış

eritropoetin

seviyeleriyle birlikte

hipoplastik

kemik iliğine neden olur

•

Hemodializ, hemoraji

ve üremi artan kan kaybı ile demir eksikliğine neden olur

•

Dializ, folik

asit eksikliğine yol açabilir.

PATOFİZYOLOJİ

•

Üremide özellikle faktör V, VII, IX, X gibi pıhtılaşma faktörlerinin düzeyi etkilenir

•

Böbrek hastalıklarında trombosit

yaşam süresi azalmış

ve/veya trombosit

fonksiyonları

da

bozulabilir

•

Dializ

hastalarında folik

asit eksikliği gelişir ve granülositopeniye

neden olacak şekilde geçici

granülosit

sekestrasyonu

görülebilir

RENAL HASTALIKLARRENAL HASTALIKLAR•

ANEMİ•

Normokrom

normositer

•

“Burr

cell”; hemolitik üremik send

•

Mikroangiopatik

hemolitik anemi; malign

hipertansiyon, renal kortikal

nekroz, PAN,

hemolitik-üremik send, SLE, TTP

•

Polistemi; Hidronefroz, pyelonefrit, kronik glomerulonefrit, glomeruloskleroz, nefrotik

send, renal transplantasyon

•

LÖKOSİTLER•

Granulositopeni; hemodiyaliz hastalarında

•

Nötropeni; renal yetmezliği olanlarda

folat

eksikliği sonucu

RENAL HASTALIKLARRENAL HASTALIKLAR•

KOAGÜLASYON ANORMALLİKLERİ

•

Üremi; faktör V, VII, IX ve X düzeyleri düşük

•

Fibrinogen

yüksek•

Nefrotik

send; Fibrinogen,

faktör VIII, faktör VII-X kompleks düzeyleri yükselmiştir, PTT uzun (Düşük faktör IX, nadiren faktör XII); artmış

tromboz

riski•

Hiperkoagülabl

durum;

(%22) son dönem böbrek yetmezliğinde

•

TROMBOSİTLER•

Hafif trombositopeni; akut renal

yetersizliklerin %25’de, kronik renal

yetmezliklerin %10’da•

Trombosit

fonksiyon

bozukluğu; üremi

TTP, HUS, DIK

Poikilositoz

ENDOKRENDOKRİİN HASTALIKLAR; TN HASTALIKLAR; TİİROROİİDD

•

Hipotiroidizm; •

Anemi sıklıkla mevcuttur.

•

Genellikle normokrom

normositiktir•

Anemi bazen demir eksikliğinden dolayı

hipokromik, vitamin B12 eksikliğinden dolayı makrositiktir

•

Kemik iliği genellikle yağlı

ve hiposelülerdir, eritropoez

genellikle normoblastiktir

•

Hipotiroidili

bazı

hastalarda faktör VII, VIII, IX, XI düzeyi azalmış

ve trombosit

fonksiyonları

bozulmuştur

ENDOKRENDOKRİİN HASTALIKLAR; TN HASTALIKLAR; TİİROROİİDD

•

Hipertiroidizm;

•

Eritrosit kitlesinde artış

olur,

•

Eritrositlerin bazı

metabolik

fonksiyonlarını etkilemekle birlikte, bu durum eritrosit yaşam

süresini etkilemez,

•

Genellikle beraberinde nötropeni

ve trombositopeni

de görülebilir.

ENDOKRENDOKRİİN HASTALIKLAR; N HASTALIKLAR; ADRENALADRENAL

•

Androjenler

eritropoezi

stimüle

eder,

•

Cushing

sendromu ve konjenital

adrenal hiperplazide

aşırı

androjen, sekonder

polisitemi

oluşturabilir

•

Addison

hastalığında anemi bir süre mevcuttur. Fakat hemokonsantrasyonla

birlikte maskelenir,

ENDOKRENDOKRİİN HASTALIKLAR; N HASTALIKLAR; DDİİABETUS MELLABETUS MELLİİTUSTUS

•

HbA1c düzeyi artar•

Kronik hastalık anemisi görülür

•

Nötrofil

fonksiyonları

genellikle bozulmuştur

•

Trombosit

agregasyonundaki

artış,•

Faktör VIII, XI, XII düzeyinde artış,

•

Anjiotensin

III düzeyinde azalma,•

Fibrinolizde

azalma,

•

Diabetli

hastalarda tromboz

riskini arttırır.

KRONKRONİİK HASTALIKLAR ANEMK HASTALIKLAR ANEMİİSSİİ

•

Kanser, konnektif

doku hastalıkları

ve kronik enfeksiyonlar gibi kronik hastalıklar anemi ile birlikte seyreder.

•

Aneminin özellikleri;

•

Normokrom, normositik

bazen de demir eksikliği ile ayrımının güç

olduğu hipokrom

mikrositerdir

•

Plazma demir, demir bağlama kapasitesi ve transferrin

saturasyonu

genellikle azalmıştır

•

Ferritin

normal veya artmıştır

KRONKRONİİK HASTALIKLAR ANEMK HASTALIKLAR ANEMİİSSİİ

•

Aneminin özellikleri;

•

Kemik iliğinde azalmış

sideroblastlar

•

Anemiye rağmen, kemik iliği yanıtı

yetersiz

•

Demirin RES de emilimi ve kullanımı

bozuktur

•

Eritropoetin

üretiminde bozukluk olabileceği de bildirilmiştir.

KONNEKTKONNEKTİİF DOKU F DOKU HASTALIKLARIHASTALIKLARI

•

ROMATOİD ARTRİT

•

Kronik hastalık anemisi (normokrom

normositer)

•

Demir eksikliği anemisi

•

Lökositoz

ve nötropeni; JRA ataklarında yaygın görülür.

•

Bazı

hastalarda IL-6 nın

yüksek olmasına bağlı olarak trombositoz

görülmekle birlikte bazen de

trombositopeni

görülebilir.

KOLLAJEN DOKU KOLLAJEN DOKU HASTALIKLARI; SLEHASTALIKLARI; SLE

•

Kronik hastalık anemisi (normokrom

normositer)

•

Otoimmün

hemolitik anemi (Coombs

+)

•

Nötropeni; azalmış üretim ve yıkım sonucu

gelişir.•

Lenfopeni

•

İmmün

trombositopeni•

Antifosfolipid

antikorlar,

tromboza

sebep olabilir.

HENOCH SCHHENOCH SCHÖÖNLENLEİİN N PURPURASIPURPURASI

•

Anemi, renal

yetmezliğe bağlı

üretimde azalma

veya GI kanamaya bağlı kayıp nedeniyle,

•

Geçici olarak azalmış

FXIII aktivitesi

•

Şiddetli vaskülitin

sebep olduğu intestinal

malabsorbsiyondan kaynaklanan K vitamin

eksikliği görülebilir.

Belirgin Hematolojik Bulgulara Belirgin Hematolojik Bulgulara Neden Olan Neden Olan ViralViral

EnfeksiyonlarEnfeksiyonlar

•

PARVOVİRÜS•

Hızlı

büyüyen hücreleri etkiler. Özellikle kemik

iliğindeki eritroid

hücre prekürsörleri

etkilenir

•

Altta yatan hemolitik

bozukluğu olanlarda geçici eritroblastopenik

kriz ile anemiye neden olur

•

Trombositopeni,nötropeni

ve hemofagositik sendrom oluşturabilir

•

İmmün

sistemi baskılanmış

hastalarda uzamış aplaziye

sebep olabilir.

EPSTEEPSTEİİNN--BARR VBARR VİİRUSRUS

•

Atipik

lenfositoz•

Akkiz

immün

hemolitik

anemi

•

Agranülositoz•

Aplastik

anemi

•

LAP ve splenomegali•

İmmün

trombositopeni

•

EBV enfeksiyonu ile bağlantılı

durumlar;-x linked

lenfoproliferatif

sendrom

-Klonal

T hücre proliferasyonu-Hemofagositik

sendrom

-Burkit

lenfoma

Enfeksiyöz

mononükleozisde

atipik

lenfositler

HIV ENFEKSHIV ENFEKSİİYONUYONU•

HIV ın

hematolojik komplikasyonları

arasında kan

hücrelerinin yapımında azalma ,fonksiyonlarında bozulma, kan hücrelerinin immün

yollarla yıkımı

ve koagülasyon

bozuklukları

sayılabilir,

•

Başlangıçtaki asemptomatik

dönemde nadirdir.

•

Trombositopeni; HIV infeksiyonunun

başlangıç bulgusu olabilir.

•

Anemi•

Lökopeni

•

Kemik iliğinde displastik

değişiklikler•

Antifosfolipit

antikorlar

•

Trombotik

mikroanjiopati

(TTP ye benzer)•

İleri dönem AIDS hastalarında dirençli pansitopeni

sıktır

•

BORDATELLE PERTUSİS•

Enfeksiyonun erken safhasında belirgin lenfositoz

(>25.000/mm3) her zaman vardır.

•

AKUT İNFEKSİYOZ LENFOSİTOZ;•

Coxacki

virus

enfeksiyonu

•

Yüksek olmayan ateş, diare

ve belirgin lenfositoz (50.000/mm3) ile ilişkilidir.

•

Lenfositler, genellikle CD4 T hücreleridir.

•

Plasmodium Vivax

, Olgun Trofozoid

•

Plasmodium Vivax

, Şizont

Plasmodium Vivax

,trofozoitler

(Kalın Damla)

•

Kala Azar –

Dalak Yayması

MyeloMyelofitizikfitizik

HastalHastalııklarklar

MyeloMyelofitizikfitizik

HastalHastalııklarklar

•

Poikilositoz, dakriyositosiz•

Dev trombositler

veya

megatrombositler

•

Lökositoz

sola kayma ile birlikte

Köpük Hücreleri –

Kemik İliği

•

Köpük Hücresi –

Kemik İliği

Gaucher

Hücresi –

Kemik İliği

Kemik Kemik İİliliğğinde Kinde Kööppüük Hk Hüücrenin crenin GGöörrüüldldüüğğüü

HastalHastalııklarklar

•

Niemann-Pick hastalığı

•

Gaucher

hastalığı•

GM1 gangliosidosiz

•

GM2 gangliosidosiz•

Seramidaz

•

Sialidosiz

I,II•

Mukolipidosis

II,III,IV

•

Fukosidosis•

Mannosidosiz

•

Farber

hastalığı•

Wolman

hastalığı

•

Kronik hiperlipidemi•

Kronik kortikosteroid

tedavisi•

Hematolojik hastalıklar (aplastik

anemi, ITP)

BBİİLLİİNMEYEN BNMEYEN BİİR SR SİİSTEMSTEMİİK K HASTALIHASTALIĞĞIN AYIRICI TANISINDA IN AYIRICI TANISINDA

HEMATOLOG HEMATOLOG ÖÖNEMLNEMLİİ

ROL ROL OYNAYABOYNAYABİİLLİİRRBİLİMSEL ŞÜPHE

BİLGİ

(PEDİATRİ

VE MORFOLOJİ)DENEYİM

AKCİĞER HASTALIKLARI

•

Pulmoner

hastalığa sekonder

gelişen hipoksi, polisitemi

ile sonuçlanır. Ağır hipokside

trombositopenide

görülebilir.

•

İdiopatik

pulmoner

hemosiderozis; •

Hemosiderin

yüklü

makrofajlar

•

Hemoptizi•

Pulmoner

disfonksiyon

•

Rekürrent

intraalveolar

mikrohemorajiler•

Bunların sonucunda demir eksikliği ile sonuçlanan kronik bir hastalıktır.

•

Kesin tanı

gastrik

aspiratta

siderofajların varlığı

ile konulabilir.

•

Akciğer biyopsisi gerekebilir.•

Tedavi tartışmalıdır ve şunları

içerebilir.

-kortikosteroidler-inek sütünün kesilmesi-endikasyon

halinde eritrosit desteği

DERDERİİ

HASTALIKLARIHASTALIKLARI•

EGZEMA ve PSÖRİAZİS•

Yaygın egzema

ve psöriazisi

olan hastalarda hafif

anemi sık görülür.•

Anemi genellikle normokrom

normositerdir.(kronik

hastalık anemisi)DERMATİTİS HERPETİFORMİS

•

Malabsorbsiyona

sekonder

gelişen makrositer

anemi görülür.

•

Hiposplenizm; Howel

jolly

cisimleri görülebilir.•

DİSKERATOZİS KONJENİTA•

Bu hastalık ektodermal

displazi

ve pansitopeni

ile

karekterizedir.•

Pansitopeni, yüksek MCV, trombositopeni

ve yüksek

fetal

Hb

görülür. Hematolojik bulgular, deri bulgularından önce gelişebilir.

KONNEKTKONNEKTİİF DOKU F DOKU HASTALIKLARIHASTALIKLARI

FELTY SENDROMU •

Romatoid

Artrit, splenomegali

ve nötropeni

HEREDİTER HEMORAJİK TELENJEKTAZİ-Otozomal

dominant, kolay ekimoz, epistaksis

-Telenjektazilerin

neden olduğu solunum ve gastrointestinal

kanamalar görülebilir.

EHLERS DAHLORS SENDROMU-Trombosit

disfonksiyonu; agregasyon

testleri

bozuk (ADP,epinefrin ve kollajen)

KAWASAKKAWASAKİİ

SENDROMUSENDROMU•

Çocukluk çağında özellikle 5 yaşın altındaki çocuklarda görülür. Tanı

Kriterleri;

1-Beş

gün veya daha uzun süren ateş2-Ekstremite

ucundaki değişiklikler

-Başlangıç

döneminde,el ayası

ve ayak tabanında kızarıklık ve indüratif

ödem

-iyileşme döneminde,parmak uçlarında başlayan membranöz soyulmalar

3-Polimorfik

egzantem4-Çift taraflı

konjonktival

kızarıklık

5-Dudaklar ve ağız boşlugundaki

değişiklikler; dudaklarda kızarıklık, çilek dili, ağız ve farinks

mukozasında yaygın

kızarıklık6-Hızlı

başlangıçlı

ve akıntılı

olmayan, çapı

1.5 cm den büyük

LAP

KAWASAKKAWASAKİİ

SENDROMUSENDROMU•

Hematolojik Bulgular;

•

Retikülositopeni

ile birlikte hafif normokrom normositer

anemi

•

Lökositoz, T supresör

hücrelerin azalması

•

Yüksek C3 seviyesi, artmış

sitokinler; IL-1, IL-6, IL-8, interferon α

ve TNF

•

Belirgin trombositoz; ortalama trombosit

sayısı 700.000/mm3

•

DIK

DERDERİİ

HASTALIKLARIHASTALIKLARI

•

Mast

hücre hastalığı yada mastositoz, iç

organlarda (sistemik mastositoz), dermiste

(kutanöz

mastositoz- ürtikeria

pigmentoza)

•

Mastositler

sistemik tipte Kİ

veya periferik

kanda görülebilir.