STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIENNama : Tn. IJenis kelamin: Laki laki Umur: 31 tahunTempat/Tanggal lahir: Jakarta, 17 Mei 1982Agama : ProtestanBangsa/Suku: CinaStatus Pernikahan: MenikahPendidikan terakhir: SDPekerjaan : Tidak bekerjaAlamat: Kp. Melayu, kec. Jatinegara, Jakarta TimurTanggal masuk RSJSH: 05 Mei 2014

Riwayat Perawatan1. Tahun 2003 di RSJHS2. Tahun 2008 di RSJHS3. Tahun 2010 di RSJHS4. Tahun 2011 di RSJHS5. Tanggal 5 Mei 2014 di RSJSH (saat ini)

I. RIWAYAT PSIKIATRIKAutoanamnesis : 15 Mei 2014 di ruang Perkutut wanita pukul 10:00 WIB 16 Mei 2014 di ruang Perkutut wanita pukul 10:00 WIB 19 Mei 2014 di ruang Perkutut wanita pukul 09:00 WIBAlloanamnesis : 20 Mei 2014 dengan Ibu kandung dan tante pasien.

Dengan Ny. I (ibu pasien, umur 51 tahun, pendidikan terakhir SD kelas V tidak lulus, pekerjaannya dagang kue buatan sendiri di pasar), pada tanggal 20 Mei 2014, pukul 09:00 WIB, di rumah pasien dan orang tuanya. Dengan Ny.S (tante pasien, umur 52 tahun, pendidikan terakhir SMP kelas 2 tidak lulus, pekerjaannya berdagang kue membantu adiknya), pada tanggal 20 Mei 2014, pukul 09:00 WIB, di rumah pasien dan orangtuanya.

A. Keluhan UtamaMarah marah sampai mengamuk sejak 5 hari SMRS

B. Riwayat Gangguan sekarangPasien datang ke RSJHS diantar oleh ibu dan tantenya karena marah marah sejak 5 hari SMRS. Keluhan agresifitas pasien yang sering gaduh gelisah menyebabkan banyak timbulnya keluhan dari masyarakat sekitar. Ibu mengatakan pasien marah marah hingga mengamuk sampai memecahkan piring ataupun merusak barang barang di sekitarnya. Ibu pasien mengatakan anaknya marah marah jika keinginannya tidak dituruti. Seringkali pasien meminta uang kepada ibu nya namun tidak mengatakan untuk apa uang tersebut. Ibu pasien mengatakan bahwa ia tidak sanggup apabila memberi uang terus menerus karena pendapatannya yang pas pasan untuk kebutuhan sehari hari. Sebelumnya pasien memang sudah terbiasa dengan keinginannya yang dituruti oleh ayahnya, namun ketika ayahnya meninggal dunia, pasien belum bisa menerima keadaan ekonomi keluarga yang menurun. Hubungan pasien dengan almarhum ayahnya sangat dekat sehingga pasien dimanja dan selalu dituruti apapun keinginannya. Selain itu pasien seringkali di ejek dan diganggu oleh tetangga sekitar rumahnya sehingga pasien marah dan menjadi gaduh gelisah. Ejekan berupa perkataan yang mengolok olok dirinya orang gila dan tidak pantas tinggal dilingkungan rumahnya. Keluhan sulit tidur juga dialami pasien. Keluhan ini dikatakan oleh orang tuanya sejak 5 hari SMRS. Pasien terlihat gelisah sehingga mengalami kesulitan untuk tidur. Seringkali pasien terbangun pada malam hari dan terlihat bingung. Ibu pasien mengatakan anaknya seringkali bicara sendiri dan kadang tertawa sendiri. Pasien cenderung sering menyendiri dan tidak berkomunikasi dengan ibu, tante maupun adiknya dirumah. Kebiasaan sehari hari dirumah pasien hanya tidur tiduran, melamun, jalan jalan disekitar lingkungan rumah dan merokok. Biasanya pasien merokok 2 3 batang perhari karena sudah dibatasi oleh Ibu pasien yang sebelumnya bisa mencapai 1 bungkus perhari. Ibu dan tante pasien mengatakan pasien susah bila disuruh mandi sehingga pasien terlihat tidak terawat dan juga seringkali pasien BAB dan BAK di tempat tidurnya sejak 5 hari SMRS. Biasanya tante pasien yang membersihkannya dan selalu mengingatkan agar BAB dan BAK di kamar mandi namun pasien selalu acuh tak acuh. Menurut pengakuan pasien ia tidak merasa sering marah marah ataupun sampai mengamuk dirumahnya. Pasien mengatakan ia diganggu oleh roh halus sejak 7 hari SMRS. Pasien hanya bisa merasakannya namun tidak bisa melihat wujud roh halus tersebut. Seringkali ia merasakan adanya bisikan bisikan namun tidak tampak wujudnya. Pasien mengatakan suara itu terdengar jelas ditelinganya.. Suara bisikan berupa suara perempuan namun ia tidak mengenali siapa perempuan itu. Suara tersebut muncul ketika pasien sedang melamun pada pagi, siang maupun malam hari. Pasien mengatakan suara bisikan hilang ketika pasien minum air dingin dan ketika tidur. Suara bisikan biasanya terdengar Indra tidak boleh merokok, merokok itu dosa, kamu berhenti merokok, kurangi rokoknya, semua perempuan tidak mau sama Indra, kamu ditolak sama semua perempuan. Pasien merasa tidak nyaman dengan suara-suara yang ia dengar yang membuatnya selalu gelisah tidak tenang. Seringkali pasien tidak dapat tertidur pulas karena hal tersebut.Pasien seringkali mengulang kalimat alis tebal itu ganteng dan bisa disukai banyak wanita. Ia ingin membeli penumbuh rambut ketika sudah pulang dari RSJHS untuk dipakai di alisnya agar tumbuh tebal. Pasien mengaku bahwa ia suka dengan seorang wanita di majalah aneka yes tahun 1999 dan ingin menjadi ganteng dengan beralis tebal agar wanita tersebut suka kepadanya walaupun pasien tidak kenal dengan wanita tersebut. Selain itu pasien percaya bahwa alis tebal dapat menjaga dia dan tidak lagi diganggu oleh roh halus.Saat ini pasien mengatakan lebih tenang dan sudah berkurang mendengar suara suara tersebut setelah menjalani perawatan di RSJHS dan minum obat secara teratur. Pasien mengatakan ia lebih nyaman tidak mendengar suara suara bisikan tersebut agar lebih tenang dan nyaman. C. Riwayat Gangguan Sebelumnya1. Gangguan PsikiatrikTahun 1999, pasien mulai terlihat gelisah dan sulit tidur. Ibu pasien mengatakan anaknya seringkali dikerjain oleh teman teman sekolah dan teman main disekitar rumahnya. Teman teman pasien sering mengirimkan surat kaleng yang mengatas namakan perempuan yang suka dengannya. Pada saat pasien kerumah perempuan tersebut ia ditolak dan diusir. Selain itu pada usia 17 tahun ini pasien mengetahui bahwa dirinya adalah anak angkat. Ia mengetahui hal tersebut dari ejekan tetangga sekitar walaupun keluarga sudah merahasiakannya. Tante pasien mengatakan ia sempat dipukuli oleh teman teman sekitarnya karena ejekan bahwa ia anak pungut dan orang gila.Tahun 2001, pasien mulai mendengar suara suara bisikan perempuan disertai keluhan marah marah, gelisah, bicara sendiri, kadang tertawa sendiri dan sulit tidur. Pasien sempat dibawa ke pengobatan alternatif oleh orang tuanya namun tidak ada perbaikan. Pada saat usia 19 tahun tersebut pasien sempat pergi dari rumah selama sebulan dan ditemukan oleh ibu nya dengan keadaan lusuh tidak terurus.Tahun 2002, pasien kembali dibawa ke pengobatan alternatif oleh orang tuanya namun tidak membaik.Tahun 2003, pasien dibawa ke RSJHS dengan keluhan marah marah, mendengar suara bisikan bisikan serta gaduh gelisah karena keinginan minta uang tidak dituruti oleh orang tuanya sehingga ia ingin memukul ibunya. Pasien dirawat selama 1 bulan di RSJHS. Keluarga pasien tidak ingat nama, bentuk maupun warna obat apa saja yang diberikan. Tidak ada keluhan gemetar serta kaku selama meminum obat. Setelah keluar dari RSJHS pasien lebih tenang dan tidak marah marah namun masih suka mendengar suara bisikan walaupun tidak sering.Tahun 2008, pasien kembali dibawa ke RSJHS dengan keluhan gaduh gelisah tanpa sebab dan dirawat selama kurang lebih 1 bulan. Ibu pasien mengatakan anaknya tidak patuh minum obat. Keluarga pasien tidak ingat nama, bentuk maupun warna obat apa saja yang diberikan. Tidak ada keluhan gemetar serta kaku selama meminum obat. Setelah keluar dari RSJHS pasien lebih tenang namun masih suka mendengar suara bisikan walaupun tidak sering.Tahun 2010, pasien kembali dibawa ke RSJHS dengan keluhan mengamuk karena diejek oleh tetangga sekitar. Pasien dirawat selama 2 minggu. Keluarga pasien tidak ingat nama, bentuk maupun warna obat apa saja yang diberikan. Tidak ada keluhan gemetar serta kaku selama meminum obat. Setelah keluar dari RSJHS pasien lebih tenang namun masih suka mendengar suara bisikan walaupun tidak sering.Tahun 2012, pasien kembali dibawa ke RSJHS dengan keluhan gaduh gelisah karena kemauannya untuk membeli rokok tidak dituruti. Pasien dirawat selama 2 minggu. Keluarga pasien tidak ingat nama, bentuk maupun warna obat apa saja yang diberikan. Tidak ada keluhan gemetar serta kaku selama meminum obat. Setelah keluar dari RSJHS pasien lebih tenang namun masih suka mendengar suara bisikan walaupun tidak sering.

2. Riwayat Gangguan Medik Riwayat sering terjatuh dari gendongan saat usia 7 bulan lebih dari 5 kali diakui oleh ibu pasien. Setelah terjatuh tidak ada keluhan muntah maupun tidak sadarkan diri. Pasien sering mengalami demam saat bayi dan balita. Keluhan kejang demam satu kali dialami saat usia 4 tahun. Riwayat kejang tanpa demam dan epilepsi disangkal. Riwayat kecelakaan maupun trauma kepala disangkal. 3. Riwayat Penggunaan Zat PsikoaktifPasien merokok sejak SMP, sehari mgnehabiskan 1 bungkus. Menurut pasien ia sudah kecanduan rokok. Pasien mengatakan bahwa dengan merokok ia menjadi lebih tenang. Pasien ada keinginan untuk berhenti merokok karena merasa berdosa jika ia merokok.Pasien mengatakan tidak pernah menggunakan zat adiktif lainnya.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi1. Riwayat Prenatal dan PerinatalPasien adalah anak angkat. Orang tua pasien mengadopsinya dari RS. Pisangan. Pasien dirawat sejak bayi. Riwayat persalinan dan kehamilan ibu kandung pasien tidak diketahui oleh orang tua angkatnya.

2. Riwayat Perkembangan Keperibadiana. Masa Kanaki. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)Masa ini dilalui dengan baik, pasien tergolong anak yang sehat, dengan proses tumbuh kembang dan tingkah laku sesuai anak seusianya. Pasien tidak pernah sakit yang serius (berat). Saat 7 bulan pasien sering terjatuh lebih dari 5x dari gendongan dan terbentur kepalanya namun keluhan muntah (-) tidak sadarkan diri (-). Pasien mempunyai riwayat kejang demam saat usia 4 tahun.ii. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)Pasien merupakan anak yang ceria, dengan banyak teman disekelilingnya, prestasi belajarnya cukup baik, tidak pernah tinggal kelas, Selain itu biasa-biasa saja, pasien tumbuh dan berkembang dengan baik, seperti anak-anak lain sebayanya. Pasien tergolong anak yang baik, penurut dan mudah bergaul.iii. Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)Pasien mempunyai banyak teman dilingkungan sekolah dan rumahnya, suka bergaul, akan tetapi sejak SMP pasien mulai mencoba merokok dan ikut tawuran sejak kelas 2 SMP hingga kelas 3 SMP. Prestasi di sekolahnya cukup baik dan tidak menurun. Saat pasien duduk di bangku STM pasien mulai bergaul dengan teman teman yang nakal hingga suka membolos sekolah, ikut tawuran serta pulang hingga larut pagi.iv. Masa DewasaPergaulan pasien semakin buruk dan mempunyai kecenderungan menutup diri dari keluarganya.

3. Riwayat PendidikanSD(6-12 tahun):Pasien SD di PSKD, Jakarta. Prestasi akademik pasien cukup baik, pasien selalu mendapat prestasi, dan tidak ada masalah dengan teman- teman ataupun staf pengajar. Selalu naik kelas, dan tidak pernah berhenti ataupun pindah sekolah.

SMP(12-15 tahun):Pasien SMP di Cipta Karya, Jakarta. Prestasi akademik pasien masih baik dan rajin belajar walaupun sudah mulai ikut tawuran. Pasien mulai mencoba merokok saat kelas 2 SMP dan seterusnya. SMA/ STM(15-18 tahun):Pasien bersekolah di STM Budaya, Jakarta. Prestasi akademik pasien sangat menurun tidak terlalu baik, saat kelas 1 naik ke kelas 2 pasien tidak melanjutkan sekolah dikarenakan bermasalah dengan teman teman sekolahnya dan sudah terlihat sakit.

4. Riwayat Pekerjaan Pasien belum bekerja hingga saat ini.

5. Kehidupan BeragamaPasien beragama Kristen Protestan. Pasien cukup rajin ke Gereja dan sering mendapatkan hadiah dari Gereja tersebut. Terahir pasien ke Gereja satu tahun yang lalu.

6. Kehidupan Perkawinan/ PensikoseksualPasien belum menikah dan tidak ingin menikah dengan alasan tidak punya uang. Selain itu pasien mengaku tidak ada keinginan untuk menikah karena ada bisikan semua perempuan pasti menolaknya.

7. Riwayat Pelanggaran HukumPasien terlibat tawuran antar pelajar sejak dibangku kelas 2 SMP namun tidak pernah tertangkap polisi maupun menjalani proses hukum.

F. Situasi Kehidupan Sosial Ekonomi SekarangPasien tinggal dirumah orangtua pasien yang merupakan peninggalan ayahnya. Luas tempat tinggal kurang lebih 25 m. Lantai rumah dari keramik. Jenis dinding tembok semen. Fasilitas sumber air minum dan kamar mandi serta tempat buang air besar adalah milik sendiri. Pasien tinggal berempat bersama ibu angkat, tante dan adiknya. Hubungan interaksi antara keluarga cukup baik namun pasien kurang perhatian karena ibunya sibuk membuat kue untuk dijual ke pasar. Hubungan pasien dengan lingkungan sekitar rumah tidak baik karena mereka sering mengolok olok pasien sehingga membuat pasien tidak nyaman hingga marah. Biaya untuk kehidupan pasien dari pekerjaan ibu pasien sebagai pedangang kue di pasar, ditambah bantuan sedikit dari adik pasien yang bekerja di percetakan buku. Kesan kondisi sosial ekonomi keluarga adalah menengah kebawah, dan pengobatan pasien dibantu dengan BJPS.

G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan KehidupannyaPasien menilai dan menyadari dirinya sakit, terutama jiwanya dan pikirannya, dan sedang dirawat di RSJSH. Persepsi lingkungan terhadap dirinya juga sama, ia dianggap sakit jiwa.

H. Riwayat KeluargaPasien adalah anak pertama dari dua bersaudara. Pasien merupakan anak angkat yang diambil dari RS. Pisangan sejak lahir. Tidak ada riwayat keluhan sakit kejiwaan di keluarganya.

Genogram

Tn. L Ny. A

Ny. I Tn. K Tn. B Ny. S

Pasien Tn. I Tn. PKeterangan :Tn. L: Kakek angkat pasien sudah meninggal sakit JantungNy. A: Nenek angkat pasien sudah meninggal namun tidak tahu sakit apaTn. B: Suami Tante angkat pasien sudah berceraiNy. S: Kakak kandung ibu angkat pasienNy. I: Ibu angkat pasienTn. K: Ayah angkat pasien sudah meninggal sakit Jantung

III. STATUS MENTAL (tanggal 19 Mei 2014, pukul 09:00 WIB)A. Deskripsi UmumKesadaran Neurologis: Compos MentisTanda VitalTekanan Darah: 110/60 mmHgNadi: 88 x/ menitSuhu: 36 oCPernafasan: 19 x/ menit

1. Penampilan UmumPasien seorang laki laki, berusia 31 tahun, berpenampilan fisik sesuai usiannya, postur tubuh tegap, tinggi dan kurus, berkulit kecoklatan, berambut hitam pendek 1cm, pada saat wawancara pasien berkumis dan berjenggot serta mengenakan baju kaos berwarna coklat seragam pasien, dengan lambang RSJHS disebelah dada kirinya, dengan celana pendek berwarna coklat tua, tidak beralas kaki. Kebersihan dan kerapihan diri cukup. Pasien tampak tenang dan cukup kooperatif dalam menjawab semua pertanyaan sesuai yang diajukan. Tampak perilaku agitasi, tidak tampak hostilitas dan tidak tampak impulsifitas.2. KesadaranKesadaran Neurologis: Compos Mentis3. Perilaku dan Aktivitas MotorikSebelum Wawancara: Pasien sedang tiduran dilantai, memandangi pemandangan taman bangsal Perkutut.Selama Wawancara: Pasien duduk dengan tenang didepan pemeriksa, merespon semua pertanyaan cukup baik dan cukup sesuai dengan pertanyaan, tampak respon lambat saat menjawab pertanyaan dan terkadang harus diulang pertanyaannya agar dapat kembali fokus dengan pertanyaan. Tidak adanya perubahan aktivitas motorik yang berarti.Sesudah Wawancara: Pasien sudah lelah dan ingin tidur.4. Sikap Terhadap Pemeriksa: Kooperatif, wajar, cukup bersahabat, cukup berterus terang, tampak agitasi, tidak ada hostilitas dan impulsifitas.5. Pembicaraan: Cukup lancar, pasien dapat menjawab beberapa pertanyaan yang diajukan, kuantitas cikup. Bicara pasien respon lambat intonasi cukup jelas dan nada suara cukup, ide cerita cukup. Jawaban pasien cukup konsisten pada tiap wawancara. Tidak terdapat hendaya atau gangguan berbicara.

B. Alam Perasaan (Emosi)1. Suasana Perasaan (mood): Euthym 2. Afek / Ekspresi Afektif: LuasKeserasian : Serasi

C. Gangguan Persepsia. Halusinasi: (+), auditorik, suara perempuang namun tidak tau bisikian siapa, suara terdengar ditelinga pasien, seringkali timbul pagi, siang, sore maupun malam saat pasien sedang melamun, suara hilang saat minum air dingin dan mau tidur. b. Ilusi: Tidak adac. Depersonalisasi: Tidak adad. Derealisasi: Tidak ada

D. Fungsi Intelektual1. Taraf Pendidikan: Sesuai dengan tingkat pendidikan (STM)2. Pengetahuan Umum: Baik (Mengetahui nama presiden Indonesia saat ini).3. Kecerdasan: Baik4. Konsentrasi dan Perhatian: Baik ( pasien bisa menghitung 100 dikurang 7, 55 dikurang 3, 15 ditambah 4) 5. Perhatian: Cukup baik6. Orientasia. Waktu :Baik (Pasien dapat menyebutkan hari, tanggal, bulan dan tahun saat itu dengan benar).b. Tempat : Baik (Pasien dapat menyebutkan tempat sekarang dimana ia berada dan dirawat).c. Orang: Baik (Pasien mengenali temannya dengan benar dan mengetahui sedang diwawancara oleh dokter muda).d. Situasi: Baik (Pasien mengetahui situasi sekitar, saat wawancara berlangsung).7. Daya Ingata. Jangka Panjang: Baik (Pasien dapat mengingat nama TK, SD, SMP dan STM).b. Jangka Pendek: Baik (Pasien dapat menyebutkan peribahasa yang ditanyakan kepadanya 1 hari yang lalu saat wawancara).c. Segera : Baik (Pasien dapat menyebutkan urutan-urutan aktivitas dari pagi, dan mengingat nama dokter muda).8. Pikiran Abstrak: Cukup baik (dapat menyebutkan pribahasa air susu dibalas dengan air tuba. Pasien tidak dapat menjelaskan artinya)9. Visuospasial: Baik (dapat menggambar bunga dan matahari)10. Bakat Kreatif: Baik (hobi menggambar).11. Kemampuan Menolong Diri: Baik (pasien makan, mandi, dan berpakaian sendiri).

E. Proses Pikir1. Arus Pikira. Produktifitas: Cukupb. Kontinuitas: Asosiasi longgarc. Hendaya Berbahasa: Tidak ada

2. Isi Pikira. Preokupasi: Ada. (kata - kata alis tebal selalu diulang disetiap wawancara)b. Waham: Tidak adac. Obsesi: Tidak adad. Fobia: Tidak adae. Gagasan Rujukan: Tidak adaf. Gagasan Pengaruh: Tidak ada

F. Pengendalian Impuls: Baik (saat pemeriksaan)

G. Daya Nilai

1. Daya Nilai Sosial: Baik (pasien tahu bahwa memukul orang itu salah dan dosa)2. Uji Daya Nilai: Baik (pasien mengambilkan pulpen yang terjatuh kepada pemiliknya).3. Daya Nilai Realita: Terganggu (halusinasi audiotorik)

H. Tilikan: Derajat 4

I. Reliabilitas: Taraf dapat dipercaya

IV. STATUS FISIKA. Status InternusKeadaan Umum: Baik, tampak tidak sakitKesadaran: Compos MentisTanda VitalTekanan Darah: 110/60 mmHgNadi: 80x/ menitSuhu: 36 oCPernafasan: 20 x/ menit

TB/BB: 165 cm / 55 kgKulit: Kecoklatan, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik, kelembaban normal, efloresensi primer/sekunder (-).Kepala: Normocephali, rambut warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut. Mata: Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, oedem -/-.Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-), sekret -/-.Telinga : Normotia, membran timpani intak, nyeri tarik -/-.Mulut: Bibir merah kecoklatan, agak kering, sianosis (-), sariawan (-), trismus (-), halitosis (-), candidiasis(-).Lidah : Normoglossia, warna merah muda, lidah kotor (-).Gigi geligi: BaikUvula: Letak di tengah, hiperemis (-)Tonsil:T1/T1, tidak hiperemisTenggorokan: Faring tidak hiperemisLeher: KGB dalam batas normal, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, trakea letak normalThorax ParuInspeksi: Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, efloresensi primer/sekunder dinding dada (-), pulsasi abnormal (-), gerak napas simetris, irama teratur, retraksi suprasternal (-)Palpasi:Gerak napas simetris, vocal fremitus simetrisPerkusi:Sonor di semua lapangan paruAuskultasi: Suara napas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-

JantungInspeksi:Ictus cordis tidak tampakPalpasi: Tidak dilakukan.Perkusi: Tidak dilakukanAuskultasi:S1 normal,S2 normal, reguler, murmur (-), gallop (-)Ekstremitas: Atas: Akral agak dingin, pucat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-), deformitas (-). Bawah: Akral agak dingin, pucat, sianosis (-), edema (-), deformitas (-).Genitalia: Tidak diperiksa

B. Status Neurologis1. Saraf kranial (I-XII): Baik2. Tanda rangsang meningeal: Tidak ada3. Refleks fisiologis: (+) normal4. Refleks patologis: Tidak ada5. Motorik: Baik6. Sensorik: Baik7. Fungsi luhur: Baik8. Gangguan khusus: Tidak ada9. Gejala EPS: akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), tonus otot (N), resting tremor (+), distonia (-).V. Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan laboratorium hematologi pada tanggal 7 Mei 2014Hemoglobin: 13,9 g/dLEritrosit: 4.8 juta/mmLeukosit: 10.900LED: 32 mm/jamTrombosit: 336.000 U/LHematokrit: 39 %Hasil pemeriksaan radiologi foto thorax pada tanggal 08 Mei 2014:DeskripsiCor dan aorta: Besar dan bentuk normal.Pulmo: Corakan bronkovaskular meningkat Kedua hilus normal Tidak tampak kelainan pada lapangan paru. Sinus dan diafragma normalJaringan tulang dan lunak normal.Kesan: Cor dan pulmo dalam batas normal.

VI. Ikhtisar Penemuan BermaknaPasien seorang laki-laki, berusia 31 tahun, berpenampilan fisik sesuai usiannya, postur tubuh tinggi, kurus, berkulit kecoklatan, berambut hitam pendek 1 cm, pada saat wawancara pasien mengenakan baju kaos berwarna coklat seragam pasien RSJHS, dengan lambang Rumah Sakit disebelah dada kirinya, dengan celana pendek berwarna coklat tua, tidak beralas kaki. Kebersihan dan kerapihan diri cukup. Pasien tampak tenang dan cukup kooperatif dalam menjawab pertanyaan yang diajukan. Tampak perilaku agitasi, tidak tampak hostilitas dan impulsifitas.Dari pemeriksaan psikiatri didapatkan : Kesadaran neurologisnya compos mentis. Halusinasi auditorik (+), gaduh gelisah (+), asosiasi longgar (+). Daya nilai realitanya terganggu (adanya halusinasi audiotorik). Resting tremor (+). Tilikannya derajat 4.Pemeriksaan status internus, neurologis, penunjang laboratorium dan radiologi dalam batas normal.

VII. Formulasi Diagnostik Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus Perhatian KhususBerdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan kedalam:1. Gangguan kejiwaan karena adanya : Ganguan fungsi / hendaya dan disabilitas: ganguan dalam fungsi sosial Distress / penderitaan: bicara sendiri, marah-marah hingga mengamuk jika keinginannya tidak dituruti, membahayakan diri sendiri dan orang lain.

2. Gangguan jiwa ini sebagai GMNO, karena: Tidak ada gangguan kesadaran neurologik Tidak ada gangguan kognitif (orientasi dan memori) Tidak ada gangguan akibat penyalahgunaan obat dan psikoaktif yang berefek pada episode saat ini

3. Gangguan psikotik, karena adanya hendaya dalam menilai realita yang dibuktikan dengan adanya : --Halusinasi :auditorik - Arus pikir kontinuitas: asosiasi loggar -Perilaku terdisorganisasi:marah marah, mengamuk, memukul

Menurut PPDGJ III, gangguan psikosis ini adalah skizofrenia.

4. Skizofrenia ini termasuk tipe paranoid karena : Memenuhi kriteria umum skizofrenia Terdapat halusinasi auditorik yang menonjol

5. Skozofrenia tipe paranoid ini termasuk episodik berulang karena dalam kurun waktu sejak mula pertama gejala muncul hingga saat ini (2001 2014), pasien beberapa kali kambuh secara periodik.

Aksis II: Gangguan Kepribadian dan Retardasi MentalTidak terdapat gangguan keperibadian dan retardasi mental.

Aksis III:Kondisi Medis Umum

Resting tremor (+)

Aksis IV: Problem Psikososisal dan LingkunganLingkungan tempat tinggal yang selalu mengolok olok dan memojokkannya sebagai orang sakit jiwa.

Aksis V: Penilaian Fungsi Secara GlobalGAF current: 80 71 GAF HLPY: 20 11

VIII. Evaluasi Multiaksial Aksis I: Skizofrenia Paranoid Episodik Berulang Aksis II: Tidak terdapat gangguan keperibadian dan retardasi mental, ciri keperibadian disosial. Aksis III: Resting tremor (+) Aksis IV: Lingkungan tempat tinggal yang selalu mengolok olok dan memojokkan sebagai orang sakit jiwa.

IX. Daftar MasalahA. Organobiologik: Tidak diketemukan kelainan organik maupun faktor herediter B. Psikologik:Halusinasi auditorik, asosiasi longgarC. Sosiobudaya: Tidak ada

X. Prognosis Quo ad vitam: dubia ad bonam Quo ad functionam: dubia ad bonam Quo ad sanamtionam : dubia ad bonam

XI. Penatalaksanaan1. Psikofarmaka Risperidon 2 x 2 mg. Trihexylphenidil 3 x 2 mg bila diperlukan2. Psikoterapi Psikoterapi suportif dengan dukungan keluarga Memotivasi pasien untuk rajin minum obat secara teratur dan memberikan dukungan kepada pasien bahwa ia dapat kembali seperti sebelum sakit. Memotivasi keluarga untuk bisa berperan dalam pengawasan pasien, memberikan pengertian bahwa dukungan keluarga terhadap pasien akan membantu kesembuhan pasien secara optimal.3. Sosioterapi Melibatkan pasien dalam kegiatan di RSJSH seperti kegiatan terapi kelompok. Memberikan pengertian kepada keluarga pasien agar dapat memahami keadaan pasien sekarang ini dengan memberikan dukungan. Memberikan aktivitas sesuai dengan kemampuan pasien di RSJSH. Memotivasi pasien agar lebih rajin beribadah.

Status Ujian PsikiatriParama Putri Kusumaningrum ( 1102008187 ) 13