Status Pd Rauf

8/19/2019 Status Pd Rauf

http://slidepdf.com/reader/full/status-pd-rauf 1/12

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl, Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeru ! Jaar"a #ara"

KE$ANITERAAN KLINIK

STATUS IL%U $EN&AKIT DALA%

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

D%F $RN&AKIT DALA%

RU%A' SAKIT ( RSUD. Koja

Nama Mahasiswa : Abdul Rauf Bin Zakaria Tanda Tangan

NIM : 10 2009 269 ……………

N! "ru# : 1$6

%r &'mbimbing : dr (u)anna Ndraha* (+&%* ,-./* INA(IM

IDENTITAS $ASIEN

Nama 'ngka+ : Ibu ( 'nis k'lamin : &'r'm+uan

T'm+a#3#anggal lahir : akar#a* 1962 (uku Bangsa : awa

(#a#us +'rkawinan : (udah M'nikah Agama : Islam

&'k'r4aan : Ibu Rumah Tangga &'ndidikan : (%

Alama# : ,ali Baru* akar#a Tanggal masuk : 20 Mar'# 2015 4am 0200

A. ANA%NESIS

%iambil dari : au#!anamn'sis Tanggal: 21 Mar'# 2015 am: 1000 IB

Kelu)an u"a*a :

(aki# k'+ala dan +using

R+a-a" $en-a+" searan :

6 bulan 7ang lalu* 8s mula m'rasakan n7'ri k'+ala 7ang b'r#'rusan N7'ri k'+ala ini

#idak dis'r#ai g'la4a s'nsi#i' #'rhada+ aha7a* bun7i dan bau

2 4am smrs* !s m'ngalami n7'ri k'+ala 7ang sama N7'ri k'+ala #'rs'bu# #'lah

m'ng'4u#kan !s dari+ada #idur dan #'rus dibawa k' igd 8s m'nafikan adan7a ba#uk +il'k

s'b'lumn7a* dan #idak ada rasa b'ra# +ada k'+ala Tidak ada +anas

8s 4uga m'ng'luh n7'ri k'+ala #'rs'bu# #uru# dis'r#ai !l'h +using ,'luhan +using

#idak di+'ngaruhi !l'h +'rg'rakan k'+ala dan +!sisi #ubuh Tidak ada halangan +'rg'rakan

s'ndi l'h'r

1



8s m'ngaku m'm+un7ai riwa7a# hi+'r#'nsi* #'#a+i malas !n#r!l

$en-a+" Da)ulu

;<= >aar ;<= Malaria ;<= Ba#u gin4al3(alk'mih

/01 Ca2ar A+r ;<= %is'n#ri ;<= Buru# ;/'mia=;<= %if#'ri ;<= /'+a#i#is ;<= &'n7aki# &r!s#a#

;<= Ba#uk R'4an ;<= Tifus Abd!minalis;<= asir

/01 Ca*3a ;<= (kr!fula /01 D+abe"es

;<= Influ'n)a ;<= (ifilis ;<= Al'rgi

;<= T!nsili#is ;<= -!n!r' ;<= Tum!r

;<= ,h!r'a /01 '+3er"ens+ ;<= &'n7aki# &'mbuluh

;<= %'mam R'ma#ik Aku# ;<= "lkus ?'n#rikuli ;<= &'ndarahan 8#ak

;<= &n'um!nia ;<= "lkus %u!d'ni ;<= &sik!sis

;<= &l'uri#is ;<= -as#ri#is ;<= N'ur!sis

;<= Tub'rkul!sis ;<= Ba#u .m+'du

lain<lain: ;<= 8+'rasi

;<= ,''lakaan

R+a-a" Keluara

'ubunan U*ur /Ta)un1 Jen+s

Kela*+n

Kea4aan

Kese)a"an

$en-ebab

%en+nal

,ak'k < aki<laki M'ninggal <

N'n'k < &'r'm+uan M'ninggal <

A7ah < aki<laki M'ninggal <

Ibu < &'r'm+uan M'ninggal <

,akak<adik @0 &'r'm+uan Baik <

,akak<adik $ &'r'm+uan Baik <

A4aa) Keraba" -an %en4er+"a 5

$en-a+" &a T+4a 'ubunan

Al'rgi

Asma

ambung

Tub'rkul!sis

2





Tenoroan

;<= N7'ri T'ngg!r!kan ;<= &'rubahan (uara

Le)er;<= B'n4!lan ;<= N7'ri 'h'r

Da4a / Jan"un $aru ! 3aru 1

;<= N7'ri dada ;<= ('sak Na+as

;<= B'rd'bar ;<= Ba#uk %arah

;<= 8r#!+n!' ;<= Ba#uk

Ab4o*en / La*bun Usus 1

;<= Rasa ,'mbung ;<= &'ru# M'mb'sar

;<= Mual ;<= asir

;<= Mun#ah ;<= M'nr'#

;<= Mun#ah %arah ;<= Tin4a %arah

;<= (ukar M'n'lan ;<= Tin4a B'rwarna %'m+ul

;<= N7'ri &'ru# ;<= Tin4a B'rwarna T'r

;<= B'n4!lan

Saluran Ke*+) Ala" Kela*+n

;<= %isuria ;<= ,'ning Nanah

;<= (#ranguri ;<= ,!lik ;<= &!liuria ;<= 8liguria

;<= &!lakisuria /<= Anuria

;<= /'ma#uria ;<= R'#'nsi "rin

;<= ,'ning Ba#u ;<= ,'ning M'n'#'s

;<= Ng!m+!l ;<= &'n7aki# &r!s#a#

Ka"a*en+a

;<= 'uk!r' ;<= &'ndarahan

;<= lain lain

'a+4

/01 'a+4 "era)+r, 78 *are" 987:

/01 Ju*la) )a+4 ban-a 4an la*an-a ; )ar+ /01 %enar2)e, u*ur lu3a

/01 Tera"ur ;<= N7'ri ;<= -'4ala ,ilmak#'rium

;<= -angguan haid ;<= &asa m'n!+aus'

Sara< 4an O"o"

;<= An's#'si ;<= (ukar m'nginga#

;<= &ar's#'si ;<= A#aksia

;<= 8#!# l'mah ;<= /i+! 3 /i+'r<'s#h'si;<= ,'4ang ;<= &ingsan

4



;<= Afasia ;<= ,'du#an ;C#ikD=

;<= Amn'sia ;<= &using ;'r#ig!=

;<= lain<lain ;<= -angguan biara ;%isar#ri=

Es"re*+"as;<= B'ngkak ;<= %'f!rmi#as

;<= N7'ri ;<= (ian!sis

#ERAT #ADAN (

B'ra# badan ra#a ra#a ;kg= : E0 kg

B'ra# #'r#inggi ka+an ;kg= : #idak #ahu

B'ra# badan s'karang : E0 kg

;bila +asi'n #idak #ahu d'ngan +as#i=

/01 Te"a3 ;= Turun ; =Naik

RIWA&AT 'IDU$

R+a-a" Kela)+ran

T'm+a# ahir : ; = di rumah /=1 Ru*a) #ersal+n ; = R( B'rsalin

%i#!l!ng !l'h : ; = %!k#'r /=1 #+4an ; = %ukun ; = lain < lain

R+a-a" I*un+sas+

;<= /'+a#i#is /01 #C> ;<= >am+ak /01 D$T /01 $ol+o /01 Te"anus

R+a-a" %aanan

r'ku'nsi 3 /ari : 5F3 hari

umlah 3 kali : 1<2 +iring

?ariasi 3 hari : >uku+

Nafsu makan : Biasa

$en4+4+an

/=1 SD ; = (T& ; = (TA ; = ('k!lah ,'4uruan

; = Akad'mi ; = "ni'rsi#as ; = ,ursus ; = Tidak s'k!lah

Kesul+"an

,'uangan : ada

&'k'r4aan : #idak ada

,'luarga : #idak ada

ain lain : baik

#. $E%ERIKSAAN FISIK

5



$e*er+saan U*u*

%ilakukan #anggal 20 Mar'# 4am 000

Tinggi Badan : 1@ m

B'ra# Badan : E0 kg

,'adaan "mum : #am+ak saki# s'dangT'kanan %arah : 1E03100 mm/g

Nadi : 6 kali +'r m'ni#

(uhu : 56*9⁰ >

&'rnafasaan;fr'ku'nsi dan #i+'= : 2$ kali3 m'ni#* r'gul'r* #!rak!abd!minal

,'adaan gi)i : B'ra# Badan 'bih ;IMT 2 kg3m2=

,'sadaran : >!m+!s M'n#is3 (adar &'nuh

(ian!sis : #idak ada

"d'ma umum : #idak ada

/abi#us : +inius

M!bili#as ; ak#if 3 +asif = : ak#if

"mur m'nuru# #aksiran +'m'riksa : @0 #ahun

As3e Kej+aan

Tingkah aku : ajar3g'lisah3#'nang3hi+!ak#if3hi+'rak#if

Alam &'rasaan : b+asa3s'dih3g'mbira3'mas3#aku#3marah

&r!s's &ikir : ajar3'+a#3gangguan waham3f!bia3!bs'si

Kul+"

arna : saw! ma#angaringan &aru# : #idak ada

&'r#umbuhan rambu# : dis#ribusi m'ra#a

(uhu raba : hanga#

,'ringa# : "mum G

('#'m+a#

a+isan 'mak : m'ra#a

.ffl!r's'nsi : #idak ada

&igm'n#asi : m'ra#a

&'mbuluh darah : #idak ada +'n!n4!lan

'mbab3k'ring : l'mbab

Turg!r kuli# : baik

Ik#'rus : #idak ada

.d'ma : #idak ada

&#'ki' : #idak ada

Kelenjar >e"a) #en+n

(ubmandibula : #idak m'mb'sar 'h'r : #idak m'mb'sar

(u+raklaikula : #idak m'mb'sar ,'#iak : #idak m'mb'sar

i+a# +aha : #idak m'mb'sar

6



Ke3ala

.ks+r'si wa4ah : n!rmal dan wa4ar

(im'#ri muka : sim'#ris

Rambu# : hi#am* dis#ribusi m'ra#a

&'mbuluh darah #'m+!ral : #'raba +ulsasi

%a"a

.F!+h#halamus : #idak ada

.n!+#halamus : #idak ada

,'l!+ak : #idak +#!sis* #idak ada b'kas luka

'nsa : 4'rnih

,!n4ung#ia : #idak an'mik

?isus : b'lum dinilai

(kl'ra : #idak ik#'rik

-'rakan Ma#a : baik* #idak #'rhamba#* da+a# b'rg'rak k' s'gala arah

a+angan +'ngliha#an : n!rmal k' s'gala arah

T'kanan b!la ma#a : n!rmal

Nis#agmus : #idak ada

Tel+na

Tuli : #idak ada

ubang : luas #'linga la+ang* s'rum'nG

('rum'n : ada di liang #'linga luar

&'ndarahan : #idak ada>airan : #idak k'luar airan

('la+u# +'nd'ngaran : #idak di+'riksa

&'n7umba#an : #idak ada

%ulu"

Bibir : #idak sian!sis* agak k'ring

T!nsil : T1<T1 * #idak ada d'bris a#au s'la+u#

angi#<langi# : #idak ada 'lah

Bau +'rna+asan : #idak b'rbau

-igi g'ligi : #idak ada kari's* n!rmal* l'ngka+

Trismus : #idak ada

aring : #idak hi+'r'mis

('la+u# l'ndir : k'm'rahan

idah : #idak b'rs'la+u#* +a+il #idak a#r!fi

Le)er

T'kanan ?'na ugularis ;?&= : @ G 2 mm/g

,'l'n4ar Tir!id : #idak m'mb'sar

,'l'n4ar imf' : #idak m'mb'sar

7



Da4a

B'n#uk : n!rmal

&'mbuluh darah : #idak #am+ak +'l'baran +'mbuluh darah

Buah dada : n!rmal

$aru ! $aru

Ins+'ksi

• ,iri : b'n#uk dada n!rmal* sim'#ris s'wak#u s#a#is dan dinamis* s'la iga #idak

m'mb'sar* 4'nis +'rna+asan #!rak!abd!minal

• ,anan : b'n#uk dada n!rmal* sim'#ris s'wak#u s#a#is dan dinamis* s'la iga #idak

m'mb'sar* 4'nis +'rna+asan #!rak!abd!minal

&al+asi

• ,iri : s'la iga #idak m'l'bar* g'rakan dinding dada sim'#ris* fr'mi#us #ak#il n!rmal

• ,anan : s'la iga #idak m'l'bar* g'rakan dinding dada sim'#ris* fr'mi#us #ak#il n!rmal

&'rkusi• ,iri : s!n!r di s'luruh la+ang +aru

• ,anan : s!n!r di s'luruh la+ang +aru

Auskul#asi

• ,iriHkanan : 'sikul'r* r!nkhi <3<* wh'')ing <3<

Jan"un

Ins+'ksi : b'n#uk #h!raF n!rmal* i#us !rdis #idak #'rliha#

&al+asi : s'la iga #idak m'l'bar* i#us !rdis #idak #'raba

&'rkusi :

Ba#as kanan : +ada s'la iga 5 +aras#'rnal kanan

Ba#as kiri : +ada s'la iga $ aFilaris an#'ri!r

Ba#as a#as : +ada s'la iga 2 m'di!klaikula kiri

Auskul#asi : B IHII r'gul'r* murmur <* gall!+ <

$e*bulu) Dara)

Ar#'ri T'm+!ralis : +ulsasi #'raba

Ar#'ri ,ar!#is : +ulsasi #'raba

Ar#'ri Brakhialis : +ulsasi #'raba

Ar#'ri Radialis : +ulsasi #'raba

Ar#'ri 'm!ralis : +ulsasi #'raba

Ar#'ri &!+li#'a : +ulsasi #'raba

Ar#'ri Tibialis &!s#'ri!r : +ulsasi #'raba

Ar#'ri %!rsalis &'dis : +ulsasi #'raba

$eru"

Ins+'ksi : buni#* #idak ada b'kas !+'rasi* #idak #'rliha# +'n!n4!lan

massa* #idak #'rda+a# asi#'s* #idak #'rda+a# a+u# m'dusa'

&al+asi :

8



%inding +'ru# : su+'l* #idak ada dis#'nsi* n7'ri #'kan ;<= +ada '+igas#rium*

n7'ri l'+as;<=

/a#i : #idak #'raba* #idak #'rda+a# n7'ri #'kan

im+a : #idak #'raba* #idak ada n7'ri #'kan

-in4al : #idak #'raba* ball!#'m'n# n'ga#if* n7'ri!s#!'r#'bra' n'ga#if

,andung 'm+'du : mur+h7 sign ;<=

&'rkusi : #im+ani +ada abd!m'n* shif#ing dulln'ss ;<=* +'ran4akan ha#i 2 4ari

Auskul#asi : bising usus ;G=

Ala" Kela*+n /a"as +n4+as+1

Tidak di+'riksa

Ano"a >era

Lenan Kanan K+r+

8#!# : #idak a#r!fi #idak a#r!fi

T!nus : n!rm!#!nus n!rm!#!nuss

Massa : #idak ada #idak ada

('ndi : saki# un#uk b'rg'rak saki# un#uk b'rg'rak

-'rakan : ak#if ak#if

,'kua#an : GGG GGG

.d'ma : n'ga#if n'ga#if

ain<lain :&'#'hi' : #idak ada #idak ada

Tuna+ 4an Ka+ Kanan K+r+

uka : #idak ada #idak ada

?aris's : #idak ada #idak ada

8#!# : n!rm!#r!fi n!rm!#r!fi

T!nus : n!rm!#!nus n!rm!#!nus

Massa : #idak ada #idak ada

('ndi : #idak n7'ri #idak n7'ri

-'rakan : ak#if ak#if

,'kua#an : GGGGG GGGGG

.d'ma : #idak ada #idak ada

Re<les

Kanan K+r+

R'fl'F

T'nd!n

Bis'+ G G

Tris'+ G G

9



&a#'la G G

Ahil's G G

R'fl'ks +a#!l!gis

LA#ORATORIU% ? $E%ERIKSAAN $ENUNJAN> LAINN&A

Labora"or+u* 3a4a "anal 98:987:

/b : 15*2g3d

'u!7#' : 12003u

/'ma#!kri# : $0J

Tr!mb!si# : 523u

,r'a#inin : 0*6 mg3d

"r'um : 20 mg3d

-%( : 2@$ mg3d

Tr!+!nin I : 0*006ng3d

Na : 1$1 mm!l3

, : 5*E$ mm!l3

>l : 109 mm!l3

RIN>KASAN

('!rang wani#a b'rusia @2 #ahun da#ang k' igd kar'na saki# k'+ala 7ang m'ng'4u#kan dia

dari+ada #idur 8s s'b'lumn7a sudah +'rnah m'ngalami saki# k'+ala 7ang sama dalam 6

bulan #'rakhir* #'#a+i kali ini #'rlalu saki# 8s +un7a riwa7a# hi+'r#'nsi 7ang #idak #'rk!n#r!l

&ada +'m'riksaan fisik k'adaan umum saki# ringan* #'kanan darah 1E03100 mm/g* Nadi 6

kali +'r m'ni#* (uhu 56*9!>* r'ku'nsi Nafas 2$ kali +'r m'ni# /asil +'m'riksaan +'nun4ang

20 Mar'# 2015* Tr!mb!si# : 52000 3 u* 'uk!si# : 1*200 3u * h'ma#!kri# $0J dan

h'm!gl!bin 15*2 mg3ul

%ASALA'

1 /i+'r#'nsi

2 %iab'#'s M'lli#us #i+' 2

$EN>KAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA

1 /i+'r#'nsi

%i+ikirkan hi+'r#'nsi b'rdasarkan adan7a #'nsi 7ang #inggi -'4ala 7ang !s k'luhkan7ai#u saki# k'+ala mungkin b'rasal dari+ada #'kanan darah 7ang #'rlalu #inggi

10



Namun* saki# k'+ala da+a# 4uga b'rlaku kar'na migrain' Migrain' disingkirkan

kar'na #idak ada g'4ala lain 7ang m'ndukung migrain' s'+'r#i +h!#!s'nsi#i'* saki#

k'+ala +ada s'b'lah sisi* s'nsi#ifi#as #'rhada+ bun7i* dan g'4ala isual 8s 4uga

m'ngaku sudah m'm+un7ai riwa7a# hi+'r#'nsi s'b'lumn7a* #'#a+i malas un#uk

!n#r!lR'nana diagn!s#i: m'mas#ikan #'nsim'#'r dan mans'# 7ang digunakan b'rfungsi

d'ngan baik Ambil hasil #'kanan darah +ada wak#u lain 4uga dan bandingkan

R'nana +'ng!ba#an:

• /7dr!hl!r!#hia)id' 2@mg F 1

• >a+#!+ril 2@mg F 2

R'nana 'dukasi:

• M'n4'laskan k'+ada ibu k'+'n#ingan m'ngurangkan b'ra# badan dan di'# 7ang

s'imbang #'rhada+ hi+'r#'nsi

• M'n4'laskan k'+'n#ingan m'ngurangi in#ak' garam

• M'n4'laskan k'+'n#ingan !lahraga

• M'nga4arkan k'+ada ibu ara m'nghada+i s#r'ss

• M'n4'laskan k'+ada ibu 'f'k sam+ing dari+ada +'ng!ba#an hi+'r#'nsi 7ang

dib'rikan

2 %iab'#'s m'lli#us #i+' 2

%i+ikirkan %M #i+' 2 kar'na -%( 7ang #inggi* m'l'bihi ba#as n!rmal 7ai#u

100mg3d 8s 4uga +un7a riwa7a# k'luarga 7ang m'nd'ri#a %M #i+' 2

R'nana diagn!s#i: T's# #!l'ransi gluk!sa

R'nana +'ng!ba#an:

• M'#f!rmin 1 F 2@mg

R'nana 'dukasi:

• M'mb'ri dukungan k'+ada ibu un#uk m'nurunkan b'ra# badan

• M'mb'ri#ahu ibu k'+'n#ingan makan !ba# #'ra#ur

KESI%$ULAN DAN $RO>NOSIS

&'r'm+uan b'rusia @2 #ahun da#ang d'ngan k'luhan saki# k'+ala 7ang dis'babkan !l'h

hi+'r#'nsi 7ang #idak #'rk!n#r!l ('#'lah di+'riksa* !s 4uga #'rbuk#i m'nd'ri#a %M #i+' 2

&R8-N8(I(Ad i#am : dubia

Ad fun#i!nam : dubia

Ad sana#i!nam : dubia

CATATAN $ERKE%#AN>AN

22 Mar'# 2015 4am 1100

1= Masalah /i+'r#'nsi

S N7'ri k'+ala masih ada Tidak ada mual* #idak ada mun#ah

O T%: 1@030* Nafas: 20F3m'ni#* (: 5EK>* Nadi: EF3m'ni#* -%(: 1@0mg3d

11



A T'nsi masih #idak #'rk!n#r!l* gula darah masih #inggi

$ /7dr!hl!r!#hia)id' 2@mg F 1

>a+#!+ril 2@mg F 2

2= Masalah %M #i+' 2S #idak ada

O -%(: 1@0mg3d* hasil #'s #!l'ransi gluk!sa +!si#if

A -ula darah masih #inggi

$ M'#f!rmin 2@mg F 1

12

Documents

Status Pd Rauf