STATUS PASIEN BAGIAN NEUROLOGI

STATUS PASIEN BAGIAN NEUROLOGII. IDENTITAS PASIENNama : Ny. Kusmini Umur : 47 tahunJenis kelamin : PerempuanKawin / tidak kawin : KawinPendidikan : SD tidak tamatPekerjaan : PedagangAlamat : Tarogong KalerTanggal masuk : 30 November 2007Tanggal anamnesa : 12 Desember 2007No CM : 01066505II. SUBYEKTIFAnamnesis1. Keluhan utamaPasien tidak sadarkan diri 2 jam SMRS. 2. Riwayat penyakit sekarangPada hari Jumat tanggal 30 November 2007 jam 08.00 pagi hari pasien tidak sadarkan diri. Saat ingin buang air kecil, pasien merasakan nyeri kepala dan muntah-muntah. Kemudian ketika hendak kembali ke kamar tidur, pasien mendadak jatuh dan tidak sadarkan diri. Keluarga pasien akhirnya menggotong pasien ke kamar tidur dan memanggil mantri yang ada di dekat rumah mereka. Mantri tersebut menyuruh keluarga pasien untuk segera membawa pasien ke rumah sakit. Jam 10.00 pagi, pasien dibawa oleh keluarganya ke IGD rumah sakit umum dr Slamet dengan cara digendong. Pada saat tersebut keluarga pasien menyadari bahwa lengan dan tungkai sebelah kanan pasien sering terjatuh. Begitu tiba dirumah sakit, bicara pasien tidak jelas. Tekanan darah saat masuk rumah sakit 210/130 mmHg.3. Riwayat penyakit dahuluRiwayat hipertensi diakui sejak 10 tahun yang lalu namun tidak terkontrol dengan baik. Tekanan darah pasien paling tinggi sekitar 180/110mmHg.Riwayat DM disangkal.Riwayat kelainan jantung disangkal.Riwayat adanya keluhan yang sama sebelumnya disangkal.4. Riwayat penyakit keluargaIbu pasien menderita penyakit hipertensi.5. Riwayat sosial ekonomi dan pribadiPasien berasal dari keluarga yang cukup. III. OBJEKTIF1. Status presentsKesadaran : Compos mentisGCS : E4M6V3Tekanan darah : 160/110 mmHgNadi : 84x/menitRespirasi : 20x/menitSuhu : 36,8CKepala : dalam batas normalLeher : dalam batas normal2. Status internaParuInspeksi : Hemitoraks kanan-kiri simetris saat statisPalpasi : Hemitorak kanan-kiri simetris pada fremitus taktilPerkusi : Sonor pada kedua lapang paruAuskultasi : Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-JantungInspeksi : Ictus cordis tidak terlihatPalpasi : Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula kiriPerkusi : Batas jantung kanan ICS III linea parasternal kananBatas jantung kiri ICS V linea midclavicula kiri Batas jantung atas ICS II linea parasternal kananTerdapat pembesaran jantungAuskultasi : BJ I II murni reguler, gallop (-), murmur (-)Abdomen Inspeksi : Permukaan abdomen datarAuskultasi : Bising usus (+) normalPerkusi : Timpani pada keempat quadran abdomenPalpasi : NT/NK/NL : -/-/-. Hepar, lien, ginjal dalam batas normal.1. Status PsikisCara berfikir : tidak dapat dinilai Perasaan hati : biasaTingkah laku : baikIngatan : tidak dapat dinilaiKecerdasan : tidak dapat dinilai1. Status neurologisA. Kepala Bentuk : normocephalusNyeri tekan : (-)Simetris : (+)Pulsasi : (-)B. LeherSikap : dalam batas normalPergerakan : dalam batas normalKaku kuduk : (+)C. Nervi kranialisN. I (olfaktorius)Subyektif : tidak dilakukanDengan bahan : tidak dilakukanN. II (optikus)Tajam penglihatan : sulit dinilaiLapang peglihatan : tidak dilakukanMelihat warna : tidak dilakukanFundus okuli : tidak dilakukanN. III (okulomotor)Sela mata : kanan-kiri simetrisPergerakan bulbus : baik ke segala arahStrabismus : (-)Nistagmus : (-)Eksopftalmus : (-)PupilBesarnya : 4 mmBentuknya : simetris bulat isokorRefleks cahaya : +/+Refleks konsensual : +/+Refleks konvergensi : tidak dilakukanMelihat kembar : tidak dilakukanN. IV (troklearis)Pergerakan mata (ke bawah-kedalam) : +/+Sikap bulbus : simetrisMelihat kembar : tidak dilakukanN. V (trigeminus)Membuka mulut : tidak simetris, mencong ke kiriMenguyah : tidak dilakukanMengigit : tidak dilakukanReflek kornea : tidak dilakukanSensibilitas muka : tidak dilakukanN.VI (abducens) Pergerakan mata (ke lateral) : +/+Sikap bulbus : simetrisMelihat kembar : tidak dilakukanN.VII (fascialis)Mengerutkan dahi : simetris kanan-kiriMenutup mata : simetris kanan-kiriMemperlihatkan gigi : plika nasolabialis kanan lebih rendah dari kiriBersiul : tidak dilakukanPerasaan lidah2/3 bagian depan lidah : tidak dilakukanN.VIII ( vestibulo cochlear)Detik arloji : tidak dapat dinilaiSuara berbisik : tidak dapat dinilaiTest weber : tidak dilakukanTest rinne : tidak dilakukanTest swabach : tidak dilakukanN.IX (glosofaringeus)Perasaan lidah(1/3 bagian belakang) : tidak dilakukanSensibilitas faring : tidak dilakukanN.X (vagus)Arkus faring : tidak dilakukanBerbicara : afasiaMenelan : (+)Nadi : (+)Okulo Kardiak :N.XI (asesorius)Menengok : tidak dilakukanMengangkat bahu : tidak dilakukanN.XII (hipoglosus)Pergerakan lidah : (+)Lidah deviasi : ke kananAtrofi : (-)D. Fungsi luhurAfasia motorikE. Badan dan anggota gerak1. BadanRespirasi : torakoabdominalBentuk kolumna vetebralis : dalam batas normalPergerakan kolumna vetebralis : dalam batas normalRefleks kulit perut atas : tidak dilakukanRefleks kulit perut tengah : tidak dilakukanRefleks kulit perut bawah : tidak dilakukan2. Anggota gerak atasMotorik : +/+Pergerakan : +/+Kekuatan : 2 5Tonus : spastikAtropi : (-)Refleks fisiologis`Bisep : + meningkat/+Trisep : + meningkat/+Brachioradialis : + meningkat/+Refleks patologisHoffman/trommer : tidak dilakukan SensibilitasTaktil : kiri lebih sensitif daripada kanan (hemihipestesia kanan)Nyeri : tidak dapat dinilaiSuhu : tidak dilakukanDiskriminasi dua titik : tidak dapat dinilaiLokalis : tidak dapat dinilaiGetar : tidak dilakukan3. Anggota gerak bawahMotorik : -/+Kekuatan : 0 5 Tonus : spastikAtropi : (-)Sensibilitas Taktil : kiri lebih sensitif daripada kananNyeri : tidak dapat dinilaiSuhu : tidak dilakukanDiskriminasi dua titik : tidak dapat dinilaiLokalis : tidak dapat dinilaiGetar : tidak dilakukanRefleks fisiologisPatella : + meningkat /+Achilles : + meningkat/+Refleks patologisBabinsky : +/-Chaddock : +/-Openhaeim : +/-Gordon : +/-Schaefer : +/-Mendel bechtrew : tidak dilakukanRosolimo : tidak dilakukanKlonus paha : -/-Klonus kaki : -/-Test laseque : tidak dilakukanMeningeal sign : kaku kuduk (+)Patrick : tidak dilakukanKontra patrick : tidak dilakukanF. Koordinasi, gait dan keseimbanganCara berjalan : pasien belum dapat berjalanTest romberg : tidak dilakukanDisdiadokokinesis : tidak dilakukanAtaksia : tidak dilakukanRebound phenomen : tidak dilakukanG. Gerakan gerakan abnormal Tremor : (-)Athetosis : (-)Mioklonik : (-)Khorea : (-)H. Alat vegetatif Miksi : kateter terpasangDefekasi : baikIV. RingkasanSubyektifPasien datang diantar keluarga dengan keluhan tidak sadarkan diri sejak 2 jam SMRS. Sebelumnya pasien merasakan nyeri kepala disertai muntah. Lalu setelah dari kamar mandi mendadak pasien jatuh dan tidak sadarkan diri. Kemudian keluarga membawa pasien ke rumah sakit dan menyadari bahwa lengan dan tungkai kanan pasien sering terjatuh. Riwayat hipertensi diakui.Obyektif-Keadaan umum tampak sakit sedang, tekanan darah 160/110mmHg -Status interna : jantung terdapat pembesaran, paru dan abdomen dalam batas normal-Status psikis tidak dapat dinilai-Status neurologis : Kaku kuduk (+), parese N VII/XII sentral dextra, hemiparesis dextra, fungsi luhur : afasia motorik, refleks fisiologis BTR/KPR/APR (+) meningkat di ekstrimitas kanan, refleks patologis Babinsky/Chaddock/Openheim/Gordon/Schaefer +/-, alat vegetatif : kateter terpasang.V. DiagnosisStroke ec perdarahan intra serebral dengan sekunder SAB sistem karotis sinistra dengan FR hipertensiVI. Rencana awalRencana diagnosisLaboratorium lengkapEKGThorax foto PA/LatCT-Scan/MRIRencana terapiTerapi umumAirway, membersihkan jalan nafas dari sisa makanan atau gigi palsu.Breathing, Memberikan oksigen untuk mencegah hipoksia. Circulation, Menjaga sirkulasi hemodinamik yang baik.Mencegah stagnasi vena jugularis dengan mengtur posisi kepala semi voler atau 30 derajat (dengan menggunakan 1 bantal).Menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit dengan infus cairan isotonik berupa Kaen 3A atau infus 2A.Menjaga keseimbangan nutrisi (diet dengan kalori 1000-1500kal/hari).Terapi khususMenurunkan tekanan darah sampai normotensi atau hipertensi ringan (atau sampai 180/100mmHg) dengan pemberian golongan ACE Inhibitor, yaitu Captopril 2 x 6,25 mg Pemberian infus cairan Manitol 20 %Fisioterpi VII. Rencana edukasiDiet rendah garam Memperbaiki pola hidupOlahraga teraturHindari stresMinum obat sesuai anjuranIstirahat yang cukupVIII. Prognosis Ad vitam : dubia ad bonamAd fungsionam : dubia ad malamPEMBAHASANStroke adalah manifestasi klinis yang mengenai gangguan fungsi serebri berupa defisit neurologis baik fokal/ global yang terjadi secara mendadak akibat gangguan peredaran darah otak yang berlangsung selama 24 jam atau lebih atau meninggal dunia, dan disebabkan oleh gangguan vaskuler non traumatik. (1).Berdasarkan etiologi, stroke di klasifikasikan menjadi : (2)1. Infark2. Perdarahan intraserebral3. Perdarahan subarachnoid Perdarahan intra serebral adalah stroke yang diakibatkan oleh perdarahan primer yang berasal dari pembuluh darah dalam parenkim otak dan bukan disebabkan oleh trauma(3) Wolf dan Kannel menulis beberapa faktor risiko terjadinya stroke antara lain : (4)Risiko mayor : a. Hipertensib. Penyakit jantungc. Diabetes mellitusRisiko minor : a. Hiperlipidemiab. Hematokrit tinggic. Obesitasd. Kadar asam urat tinggiFaktor lingkungan : a. Kurang olah ragab. Minuman beralkoholc. Minum kopid. MerokokFaktor iatrogenik :a. Kontrasepsi oralb. Operasi jantung Pada pasien ditemukan faktor risiko mayor, berupa riwayat hipertensi.Etiologi : (5)1. Spasme arteriolar2. Angioma kongenital (arterio-venosa malformasi)3. Poliarteritis nodosa4. Toksin5. Arteripati6. Diskrasia darah7. Neoplasma8. Trombosis sinus dura dan vena serebral9. Drug abuse (psikotropika, amfetamin)Patofisologi (3)Gambaran patologi menunjukkan adanya ekstravasasi darah karena robeknya pembuluh darah di otak. Arteri yang sering pecah adalah arteri lentikulostriata di wilayah kapsula interna. Dinding arteri yang pecah selalu menunjukkan tanda bahwa disitu terdapat aneurisma (Charcot Bouchart) yang sering timbul pada orang dengan hipertensi kronik. Pada lonjakan tekanan darah sistemik sewaktu-waktu aneurisma tersebut dapat pecah dan sebagai akibatnya darah akan merembes atau mengalir ke parenkim otak (hematoma) diikuti pembentukan edema disekitar hematom. Akbatnya terjadi diskontinuitas jaringan dan kompersi parenkim otak oleh hematoma dan edema pada struktur sekitar termasuk pembuluh darah otak dan akan menyempitkan atau menyumbat, sehingga terjadi iskemik pada jaringan. 70% kasus perdarahan intra serebral terjadi di kapsula interna, 20% di fosa posterior (batang otak dan serebelum) dan 10% di hemisfer (diluar kapsula interna)Gejala klinik (2)Onset : kejadian berlangsung secara mendadak dan sering pada waktu sedang melakukan aktivitas fisikNyeri kepala dan muntah : sering terjadi pada awal seranganPenurunan kesadaran : sangat sering Hipertensi : ringan-sedangRangsangan meningeal kadang adaDefisit neurologik fokal sampai globalGejala tekanan intrakranial adaDari anamnesa ditemukan : Adanya penurunan kesadaran Nyeri kepala dan muntah Lumpuh anggota gerak sebelah kanan Bicara tidak jelas Riwayat hipertensi diakuiDari hasil pemeriksaan pasien tanggal 12 Desember 2007 ditemukan gejala-gejala antara lain : Kesadaran compos mentis Hipertensi : 160/110mmHg Rangsangan meningeal : kaku kuduk (+) Parese N.VII, XII kanan sentral Hemiparese tubuh sebelah kanan Hemihipestesia kanan Refleks fisiologis BTR/KPR/APR (+) meningkat di ekstrimitas kanan Refleks patologis Babinsky, Chaddock, Gordon, Openheim, Schaefer +/-Diagnosis (4)1. Anamnesis yang teliti2. Pemeriksaan fisik umum dan neurologik3. Melokalisasi tempat lesi4. Mencari penyebab dan faktor risiko5. Pemeriksaan tambahanEKGFoto toraksCT Scan/MRIPemeriksaan laboratorium lengkapTerapi (2)A (airway), yaitu dengan menilai sistem pernafasan. Pemeriksaan terhadap jalan nafas meliputi pemeriksaan daerah mulut, seperti adakah sisa makanan, gigi palsu, atau benda asing lainnya. Masalah jalan nafas umumnya terjadi pada pasien stroke perdarahanB (breathing), dengan pemberian O2 tambahan 1-2 liter/menit untuk mencegah hipoksiaC (circulation), dengan memperbaiki sirkulasi dan perfusi otak secara sukup dengan cara mempertahankan curah jantung dan tekanan darah.Mencegah stagnasi vena jugularis dengan mengtur posisi kepala semi voler atau 30 derajat.Menjaga keseimbangan cairan elektrolit dengan pemberian infus cairan isotonis dapat berupa : 2A atau KAEN 1B 15 tetes/menitPemasangan NGT, DCMenurunkan tekanan darah sampai normotensi atau hipertensi ringan (atau tekanan darah sampai 180/100mmHg) dengan pemberian golongan ACE Inhibitor, yaitu Captopril 26,25 mg Pemberian infus cairan Manitol 20 %Fisioterapi Komplikasi (2)Terdiri dari :1. Komplikasi neurologikHerniasi otakHidrocephalus akutInfark berdarahVasospasme2. Komplikasi non neurologikDecubitusInfeksi paru (statis oneumonia)SistitisDVT (deep vein trombosis)PrognosisUkuran dan lokasi lesi yang diperoleh dari CT Scan sangat membantu dalam menentukan prognosis. Pada perdarahan putamen, lesi yang lebih besar dari 140 mm2 mempunyai prognosis yang buruk. Perdarahan thalamus, lesi dengan diameter yang lebih besar dari 3,3 cm mempunyai prognosis yang buruk, hal yang sama juga pada perdarahan sereberal dengan besar lebih dari 3 cm. Dari data diatas diketahui bahwa besar volume hematom berhubungan dengan prognosis yang buruk. Tekanan nadi dan tingkat kesadaran yang ditentukan dengan GCS juga sangat menentukan prognosis. (6)Secara umum prognosis dipengaruhi oleh beberapa faktor : (3)a. UsiaUsia 70 tahun atau lebih, angka kematian meningkatb. Tingkat kesadaranSadar : 16% meninggalSomnolen : 39% meninggalKoma : 100% meninggalc. Jenis kelaminLaki-laki lebih banyak (61%) yang meninggal dibanding wanita (41%)d. Tekanan darahTensi tinggi prognosis buruke. Lain-lainKecepatan dan ketepatan pertolonganDAFTAR PUSTAKA1. Junaidi Iskandar. Stroke A-Z. seri kesehatan popular. Bhuana Ilmu Populer. Gramedia : Jakarta. 20062. Rumantir, Christianus. U. Pola Penderita Stroke. UPF. Ilmu Pneyakit Saraf FK Unpad : Bandung. 1984-19853. Harsono.DSS. Kapita Selekta Neurologi. Fakultas Kedokteran Unversitas Gajah Mada : Yogyakarta. . 2005 4. Nurimaba, nurdjaman.dkk. Diktat neurologi klinis.UPF Ilmu Penyakit Saraf FK Unpad : Bandung. 19935. PP. PERDOSI. Buku Ajar Neurologi Klinis. Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada : Yoyakarta . 20056. Caplan, Louis R, Stroke a Clinical Approach. Butterworth-Heinemann.United States of America:1993