Upload
rizka-utami
View
27
Download
6
Embed Size (px)
DESCRIPTION
THT
Citation preview
STATUS MAHASISWA BAGIAN THTRSUD dr. SLAMET GARUT
Nama:Nn BNo. CM:7612xx
Umur:22Tanggal:13 April 2015
Pekerjaan:PelajarKasus:
Suku Bangsa:SundaPemeriksa:Rizka Utami
ANAMNESA :AutoanamnesaPenderita sendiri tanggal : 13 April 2015
Orang lain (...)
KELUHAN UTAMA:Sakit saat menelan
ANAMNESA KHUSUS:
Pasien datang ke poliklinik THT RSUD Dr Slamet Garut dengan keluhan sakit saat menelan sejak kurang lebih 2 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Keluhan dirasakan terus menerus sepanjang hari dan terasa memberat ketika pasien berusaha menelan makanan. Namun tidak terasa sakit saat pasien meminum air. Keluahan di awali dengan rasa sakit pada tenggorokan sejak kurang lebih 3 hari sebelum masuk rumah sakit yang dirasakan terus menerus sepanjang hari yang dirasakan timbul setelah pasien sebelumnya makan goreng-gorengan.Keluhan juga disertai rasa sulit bernafas yang dirasakan kurang lebih 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengeluh adanya demam sejak kurang lebih 1 hari SMRS yang dirasakan sepanjang hari. Pasien tidak mengeluhkan adanya batuk,pilek, hidung tersumbat, bersin-bersin dan sakit kepala. Keluhan nafas lebih bau dari biasanya disangkal. Keluhan adanya nyeri pada daerah wajah dan adanya cairan yang mengalir ke tenggorokan disangkal. Keluhan pendengaran berkurang, telinga berdengung, nyeri dan terasa penuh pada telinga disangkal. Keluhan suara serak dan kesulitan membuka mulut disangkal pasien. Keluhan nyeri pada sendi-sendi, jantung berdebar dan sesak nafas disangkal pasien.Pasien mengaku keluhan seperti ini sering dialami pasien sejak umur pasien 12 tahun. Pasien mengaku selama satu tahun terakhir ini pasien sudah mengalami keluhan serupa sebanyak 4x. Pasien mengatakan sebelumnya sudah dikatakan dokter harus dioperasi namun pasien menolak dan menginginkan meminum obat saja. Pasien mempunyai kebiasaan memakan makanan pedas dan goreng-gorengan. Riwayat tertelan benda asing disangkal pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit serupa sejak umur 12 tahun, dan selama 1 tahun terakhir pasien sudah mengalami sebanyak 4x. Riwayat alergi dan trauma disangkal. Riwayat penyakit hipertensi, diabetes melitus, jantung dan paru disangkal.
Riwayat Penyakit Dalam Keluarga
Riwayat penyakit serupa pada anggota keluarga disangkal.
STATUS GENERALIS
Kesadaran:Compos Mentis
Keadaan Umum:Sakit Sedang
Tensi:120/80 mmHgBerat Badan:58 Kg
Nadi:88 x/menitSuhu:37,8 o C
Pernafasan:20 x/menitGizi:Baik
Kepala:
Mata:Pupil isokhor, Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) eksoftalmus (-/-)
Hidung:Pernafasan cuping hidung (-), deviasi septum (-), epistaksis (-)
Mulut:Sianosis peroral (-), mukosa tenang
Leher:Tidak ada pembesaran KGB, trakea tidak deviasi
Thorax:
Cor:BJ I dan BJ II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo:Vesicular breathing sound kanan = kiri, wheezing (-/-), rhonki (-/-)
Abdomen:
Hati:Tidak ada pembesaran hepar
Lien:Tidak ada pembesaran lien
Ekstremitas:
Akral hangat, tidak ada edema
STATUS LOKALIS1. TELINGA
TELINGA KANANTELINGA KIRI
Daun Telinga:Bentuk normal, nyeri tekan (-)Bentuk normal, nyeri tekan (-)
Liang Telinga:Tenang, serumen (-)Tenang, serumen (-)
Gendang Telinga:Intak, reflek cahaya (+)Intak, reflek cahaya (+)
Daerah Retro Aurikuler:Tenang, nyeri tekan (-), edema (-)Tenang, nyeri tekan (-), edema (-)
TEST PENALA:
RINNE:Positif Positif
WEBER:Tidak ada lateralisasiTidak ada lateralisasi
SCWABAH:Sama dengan penderitaSama dengan penderita
TEST BERBISIK:Tidak dilakukan
AUDIOGRAM:Tidak dilakukan
2. HIDUNG
2.1 RHINOSKOPI ANTERIOR
Hidung luar:Bentuk normal
Vestibuler :Tenang / tenang
Lubang hidung:Tenang / tenang
Rongga hidung:Tenang / Tenang
Septum:Tidak deviasi
Konka inferior:Eutrofi / eutrofi
Meatus inferior:Tenang / tenang
Pasase udara:+ / +
2.2 Rhinoskopi Posterior
Koana:Terbuka
Septum bagian belakang:Tidak deviasi
Sekret:-/-
Konka :Eutrofi
Muara tuba eustachius:Tenang
Torus tubarius:Tenang
Fossa rosenmuller:Tenang
Adenoid:-
2.3 Transiluminasi:
3. FARING
Arkus faring:Simetris
Uvula:Ditengah
Dinding faring:Tenang
Tonsil:T2-T2 kripta melebar, detritus +/+
Palatum:Simetris
Post nasal drip:-/-
Reflek muntah:+
4. LARING
Epiglotis:Tenang
Plika Ariepiglotika:Tenang
Pita Suara Asli:Gerak simetris
Pita Suara Palsu:Tenang
Aritenoid:Tenang
Rima Glotika:terbuka
Fossa Piriformis:Tenang
Trakhea:Tenang
5. MAKSILOFASIAL
Simetris
Parase NVII (-)
Nyeri tekan sinus paranasal (-)
Tidak terdapat edema
6. LEHER DAN KEPALA
Tidak teraba adanya pembesaran KGB
Tidak teraba adanya massa
7. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
Labroratorium darah rutin Thorak PA Pemeriksaan ASTO
8. DIAGNOSA KERJA:Tonsilitis kronik eksaserbasi akut
9. DIAGNOSA BANDING:Tonsilitis kronik
Abses peritonsiler
Faringitis kronik
10. PENGOBATAN
Medikamentosa:Amoksisilin asam klavulanat 3 x 500mg (po)
Paracetamol 3 x 500mg (po)
Metil Prednisolon 2 x 4 mg (po)
Non Medikamentosa:Edukasi pasien tentang penyakit dan penanganannya
Edukasi pasien untuk menghindari makanan yang terlalu pedas dan berminyak dan menghindari minuman yang terlalu dingin
Menjaga kebersihan mulut
Istirahat yang cukup
Kontrol rutin ke poli THT
Rencana Operasi:Tonsilektomi
11. PROGNOSA
Quo ad vitam:ad bonam
Quo ad functionam:Ad malam
Penilaian : A, AB, B, BC, C, CD, D, E