Status ini untuk kepentingan pendidikan, Mohon dikembalikan ke Divisi Bedah Anak, Bagian Bedah FK UNSRAT Manado

STATUS KHUSUS PROGRAM STUDI ILMU BEDAH FK UNSRAT / BLU RSUP PROF. DR. R.D. KANDOUStatus Pasien Hipospadia (Q54.0-4)

No. Formulir: Dokter Pemeriksa: Tgl Pemeriksaan: Jam:

Nama MRSTanggal Lahir UmurNama Ayah UmurNama Ibu Umur

Kelurahan:Kecamatan: Kabupaten: Propinsi:

Alamat LengkapRT: RW:

: Pekerjaan :: Pekerjaan :: Jenis Kelamin

I. Identitas Pasien: Medrec :

: L / PJam: WIB

Cara BayarTelepon

Keluhan Utama

: Lahir / sejak hari / bulan / tahun SMRSBAK keluar lewat bagian bawah penis sejak

II. AnamnesisBuang air kecil (BAK) keluar lewat bagian bawah penis

ASKESGIN / KS / TMRujukan dari:

Umum Kontraktor Askes PNS/TNI/Polri JamsostekKecamatan: Kabupaten: Propinsi:

::

:

::

Lurus (1 pancaran) / Terbagi >1 pancaran / Mengalir kesekitarnyaBerdiri / Duduk

Penis tampak Tidak / Ya Lurus / Melengkung ke bawah / Tertutup dengan kedua kantung kemaluan + / -Deskripsi

Keluhan Utama dan Keluhan Tambahan

Posisi saat BAKBila BAK kencing yang keluar

Ukuran Penis Tidak bertambah ukurannya sejak lahir + / -Buah Zakar Kiri + / - Kanan + / - Tidak / Berada dalam kantung kemaluan

Riwayat Pengobatan Sebelumnya

Dosis & Cara Pemberian

Kapan & Lama Terapi Dimana & Oleh Siapa

Kalainan lainnya (Bila ada sebutkan) :

Jenis Pengobatan

Terapi Hormonal

Nama Obat

Kapan dilakukan DimanaJenis Operasi Sebelumnya Operator

Riwayat Hasil Pemeriksaan Sebelumnya

Jenis Pemeriksaan Kapan Dimana Hasil Pemeriksaan

Test Kromosom

One stage urethroplasty / Stage urethroplasty

Circumcision / Herniotomy / High LigationOchidopexy / Orchidectomy /

Riwayat Operasi Sebelumnya

Chordectomy / Scrotoplasty / Sistostomi

Repair Fistula

One stage urethroplasty / Stage urethroplasty

: G P A:::::Merokok selama hamil Tidak / Ya Jenis: Kretek / Filter, Jumlah: 1 bungkus/hari

Sebutkan:Menggunakan jamu-jamuan selama hamil Tidak / Ya Sebutkan:

Di: Spesialis/Dokter/BidanPenyakit yang pernah diderita selama hamil Tidak / Ya Sebutkan:

Riwayat Kehamilan

Gravida, Partus, AborsiAnte Natal Care Teratur/Tidak Teratur/Tidak Pernah

Menggunakan obat-obatan selama hamil Tidak / Ya

::Minum minuman beralkohol selama hamil Tidak / Ya Kadar alkohol: 5%, Jumlah: 0.5L

Merokok selama hamil Tidak / Ya Jenis: Kretek / Filter, Jumlah: 1 bungkus/hari

Hasil Pemeriksaan USG saat hamil :Normal / Abnormal, Kelainannya:

::::::Berat Badan waktu lahir gram < 1 kg / 1 - 2.5 kg / 2.5 - 4 kg / > 4 kg

Riwayat Persalinan

Usia kehamilan saat melahirkan 40 mggPersalinan berlangsung di mana Di rumah / klinik dengan fasilitas minimal / Rumah SakitPersalinan ditolong oleh siapa Anggota keluarga / Dukun bersalin / Bidan / Dokter / SpesialisProses persalinan berlangsung Spontan pervaginam / Vacum Ekstraksi / Forceps / Sectio CesareaPresentasi janin saat lahir Kepala UUB, normal / Puncak Kepala / Dahi / Dagu / Bokong / Kaki

:: Tidak / Ya Apgar Score 1", 5", 15": , ,

Apakah sudah diberikan vit K saat lahir?

III. Pemeriksaan Fisik

Informasi dari:

Riwayat KeluargaAdakah anggota keluarga lainnya yang menderita kelainan yang sama? Bila ya, hubungan kekeluargaannya?

Kakek / Nenek / Paman / Bibi / Sepupu / Ayah / Ibu / Kakak / Kembaran

Adakah anggota keluarga lainnya yang menderita kelainan bawaan yang lain? Bila ya, hubungan kekeluargaannya?

Kakek / Nenek / Paman / Bibi / Sepupu / Ayah / Ibu / Kakak / Kembaran, Kelainannya:

Langsung menangis atau tidakTidak / Tidak Tahu / Ya

Aktif / Kurang aktif / lemah, Menangis kuat / menangis lemah

::::Tanda-tanda respiratory distress

x/menit >60 / 60 - 20 / 37,2 C

Keadaan abdomenDistensi + / - Venektasi + / - Hiperemis + / - Tegang / Lembut Bising Usus + / / / - Metalic sound + / - Visible bowel movement + / - visible bowel contour + / - Nyeri Tekan + / - Defans muscular + / -

:Tanda-tanda Dehidrasi

Status Generalis

UUB cekung + / - Air mata + / - Mukosa mulut dan bibir basah / kering Kesan minta minum + / - Turgor Kulit menurun + / - Produksi urine + / -

Suhu (derajat Celsius) C

:

::

:

::

Keadaan ekstermitas Hangat / dingin Capilary refill

1,5

Stretched Penile Length (cm) in Normal Male Subjects

Age Mean SD Mean - 2.5SD2.5 0.4

Status Lokalis Penis (berikan tanda cek () pada ilustrasi gambar sesuai dengan keadaan yang ditemui pada Pasien)

1,52

1,92,32,62,93,3

0-5 mo

5.5 0.9

6-12 mo1-2yr2-3yr3-4yr

3.9 0.84.3 0.84.7 0.8

Newborn, 34 wk gestation

5.1 0.9

Newborn, 30 wk gestation 2.5 0.43.0 0.4

3,33,53,83,93,73,83,8

4-5yr

6-7yr7-8yr8-9yr9-10yr 6.3 1.0

5.5 0.93-4yr5.7 0.96.0 0.96.1 0.96.2 1.06.3 1.0

5-6yr

3,79,3Adult

Micropenis is a normally formed penis that is at least 2.5 standard deviations (SD) below

the mean in size ( Aaronson, 1994 )

In general, the penis of a full-term newborn should be at least 1.9 cm long.

10-11yr13.3 1.66.4 1.1

should be at least 1.9 cm long.In a normal, full-term male neonate, the penis is 3.5 0.7 cm in stretched length and 1.1

0.2 cm in diameter

JamPT : Ht Bil Dir : :INR : WB SGOT : :APTT : Plt SGPT : :Hb : Bil Tot Ureum : :

IV. Pemeriksaan Penunjang

: Na

Creat. Urinalisis: Leukosit: ...

: Kalium

: GDS

Pemeriksaan Lab lainnya

Laboratorium

Hari / Tanggal: ::

Jam

Trombosit:

Radiologis

Eritrosit :Leukosit :

Diff Count Basofil: Eosinofil: Mielosit: Metamielosit: Batang: Segmen: Limfosit: Monosit:

ThoraxJenis Pemeriksaan Tanggal Hasil

Morfologi Darah Tepi

Radiologis

VI. DiagnosisHipospadia Tipe Glanular / Sub-Coronal (Q54.0) / Distal Shaft / Mid Shaft / Proximal Shaft (Q54.1) / Penoscrotal / Scrotal (Q54.2) / Perineal (Q54.3) / Congenital Chordee (Q54.4) / Penoscrotal Transposition (Q55.2) / Fistula Urethrocutaneus (N99.9) / Postprocedural Urethral Stricture (N99.1) /

Diagnosis Tambahan:Micropenis/Microphallus (Q55.6) / Undescended Testis Dextra / Sinistra (Q53.1) / Bilateral (Q53.2) Ektopik Testis Dextra / Sinistra / Bilateral (Q53.0) Congenital Hydrocele (P83.5) Hydrocele Dx/Sin/Bil (N43)

Orthoplasty/Chordectomy Urethroplasty Meatoplasty dan Glanuloplasty Scrotoplasty Skin coverageOrchidopexy / Orchidectomy / High Ligation / Herniotomy / Cystostomy / Repair Fistula

VII. Penatalaksanaan

Jenis operasi:

One Stage Urethroplasty Stage Urethroplasty ( I / II / )

Meatal Advancement Glamuloplasty (MAGPI) / Glans Approximation Procedure (GAP) / Tubularized Incised Plate (TIP) / Snoodgrass / Mathieu / Thiersch-Dupplay / Onlay-Duckett / Koyanagi / ASOPA / Lateral Based Flap / Tubularized Vascular Preputial Flap / Dennis Browne / Glenn-Anderson / Perovic / Buttonhole Technique

Torniquet / Adrenalin / Dilakukan / Tidak dilakukan

Orthoplasty / Chordectomy

Ukuran: 5 / 6 / 8 / 10 /12 /NGT /Tanggal Operasi:

HemostasisArtificial Erecting

/ Tubularized Vascular Preputial Flap / Dennis Browne / Glenn-Anderson / Perovic / Buttonhole Technique (Reda) / Braca Buccal Repair /

Stent / Cateter Dilakukan: jam / hari setelah MRS Operator:

Eksisi chordee / Plicating Heineke-Mikulicz Techniques / Nesbit / Tunica Albugenia Plication / Dermal Graft / Corporal Rotation / Chordectomy

Second Layer

Ukuran: 8.0 / 6.0 / 4.0 / Polydioxanone suture (PDS) / Polyglycolic acid (PGA) / Chromic

Tindakan Operatif

Intra Operatif

Plication / Dermal Graft / Corporal Rotation /

Subcutaneus (Dartos) Flap / Tunica vaginalis / Corpus spongiosum

Neo - Urethra Preputial skin / Penile skin / Scrotal skin / Mobilized urethra / Buccal mucosa / Bladder mucosa /

Urethroplasty

Second Layer

Interrupted / ContinuousPolydioxanone suture (PDS) / Polyglycolic acid (PGA) / Chromic

Suture Materials & Ukuran: 8.0 / 6.0 / 4.0 / Interrupted / ContinuousPolydioxanone suture (PDS) / Polyglycolic acid (PGA) / Chromic

Tegaderm /

Temuan Operasi

(DO)

Dressing

Skin coverage

Polydioxanone suture (PDS) / Polyglycolic acid (PGA) / Chromic

Ukuran: 8.0 / 6.0 / 4.0 / Interrupted / Continuous

Second LayerSuture Materials & Suture Technique

(DO)

Jumlah (mEq & mL):Jumlah Urine perjam:mL

Cairan Intravena

Jenis Cairan: RL / N4 / D5 / NaCl /

Lama Pemberian:.hari

Antibiotik

Elektrolit: KCl / NaCl 3% / Ca GluconasJumlah Cairan (24 jam):

IVDosis: Lama Pemberian:.hariAmoxycillin / Ampicillin / Ciprofloxacine / Cefixime /

Ampicilin / Amikasin / Gentamisin / Cefotaxime / Ceftriaxone / Metronidazole /

OralDosis: Lama Pemberian:.hariAmoxycillin / Ampicillin / Ciprofloxacine / Cefixime /

Analgetik Oral

IVPetidine / Ketorolac / Tramadol / Antrain /Dosis: Lama Pemberian:.hariParacetamol / Ibuprofen / Mefenamic acid / Tramadol / Pronalgest /Dosis: Lama Pemberian:.hari

SuppParacetamol / Kaltrofen / Pronalgest /

Oral

Lama Pemberian:.hariDosis:IV

Perawatan Post Operatif

Dosis: Lama Pemberian:.hariSupp

Paracetamol / Kaltrofen / Pronalgest /

Dosis: Lama Pemberian:.hariMedikasi Lainnya

Supp

Lama pemakaian stent / cateter:..hari

Interval ganti balutan setiap: 1 / 2 / hariBila Ya apakah stent / cateter dapat masuk dengan: mudah / sukar / ada hambatan / tidak masuk

Alasan ganti balutan awal: perdarahan / pusStent / Cateter pernah tercabut: Ya / TidakStent / Cateter dipasang lagi: Ya / Tidak

Lama Pemberian:.hariTranfusi PRC / FFP / Trombosit / Jumlah (mL):

Dosis:

Perawatan Luka

Operasi

Balutan dibuka pada POD I / II / III /

Supp

Jenis Balutan yang digunakan: Tegaderm / Kassa / Bahan untuk perawatan luka: Betadine / NaC; 0,9% / Hemolok / Perawatan luka secara terbuka di mulai pada POD 7 / 8 / Jika dilakukan lebih awal sebutkan alasannya:

Operasi Jenis Balutan yang digunakan: Tegaderm / Kassa /

Muncul pada POD

ke..

Keterangan (Deskripsikan kelainan yang ditemukan seperti lokasi, ukuran, jumlah, keluhan,

gejala dan tanda dsb.)Jenis Komplikasi

Infeksi

Hematom / Perdarahan

Penatalaksanaan

VIII. Komplikasi

Meatal Stenosis

Fistula Urethrocutaneus

Hematom / Perdarahan

Residual Curvature

Urethral Stricture

Divertikula

Cosmetic abnormality

POD ke

Lama penggunaan ventilatorLama pemberian TPN hari

POD keLama perawatan di NICU hari Lama perawatan dirumah sakit hari Meninggal / Hidup Tanggal kematian: Jam: Penyebab kematian:

hari

IX. Outcome

Waktu tercapainya full oral feedingWaktu mulai oral feeding pertama kali