Status Epiléptico Conceptos actuales y guías terapéuticas

Status Epiléptico

Conceptos actuales y guías terapéuticas

Dra María Belén Viaggio

Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas “Norberto Quirno” CEMIC

Hospital César MilsteinBuenos Aires

Status Epiléptico: Conceptos actuales y guías de manejo• Mayores problemas en la salud pública

• Emergencia médica neurológica frecuente

• Costos elevados para la salud

• Elevada morbimortalidad

• Muchas veces subdiagnosticado (SENC)

• Incidencia: Europa y USA: 6.2 – 41/100000 hab• Adultos mayores: 15.1 – 86/100000 hab• Argentina: 24.3/100000 hab

Status Epiléptico: Conceptos actuales y guías de manejo

PronósticoCausas:

• Mejor pronóstico: Bajos niveles plasmáticos de DAE y abuso de alcohol

• Peor pronóstico: Metabólicas, cerebrovascular, anoxia• Mortalidad: > etiología sintomática aguda

Precocidad con la que se instaura el tratamiento


DefiniciónEpilepsy Fundation of America y Liga Internacional contra la Epilepsia:“Persistencia de actividad ictal continua de 30 minutos o más, o 2 o más crisis sin recuperación total de la conciencia entre ellas”

Lowenstein y col: Definición operativa:

SE generalizado convulsivo: 5 minutos

Status Epiléptico: Conceptos actuales y guías de

manejoDefinición

SE refractario:• Concepto temporal: Crisis que persistan por más de

60 a 90 minutos luego de iniciada la terapia• Concepto farmacológico: Crisis que persistan luego

del tratamiento adecuado con benzodiazepinas más una dosis adecuada de drogas de segunda línea.

SE superrefractario:• Continua o se repite 24 hs o más, después del

inicio del tratamiento anestésico, incluidos los casos en que reaparece con la disminución o suspensión de la anestesia.


Clasificación: Tantos tipos distintos de status como tipos de crisis epilépticas

• Convulsivo• No convulsivo (Coma, Sd confusionales)

• Parcial: Simple o complejo• Generalizado Tónico clónico, ausencias,

mioclonías


Fármacos más eficaces según las etapas del SE• Prehospitalaria: Lorazepán IV (grado A)

Diazepán IV (grado A)Midazolán IM (grado A)

• Hospitalaria: Dentro de lo 30 minutos de iniciada la crisisLorazepán IV (grado A)Diazepán + Fenitoína IV (grado A)Fenobarbital (grado B)Valproato IV (grado B)Levetiracetam IV (grado C)

• Etapa de terapia intensiva: SE refractarioMidazolán IV (grado B)Tiopental/Pentobarbital IV (grado B)Propofol (grado B)

Status Epiléptico: Conceptos actuales y guías de manejoOtras opciones terapéuticas

• Valproato (grado C)• Lidocaína (grado D)• Ketamina (grado D• Anestésicos inhalatorios (grado D)• Levetiracetam (grado D)• Lacosamida (grado D)• Infusión de magnesio (Grado D)• Bloqueantes cálcicos (grado D)


Alternativas No farmacológicas

• Dieta cetogénica• Corticoides/Inmunoterapia• Estimulación vagal• Terapia electroconvulsiva• Estimulación magnétiva transcraneal• Estimulación cerebral profunda• Cirugía resectiva


Status Epiléptico refractario• Mayor morbimortalidad• No existen estudios aleatorizados que comparen

distintos agentes terapéuticos así como tampoco la duración del tratamiento

• Valproato, Levetiracetam, lacosamida: Alternativas, pero limitados estudios comparativos

• SE ausencia: Valproato, Levetiracetam primera línea


Eficacia comparativa y complicaciones asociadas con el tratamiento de crisis que perduran más de 5 minutos

• Depresión respiratoria (benzodiazepinas), sin embargo es más frecuentes en pacientes con crisis persistentes. Sin diferencias significativas entre lorazepán, diazepán, fenitoína y fenobarbital

• Lorazepán 4mg VS Diazepán IV (Leppik y col): Sin diferencias significativas en eficacia, ni en la latencia para el comienzo de acción• Estudio prehospitalario: Treiman y col, 1998 Control de SE a la llegada a emergencia Lorazepán: 59.1% Diazepán: 42.6% Placebo: 21.1%

Status Epiléptico: Conceptos actuales y guías de manejo• Estudio cooperativo de veteranos: 4 DAEs, 384 pac con SE evidente, 134 pac con SE sutil SE evidente: Lorazepán: 64.9% Fenobarbital: 58.2% Diazepán +Fenitoína: 55.8% Fenitoína: 43.6%

SE sutil: Fenobarbital: 24.2% Lorazepán: 17.9% Diazepán + Fenitoína: 8.3% Fenitoína: 7.7%

Diferencias No estadísticamente significativas tanto para SE evidente como

sutil

Status Epiléptico: Conceptos actuales y guías de manejoFenitoína VS Valproato• Misra y cols, 2006:

SE convulsivo, 68 pac (35 VPA, 33 DPH)Control: VPA: 66%, DPH: 42% como tratamiento inicialSin diferencias significativas. Eficacia y tolerabilidad similar

• Agarwal y cols, 2007:50 pacientesControl SE: VPA: 88%, DPH: 84%Sin diferencias en la tolerabilidad

Protocolo de tratamiento de Status Epiléptico

• Etapa prehospitalaria: – Lorazepán: 2 mg IV.

o– Diazepán: 5 mg IV. o– Midazolán: 5-10 mg IM.

• Si las crisis persisten por más de 4 minutos se puede repetir las dosis.

• Etapa Hospitalaria:Mantenimiento de la circulación y Oxigenoterapia.Acceso Venoso. Determinar la etiología. Laboratorio. Importancia de contar con registro electroencefalográfico. Inicio de tratamiento.


Minuto 0: - Mantenimiento de la vía aérea. Respiración (Oxígeno

nasal, Tubo de mayo, ARM) - Soporte hemodinámico (Monitoreo ECG, control de presión arterial y temperatura) - Obtener historia - Examen neurológico - Acceso venoso: Solución salina isotónica - Administrar 100 mg de tiamina más suero glucosado hipertónico. Deberán realizarse controles de glucemia periódicos mientras persistan las crisis ya que hay una tendencia a la hiperglucemia en esta fase inicial del status, pero posteriormente, puede haber una tendencia a la hipoglucemia que debe ser corregida.


• Extracción sanguínea y orina: Hemograma, urea, glucemia, electrolitos, creatinina, hepatograma, calcio, fósforo, magnesio, gases arteriales, tóxicos.Toma de muestra para dosaje de niveles séricos de DAEs en pacientes que vienen medicados con dichos fármacos, cuando se sospechan interacciones farmacodinámicas o cinéticas relevantes, pacientes embarazadas o con patología concomitante que interfiera con los fármacos antiepilépticos (Ej. insuficiencia hepática, renal)

• El EEG permite confirmar la naturaleza epiléptica de las crisis (Diagnóstico de status convulsivos y no convulsivos), y evaluación de la respuesta al tratamiento antiepiléptico.

Estudios por imágenes (TC y/o resonancia magnética)


Si al cabo de 5 minutos la crisis persiste: Iniciar tratamiento

• Lorazepán: 0.1-0.15 mg/kg IV, con una velocidad de infusión de 1-2 mg/minuto.

o • Diazepán: 0.2-0.3 mg/kg IV con una velocidad de infusión de 2 -

5 mg/minuto + • Fenitoína: Dosis de carga: 20 mg/kg IV con una velocidad de

infusión de 50 mg/minuto

• Se recomienda realizar la infusión con monitoreo ECG continuo y control de presión arterial (por la posibilidad de desarrollo de arritmias y /o hipotensión o hipertensión)


Otras opciones previo al inicio del tratamiento anestésico

• Fenobarbital: 10-20 mg/kg diluido en fisiológico o dextrosa 5% a pasar 100 mg/min (1000 mg en 15´)

o • Acido Valproico: 25-30 mg/kg IV. Velocidad de infusión: Aprobado hasta 3

mg/kg/minuto. Probablemente seguro hasta 5-6 mg/kg/minuto. Esta opción puede considerarse en especial en casos de status no convulsivos.

o• Levetiracetan: 20-60 mg/kg IV. Velocidad de infusión: 15 a 60 minutos (2-5

mg/kg/minuto).Se han realizado estudios con infusiones más rápidas, de hasta 5 minutos con buena tolerabilidad.

• Lacosamida: 50-200 mg IV cada 15 minutos o velocidad de infusión: 40-80 mg/minuto. Mantenimiento 400-600 mg día.


Etapa en Unidad de Cuidados Intensivos Status epiléptico refractario:

• Tubo endotraqueal

• Sondaje vesical

• Control de presión arterial y temperatura

• Si transcurridos 30 minutos desde el inicio de la actividad epiléptica, no se ha conseguido controlar las crisis, se debe considerar el ingreso a terapia intensiva.

• Es recomendable que la infusión de Fenobarbital ya se realice en terapia intensiva.


Etapa en Unidad de Cuidados Intensivos Status epiléptico refractario:

40 - 60 minutos

• Midazolán: dosis de carga: 0.2 mg/kg IV. Mantenimiento: 0.2-0.6 mg /kg/hora.

o • Propofol: dosis de carga 1-2 mg/kg IV. Mantenimiento: 2-4 mg/kg/hora

(Hasta 15 mg/kg/hora).o

• Coma barbitúrico Pentobarbital: dosis de carga: 5-20 mg/kg IV. Mantenimiento: 1-3

mg/kg/hora. Precaución: depresión miocárdica y edema pulmonar.

o Tiopental: 100-250 mg en 2 minutos IV, añadiendo bolos de 50 mg

cada 2-3 minutos hasta el control de las crisis o patrón brote supresión. Mantenimiento: 3-5 mg/kg/hora.


Monitoreo EEG continuo• Evalúa nivel de inducción del coma• Descarta o confirma presencia de crisis no convulsivas o SENC en pacientes en coma • Diagnostica SE parcialmente tratados• Verifica grado de supresión de la actividad cortical. Optimo: Patrón de paroxismo supresión (propofol o barbitúricos), o supresión de crisis eléctricas si se administra midazolánPatrón de paroxismo-supresión: Presencia de períodos entre 2-10 Segundos de actividad de fondo plana o casi plana, menor a 5 uV, interrumpida por actividad de ondas lentas, espigas o punta onda de alto voltaje de posos segundos de duración

Status Epiléptico Convulsivo

Status Epiléptico: Conceptos actuales y guías de manejoStatus Epiléptico No Convulsivo (SENC)Definición: Cambios conductuales y/o compromiso de la conciencia respecto del estado basal, asociado a actividad epiléptica continua o semicontinua en el EEG, de 30 minutos o más de duración, focal o generalizado

TratamientoNo existe a la fecha guía o consenso debido a la falta de estudios y datos de eficacia suficientes

Status Epiléptico No Convulsivo

Status Epiléptico: Conceptos actuales y guías de manejoPoblaciones especiales: Adultos mayores• SE parcial complejo: Forma más común de

presentación• Diagnóstico más difícil. Variabilidad

clínica/semiológica• Síntomas más comunes: Confusión, trastorno de

conciencia, síntomas psiquiátricos• Mayores comorbilidades, mayor morbimortalidad• Mayores riesgo de complicaciones asociadas a

fenitoína, fenobarbital, anestésicos• Considerar uso de Valproato, Levetiracetan


Insuficiencia hepática• Incidencia de crisis en hepatopatías 3-33%

• Manejo farmacológico complejo

• Cambios cinéticos en las DAEs por alteraciones en la metabolización y hipoalbuminemia

• Se sugiere utilizar DAEs sin metabolización hepática y escasa unión a proteínas

Status Epiléptico: Conceptos actuales y guías de manejoInsuficiencia renal

• Crisis frecuentes en pacientes con falla renal aguda, encefalopatía urémica y en hemodiálisis

• Las DAEs con elevada unión a proteínas (Fenitoína, Valproato), no son afectadas por la diálisis

• Ajustar dosis de Levetiracetan (50%)


Diagnóstico diferencialEncefalopatías o coma metabólicoEncefalopatía tóxicaSomnolencia postictalEfecto de drogas antiepilépticasAfasia por lesión focal cerebralMigrañaCatatoníaPsicosisAmnesia global transitoriaCrisis psicógenas

Status Epiléptico: Recomendaciones generales

• Considerar diagnósticos diferenciales con eventos no epilépticos

• Utilizar dosis apropiadas según Kg de peso• Estar preparado para la asistencia respiratoria inminente• Determinar y tratar la etiología del status• Tratar las complicaciones del status a la brevedad• Recordar que cuanto más se prolongue el status, mayor

será la posibilidad de evolucionar hacia la refractariedad• Considerar la evolución hacia un status no convulsivo en:

pacientes con deterioro de sensorio prolongado, automatismos, mioclonías sutiles, trastornos del lenguaje, movimientos oculares involuntarios.

• Individualizar casos que requieran terapia crónica con drogas antiepilépticas.

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