Upload
rizka-utami
View
8
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
tht
Citation preview
STATUS MAHASISWA BAGIAN THTRSUD dr. SLAMET GARUT
Nama:Ny KNo. CM:7092xx
Umur:57Tanggal:13 April 2015
Pekerjaan:IRTKasus:
Suku Bangsa:SundaPemeriksa:Rizka Utami
ANAMNESA :AutoanamnesaPenderita sendiri tanggal : 13 April 2015
Orang lain (...)
KELUHAN UTAMA:Hidung sebelah kiri terasa tersumbat
ANAMNESA KHUSUS:
Pasien datang ke IGD RSUD Dr Slamet Garut dengan keluhan hidung sebelah kiri terasa tersumbat sejak kurang kebih 8 bulan sebelum masuk rumah sakit. Hidung tersumbat dirasakan semakin memberat sepanjang hari sehingga membuat pasien merasa kesulitan untuk bernafas. Pasien mengaku keluhan disertai dengan adanya darah yang keluar dari hidung sebelah kiri sejak kurang lebih 6 bulan sebelum masuk rumah sakit yang dirasakan hilang timbul dan setiap kali keluar dapat menghabiskan 1 lembar tissue.Keluhan juga disertai dengan rasa nyeri pada sisi wajah sebelah kiri sejal kurang lebih 4 bulan sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengeluh pendengaran terasa berkurang pada telinga kiri namun tidak disertai dengan rasa nyeri pada telinga dan telinga berdengung. Pasien mengeluh sakit kepala yang dirasakan hilang timbul.Pasien menyangkal adanya mual dan muntah. Gangguan penglihatan dan sulit berbicara maupun sulit menelan disangkal. Demam, batuk dan pilek disangkal, nyeri gigi disangkal. Berat badan turun disangkal pasien.Riwayat alergi sebelumnya disangkal pasien. Riwayat terpapar zat-zat kimia atau bahan industri disangkal. Riwayat meminum alkohol dan merokok disangkal pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit serupa disangkal. Riwayat alergi dan trauma disangkal. Riwayat penyakit hipertensi, diabetes melitus, jantung dan paru disangkal.
Riwayat Penyakit Dalam Keluarga
Riwayat penyakit serupa pada anggota keluarga disangkal.
STATUS GENERALIS
Kesadaran:Compos Mentis
Keadaan Umum:Sakit Sedang
Tensi:100/70 mmHgBerat Badan:60 Kg
Nadi:82 x/menitSuhu:36,5 o C
Pernafasan:20 x/menitGizi:Cukup
Kepala:
Mata:Pupil isokhor, Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) eksoftalmus (-/-)
Hidung:Pernafasan cuping hidung (-), deviasi septum (-), epistaksis (-)
Mulut:Sianosis peroral (-), mukosa tenang
Leher:Tidak ada pembesaran KGB, trakea tidak deviasi
Thorax:
Cor:BJ I dan BJ II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo:Vesicular breathing sound kanan = kiri, wheezing (-/-), rhonki (-/-)
Abdomen:
Hati:Tidak ada pembesaran hepar
Lien:Tidak ada pembesaran lien
Ekstremitas:
Akral hangat, tidak ada edema
STATUS LOKALIS1. TELINGA
TELINGA KANANTELINGA KIRI
Daun Telinga:Bentuk normal, nyeri tekan (-)Bentuk normal, nyeri tekan (-)
Liang Telinga:Tenang, serumen (-)Tenang, serumen (-)
Gendang Telinga:Intak, reflek cahaya (+)Intak, reflek cahaya (+)
Daerah Retro Aurikuler:Tenang, nyeri tekan (-), edema (-)Tenang, nyeri tekan (-), edema (-)
TEST PENALA:
RINNE:Positif Positif
WEBER:Tidak ada lateralisasiTidak ada lateralisasi
SCWABAH:Sama dengan penderitaSama dengan penderita
TEST BERBISIK:Tidak dilakukan
AUDIOGRAM:Tidak dilakukan
2. HIDUNG
2.1 RHINOSKOPI ANTERIOR
Hidung luar:Bentuk normal
Vestibuler :Tenang / tenang
Lubang hidung:Tenang / tenang
Rongga hidung:Tenang / massa, ukuran menutupi seluruh cavum nasi, permukaan rata, mudah berdarah
Septum:Tidak deviasi
Konka inferior:Eutrofi / sdn
Meatus inferior:Tenang / sdn
Pasase udara:+ / -
2.2 Rhinoskopi Posterior
Koana:Terbuka
Septum bagian belakang:tidak deviasi
Sekret:-
Konka :Eutrofi
Muara tuba eustachius:Tenang
Torus tubarius:Tenang
Fossa rosenmuller:Tenang
Adenoid:-
2.3 Transiluminasi:
3. FARING
Arkus faring:Simetris
Uvula:Ditengah
Dinding faring:Tenang
Tonsil:T1-T1 kripta tdk melebar
Palatum:Buldging
Post nasal drip:-/-
Reflek muntah:+
4. LARING
Epiglotis:Tenang
Plika Ariepiglotika:Tenang
Pita Suara Asli:Gerak simetris
Pita Suara Palsu:Tenang
Aritenoid:Tenang
Rima Glotika:Terbuka
Fossa Piriformis:Tenang
Trakhea:Tenang
5. MAKSILOFASIAL
Simetris
Parase NVII (-)
Nyeri tekan sinus maksilaris sinistra
Tidak terdapat edema
6. LEHER DAN KEPALA
Tidak teraba adanya pembesaran KGB
Tidak teraba adanya massa
7. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
Labroratorium darah lengkap Thorak PA CT Scan Sinus Paranasal Nasoendoskopi
8. DIAGNOSA KERJA:Tumor sinonasal sinistra suspect Maligna
9. DIAGNOSA BANDING:Tumor sinonasal sinistra suspect Benigna
Rhinosinusitis dengan polip
10. PENGOBATAN
Medikamentosa:Inf Ringer Laktat 20 tpm
Asam Traneksamat 3 x 500 mg (IV) (prn)
Ibuprofen 3 x 400mg (po)
Non Medikamentosa:Edukasi pasien tentang penyakit dan penanganannya
Informed consent adanya resiko residif
Rencana Operasi:Ekstirpasi tumor sinonasal
11. PROGNOSA
Quo ad vitam:Dubia ad bonam
Quo ad functionam:Ad malam
Penilaian : A, AB, B, BC, C, CD, D, E