Stages sportifsVACANCES D’HIVER 2016

Pour les enfants

de 8 a 13 ans

MULTISPORTS

INFORMATIONSSERVICE DES SPORTS04 90 31 66 42

accueil de 7h45 à 17h45au Gymnase de Fargues

MAiriedu Pontet

(Imprimer en taille réelle - RV bords courts)

AUTORISATION PARENTALE

Je soussigné(e) ...................................................................................................demeurant à ...................................................................................................................................................................................................................................

agissant en qualité de : * père - mère - tuteur - tutrice de l’enfant

(Nom - Prénom) ………………………………………........ ………………………………………........Né(e) le .............. / .............. / ..................

déclare :

- Autoriser le moniteur accompagnateur du stage auquel participe mon enfant, à prendre, en cas de maladie ou d’accident, toutes mesures d’urgence prescrites par le médecin, y compris l’hospitalisation.(Je m’engage à régler ou rembourser les frais médicaux occasionnés)

- Autoriser mon enfant à prendre les transports en commun mis à disposition par la municipalité.

- Autoriser le moniteur accompagnateur à photographier mon enfant sachant que ces photos pourront être utilisées à des fins informatives sur les activités sportives proposées par la mairie du Pontet, dans des supports de diffusion tels que : presse, Internet, affiches et prospectus.

- Mon enfant est allergique à :.............................................................................................................................

Fait à Le Pontet, le ....................……………Signature

* (Barrer les mentions inutiles)

EN VEDETTE

PATINOIREhip hop cirque

SEMAINE DU 8 AU 12 FEVRIER 2016SEMAINE DU 15 AU 19 FEVRIER 2016

Educateurs sportifs :Semaine 1 : Michel, Jean-Pierre, Dominique, Ahmed, Joël, PhilippeSemaine 2 : Patrice, Joël, Olivier, Philippe, Mickaël, Nicolas

Activités des semaines : Football, basket, athlétisme, jeux d’opposition, piscine, VTT, cirque, mud day, patinoire, hip hop, bowling.

FICHE D’INSCRIPTIONSTAGES SPORTIFS

Semaine du 8 au 12 février 2016 - 5 jours

Semaine du 15 au 19 février 2016 - 5 joursCocher la case

Nom ...................................................................................................................Prénom ………………………………………….......................………………......................Date de naissance .............. / .............. / ..................Adresse………………………………………….......................………………........................…………………………………………………………………..................................................

Téléphone du domicile

Téléphone portable

L’enfant peut-il rentrer seul à son domicile ?*OUI - NON

Signature du responsable légal

Assurance individuelle accident

Certificat Médical ou licence club

Cotisation

Autorisation parentale

1 enveloppe timbrée

* (Barrer les mentions inutiles)

5 JOURS - Tarif Pontétien 55 € / Tarif non Pontetien 75 € Le prix du stage comprend toutes les activités

ainsi que le repas de midi et le gouter.(paiement uniquement par chèque à l’ordre du Trésor Public)