Lijekovi koji djeluju na bolesti srca i krvnih žila

Pripravci s učinkom na srce (C 01)

• Kardijaci (C 01 A) , digitalis i digitaloidi, danas daleko rjeđe u upotrebi nego prije.

• Povečavaju kontraktilnost srčanog mišića, te time i količinu krvi koja se ispumpa u 1 minuti (minutni volumen). Pozitivno inotropno djelovanje

• Povečavaju podražljivost miokarda, a uz stanja pojačane podražljivosti kao hipertireoza, akutni miokarditis, hipokalijemija mogu dovesti do srčanih aritmija , pozitivno batmotropno djelovanje

• Usporava srčanu frekvenciju, jer povečava tonus parasimpatikusa- negativno kronotropno djelovanje

• Usporava provođenje srčanog impulsa kroz AV čvor (može pogoršati stanje ev AV bloka) negativno dromotropno djelovanje

Pripravci s učinkom na srce (C 01)

• Preparat medigoksina na usta počinje djelovati za 20 minuta, a intravenski za 10 minuta djeluje maksimalno.

• Koristi se kao lijek u kroničnoj primjeni za liječenje kronične srčane slabosti, te ponekad za kontrolu frekvencije srca kod kronične fibrilacije atrija. Lijek povečava „glad” srca za kisikom, pa je kontraindiciran u stanjima nestabilne slabosti srčane cirkulacije (akutni srčani infarkt i nestabilna angina pektoris).

• Topiv je u mastima, digoksina za 24 sata ima u organizmu još 2/3 dan prije date doze, a 1/3 se izlučila putem bubrega. Potrebno je stalno pratiti efekt liječenja jer premala doza neće dati terapijske efekte , a prevelike doze lako dovode do znakova trovanja digitalisom.

Pripravci s učinkom na srce (C 01)

• Znakove otrovanja digitalisom treba znati prepoznati medicinska sestra. Nalčešći su

I. Smetnje vida, (gubitak oštrine, „žuto pred očima”-promjena zapažanja boje), mušice pred očima

II. Mučnina, gubitak apetita, 2/3 intoksiciranih ima grčeve u trbuhu, a ½ povraća

III. Poremećaj srčanog rada ( bigeminija ili tzv tik-tak puls, usporeni rad srca), ili specifični EKG znakovi, treperenje klijetki i smrt

• Od intereakcija digitalisa – diuretici i kortikosteroidi smanjuju kalij te povečavaju osjetljivost na digitalis.

• Antikolinergici usporavaju rad crijeva te povečavaju resorpciju digitalisa

Pripravci s učinkom na srce (C 01)

• Antiaritmici (C 01 B)

Električni impuls za svaku srčanu kontrakciju nastaje u sinoatrijskom čvoru (SA), anatomski u blizini uća gornje šuplje vene u desni atrij. Impuls se širi kroz atrijsku srčanu muskulaturu u atrioventrikularni čvor (AV), te preko Hisovog snopa dalje u desnu i lijevu granu, gdje završava tzv.Purkynievim vlaknima isprepletenim sa nitima srčanog mišića. Svaki dio tog elekričnog sistema ima sposobnost stvarati srčani impuls, ali je brzina stvaranja srčanog impulsa največa je u SA čvoru. Stoga on uvijek prvi „okine” i uzrokuje srčanu akciju. Ako on zataji, zamjenjuje ga prvi poslije njega, a to je AV čvor! Ako AV čvor ili bilo koji segment elektrovodičnog sistema srca postaje osjetljiviji nastaje poremećaj srčanog ritma (jedan od mehanizama ).

Pripravci s učinkom na srce (C 01)

**SA čvor je pod djelovanjem parasimpatikusa (n.vagus), koji podražen (obilje hrane, probavne smetnje, podražaj glomus karotikusa...) usporava , i simpatikusa (kardijalni splet) koji podražen (uzbuđenje, bol, adrenalin, ...) ubrzava rad srca.

Podražaj autonomnog sistema je prvi mogući način uzrokovanja srčanih aritmija.

**Drugi način nastanka aritmija:

Poslije nastanka električnog impulsa i njezinog prolaska kroz stanicu slijedi razdoblje otpornosti stanice na ponovni prolazak električnog impulsa . To je tzv.reflakterno razdoblje. Zbog promjene duljine refrakternog razdoblja stanica može postati prerano sposobna provesti impuls, te može uzrokovati npr.kruženje impusa kroz srčani mišič , te time disfunkciju srca kao pumpe.

Pripravci s učinkom na srce (C 01)

1. Antiaritmici koji mijenjaju brzinu provođenja u srcu.

Lidokain – lokalni anestetik , samo iv pripravak, UBRZAVA putovanje impulsa kroz srce, te se time „bježi” eventualnom ektopičnom centru. Pogodan za prevenciju i terapiju opasnih ventrikularnih aritmija prilikom akutnog infarkta miokarda. Daje se u bolusu iv 100 mg iv 2 do 3 minute, te ponovi pp za 5 minuta.

2. antiaritmici za supraventrikularne aritmije

- PROPAFENON - injekcije su inkompatibilne sa fiziološkom otopinom natrijevog klorida pa se ne smiju dodavati u infuziju NaCl! Nesmije se davati kod teške opxstruktivne bolesti pluća, miastenije gravis, i nekih kardioloških stanja.

Pripravci s učinkom na srce (C 01)

3. - AMJODARON - Produljuje repolarizaciju a time i refraktivni period. Danas je zamijeno lidokain u prevenciji i terapiji opasnih ventrikularnih aritmija prilikom akutnog infarkta miokada. U novim smjernicama reanimacije preporučuje se 300 mg iv u bolusu nakon defibrilacije i iv injekcije adrenalina kod tahikardije bez pulsa i fibrilacije ventrikula. Injekcije su inkompatibilne sa f.o. NaCl te se isto kao i propafenon može miješati samo sa 5% glukozom. Nesmije se dati ako je poznata alergija na jod. Dugotrajna upotreba može dovesti do žućkastih depozita rožnice, što se u kroničnoj upotrebi kontrolira oftalmološki 1x godišnje.

Antistenokardici ili antianginici – dilatatori koronarnih arterija (C 01 D)a) Glicerol trinitrat ili nitroglicerol (za akutni napad pektoralne

boli), pripravak u spreju, apliciran sodjezično širi koronarne krvne žile u roku od desetak sekundi. Širi i periferne vene, te dovodi do pada krvnog tlaka. Redovita nuspojava je blaga tahikardija, vrtoglavica i punoća u glavi, mučnina . Postoji i transdermalni terapijski sustav (TTS) .

b) Blokatori beta receptora smanjuju potrebu srca za kisikom jer umanjuju odgovor na adrenalin.

c) Nitrati i nitriti sa produženim djelovanjem. Relaksiraju glatke mišiće, smanjuju krvni tlak. Nuspojave iste kao i kod NTGa. U terapijskom slijedu potrebna je faza oporavka od nitropreparata, jer organizam postane brzo otporan na njih, stoga je nitropreparati produženog djelovanja često uzimaju 1x dnevno (t ½ 12 sati) , kako bi receptori zadržali osjetljivost na njih.

Antihipertenzivi ( C 02)

Liječiti treba sve pacijente kod kojih je potvrđena dijagnoza arterijske hipertenzije sa rijednostima RR => 140/90, bez obzira na dob.

1. Antiadrenergici koji djeluju centralno

- metildopa. Najpogodniji lijek za liječenje hipertenzije u trudnoći. Podražuje centralne jezgre simpatikuisa i time smanjuje simpatičko tonus na periferiji. Počinje djelovati za 4 do 6 sati. Traje do 12 sati.

- moksonidin – djeluje na receptore u moždanom deblu, dodatno povoljno djeluje kod dijabetičara, ali oprez kod AV bloka, bradikardije ispod 50/min , uznapredovalog bubrežnog ili srčanog zatajivanja, ne u trudnoći i dojenju. Povečava sedativni učinak sedativa, hipnotika, nekih antidepresiva. Danas je rezerviran kao dodatno liječenje refrakternih artzerijskih hipertenzija.

Antihipertenzivi ( C 02)

2. Antiadrenergici koji djeluju periferno- Urapidil (Ebrantil) , parenteralni hitni lijek u

hipertenzivnoj krizi. Smanjena doza kod starijih i kod bubrežnog zatajivanja, i kod kron.jetrenih bolesnika. U trudnoći se daje u krajnjem slučaju, a u dojenju je kontraindiciran. U HMP se daje 10 , 20 pa i 50 mg urapidila iv, polagano, doza se može ponoviti za 5 minuta ako ne uslijedi pad tlaka.

Diuretici niskog praga (C03 B)

Naziv duguju karakteristici da se povečanjem doze ne pojačava učinak lijeka (niski maksimalni prag učinka ). Kod nas najčešći hidroklortiazid, odobren samo u fiksnim kombinacijama s drugim lijekovima. T ½ 2 i pola sata (diuretski efekt prva tri sata od uzimanja lijeka). Drugi pripravak klortalidon (Hygroton) ima t ½ 44 sata, može dovesti do hipokalijemije, hiponatremije, hiperkalcemije i hiperuricemije (kontraindikacije). Kontraindiciran i kod alergije sa sulfonamide. Od nuspojava moguča pad svih ili pojedninačnih krvnih stanica do agranulocitoze. Oprez kod dijabetesa, ne u trudoći i dojenju.

Indipamid – u nižim dozama blaži vazodilatator, a u višim blaži diuretik. Oprez kod jetrene slabosti i hiperaldosteronizma, nuspojave hipokalijemija , hiperuricemija , hiperglikemija. Može smanjiti učinak higlikemizantnih lijekova, a njegov učinak umanjuju NSAR.

Diuretici visokog praga (C03 C)

Povečanjem doze pojačava se učinak lijeka (visoki maksimalni prag učinka ). Najznačajniji je

-furosemid – nakon peroralne primjene djeluje za sat vremena, djeluje do 8 sati. Parenteralni djeluje za 5 minuta. Parenteralno primijenjen širi periferne vene što je posebno vrijedno u akutnoj srčanoj slabosti s razvojem plućnog edema i plućnom edemu. Daje se u slučaju edema koji uključuju retenciju soli, uključujući i forsiranu diurezu kod otrovanja. Prolazi placentu te se trudnicama daje samo u strogim indikacijama, tijekom dojenja najbolje prekinuti lijek. Kontraindiciran u anuriji, hepatalnoj komi, hipokalijemiji, hiponatrijemiji s hipotenzijom ili bez nje. Pojačava gubitak Ca i Mg. Furosemid snižava toleranciju na glukozu , povečava razinu holesterola i triglicerida. Obzirom na gubitak kalija često je tijekom primjene posebice peroralnog pripravka potrebno nadoknaditi K .

- torasemid – noviji preparat isto djelovanja, indikacija i kontraindikacija bez sigurno provjerenih komparativnih prednosti, manje potentan od furosemida

Diuretici koji štede kalij (C03 D)

- Spironolakton – edemi praćeni hiperaldosteronizmom (ciroza jetre, nefrotički sindrom, kongestivno zatajivanje srca) . Daje se ponekad u kombinaciji sa diureticima koji gube kalij. Kontraindikacija u hiperkalijemiji, bubrežnoj slabosti (klir> 30ml/min). U muškaraca moguča nuspojava ginekomastije, smetnje erekcije. Moguč porast urata (giht), kalciurija, te pad trombocita , porast eozinofila kod cirotičnih pacijenata.

Diuretici koji štede kalij (C03 D)

- Najčešće nuspojave diuretika (tiazidski diuretici i d.henleove petlje):

1. Mišićna slabost i grčevi u listovima ,

2. Gubitak teka

3. Opstipacija, pa i ileus

Uglavnom su posljedica hipokalijemije, pa kalij nadoknađujemo hranom koja obiljuje kalijem, (voće i povrće), te tabletiranim pripravkom.

Metaboličke posljedice su hiperglikemija (pogoršanje dijabetesa) i povečanje mokraćne kiseline u krvi (akutni giht).

Tiazidski diuretici su značajniji u terapiji hipertenzije i stanjima u kojima treba štedjeti kalcij (osteoporoza, idiopatska hiperkalciurija...) .

Pri davanju diuretika treba:

4. savjesno mjeriti količinu diureze i uzete tekućine

5. Lab.određivati razinu K i Na u serumu

6. Određivati pH krvi

Periferni vazodilatatori ( C04 )

Skupina supstancija upitnog učinka, prepisuje se kod nas radi navodnog djelovanja na poboljšanje periferne cirkulacije. Predstavnici

-pentoksifilin (Trental etc...,) za perifernu arterijsku okluzivnu bolest,

-betahistin (Urutal), za otogeni vertigo,

-cinarizin (Stugeron), za vertebrobazilarnu cirkulatornu insuficijenciju....

Vazoprotektivi ( C05 )

C05 B - Antihemoroidalije za lokalnu upotrebu . Najčešće kombinacije protupalnih lijekova i lokalnog anestetika. Pripaziti na moguču alergiju na lokalne anestetike (zubni anestetici). Primjenjuju se u formi čepića ili masti.

Antivarikozna lokalna sredstva (heparinske kreme i gelovi), primjena ima smisla samo kod površinskog tromboflebitisa, upitne učinkovitosti.

Lijekovi koji stabiliziraju kapilare ( mikronizirana flavenoidna frakcija, Detralex). Peroralni pripravak koji se koristi za smirivanje akutnih smetnji kod hemoroida i površinskog tromboflebitisa, limfedema. Ne preporučuje se tijekom trudnoće i dojenja.

Blokatori beta adrenergičnih receptora ( C 06 ) Svi predstavnici imatu točno biokemijski definirano djelovanje korisno u liječenju

1.arterijske hipertenzije, koronarne bolesti, nekih aritmija ,

2.sekundarne prevencije srčanog udara , srčane slabosti

3.glaukoma, varikoziteta jednjaka, migrene......

Smanjuju srčanu frekvenciju, snagu srčanog udarca, a krvne žile periferije se stisnu (neselektivni lijekovi beta 2), da bi se nakon nekoliko tjedana opustile . Neselektivni pripravci stišću i bronhe.

Kontraindikacije proizlaze iz određenih elektrokardioloških stanja te je njihovo indiciranje strogo pod domenom liječnika.

Česte nuspojave su

-usporenje rada srca ispod 55/min

-pojava „ispada” pojedinih srčanih kontrakcija ili druge aritmije (pacijent kaže da mu ponekad povremeno ponestane zraka)

-bronhospazam (otežani izdisaj uz „zviždanje” u prsima)

-mučnina, povračanje, depresija, pospanost halucinacije, smanjena potencija, smanjeno stvaranje suza, pogoršanje psoriaze....

Metabolički aktivni – porast triglicerida i periferne rezistencije na inzulin, više kod starijih predstavnika .

Selektivni blokatori kalcijevih kanala s primarno vaskularnim učinkom ( C08 C)Djeluju selektivno na krvne žile, pa se koriste kao antihipertenzivi za povečani sistolički (gornji) tlak. Od nuspojava najznačajnije su crvenilo lica i okrajina (flash reakcija nekad i nekoliko minuta poslije uzetog lijeka), te večernje oticanje podkoljenica. Predstavnici amlodipin, lacidipin, felodipin, te stariji brzodjelujući opsolentni nifedipin .

Amlodipin trenutno najčešći, kontraindiciran u trudnoći i dojenju, lacidipil nije ispitan u trudnoći i dojenju. Oba predstavnika se izlučuju putem jetre pa su sigurni u bubrežnoj insuficijenciji.

Selektivni blokatori kalcijevih kanala s izravnim učinkom na srce ( C08 D)Verapamil (Isoptin R),

-danas sve rjeđe u primjeni obzirom na razvoj suvremenih beta blokatora koji ga u indikacijama zamjenjuju. Konraindiciran u kombinaciji sa beta blokatorima i starijim prepartima kalcijevih blokatora jer može uzrokovati pogoršanje srčane funkcije i pogoršanje provođenja impulsa kroz srce . Kontraindiciran u smetnjama provođenja kroz srce (AV blok I stupnja, bradikardija....). Peroralni preparat može pogoršati opstipaciju, uzrokovati ginekomastiju. Danas je prisutan kao parenteralni pripravak za slučaj brze terapije u situaciji hemodinamski značajnih tahikardnih supraventrikularnih aritmija.

Lijekovi koji djeluju na renin-angiotenzin sustav (C 09 )

Inhibitori konvertaze angiotenzina I u angiotenzin II

Lijekovi koji djeluju na specifični biokemijski sistem bubrega povečavajući i inhibirajući selektivno određene fiziološke procese tako da djeluju hipotenzivno

Koriste se u kroničnoj terapiji arterijske hipertenzije, kongestivnog zatajivanja srca, dijabetičke nefropatije.

Kontraindikacije: hiperkalijemija trudnoća i dojenje, anamneza angioneurotskog edema bilo koje etiologije, te za vrijeme desenzitizacije na ubod ose i pčele.

Nuspojave: kašalj, (ima do 15% bolesnika, i nerijetko je uzrok promjene lijeka), glavobolja, vrtoglavica, umor.

Obzirom na farmakoekonomiku nisu lijekovi prvog izbora u terapiji arterijske hipertenzije.

U praksi se često koriste kombinacije s tiazidskim diuretikom (kontraindikacije).

Lijekovi koji djeluju na renin-angiotenzin sustav (C 09 )

Antagonisti angiotenzina II

Indikacije i kontraindikacije iste kao i u prethodnoj skupini lijekova. Obzirom da biokemijski djeluju na kraju angiotenzinskog mehanizma ne utječu na pojavu kašlja, te je kašalj kod AC inhibitora osnovna opravdana indikacija za lijekove ove skupine. U praksi se često koriste kombinacije s tiazidskim diuretikom (kontraindikacije). Izrazita sklonost vezanja za proteine hrane (uzimati ih van obroka). Izrazito vezanje za proteine plazme. Izlučuju se putem jetre.

Lijekovi koji snizuju kolesterol i trigliceride ( C10 A)

Statini – hipokolesterolemični lijekovi koji smanjivanjem stanične produkcije kolesterola olakšavaju ulazak „zločestog” LDL kolesterola u jetrene stanice.

Princip je da osoba prije terapije treba biti na hipokolesterolnoj dijeti 12 tjedana. Smatra se da je dijeta sposobna smanjiti razinu holesterola u krvi do 10% zatečene vrijednosti.

Kontraindikacije su aktivna bolest jetre, porast transaminaza, trudnoća i dojenje.

Od nuspojava najznačajnija je bol u muskulaturi uz porast CK (kreatinin kinaze) u krvi, pa i do manifestne rabdomiolize, uz oštećenje funkcije bubrega , te se u slučaju porasta CK lijekovi odmah prekinu.

Ne kombinirati sa makrolidnim antibioticima, antimikoticima i ciklosporinom (citostatik), obzirom da oni podižu koncentraciju statina u krvi.

Predstavnici – simvastatin, atrovastatin