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Pathologie microtraumatique de lenfant sportifP. Gicquel, M.C. Giacomelli, C. Karger, J.M ClavertUnit dOrthopdie Pdiatrique Ple Mdico-Chirurgical de Pdiatrie Hpital de Hautepierre CHU Strasbourg
! Pathologie
traumatique
! Fractures! Salter,
ostochondrales cheville
! Entorses! Genou,
! Pathologie
micro-traumatique (hypersollicitation),
! ostochondroses! ostochondrites ! Apophysites
! Fractures de fatigue
Dfinitions! Pathologie !!
micro-traumatique
! pratique sportive intensive et rpte
fracture
! traumatisme unique! ostochondrose
! lsions osseuse ou ostocartilagineuse! lsions
de sollicitation excessive
! inclus aponvroses, tendons (rare)
Physiopathologie! Atteinte
histologique osseuse ou ostocartilagineuse voire tendineuse! favorise par divers facteurs anatomiques! vasculaires
ou statiques
! varus ou valgus arrire pied ! tendons courts! Croissance
! mcanisme
vulnrant rpt
! impulsion, propulsion, torsion
Clinique! Douleurs
! point prcis au niveau du noyau piphysaire ou de l apophyse ! mcanique!
l effort ou aprs l effort, cde au repos
! parfois
tumfaction ou dme si rgion sous cutane! apophyse calcanenne
Clinique! Recherche
d autres localisations
! Osgood-Schlatter ! Sinding-Larsen! contexte ! liminer
anatomique particulier?
! brivet tendineuse ! infection, rhumatisme, tumeur
Examens complmentaires?! Plutt
pour le diagnostic diffrentiel ! radiographie standard 2 incidences! souvent en retard ! suivit volutif! biologie
si doute diagnostique TDM, IRM
! NFS, CRP, VS! scintigraphie,
!Pied
- cheville !Genou !Bassin - hanche !Coude !Rachis
Le pied de l enfant sportif
! Traumatologie
aigue
! Fractures triplane, Tillaux, Mac Farland ! Entorse!Aigue !Rcidivante
! Synostose?
! Traumatologie
chronique
Principales localisations! Ostochondrite ! Maladie ! Maladie ! Maladie ! Maladie ! Maladie ! autres ! tissus
du talus de Sever de Khler-Mouchet dIselin de Freiberg de Renander
mous
Ostochondrite du talus! Lsion
du dme talien ! grand enfant > 10 ans ! forme antro-externe! plutt fracture ostochondrale! forme
postro-interne
! micro-traumatique vraie ! vascularisation pauvre, branches terminales (art. tibiale post. t pdieuse)
Diagnostic! Douleur
mcanique tibio-tarsienne
! interne, augmente en varus (si interne) ! panchement, sensation corps tranger! sport
en salle (volley, handball)
! revtement peu amortissant, ! mauvais chaussage, ! traumatisme en varus-valgus! radio ! IRM
: visualisation parfois difficile
Radiographie
Traitement! Si
fragment non dtach
! repos sportif ! mise en dcharge vraie ! pltre! chec
! arthroscopie ! forage transchondral
Traitement! Fragment
dtach
! clapet!perforation
sous-chondrale et fixation arthroscopique
! libre!fixation
si rcent, !ablation fragment, !curetage, !mosaque plastie...
Maladie de Sever! Apophysite
calcanenne ! noyau secondaire d ossification calcanen ! zone d insersion du tendon d achille ! pathologie microtraumatique la plus frquente du pied ! 7 12 ans (G>F)
Diagnostic! Sport
! de course avec changement brusque de direction!sport
d quipe : foot-ball
! ou sport avec chaussage lger et rceptions frquentes sur le talon!gymnastique
! souvent ! douleur
! pied d appel
bilatral et asymtrique
lective ! tendon court, valgus arrire pied
Imagerie! Peu
spcifique ! image condense ou fragmente peut se voir l tat normal entre 7 et 14 ans
Traitement! Evolution
favorable en quelques mois ! Repos sportif ! semelles visco-lastiques ! tirement passifs doux du tendon d achille ou des jumeaux ! parfois pltre ou dcharge (attention l autre ct)
Maladie de Khler-Mouchet! Atteinte !4 ! enfants
de l os naviculaire hyperactifs plus que rellement la marche, bord interne
8 ans
sportifs! douleurs ! trouble
statique inconstant : excs d appui
interne
Radio
! densification
et aplatissement de l os naviculaire
Traitement! Arrt
sportif ! orthse plantaire soulageant l appui interne ! pltre et dcharge ! reprise sportive ds disparition des signes cliniques ! restitution ad integrum longue (1 an)
Maladie dIselin! Apophysite
de la base du 5me mtatarsien ! insersion du peroneus brevis (CPL) ! 10 - 12 ans ! douleur lective ! conflit avec la chaussure ! repos sportif, modification chaussure voire pltre
Maladie de Freiberg! Ostochondrite
de la tte du 2me (voire 3me) mtatarsien ! prdominance fminine ! sport d impulsion sur la pointe du pied : danse, gymnastique ! favoris par hyperappui du 2me rayon (avant pied rond)
Diagnostic! Douleur
lective tte du mtatarsien ! reproduite la palpation plantaire ! plus tard douleur la mobilisation de l articulation ! mauvais pronostic! ncrose avasculaire parfois irrversible ! arthrose
Radio
Traitement! Difficile ! mise
en dcharge, arrt sportif ! orthse plantaire appui rtro-capital ou avec zone d videmment ! pltre ! chirurgie! relvement raccourcissement mtatarsien ! ablation de corps trangers
Maladie de Renander! Rare,
> 10 ans ! lsion du ou des ssamodes (externe surtout) de la 1re MTP ! douleur d appui ! sport avec mouvements de demi-pointes (gym, danse) ou course ! radio : ! ssamode bipartita ! repos sportif, orthse soulageant l appui interne
Autres!
Fractures de fatigue! mtatarsiens ! adolescents ! sport d impulsion et rceptions rptes (danse, gymnastique)
!
Ostochondrites! cuniforme, ! tte du 1er mtatarsien
!
Atteinte os accessoires:! os trigone, ! os de Vesale ! os tibial externe ! Ssamode du tibial antrieur
Lsions des tissus mous! Rares ! tendons
et ligaments plus rsistants que les cartilages de croissance ou les noyaux d ossification ! arrt sportif, semelles ! ne pas s arrter sur le diagnostic d aponvrosite plantaire ou tendinite! IRM
Le genou de lenfant sportif
Cartilage de croissance
Cartilage articulaire Epiphyse Apophyse
1. Traumatologie aigue! ! ! ! !
Dcollements piphysaires Arrachements apophysaires Traumatismes rotuliens Fractures des pines tibiales Entorses graves (rupture LCA)
2. Traumatologie chronique!
Apophysites de croissance! Osgood Schlatter ! Sinding Larsen
!
Ostochondrite condyle fmoral
Traumatologie chronique! Osgood
Schlatter
Osgood - Schlatter
Osgood - Schlatter
Osgood - Schlatter! Principes
thrapeutiques
Etirements des structures rtractes Physiothrapie antalgique Mise au repos physique (dure ?) Immobilisation temporaire pour les formes hyperalgiques ! Chirurgie exceptionnelle: ablation dun squestre (noyau secondaire) ! ! ! !
Osgood-Schlatter
Sinding-Larsen
Traumatologie chronique! Ostochondrite
du condyle fmoral
! Stade 1: image lacunaire claire limite par une zone dense ! Stade 2: image nodulaire dense spare de los normal par une zone radio transparente ! Stade 3: squestre avec altration du contour articulaire ! Stade 4: corps libre intra articulaire
Ostochondrite condyle fmoral
Ostochondrite condyle fmoral
Ostochondrite
Ostochondrites! Echec ! forage
du traitement conservateur antrograde
! simple ! efficace (Ganley et al. POSNA 2002)! forage
rtrograde
! difficile (contrle amplificateur de brillance) ! dangereux pour la plaque de croissance
Exemple : Fanny 12 ans
Forage transchondral
Radios 4 mois
Ostochondrite de la rotule
Ostochondrite dissquante de la
Le bassin de lenfant sportif
Traumatologie aigue! Traumatismes
haute nergie
! Equitation.. ! ! ! ! ! Fractures stables de lanneau pelvien Fractures instables de lanneau pelvien Fractures du cotyle Fractures du col fmoral Luxation traumatique de hanche
Pathologie micro-traumatique! Fractures
de fatigue ! Apophysites ! Ostochondrite dissquante ! Pathologie du labrum actabulaire ! Conflits! TFL
Fracture de fatigue du col fmoral
Apophysites de croissance! Croissance
rapide membres infrieurs
! " rtraction des muscles bi-articulaires: ischiojambiers, droit fmoral, couturier, triceps
! Activit
physique intensive
Apophysites Aigus et Chroniques!
Apophysites Aigus! ! ! Crte iliaque (1) Epine iliaque antrieure et suprieure (2) Epine iliaque antrieure et infrieure (3)
!
Apophysites Chroniques! ! Petit Trochanter (4) Apophyse ischiatique (Mac Master) (5)
Apophysites Aigus et Chroniques!
Crte iliaque! ! Muscles obliques et transverse Sauteurs, coureurs, gymnastes Couturier, TFL Sprinter Droit antrieur Foot-ball, patineurs Psoas Rugby Foot-ball, course de haies Fessiers Gymnastes
!
EIAS! !
!
EIAI! !
!
Petit trochanter! !
! !
Tubrosit ischiatique! ! !
Grand trochanter
Apophysite aigu de l Epine Iliaque Antrieure et suprieure
Apophysite aigu de lpine iliaque antrieure et infrieure
Apophysite ischiatique chronique. Maladie de Mac Master
Apophysite chronique du petit trochanter
Ostochondrite dissquante de la tte fmorale
Osteochondrose Ischio-Pubienne (Van Neck)
Hanche Ressaut! ! ! !
Consulte pour luxation de hanche Reproduction la demande du phnomne Accrochage du TFL sur le Grand Trochanter Traitement conservateur! Etirements du TFL ! Comprhension du phnomne
!
Exceptionnellement Traitement chirurgical
Devant une douleur de hanche!
! ! ! ! !
Avant de retenir un diagnostic de tendinite il faut liminer dautres diagnostics Synovite aigu transitoire de hanche Epiphysiolyse Maladie de Legg-Perthes-Calv Pathologies infectieuses Tumeurs
Le membre suprieur de lenfant sportif
Traumatologie aigue! Frquente
! Fractures!Avant !Coude !paule
bras
! Luxations!paule
! Labrum glno-humral (Bankart)!Coude ! +/- picondyle mdial
Pathologie micro-traumatique! Sports
risque
! ! ! !
Gymnastique Sports de lancers Hand ball Tennis
! paule
! Conflit sous acromial, coiffe des rotateurs, ! instabilit chronique! Coude
! Ostochondrites! Tte
radiale ! Maladie de Panner
Maladie de Panner! Ostochondrite
du capitellum
! Noyau mature ! Faible capacit de reconstruction ! Pronostic souvent dfavorable! Tennis,
gymnastique, lancer ! Clinique! Limitation mobilit du coude ! Blocage : fragment libre?
Imagerie! Radio
standard
! Lacune? ! CE
! TDM
! et
surtout IRM
! Vascularisation? ! Cartilage surfacique?
Traitement! Difficile ! Arrt
sportif
! Modification du geste sportif! Immobilisation ! Chirurgie
! Forage transchondral ! Ablation fragments
Le rachis de lenfant sportif
! Traumatologie
aigue
! Traumatismes haute nergie ! Fractures ! Entorses ! Avulsion du listel marginal! Traumatologie
chronique
! Ostochondroncroses ! Spondylolyse
Lsions de la jonction thoracolombaire du gymnaste
Dystrophie de Scheuermann
Rductibilit incomplte
Rx: irrgularits des plateaux, hernies intraspongieuses, cuniformisation
Prise en charge! Mthodes
orthopdiques effet trois points pour redresser et maintenir les courbures ! Pltres et / ou corsets selon la gravit ! Ncessit d un potentiel de croissance rsiduel (< Risser II ou III) ! Chirurgie rarement indique
Mthodes orthopdiques
Pltre EDF Redresse - dos
Appui sur le manubrium Dcharge des lsions Pressions renvoyes sur les arcs postrieurs
Effet trois points
Mthodes orthopdiques
Mthodes orthopdiques
Aprs traitement orthopdique
Sport et Lyse isthmique! ! !
Frquence de la lyse chez les sportifs prvalence de 20% tous sports confondus Quels sports sont incrimins ?! ! ! ! ! ! ! ! ! Plongeon 60% Lutte 30% Haltrophilie 30% Gym 32% Ski 20% Foot 20% Natation 15% quitation 2,4% Cyclisme 0%
!
Fracture de surcharge
! Spondylolyse ! Spondylolisthsis
! 5 types: (Wiltse)! Dysplasiques ! Isthmiques. ! Dgnratives. ! Traumatiques. ! Pathologiques. ! Post
chirurgical (isthmo-laminectomie)
! Dplacement
en 4 stades
Clinique! Souvent
asymptomatique
! Dcouverte fortuite sur Rx demandes pour quelconque raison.! Douleur:
! Lombalgie, sciatalgie, lombosciatalgie.! Claudication
intermittente ! Modification de statique corporelle! Perte de lordose lombaire. ! Contracture des ischio-jambiers. ! Marche avec circumduction pelvienne.
Imagerie! Rx:
rachis lombaire debout! face, profil, ! ! Listhsis?!4
stades
! TDM
! Plus sensible! IRM
! Disque ! Racines
Traitement! Critres
! Douleur ! Grade du dplacement! Asymptomatique
! < 25%! Vie
normale ! Radio de contrle annuelle
! > 25%! viter
exercices violents et sports de contact physique (rugby, football,karat) ! Radio de contrle tous les 6 mois
! Symptomatique
! < 50 %! Arrt
sport ! Corset antalgique ! kin ! Radio de contrle tous les 6 mois
! > 50%! Notion
dinstabilit sur clichs dynamiques? ! +/- Traitement chirurgical! ! ! ! Abord postrieur +/- antrieur Greffe osseuse +/- instrumentation Avec ou sans rduction