Spondilodiscitis – algoritem

obravnave

Lea Papst

Ljubljana, december 2018

2

• KIBVS:

prof. dr. Stanka Lotrič Furlan, dr. med.

prof. dr. Bojana Beović, dr. med.

asist. mag. Petra Bogovič, dr. med.

Jelka Meglič Volkar, dr. med.

• Ortopedska klinika:

prof. dr. Rok Vengust, dr. med.

• Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo:

prof. dr. Tatjana Avšič Županc

doc. dr. Samo Jeverica, dr. med.

doc. dr. Tadeja Matos, dr. med.

prof. dr. Manica MuellerPremru, dr. med.

3

4

• osteomielitis hrbtenice

• hematogeno (90%)

Etiologija:

• S. aureus (50%)

• po Gramu negativne bakterije (30%)

• streptokoki (10-15%)

• C. albicans, Aspergillus spp.

• Brucella spp.

• anaerobi

• M. tuberculosis

5

• Ledveni del (58%), prsni (30%), vratni

(11%)

• Epiduralni absces (17%, najpogosteje v

prsnem in vratnem delu), paravertebralni

absces (26%), absces medvretenčne

ploščice (5%)

Zimmerli W. Vertebral osteomyelitis. NEJM 2010; 362: 1022-9.

6

7

• bolečina (86-90%)

• povišani parametri vnetja – CRP in SR (občutljivost 94-100%)

• vročina (35-60%)

• levkocitoza (60%)

Zimmerli W. Vertebral osteomyelitis. NEJM 2010; 362: 1022-9.

8

• 1/3 nevrološka simptomatika: motnja senzorike, radikulopatija, pareza/paraliza (predvsem pri prizadetosti vratne in prsne hrbtenice)

• RTG hrbtenice (osteomielitis viden šele po 3-6 tednih; za sledenje in izključitev drugih vzrokov: metastaze, zlomi)

Zimmerli W. Vertebral osteomyelitis. NEJM 2010; 362: 1022-9.

9

• hemokulture: pozitivne v 58% (30-

78%)

Zimmerli W. Vertebral osteomyelitis. NEJM 2010; 362: 1022-9.

10

1. V primeru pozitivne epidemiološke

anamneze, subakutnega ali

kroničnega poteka, ali prisotnih

dejavnikov tveganja po potrebi še:

- serologija in PCR na brucelo,

- Quantiferon ali tuberkulinski test,

- hemokulture na glive, beta-D-glukan,

galaktomanan.

11

Brucella spp.

• spondilodiscitis: 6-12% primerov bruceloz

• akutna, subakutna oblika

Serologija in PCR na brucelo - pozitivna epidemiološka anamneza:

- stik z živino, mlečni izdelki

- BIH, Italija, Portugalska, Grčija, Turčija

Ulu-Kilic A, et al. Update on treatment options for spinal brucellosis. CMI 2014; 20: O75-82.

12

Potrjeni primeri bruceloze na 100.000 prebivalcev v EU/EEA (2016), vir: ECDC

13

M. tuberculosis

• tuberkulozni spondilitis (Pottova bolezen):

1-2% vseh primerov tuberkuloze, 40-50%

vseh primerov zunajpljučne tuberkuloze

• klinični trias: grba, hladni abscesi,

paraplegija

• najpogosteje spodnji del prsne hrbtenice

• subakutni, kronični potek

14

Quantiferon ali tuberkulinski test:

- subakutni, kronični potek

- imunokompromitirani bolniki

- bolniki iz endemičnih področij

- brezdomci, alkoholiki

15

Glive

• C. albicans, Aspergillus spp.

HK na glive, beta-D-glukan (vsaj 3x, na 2-3 dni), galaktomanan:

- subakutni, kronični potek

- imunokompromitirani bolniki

- centralni venski katetri

- intravenski uživalci drog

16

2. flukloksacilin 2 g/4-6 iv + ceftriakson 2 g/24 ur iv

17

• MRI: občutljivost 82-97%, specifičnost 85-93%

• Če MR brez značilnih sprememb + visok sum na SD: ponovitev preiskave čez 1-3 tedne.

Smids C, et al. A comparison of the diagnostic value of MRI and F-FDG-PET/CT in suspected spondylodiscitis. Infection 2017; 45: 41-9

18

3. V primeru kontraindikacij:- PET CT (občutljivost 96%, specifičnost 95%), bolj občutljiv v prvih 2 tednih, slabše prikaže epiduralne abscese

- CT s kontrastom- scintigrafija skeleta (občutljivost 90%, specifičnost 78%) – za izključitev

Smids C, et al. A comparison of the diagnostic value of MRI and F-FDG-PET/CT in suspectedspondylodiscitis. Infection 2017; 45: 41-9Gouliouris T, et al. Spondylodiscitis: update on diagnosis and management. J Antimicrob Chemother2010; 65: iii11-24

19

20

4. Indikacije za operativno zdravljenje:

- nevrološki izpadi

- mehanska nestabilnost in deformacija

hrbtenice

- epiduralni absces

21

Operativno zdravljenje

22

Konzervativno zdravljenje

- Če KNS iz hemokultur: pazljivost pri interpretaciji.

23

Konzervativno zdravljenje

24

5. Odvzem vzorcev na patogene bakterije in histopatološko preiskavo. V primeru pozitivne epidemiološke anamneze, subakutnega ali kroničnega poteka, prisotnih dejavnikov tveganja, predhodne antibiotične terapije, ali ponovljene biopsije po potrebi še:

- barvanje + kultura na glive,

- kultura in PCR na mikobakterije,

- kultura in PCR na brucelo,

- evbakterijski PCR.

25

Dodatna diagnostika

• Brucella spp.

- kultura + PCR na brucelo

- OBVESTITI IMI

• M. tuberculosis, atipične mikobakterije

- kultura + PCR na mikobakterije

• Glive

- barvanje na glive (kalkofluor belo) + kultura na glive

- PCR na Aspergillus spp., če hife na histopatološkipreiskavi

26

27

Nediagnostična 1. biopsija

- nimamo povzročitelja ali iz 1 samega vzorca KNS (razen S. lugdunensis)/C. acnes/difteroidi

- ev. donaročiti evbakterijski PCR iz 1. biopsije

- Ponovna biopsija: kultura na patogene bakterije, evbakterijski PCR, preiskave na glive, mikobakterije, brucelo + histopatološkapreiskava

28

- Koliko časa brez antibiotika pred biopsijo?

V kolikor je možno vsaj 48 ur, idealno 1-2

tedna.

29

30

Usmerjena antibiotična terapija

31

• trajanje terapije: 6 tednov

• vsaj 2 tedna iv terapije

• prehod na peroralno zdravljenje:

- ugoden klinični potek, upad vnetnih parametrov, drenaža večjih epiduralnihali paravertebralnih abscesov IN

- na voljo antibiotiki z dobro biološko razpoložljivostjo

Bernard L, et al. Antibiotic treatment for 6 weeks versus 12 weeks in patients withpyogenic vertebral osteomyelitis: an open-label, non-inferiority, randomised, controlledtrial. Lancet 2015; 385: 875-82.

32

- stafilokoki: kinolon + rifampicin

- po Gramu negativne bakterije: ciprofloksacin

33

Bernard L, et al. Antibiotic treatment for 6 weeks versus 12 weeks in patients with pyogenicvertebral osteomyelitis: an open-label, non-inferiority, randomised, controlled trial. Lancet 2015; 385: 875-82.

34

• Daljše parenteralno zdravljenje (> 2 tedna):

- odporne bakterije

- večji nedrenirani abscesi

• Trajanje > 6 tednov

- nedrenirani abscesi, MRSA

- tuberkulozni SD (9-12 mesecev), brucelozni SD (3 mesece)

Park K, et al. Optimal duration of antibiotic therapy in patients with hematogenous vertebralosteomyelitis at low risk and high risk of occurence. Clin Infect Dis 2016; 62:1262-9.

35

Spremljanje

• 1 mesec: klinična status, RTG hrbtenice,

kontrola vnetnih parametrov

• 4 mesece: CT (za oceno zaraščanja)

36

• Kontrolni MRI?

Le v primeru večjih abscesnih kolekcij (za

oceno dinamike) ali poslabšanja.

37

38