POSTĘPY REHABILITACJI Tom 23 Numer 1 Rok 2009

Spis treści Artykuły oryginalne

Zbigniew Kozłowski, Janusz Płomiński, Krzysztof Kwiatkowski: Metoda usprawniania po pierwotnej protezoplastyce u chorych z reumatoidalnym zapaleniem stawów biodrowych z zastosowaniem przeszczepów kostnych w protruzji panewki 5

Agnieszka Gołuchowska, Anna Jegier: Zachowania zdrowotne mężczyzn z chorobą niedokrwienną serca uczestniczących w ambulatoryjnej rehabilitacji kardiologicznej 13

Bartłomiej Szrajber, Anna Pufal, Agnieszka Wójcik: Ocena systemu rehabilitacji i jakości życia pacjentów po przebytej śpiączce pourazowej 21

Dariusz Czaprowski, Tomasz Kotwicki, Ireneusz M. Kowalski: Wydolność fizyczna i adaptacja wysiłkowa dziewcząt z bocznym idiopatycznym skrzywieniem kręgosłupa 29

Andrzej Niewiński, Robert Latosiewicz, Irena Rutkowska, Agnieszka Dakowicz: Przydatność wybranych technik terapii manualnej (trakcji i mobilizacji) w leczeniu zachowawczym objawowej dyskopatii L5–S1 35

Agnieszka Bejer, Andrzej Kwolek: Polska adaptacja skali Stroke-Specific Quality of Life 41

Lucyna Sitarz, Teresa Pop, Iwona Opalińska, Halina Urban: Ocena funkcji psychoruchowych dzieci w pierwszych 15 miesiącach życia rehabilitowanych z powodu wodo-głowia pokrwotocznego 47

Informacje i komunikaty

Informacje o publikacjach z zakresu rehabilitacji 53

Informacje o kongresach i spotkaniach naukowych 58

Instrukcje dla autorów 59

Od Redakcji Oddajemy do rąk czytelników pierwszy numer „Postępów Rehabilitacji” w 2009 roku z nadzieja na

życzliwe przyjęcie i szerokie zainteresowanie. Mamy zamiar w nadchodzącym roku uczynić nasz kwartalnik bardziej interesujący dla czytelników Wprowadzamy od tego roku skromny przegląd piśmiennictwa z nasta-wieniem na zwrócenie uwagi na ważne problemy związane ze współczesną rehabilitacją i fizjoterapią. Rozpoczynamy od kilku prac opisujących stosowanie nowego systemu oceny funkcjonalnej pacjentów ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health), który zgodnie z zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) zastąpił dotychczasową klasyfikację w tej dziedzinie. Problematyka oceny czynnościowej pacjenta na różnych poziomach postępowania rehabilitacyjnego jest szczególnie ważna obecnie, gdzie polska służba zdrowia stara się wprowadzić rynkowe zasady funkcjonowania opieki me-dycznej. Diagnostyka czynnościowa pacjenta w różnych jednostkach chorobowych jest niezwykle rozwi-nięta w zachodnioeuropejskiej i amerykańskiej rehabilitacji i fizjoterapii. Przecież każdy dzień pobytu pacjenta w szpitalu czy ośrodku rehabilitacyjnym ma swoje koszty, które powinny być racjonalnie reali-zowane zgodnie z potrzebami chorych.

Proponujemy także, aby w nowym 22 roku wydawniczym (Kwartalni powstał w 1987 roku) umożliwić czytelnikom przekazywanie opinii i listów do Redakcji sygnalizujących istotne problemy, którymi żyje współcześnie polska rehabilitacja. Pismo nasze od chwili powstania boryka się z problemami finansowymi i jest utrzymywane przez AWF Warszawa, Uczelnię, która jak większość małych ośrodków akademickich w Polsce przeżywa określone kłopoty finansowe. Zwracamy się zatem do czytelników o pomoc w poszukiwaniu funduszy na działalność kwartalnika w formie reklam i ogłoszeń, które możemy zamieszczać w kolejnych numerach

Rok 2009 jest dla polskiej rehabilitacji i fizjoterapii rokiem szczególnym. We wrześniu odbędzie się w Warszawie pierwszy w historii naszej dziedziny Kongres Polskiej Rehabilitacji gdzie oba Towarzystwa Naukowe ( Rehabilitacji i Fizjoterapii) wspólnie przygotowały program Kongresu i będą na nim szeroko reprezentowane. Zgodna współpraca różnych specjalistów z dziedziny rehabilitacji jest bardzo potrzebna i powinna być stale rozwijana dla dobra pacjentów oraz umacniania pozycji rehabilitacji w zestawie usług służby zdrowia w Polsce. W tym roku obchodzić będziemy także skromny Jubileusz 25- lecia powołania w AWF Warszawa pierwszego w Polsce samodzielnego Wydziały Rehabilitacji Ruchowej, który kontynuuje powojenne tradycje szkolenia w zakresie gimnastyki leczniczej w tej Uczelni zapoczątkowane przez profesora Mariana Weissa, jednego z twórców polskiej rehabilitacji.

Redakcja

Artykuł oryginalny. Postępy Rehabilitacji (1), 5 – 11, 2009

Metoda usprawniania po pierwotnej protezoplastyce u chorych z reumatoidalnym zapaleniem stawów bio-drowych z zastosowaniem przeszczepów kostnych w protruzji panewki

Zbigniew Kozłowski, Janusz Płomiński, Krzysztof Kwiatkowski Klinika Ortopedii. Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

Słowa kluczowe

Streszczenie Wstęp: Reumatoidalne zapalenie stawów (rzs) jest schorzeniem, które najczęściej dotyczy ludzi w średnim wieku. Stanowi to 25% wszystkich wskazań do pierwotnej protezoplastyki stawu biodrowego. Postępujące zmiany zapalne w przebiegu rzs prowadzą do ubytku segmen-tarnego dna panewki. Protruzja panewki powoduje zmianę zborności stawu biodrowego oraz zaburzenie biomechaniki (medializacja osi obrotu, medializacja mięśni odwodzicieli). Loża kostna panewki stawu biodrowego charakteryzuje się sklerotyczną warstwą kości oraz cien-kim dnem. Na skutek tych zmian protezoplastyka stawu biodrowego wymaga pierwotnego uzupełnienia ubytku dna panewki przeszczepami kostnymi oraz stabilnego osadzenia protezy. Cel: Celem pracy było przedstawienie własnej metody usprawniania po pierwotnej protezo-plastyce u chorych z reumatoidalnym zapaleniem stawów biodrowych z zastosowaniem przeszczepów kostnych w protruzji panewki. Materiał i metody: W latach 1991 – 2001 w Klinice Ortopedii WIM leczono 158 chorych na reumatoidalne zapalenie stawu biodrowego. Uzupełnienie dna panewki przeszczepami kost-nymi zastosowano u 42 chorych. Średnia wieku chorych wynosiła 46 lat (chorzy w wieku od 36 lat do 52 lat). Średni czas obserwacji 7 lat od operacji. Po zabiegu wdrożono program usprawniania z odroczonym czasem pełnego obciążania kończyny operowanej. Wnioski: Po operacji o doborze indywidualnych ćwiczeń decyduje sposób uzupełnienia ubytku dna panewki stawu biodrowego i ogólny stan tkanki kostnej chorego. Warunkiem pełnego obciążania kończyny operowanej jest dobra stabilizacja mięśniowa oraz uzyskanie fizjolo-gicznego zakresu ruchu. Reumatoidalne zapalenie stawów — Przeszczepy kostne — Protruzja — Usprawnianie fizyczne Rehabilitation method after primary arthroplasty in patients with rheumatoid arthritis of the hip joints using bone grafts for the socket protrusion treatment Summary Introduction: Rheumatoid Arthritis (R.A.) is a disease, which mostly the middle aged people suffer from. This is the reason for 25.5% of all the indications for the primary arthroplasty of the hip joint. Advanced inflammation changes within the course of R.A. lead to the loss of socket segments. Socket protrusion results in changed congruence of the hip joint as well as biomechanics disorders. (medialization of rotation axis, medialization of abductor muscles). Bone bed of the hip joint socket has a sclerotic bone layer and a thin bottom. Because of thosechanges the arthroplasty of the hip joint requires a primary supplement of the loss of the socket bottom with the bone grafts and stable attachment of the prosthesis.

Adres autora Zbigniew Kozłowski, Klinika Ortopedii, Wojskowy Instytut Medyczny ul. Szaserów 128, 00 – 909 Warszawa e-mail: z.kozlowski1@wp.pl

6 Z. Kozłowski i wsp.

Key words

Study aim: The purpose of this study was to present our own rehabilitation method after primary arthroplasty at patients with rheumatoid arthritis of the hip joints using bone grafts for the socket protrusion treatment. Material and Methods: During 1991 – 2001 in the Orthopaedic Clinic of the Military Institute of Medicine 158 patients were treated for the rheumatoid arthritis of the hip joint. Supplementing of the socket bottom with the bone grafts was done with 42 patients. Average age of the patient was 46. (36 – 52 years old). Average time period of observation was 7 years after the operation. After the surgery a rehabilitation program was implemented with the postponed time of full weight load-ing of the operated limb. Conclusions: The choice of individual exercises after operation depends on the way of supple-menting of the loss of the socket bottom of the hip joint and general state of the patient's osseous tissue. Full weight loading of the operated limb will be allowed only if the muscle stablization is good and physiological motion range is achieved. Rheumatoid arthritis — Bone grafts — Protrusion — Rehabilitation

Wstęp

Reumatoidalne zapalenie stawów (rzs) jest schorze-niem, które najczęściej dotyczy ludzi w średnim wieku, występuje trzy razy częściej u kobiet niż u mężczyzn. Choroba upośledza czynność wielu stawów, co wpływa na zmniejszenie sprawności [1]. Należy podkreślić, że długotrwałemu procesowi zapalnemu tkanki łącznej to-warzyszą zmiany w tkance kostnej. Obserwuje się zmia-ny zwyrodnieniowe z objawami osteoporozy oraz ubyt-ki w nasadach kości. W przebiegu rzs zaawansowanym zmianom zwyrodnieniowym stawów biodrowych towa-rzyszy ubytek loży kostnej panewki [2–8]. Zanik kości panewki jest największy w jej dnie. Ubytki dna panewki powstają w wyniku przemieszczenia głowy kości udowej przyśrodkowo i dogłowowo. Patologiczne pogłębienie panewki określa się jako protruzję [9,10].

Zjawisko pierwotnej protruzji panewki zostało opisane po raz pierwszy przez Otto w 1824 roku [11]. Szybkość protruzji panewki w rzs wynosi około 2-3mm w ciągu roku [5]. Przemieszczenie głowy kości udowej postępuje do momentu kontaktu szyjki kości udowej z krawędzią panewki.

Rozpoznanie protruzji panewki na radiogramach po-lega na pomiarze przemieszczenia przyśrodkowego głowy kości udowej w stosunku do linii biodrowo-kulszowej [12]. O protruzji panewki świadczy także zwiększony powy-żej 35o kąt Wiberga. W obrazie radiologicznym stawu biodrowego chorych na rzs i leczonych glikokortykoste-roidami obserwuje się ogniska martwicy w głowie kości udowej oraz w panewce.

Standardowym postępowaniem operacyjnym w lecze-niu zaawansowanych zmian zwyrodnieniowych stawów biodrowych u chorych na rzs jest protezoplastyka całko-wita. Operacyjne odtworzenie biomechaniki biodra wy-maga przywrócenia prawidłowej osi obrotu sztucznego stawu. W tym celu należy uzupełnić ubytek dna panew-

ki miednicy ubitymi przeszczepami kostnymi (Ryc. 1) [2,3,6–8,13–16].

Ryc. 1. Schemat techniki operacyjnej uzupełniania ubyt-ku dna panewki kostnej ubitymi przeszczepami i zamo-cowania sztucznej panewki. A- ubytek dna panewki kost-nej. B- uzupełnienie ubytku warstwą ubitych przeszcze-pów kości i odtworzenie sferycznego kształtu panewki. C - odtworzeniem prawidłowego położenia środka obro-tu stawu biodrowego

Hasting i Parker przedstawili w 1975 roku dobre wy-

niki zastosowania przeszczepów kostnych w uzupełnia-niu ubytków panewki stawu biodrowego w zabiegach pierwotnej protezoplastyki u chorych na rzs [2]. Slooff i wsp opublikowali w 1984 roku wyniki 6-letniej obser-wacji stosowania allogenicznych, gąbczastych, rozdrob-nionych przeszczepów kostnych w zabiegach pierwotnych i rewizyjnych protezoplastyk cementowych stawu bio-drowego [3]. Wykazali, że odtworzenie ubytków kości panewki jest możliwe poprzez przebudowę przeszczepów kości autogennych lub allogennych. Od tego momentu zastosowanie przeszczepów kostnych w zabiegach rekon-strukcyjnych panewki stało się powszechnie stosowaną metodą operacyjną. O dobrym wyniku protezoplastyki oprócz stabilnego jej zamocowania i przebudowy prze-szczepów decyduje postępowanie rehabilitacyjne. Biorąc pod uwagę rozległość ubytków i stabilność osadzenia panewki, należy w każdym przypadku indywidualnie

A B C

Postępy Rehabil. (1), 5 – 11, 2009 7 określić program rehabilitacyjny. Duże znaczenie dla pod-jęcia rehabilitacji ma odtworzenie prawidłowych stosun-ków anatomicznych w obrębie stawu biodrowego. Przy-wrócenie prawidłowego położenia osi obrotu stawu oraz odległości przyczepów mięśni, a zwłaszcza odwodzicieli, ma wpływ na stabilizację protezy stawu biodrowego i uzy-skanie wydolnego chodu.

W Klinice Ortopedii WIM opracowano taki program, który uwzględnia sposób uzupełnienia ubytku panewki kostnej. Mając na uwadze z jednej strony współistnienie zmian zwyrodnieniowych w stawach kończyn górnych a z drugiej konieczność odciążania operowanej kończyny dolnej opracowano zestaw ćwiczeń wzmacniających sta-bilizację obręczy biodrowej, obręczy barkowej, kończyn górnych oraz ćwiczenia ogólnousprawniające poprawia-jące stan funkcjonalny chorego.

Cel pracy

Celem pracy jest przedstawienie własnego sposobu rehabilitacji u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów poddanych operacji protezoplastyki stawu biodrowego z zastosowaniem przeszczepów kostnych w protruzji panewki.

Materiał i metody

W latach 1991 - 2001 w Klinice Ortopedii leczono 158 chorych z reumatoidalnym zapaleniem stawów biodro-wych. Uzupełnianie dna panewki przeszczepami kost-nymi zastosowano u 42 chorych. Średnia wieku chorych wynosiła 46 lat (chorzy w wieku od 36 lat do 52 lat). Wszy-scy byli leczeni farmakologicznie niesterydowymi i ste-rydowymi lekami przeciwzapalnymi. Prawy staw biodro-wy operowano u 22 a lewy u 20 chorych. Średni czas obserwacji 7 lat od operacji.

Przed planowanym zabiegiem operacyjnym wykonu-jemy pomiary zakresu ruchu w stawach kończyn dolnych oraz siły mięśni obręczy biodrowej i uda. Obiektywny pomiar siły mięśni wykonujemy na specjalnym stanowi-sku pomiarowym. (Ryc. 2)

W przypadku znacznego osłabienia siły mięśni koń-czyny dolnej kwalifikujemy chorego do indywidualnego programu usprawniania, który uwzględnia zaburzenia biomechaniki biodra. Program ten obejmuje również ćwiczenia ukierunkowane na poprawę ogólnego stanu funkcjonalnego chorego.

Specyfika i długość trwania procesu chorobowego determinują usprawnianie w okresie przedoperacyjnym. Celem jest wzmocnienie siły mięśni obręczy biodrowej operowanej kończyny dolnej. Wykonujemy ćwiczenia izometryczne z oporem mięśni odwodzicieli i prostow-ników stawu biodrowego. [17–19]

Ryc. 2. Stanowisko do badania siły mięśni obręczy bio-drowej i uda

Zmiany w narządzie ruchu charakterystyczne dla rzs

nie pozwalają na ćwiczenia zwiększające zakres ruchu w tym okresie usprawniania. Powodują one ból, a tym samym odruchowy wzrost napięcia mięśniowego w oko-licy ćwiczonego stawu co w konsekwencji doprowadza do zwiększenia odczucia bólu u chorego i zmniejszenia zakresu ruchu.

Równocześnie prowadzimy naukę ćwiczeń przeciw-zakrzepowych polegających na ruchach czynnych obu stawów skokowych i napięciu mięśni kończyn dolnych. Ćwiczenia takie będą wykonywane po operacji. Ważnym elementem jest nauczenie chorego chodzenia z odciąże-niem operowanej kończyny. Z racji na współistniejącą dysfunkcją stawów kończyn górnych często wykorzystu-jemy kule pachowe lub kule „reumatoidalne”, w których głównym punktem podporu są przedramiona chorego.

Etap I usprawniania (do 1 tyg. po operacji) Operowana kończyna dolna ułożona jest w zgięciu

stawu biodrowego i stawu kolanowego około 20º. Wyko-nujemy ćwiczenia przeciwzakrzepowe, ćwiczenia odde-chowe oraz ogólnousprawniające. Szczególną uwagę zwracamy na wzmocnienie mięśni obręczy barkowej i koń-czyn górnych. Ćwiczenia przeciwzakrzepowe kończyn dolnych rozpoczynamy od 20 napięć każdego odcinka, powtarzając 10 – krotnie w ciągu dnia. Codziennie zwięk-szamy ilość napięć o 10, aż do 150 w każdej serii. Poprawność wykonywania ćwiczeń przez chorego oce-nia się poprzez wielokrotną kontrolę w ciągu dnia. Czę-stym błędem przy napinaniu mięśni pośladkowych jest podpieranie się piętą i unoszenie miednicy, co może po-wodować wywarzanie elementów protezy. (Ryc. 3).

8 Z. Kozłowski i wsp. Ryc. 3. Nieprawidłowo wykonywane ćwiczenia napinania mięśni pośladkowych

Bardzo ważne jest wczesne rozpoczęcie statycznego

obciążania kończyny, wykonywanego w pozycji leżącej w łóżku. Wielkość obciążenia ustalamy na wadze spręży-nowej. Obciążenie w pozycji lezącej do 5 kg rozpoczynamy w 3 - 4 dobie po zabiegu, zwiększając je stopniowo do 10 kg.

Przyjmowanie pozycji siedzącej do kąta 50º - 60º sta-nowi początek procesu pionizacji i nauki chodzenia. Jeżeli chory kontroluje ruchy operowaną kończyną dolną w płasz-czyźnie strzałkowej i czołowej, a więc zapewnia stabili-zację implantowanej protezy, rozpoczynamy czynną pio-nizację. Początkowo do pionizacji wykorzystujemy pod-pórkę dwukołową, a następnie dwie kule łokciowe lub kule specjalistyczne (reumatoidalne). W przypadkach występo-wania zaburzeń ortostatycznych u chorych w pierwszych etapach pionizacji czynnej stosujemy pionizację bierną (stopniową) na specjalistycznym łóżku pionizacyjnym.

Etap II usprawniania (2 – 4 tyg. po operacji) Utrzymujemy dotychczasowy program ćwiczeń oraz

rozszerzamy go stosując ćwiczenia znoszące przykurcz zgięciowy w stawie biodrowym. W tym celu układamy chorego w pozycji leżenia przodem, niekiedy z lekko zgię-tym stawem biodrowym odpowiadającym przykurczowi zgięciowemu. Następnie redresujemy mięśniowy przy-kurcz biodra poprzez zginanie stawu kolanowego. W tej samej pozycji wykonujemy ćwiczenia z oporem mięśni prostowników i zginaczy stawu kolanowego (Ryc. 4). Ryc. 4. Ćwiczenia czynne z oporem mięśni zginaczy sta-wu kolanowego

Jeżeli we wczesnym okresie rehabilitacji obserwujemy przyrost napięcia mięśniowego i chory nie zgłasza dolegli-wości bólowych, to okres pooperacyjny w tym stabilność implantowanej protezy są prawidłowe. Pod koniec 3 tyg. zezwalamy na obciążanie operowanej kończyny do 20 kg.

Etap III usprawniania (4 – 8 tyg. po operacji) Chodzenie z dwoma kulami łokciowymi przy obcią-

żeniu do 40 kg kończyny dolnej. (Ryc. 5). Utrzymujemy dotychczasowy program rehabilitacji. Ponadto w tym eta-pie zalecamy:

– oporowe ćwiczenia izometryczne mięśni odwodzi-cieli stawu biodrowego

– czynne ćwiczenia zwiększające zakres ruchu ope-rowanego stawu biodrowego

Głównym celem rehabilitacji w tym okresie jest zmniej-szenie przykurczu zgięciowego biodra, który jest bardzo niekorzystny dla biomechaniki protezy, zwłaszcza pod-czas obciążania.

Ryc. 5. Nauka kontrolowanego, dostosowanego do etapu usprawniania obciążania operowanej kończyny

Etap IV usprawniania (8 - 12 tyg. po operacji) Jeżeli w badaniu klinicznym stwierdzamy przykurcz

zgięciowy stawu biodrowego nie większy niż 15º oraz Ryc. 6. Dynamiczne ćwiczenia mięśni odwodzicieli sta-wu biodrowego

Postępy Rehabil. (1), 5 – 11, 2009 9 w badaniu RTG nie obserwujemy cech obluzowania ele-mentów protezy, to zezwalamy na chodzenie przy po-mocy jednej kuli łokciowej. Zalecamy dynamiczne ćwi-czenia mięśni odwodzicieli i prostowników stawu bio-drowego (Ryc. 6 i 7). Ryc. 7. Dynamiczne ćwiczenia mięśni prostowników stawu biodrowego

Omówienie

Protruzja panewki stawu biodrowego w rzs prowadzi do zaburzenia biomechaniki w postaci medializacji środ-ka obrotu i zaburzenia czynności mięśni. W takim przy-padku operacja protezoplastyki stawu polega na odtwo-rzenia prawidłowego położenia środka obrotu stawu bio-drowego przez uzupełnienie ubytków kości panewki. Wieloletnie obserwacje potwierdzają przydatność metody uzupełniania ubytków kostnych panewki wprowadzonej przez Hastinga i Parkera [2]. Warunkiem przebudowy ubitych, rozdrobnionych przeszczepów kości jest ich wczesne obciążanie [18,19]. Ma ono z jednej strony sty-mulować przeszczepy do ich przebudowy, a z drugiej nie powodować obluzowania panewki do czasu wgojenia przeszczepów. Badania histopatologiczne Schreursa, Heeki-na i Buma [14,16,20] wykazały wrastanie naczyń w prze-szczepy kostne, tworzenie nowej struktury beleczkowej na ich podłożu i następnie całkowite ich wgojenie. W pi-śmiennictwie światowym przedstawiono jedynie badania doświadczalne na zwierzętach, określające wpływ obcią-

żania na szybkość wgajania przeszczepów [21–23]. Zgod-nie z wnioskami autorów tych prac, w piśmiennictwie poleca się wczesne obciążanie kończyny [24–27] nato-miast inni autorzy zakazują obciążania stawu biodrowego przez 3 miesiące od operacji [28, 29, 30]. Na podstawie przeprowadzonych własnych badań wytrzymałościowych przeszczepów kostnych stwierdzono, że podjęcie wcze-snego obciążania nie wpływa na osłabienie pierwotnej stabilizacji panewki [31].

Inni autorzy wskazują, że naprzemienne obciążanie operowanej kończyny we wczesnym okresie usprawnia-nia ma decydujące znaczenie dla prawidłowego procesu wgajania się przeszczepów oraz daje możliwość oceny czucia głębokiego z okołostawowej blizny torebkowej i otaczających mięśni [18]. Właściwe postępowanie usprawniające w tej fazie ma zasadnicze znaczenie dla wyniku końcowego [32,33].

Program usprawniania stosowany w Klinice Ortope-dii WIM obejmuje całokształt dysfunkcji narządu ruchu u chorych na rzs. Charakteryzuje się on indywidualizacją w ramach ogólnych zasad postępowania rehabilitacyjne-go. Ważnym jego elementem jest przygotowanie funk-cjonalne operowanej kończyny do zabiegu. Wdrożenie indywidualnego programu usprawniania przedoperacyj-nego skutkuje skróceniem wczesnego okresu poopera-cyjnego. Potwierdzają to własne badania.

Najbardziej istotnym, często powtarzającym się ele-mentem dyskusji w piśmiennictwie jest czas pełnego ob-ciążania operowanej kończyny u chorych na rzs po pro-tezoplastyce stawu biodrowego z użyciem przeszczepów kostnych protruzji panewki. Na podstawie własnych do-świadczeń i analizy piśmiennictwa pełne obciążanie koń-czyny operowanej zalecamy po 3 miesiącach od operacji [34] Podstawowym warunkiem jest jednak dobra stabi-lizacja mięśniowa i fizjologiczny zakres ruchu w opero-wanym stawie biodrowym.

Ocena przebudowy przeszczepów kostnych polega na ocenie ich obrazu radiologicznego (Ryc.8).

Ryc. 8. Radiogramy chorej T.W. l. 63, operowana w 07.1999. A- radiogram przedoperacyjny z widoczną protruzja panewki i martwica głowy kości udowej. B- radiogram po 14 miesiącach od operacji. Widoczna częściowa przebu-dowa. C- radiogram po 28 miesiącach po operacji. Widoczne przemieszczenie panewki bez utraty jej stabilności. Nadal sklerotyczna warstwa przeszczepów w dnie panewki

A B C

10 Z. Kozłowski i wsp. Wnioski

1. Postępowanie rehabilitacyjne w RZS po protezopla-

styce stawu biodrowego z wykorzystaniem rozdrobnio-nych przeszczepów kości powinno być indywidualne.

2. O rodzajach i doborze ćwiczeń decyduje wielkość i sposób uzupełnienia ubytku dna panewki i ogólny stan tkanki kostnej chorego.

3. Warunkiem pełnego obciążania kończyny po pro-tezoplastyce stawu biodrowego jest dobra stabilizacja mię-śniowa oraz uzyskanie fizjologicznego zakresu ruchu.

4. Przed operacją protezoplasytyki stawu biodrowego, chorego należy poinformować o procesie rehabilitacji wymagającego jego pełnego zaangażowania. Piśmiennictwo

1. Charnley J. The long term results of low-friction arthroplasty

of the hip performed as a primary intervention. JBJS 1972;54B:61-66. 2. Hasting DE, Parker S M. Protrusio acetabuli in rheuma-

toid arthritis. Clin Orthop 1975;108:76-84 3. Slooff TJ, Horn van J, Lemmens A, Huiskes R. Bone graft-

ing for total hip replacement in acetabular protrusion. Acta Or-thop Scand 1984; 55:593-597

4. Sotelo-Garza A, Charnley J. The results of Charnley arthro-plasty of the hip performed for protrusio acetabuli. Clin Orthop 1978 ; 132: 12-18.

5. Darmon TA, Heiner JP. Rapidly progressive protrusio acetabuli in patients with rheumatoid arthritis. Clin Orthop Re-lat Res. 1993 Apr;(289): 186-194

6. Rosenberg WW J, Schreurs BW, Malefijt MC de Waal, René P H Veth , Slooff TJ J H. Impacted morsellized bone graft-ing and cemented primary total hip arthroplasty for acetabular protrusion in patients with rheumatoid arthritis. An 8- to 18-year follow-up study of 36 hips. Acta Orthop Scand 2000; 71 (2): 143–146.

7. Jakubowski S, Śmiałowicz M. Endoprotezoplastyka w pro-truzyjnych zmianach stawu biodrowego w przebiegu reumato-idalnego zapalenia stawów. Chir Narz ruchu Ortop Pol 1985; 50(2): 113-119.

8. Serafin J, Górecki A. Sposób postępowania w ubytkach ściany panewki i w protruzjach endoprotezy stawu biodrowego. Chir Narz Ruchu Ortop Pol 1994;59(3):245-50.

9. Friedennerg ZB. Protrusio acetabuli in childhood. J Bone Joint Surg. 1963; 45A:373-380.

10. Gilmour J. Adolescent deformities of the acetabulum: An investigator of the nature of protrusio acetabuli. Br.J.Surg. 1938; 26:270.

11. Otto AW. Seltene Biobachtungen zur Anatomie: Physiologie und Pathologie gehorig. 2nd ed. Berlin : Rucker, 1824.

12. Nunn P, Freeman MR., Hill PF, Evans SJW. The meas-urement of migration of the acetabular component of hip pros-theses. J Bone Joint Surg (Br) 1989;71-B: 629-631

13. Ranawat ChS, Dorr LD, Inglis AE. Total hip arthroplasty in protrusio acetabuli of rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg.1980;62-A, No7:1059-1065

14. Schreurs RW, Slooff TJJH, Buma P. Acetabular recon-struction with impacted morsellised cancellous bane graft and cement. A 10- to 15 year follow-up of 60 revision arthroplasties. J Bone Joint Surg, 1998; 80-B: 391–395

15. Schreurs BW, van Tienen TG, Buma P. Favorable results of acetabular reconstruction with impacted morsellized bane grafts in patients younger then 50 years: a 10- to 18-year fol-low-up study of 34 cemented total hip arthroplasties. Acta Or-thop Scand 2001;72(2):120–124.

16. Heekin RD, Engh CA, Vinh T. Morsellized allograft in acetabular reconstruction. A postmodem retrieval analysis. Clin Orthop. 1995; 319: 184-90.

17. Siwek W, Kwiatkowski K. Usprawniania po realloplasty-ce stawu biodrowego z wykorzystaniem rozrobnionych prze-szczepów kości zamrożonej. Postępy Rehabilitacji Tom XIII (1999) z. 3.

18. Friendaender GE. Current concepts review. Bone grafits. J. Bone Joint Surg. 1987, 69-A, 786–790.

19. Serafin J, Szulc W, Bendek J, Purski K, Penconek W, Łygas R, El Dakhakhni N. Rekonstrukcje dużych ubytków kostnych po endoprotezoplastyce biodra z zastosowaniem przesczepów homogennych mrożonych. Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol. 1996, LXI Supl. 3-A, 97–106.

20. Buma P, Lamerigts N, Schreurs BW, Gardeniers J, Versleyen D, Slooff TJJH. Impacted graft incorporation after cemented acetabular revision. Acta Orthop Scand 1996; 67: 536-540.

21. Giesen EB, Lamerigts NM, Verdonschot N, Buma P, Schreurs BW, Huiskes R. Mechanical characteristics of impacted morsellised bone grafts used in revision of total hip arthroplasty, J Bone Joint Surg (Br). 1999; 81: 1052–1057.

22. Tägil M, Aspenberg P. Impaction of cancellous bane grafts impairs osteoconduction in titanium chambers in rats, Clin Or-thop. 1998; 352: 231–237.

23. Tägil M. The morsellized and impacted bone graft. Ani-mal experiments on proteins, impaction and load, Acta Orthop Scand. 2000; 290: 1–7.

24. Poon ED, Lachiewicz PF. Results of isolated acetabular revisions: the fate of the unrevised femoral component, J Ar-throplasty. 1998; 13(1): 42–52.

25. Roeck NJ, Drabu KJ. Impaction bane grafting using freeze–dried allograft in revision hip arthroplasty,. J Arthroplasty. 2001; 16(2): 201–206.

26. Schreurs RW, Slooff TJJH, Buma P. i wsp., Acetabular reconstruction with impacted morsellised cancellous bane graft and cement. A 10– to 15 year follow–up of 60 revision arthro-plasties, J Bone Joint Surg. 1998; 80–B: 391–395.

27. Schreurs BW, van Tienen TG, Buma P. i wsp., Favorable results of acetabular reconstruction with impacted morsellized bane grafts in patients younger then 50 years: a 10– to 18–year follow–up study of 34 cemented total hip arthroplasties, Acta Orthop Scand. 2001; 72(2): 120.–124.

28. Dragan S, Doświadczenia własne w rekonstrukcji ubytków łożyska kostnego panewki w rewizyjnej alloplastyce stawu bio-drowego, Chir Narz Ruchu Ortop Pol. 2001; 66(6): 573 –579.

29. Gaździk TS, Wójcik B, Niedźwiecki Ł. i wsp., Wymiana aseptycznie obluzowanych panewek cementowych stawu bio-drowego, Chir Narz Ruchu Ortop Pol. 2002; 67(2): 137–143.

30. Gill TJ, Sledge JB, Müller ME, The Burch–Schneider anti–protrusio cage in revision total hip arthroplasty: indications, principles and long–term results, J Bone Joint Surg. 1998; 80–B: 946–950.

31. Płomiński J. Aseptyczne obluzowanie panewki protezy stawu biodrowego. Doświadczenia własne. Rozprawa habili-tacyjna. Klinika Ortopedii. Wojskowy Instytut Medyczny. Warszawa 2006.

32. Harris MD, Candano P. The physical therapist as a mem-ber of the home healthcare team: caring.for patients with re-placements. Home healthcare Nurse. 1998, 16(3), 153-156.

Postępy Rehabil. (1), 5 – 11, 2009 11

33. Oakeshott RD, Morgan DF, Zukor DJ, Rudan JF, Brooks P. Revision total hip arthoplasty with osseous altograft recon-struction: a clinical and roentgenographic analysis. Clin. Orthop. 1987, 225, 37–61.

34. Mochida Y, Akamatsu Y, Taki N, Mitsugi N, Saito T. Clini-cal and radiological results of noncement impaction bone – graft metod of total hip arthroplasty for rheumatoid arthritis, Mod Reumatol. 2007;17(3):235–238

Artykuł oryginalny. Postępy Rehabilitacji (1), 13 – 20, 2009

Zachowania zdrowotne mężczyzn z chorobą niedo-krwienną serca uczestniczących w ambulatoryjnej rehabilitacji kardiologicznej

Agnieszka Gołuchowska1, Anna Jegier2 1 Gabinet Rehabilitacji NZOZ Vita-Med w Opocznie, 2 Zakład Medycyny Sportowej; Ośrodek Rehabilitacji Dziennej Centralnego Szpitala Klinicznego; Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Słowa kluczowe

Streszczenie Wstęp: Pozytywne zachowania zdrowotne w sposób bezpośredni i pośredni sprzyjają umoc-nieniu stanu zdrowia i zapobiegają wystąpieniu i rozwojowi wielu chorób przewlekłych. Ce-lem kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej, skierowanej do osób z chorobą niedokrwien-ną serca jest między innymi modyfikacja nieprawidłowych zachowań zdrowotnych. Cel: Celem badań była charakterystyka wybranych zachowań zdrowotnych osób z chorobą niedokrwienną serca po 8 tygodniach udziału w ambulatoryjnej rehabilitacji kardiologicznej.Materiał i metody: Badania przeprowadzono u 60 dorosłych mężczyzn z chorobą niedokrwienną serca. Grupę A stanowiło 30 mężczyzn w wieku 55.6 ± 7.9 lat, poddawanych przez 8 tygodni ambulatoryjnej rehabilitacji kardiologicznej, a grupę B 30 mężczyzn w wieku 55.5 ± 4.4 lat nie uczestniczących w rehabilitacji kardiologicznej z powodów innych niż przeciwwskaza-nia medyczne. Badane osoby były co najmniej 8 tygodni po ostrym incydencie wieńcowym. U badanych oceniano ilościowo: aktywność ruchową, sposób żywienia oraz palenie tytoniu. Wydatek energetyczny na aktywność ruchową oceniano za pomocą kwestionariusza ankiety Seven Day Physical Activity Recall (SDPAR), sposób żywienia – metodą wywiadu kwestio-nariuszowego o spożyciu produktów i potraw z ostatnich 24 godzin oraz palenie tytoniu, na podstawie pytań własnych. Wyniki: Osoby poddawane rehabilitacji kardiologicznej (grupa A) wydatkowały istotnie więcejenergii na codzienną aktywność ruchową w porównaniu z osobami nie biorącymi udziału w programie 1241 ± 439 vs 1083 ± 580 kcal/dobę (p≤0,05). Sposób żywienia osób uczestni-czących w programie był korzystniejszy w porównaniu z grupą odniesienia. Przeciętna kalo-ryczność dobowej racji pokarmowej wyniosła w grupie osób biorących udział w rehabilitacji kardiologicznej 1833 ± 1512 kcal, podczas gdy w grupie kontrolnej 2357 ± 1164 kcal (p≤0,05).Procentowy udział głównych składników odżywczych - białko: tłuszcze: węglowodany kształ-tował się w grupie A odpowiednio 17,4 : 25,0: 56,1 (%) vs 14,9: 31,0 : 54,1 (%) w grupie B. Spożycie tłuszczu, kwasów tłuszczowych nasyconych i cholesterolu było istotnie niższe u osóbz grupy A w porównaniu z grupą B, wynosząc odpowiednio: 46,5 vs 83,6 (g); 15,1 vs 33,3 (g); 266 vs 365,3 (g)/dobę. Spożycie sodu było istotnie mniejsze w grupie A 3271 ± 929,7 mg vs 4310,7 ± 845,5 mg/dobę w grupie B. Wśród badanych osób z grupy A 13% paliło tytoń, na-tomiast w grupie B 33 % (p<0,05). Wnioski: Udział w kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej jest czynnikiem wpływającymna poprawę zachowań zdrowotnych u osób z chorobą niedokrwienną serca. Należy zintensyfi-kować działania edukacyjne w zakresie zachowań zdrowotnych skierowane do osób uczestni-czących w rehabilitacji kardiologicznej w celu poprawy otrzymanych wyników, jak równieżpodjąć działania organizacyjne w celu zagwarantowania możliwości korzystania z rehabili-tacji kardiologicznej na obszarach, gdzie dostęp do niej jest utrudniony. Zachowania zdrowotne — Choroba niedokrwienna serca — Profilaktyka wtórna choroby niedokrwiennej serca — Rehabilitacja kardiologiczna

Adres autora Agnieszka Gołuchowska, ul. Westerplatte 9/25, 26-300 Opoczno e-mail: agnieszka_go@o2.pl

14 A. Gołuchowska, A. Jegier

Key words

Healthy lifestyle in men with coronary heart disease participating in ambulatory cardiac rehabilitation Summary Introduction: The main task when encouraging a healthy lifestyle and a positive health attitude in patients with heart problems is to maintain the therapeutic results of treatment and to inhibit the development and progression of chronic diseases. The comprehensive cardiac rehabilitation pro-gram for patients with coronary heart disease includes, among others, implementation of positive changes in their lifestyle and daily habits. Study aim: The aim of the study was to evaluate the health behavior of men with coronary heart disease after 8 weeks of the ambulatory cardiac rehabilitation program. Material and Methods: The study was conducted in 60 men with coronary heart disease. Group A comprised 30 patients, (mean age 55.7 ± 7.9 years) participating for 8 weeks in the ambulatory cardiac rehabilitation program. This group was compared to 30 men with coronary heart disease who were not enrolled in the ambulatory cardiac rehabilitation program, (mean age 55.5 ± 4.4 years)(group B - control). The patients studied had undergone an acute coronary event at least 8 weeks earlier. The evaluation concerned physical activity, diet and smoking. Physical activity was as-sessed by the Seven Day Physical Activity Recall Questionnaire (SDPAR). Diet was assessed by 24-hour food recall and smoking. Results: The total daily energy expenditure among men with coronary heart disease participating in ambulatory cardiac rehabilitation was significantly higher than in controls – 1241 ± 439 vs. 1083 ± 580 kcal/day (p≤0.05). The diet of patients participating in ambulatory cardiac rehabilita-tion was better than in patients from the control group. The mean values of daily calorie intake in both groups were 1833 ± 1512 kcal vs. 2357 ± 1164 kcal (p≤0.05), respectively. The mean per-centage of energy from proteins, fats and carbohydrates in daily intake was 17.4: 25.0: 56.1% in group A vs. 14.9: 31.0: 54.1% in men not participating in the program. The mean daily consump-tion of fats, acids and cholesterol was significantly lower in men in group A – 46.5: 15.1: 266.0 vs. 83.6: 15.1: 365.3 g/day in the control group. Moreover, the mean daily intake of sodium was significantly lower, 3271 ± 929.7 mg/day in men participating in ambulatory cardiac rehabilita-tion vs. 4310.7 ± 845.5 mg/day in controls (p≤0.05). The intake of other macroelements and vi-tamins was also evaluated in the study. In group A, 13% of the men with coronary heart disease were smoking vs. 33% of the patients in the control group (p≤0.05). Conclusions: The study demonstrates that ambulatory cardiac rehabilitation improves the health behavior of men with coronary heart disease. However, more attention needs to be paid to dietaryhabits among patients subjected to cardiac rehabilitation. Healthy lifestyle — Coronary heart disease — Secondary prevention of coronary heart disease — Cardiac rehabilitation

Wstęp

Według Światowej Organizacji Zdrowia rehabilitacja jest holistycznym i skoordynowanym działaniem pro-wadzącym do przystosowania chorego do życia z cho-robą i umożliwiającym mu uzyskanie jak największej sprawności. W przypadku osób z chorobami układu ser-cowo-naczyniowego mówi się o kompleksowej rehabili-tacji kardiologicznej, której stałymi elementami są: oce-na stanu klinicznego chorego, optymalizacja leczenia farmakologicznego, rehabilitacja fizyczna i psychospo-łeczna, diagnostyka i zwalczanie czynników ryzyka oraz edukacja pacjentów oraz ich rodzin. Zadania komplek-sowej rehabilitacji kardiologicznej powinny być reali-zowane bezzwłocznie po zdiagnozowaniu choroby, sys-

tematycznie i wieloetapowo, przy akceptacji pacjenta i je-go otoczenia [1,2]. Wyniki dużych metaanaliz oceniają-cych skuteczność rehabilitacji kardiologicznej, wykazują około 25% spadek liczby zgonów w grupach biorących udział w rehabilitacji kardiologicznej [3].

Choroby układu sercowo-naczyniowego stanowią za-sadniczą przyczynę umieralności. W Europie odpowia-dają one za 57% zgonów u kobiet i 48% zgonów u męż-czyzn [4]. W Stanach Zjednoczonych choroby serca są główną przyczyną zgonów kobiet po 50 roku życia i trze-cią co do częstości przyczyną ich zgonów w ogóle. Naj-ważniejszą przyczyną chorobowości i umieralności na świecie jest choroba niedokrwienna serca [5]. Niska jest społeczna świadomość tego faktu. Zdaje sobie z niego sprawę zaledwie 16% badanych mężczyzn i 24% kobiet [6].

Postępy Rehabil. (1), 13 – 20, 2009 15

Niezwykle istotne z punktu widzenia skuteczności działań, jest upowszechnienie profilaktyki wtórnej cho-rób sercowo-naczyniowych, obejmującej działania redu-kujące poddające się modyfikacji czynniki ryzyka [7,8] oraz zwiększające świadomość zagrożeń związanych z chorobami sercowo-naczyniowymi. Najważniejsze wy-tyczne dotyczące prewencji kardiologicznej, zawarte w zaleceniach Europejskiego Towarzystwa Kardiologicz-nego z 2007 roku podkreślają znaczenie zmiany stylu życia [9,10].

Postęp farmakologiczny i zdobycze w dziedzinie far-makologii wpłynęły korzystnie na skuteczność leczenia chorób sercowo-naczyniowych, jednak niewłaściwe na-wyki żywieniowe i siedzący tryb życia stopniowo niwe-czą te osiągnięcia. Z punktu widzenia epidemiologii cho-rób układu sercowo-naczyniowego rozprzestrzeniająca się w ostatnim czasie globalizacja otyłości i brak aktyw-ności ruchowej nabierają szczególnego znaczenia, wy-wierając wpływ na rosnącą częstość występowania czyn-ników ryzyka chorób układu krążenia związanych z oty-łością (cukrzyca typu II, zaburzenia lipidowe, nadciśnie-nie tętnicze, zespół metaboliczny) [11,12]. Czynniki za-grożenia poddające się modyfikacji mogą zapobiec lub opóźnić wystąpienie 74-82% chorób układu sercowo-naczyniowego w grupach wysokiego ryzyka [13]. Do-wiedziono ponadto, że palenie tytoniu 2-krotnie zwięk-sza ryzyko chorób sercowo-naczyniowych. Ponadto, ni-kotynizm jest niezależnym czynnikiem ryzyka choroby niedokrwiennej serca, chorób naczyń mózgowych obwo-dowych oraz nagłego zgonu sercowego [14].

Cel pracy

Celem pracy była charakterystyka wybranych zacho-wań zdrowotnych u mężczyzn z chorobą niedokrwienną serca biorących udział w 8. tygodniowym programie am-bulatoryjnej rehabilitacji kardiologicznej w porównaniu z mężczyznami nie biorącymi w niej udziału.

Materiał i metody

Badania przeprowadzono u 60 dorosłych mężczyzn z chorobą niedokrwienną serca. Grupę A stanowiło 30 mężczyzn z chorobą niedokrwienną serca, znajdujących się pod opieką Ośrodka Rehabilitacji Dziennej Central-nego Szpitala Klinicznego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, uczestniczących przez 8 tygodni w ambulato-ryjnej rehabilitacji kardiologicznej. Były to osoby w wie-ku 55,6 ± 7,9 lat, o wskaźniku masy ciała BMI (body mass index) 28,4 ± 3,1. Grupę B stanowiło mężczyzn pozostających pod opieką poradni kardiologicznej Nie-publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej „Vita-Med” w Opocznie, w wieku 55,0 ± 7,4 lat, o wskaźniku BMI

28,1 ± 4,0, nie biorących udziału w ambulatoryjnej re-habilitacji kardiologicznej. Powodem tego nie były prze-ciwwskazania zdrowotne, ale głównie brak takiego ośrod-ka w pobliżu miejsca zamieszkania. Ostatni incydent sercowy u mężczyzn z grupy A wystąpił w okresie 12,1 ± 3,1 tygodni przed badaniem, a u mężczyzn z grupy kontrolnej w okresie 17,8 ± 2,3 tygodni.

W czasie ambulatoryjnej rehabilitacji kardiologicz-nej prowadzono edukację zdrowotną osób z grupy A. Dotyczyła ona metod eliminacji czynników ryzyka, za-gadnień wiedzy o chorobie, sposobów radzenia sobie z dolegliwościami oraz właściwego zachowania w razie ostrego nawrotu choroby, dopuszczalnych wysiłków fi-zycznych, aktywności seksualnej, możliwości podjęcia pracy zawodowej [3]. Ponadto określano pożądane za-chowania zdrowotne takie jak: sposób racjonalnego ży-wienia, stosowanie systematycznej aktywności ruchowej, eliminacja stosowanych używek, przestrzeganie zaleca-nej farmakoterapii. Edukacja w tym zakresie prowadzo-na była przez pracowników Ośrodka Rehabilitacji Kar-diologicznej.

Zgodnie ze stanowiskiem polskich ekspertów osoby po przebytym epizodzie wieńcowym lub z chorobami innych tętnic na tle miażdżycy powinny podejmować ćwiczenia wytrzymałościowe takie jak: marsz, trucht, bieg, jazda na rowerze, przynajmniej 3-4 razy w tygodniu po 30-60 minut o indywidualnie dobranej intensywności [15,16]. Mężczyźni z grupy A brali udział w interwało-wych treningach ergometrycznych 3 x w tygodniu po 40 minut według indywidualnie dobranej intensywności obliczonej zgodnie z regułą Karvonena. Mężczyźni z gru-py B pozostawały pod opieką poradni specjalistycznej, ale nie brali udziału w regularnych, zorganizowanych zajęciach ruchowych, a edukacja zdrowotna pozostawała w kompetencjach lekarza prowadzącego.

U badanych osób oceniano wydatek energetyczny na aktywność ruchową za pomocą kwestionariusza aktywno-ści ruchowej Seven-Day Physical Activity Recall [17,18].

Małą aktywność fizyczną (siedzący tryb życia) zde-finiowano jako niewykonywanie jakichkolwiek ćwiczeń fizycznych trwających co najmniej 30 minut bądź wyko-nywanie tych ćwiczeń bardzo rzadko (raz w tygodniu). Osoby deklarujące wykonywanie ćwiczeń fizycznych 2-3 razy tygodniowo określano jako umiarkowanie aktyw-ne fizycznie, a osoby podające wykonywanie ćwiczeń codziennie lub 6 razy w tygodniu jako osoby o dużej ak-tywności fizycznej. Jako zadowalającą aktywność ru-chową w czasie wolnym od pracy zawodowej przyjęto, zgodnie z aktualnymi zaleceniami większości komite-tów ekspertów, wykonywanie ćwiczeń fizycznych trwa-jących przynajmniej 30 minut przez większość dni ty-godnia [19,20].

16 A. Gołuchowska, A. Jegier

Sposób żywienia charakteryzowano metodą wywia-du kwestionariuszowego o spożyciu produktów i potraw z ostatnich 24 godzin poprzedzających badanie [21]. Po-mocą przy określaniu wielkości spożytych porcji żywie-niowych był album z ponad 200 fotografiami najczęściej występujących artykułów i wielkości ich porcji, przygo-towany specjalnie do tego typu badań przez Instytut Żywności i Żywienia [22]. Wartość energetyczną i od-żywczą spożywanych produktów obliczono za pomocą bazy danych, opracowanej na podstawie polskich tabel składu i wartości odżywczej produktów spożywczych z 2001 roku [23,24]. Aby ocenić stopień aterogenności diety, obliczono wskaźnik Keysa [25], uwzględniający spożycie nasyconych i wielonienasyconych kwasów tłuszczowych oraz cholesterolu.

Wskaźnik Keysa = 1,35 (2xSFA – PFA) + 1,5 √choldiet/ 1000 [kcal]; gdzie:

SFA – procent energii z nasyconych kwasów tłuszczo-wych, PFA – procent energii z wielonienasyconych kwasów tłuszczowych, Choldiet – cholesterol pokarmowy [w mg].

Badanie Dieta-2 dotyczące sposobu żywienia w ciągu 24 godzin poprzedzających wywiad różnicowało spo-żywanie przez ankietowanych posiłki na: I śniadanie, II śniadanie, obiad, kolacja oraz pojadanie (dodatkowe po-siłki, napoje, owoce, słodyczy czy alkohole spożywane między głównymi posiłkami). Kwestionariusz ankiety zawierał zagadnienia służące dokładnemu określeniu go-dzin spożycia, rodzaju oraz orientacyjnej ilości (w gra-mach) produktów żywnościowych.

Charakteryzowano także nałóg palenia tytoniu w ba-danych grupach mężczyzn za pomocą 9 pytań własnych, dotyczących intensywności palenia tytoniu i czasu trwa-nia nałogu w obu analizowanych grupach. 4 pytania by-ły otwarte, a 5 zamkniętych. Palacza tytoniu zdefinio-wano jako osobę, która aktualnie regularnie wypala co najmniej 1 papierosa dziennie. Były palacz to osoba, która paliła tytoń w przeszłości, ale zerwała z nałogiem i aktualnie nie pali tytoniu. Niepalący to osoba, która nigdy nie paliła tytoniu [26].

W celu statystycznego opracowania uzyskanych wy-ników badań obliczono wartości przeciętne (średnie asy-metryczne i mediany) oraz miary ich wewnętrznego zróż-nicowania (odchylenia standardowe). Dla określenia charakteru rozkładu cech mierzalnych zastosowano test Shapiro-Wilka. W celu porównania wartości średnich zmiennych ilościowych i określenia istotności statystycz-nych tych porównań wykonano dwa rodzaje testów. W przypadku, gdy ich rozkład odbiegał od rozkładu nor-malnego zastosowano test Manna-Whitney`a. Jeśli roz-kład badanej cechy był zbliżony do rozkładu normalne-go wykonano test dla dwóch wartości średnich (w sytu-acji, gdy było to konieczne sprawdzono również waru-

nek równowagi wariancji testem F-Snedecora dla porów-nywalnych grup). W celu ustalenia siły kierunku i zależ-ności między dwiema cechami mierzalnymi stosowano współczynnik korelacji Pearsona. Do niektórych badań i testów użyto programu STATGRAPHICS CENTURION 5.0. Na przeprowadzenie badań uzyskano zgodę Komisji Bioetyki Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Wyniki

Mężczyźni biorący udział w rehabilitacji kardiologicz-nej (grupa A) wydatkowali istotnie więcej energii na ak-tywność ruchową w czasie doby w porównaniu z męż-czyznami nie biorącymi udziału w programie. Podobnie, przeciętny całkowity tygodniowy wydatek energetyczny na aktywność ruchową osiągnął wyższe wartości w gru-pie A w porównaniu z grupą B (p<0,05; ryc.1).

Ryc. 1. Całkowity dobowy i tygodniowy wydatek energe-tyczny na aktywność ruchową w grupie mężczyzn z cho-robą niedokrwienną serca uczestniczących (grupa A) i nie uczestniczących w rehabilitacji kardiologicznej (grupa B)

Obok dziennego i tygodniowego wydatku na aktyw-

ność fizyczną, przy pomocy kwestionariusza ankiety Seven Day Physical Activity Recall, scharakteryzowano tygo-dniową strukturę wysiłków o umiarkowanej, dużej i bar-dzo dużej intensywności. Czas przeznaczony na wysiłki o umiarkowanej, dużej i bardzo dużej intensywności w dni powszednie od poniedziałku do piątku wynosił przeciętnie w grupie mężczyzn uczestniczących w am-bulatoryjnej rehabilitacji kardiologicznej odpowiednio: 8,7 ± 7,1 : 2,1 ± 2,3 : 0,1 ± 0,4 (h) vs 11,2 ± 12,5 : 1,6 ± 2,7 : 0,02 ± 0,1 (h) w grupie kontrolnej. Czas przezna-czony na wysiłki o umiarkowanej i dużej intensywności od soboty do niedzieli wynosił średnio: 3,2 ± 2,7 : 0,7 ± 1,3 (h) w grupie A vs 4,8 ± 4,3 : 1,3 ± 2,2 (h) w grupie B. Wysiłki o bardzo dużej intensywności w dni sobota-niedziela w obu grupach wyniosły 0,00.

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

Dobow y w ydatekenergetyczny

Tygodniow y w ydatekenergetyczny

Grupa A (n=30)

Grupa B (n=30)

[kcal]

p<0,05

p<0,05

Postępy Rehabil. (1), 13 – 20, 2009 17

W świetle wyników wywiadu dotyczącego sposobu żywienia w ciągu 24 godzin poprzedzających badanie, przeciętna kaloryczność dobowej racji pokarmowej wy-niosła w grupie mężczyzn biorących udział w rehabili-tacji kardiologicznej 1833 ± 1512 kcal, podczas gdy w gru-pie kontrolnej 2357 ± 1164 kcal (p≤0,05). Procentowy udział głównych składników odżywczych: białko, tłusz-cze i węglowodany, kształtował się w grupie A vs grupa B odpowiednio 17,4 ± 3,1: 25,0 ± 8,0: 56,1 ± 10,8 (%) vs 14,9 ± 3,0: 31,0 ± 8,0: 54,1± 8,4 (%) (kolejno: p<0,003, p<0,006, p>0,05; rycina 2). U mężczyzn z grupy A spo-życie tłuszczów, kwasów tłuszczowych nasyconych i jednonienasyconych było istotnie mniejsze niż w grupie kontrolnej (p≤0,05). Nie odnotowano istotnych staty-stycznie różnic pomiędzy grupami odnośnie zawartości kwasów tłuszczowych wielonienasyconych i cholestero-lu w dobowej racji pokarmowej (p>0,05). Strukturę do-bowego spożycia tłuszczu, kwasów tłuszczowych i cho-lesterolu w obu analizowanych grupach przedstawiono w tabeli 1.

Ryc. 2. Procentowy udział głównych składników pokar-mowych w dobowej racji pokarmowych badanych męż-czyzn z chorobą niedokrwienną serca uczestniczących (grupa A) i nie uczestniczących w rehabilitacji kardio-logicznej (grupa B)

Analiza makroskładników wykazała, że mężczyźni z grupy A spożywali istotnie mniej sodu i wapnia niż respondenci z grupy kontrolnej (ryc. 3). Natomiast ana-liza struktury spożycia witamin wykazała brak różnic sta-tystycznych w ich zawartości w dobowych racjach po-karmowych badanych grup mężczyzn (ryc. 4).

Ryc. 3. Struktura spożycia wybranych makroskładników u mężczyzn z chorobą niedokrwienną serca uczestniczą-cych (grupa A) i nie uczestniczących w ambulatoryjnej rehabilitacji kardiologicznej (grupa B)

W badaniu oceniono rozpowszechnienie i intensyw-

ność nałogu palenia tytoniu po przebytym incydencie kardiologicznym w analizowanych grupach osób. Wy-kazano, że wśród badanych mężczyzn z grupy A 13% paliło tytoń, natomiast w grupie B 33% (p≤0,05).

Wywiad dotyczący charakterystyki palenia tytoniu zawierał pytanie o czas trwania nałogu. W świetle otrzy-manych wyników wśród respondentów z chorobą nie-dokrwienną serca palących tytoń, dłuższym czasem trwa-nia nałogu charakteryzowali się mężczyźni z grupy uczest-niczącej w rehabilitacji kardiologicznej (15,4 vs. 14,5 lat), choć jak wskazują otrzymane wyniki, średnio wypalali dziennie mniej papierosów w przeszłości (5 sztuk/dzień) niż respondenci nie uczestniczący w programie rehabili-tacji kardiologicznej (niespełna 7 sztuk/dzień; p≤0,05).

Tabela 1. Struktura spożycia (średnia ± SD) tłuszczu, kwasów tłuszczowych i cholesterolu u mężczyzn z chorobą niedo-krwienną serca uczestniczących (grupa A) i nie uczestniczących w ambulatoryjnej rehabilitacji kardiologicznej (grupa B)

Zmienna Grupa A n=30

Grupa B n=30 p

Tłuszcze [g/dobę] 46,5 ± 23,2 83,6 ± 45,3 p<0,001 Kwasy tłuszczowe nasycone [g/dobę] 15,1 ± 8,6 33,3 ± 19,6 p<0,002 Kwasy tłuszczowe jednonienasycone [g/dobę] 17,7 ± 10,4 33,4 ± 20,3 p<0,001 Kwasy tłuszczowe wielonienasycone [g/dobę] 8,9 ± 5,1 10,1 ± 4,9 p>0,05 Cholesterol [g/dobę] 266 ± 171,3 365,3 ± 291,7 p>0,05

0

10

20

30

40

50

60

Białka Tłuszcze Węglow odany

Grupa A (n=30)

Grupa B (n=30)

[%]

p<0,003

p<0,006

p>0,05

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

5000

Sód Potas Wapń Magnez

Grupa A (n=30)

Grupa B (n=30)

[mg/dobę]

p<0,001

p>0,05

p<0,03 p>0,05

18 A. Gołuchowska, A. Jegier Ryc. 4. Struktura zawartości wybranych witamin w do-bowej racji pokarmowej osób z chorobą niedokrwienną serca uczestniczących (grupa A) i nie uczestniczących w ambulatoryjnej rehabilitacji kardiologicznej (grupa B) Omówienie wyników

Wyniki przeprowadzonego badania wskazują, że udział w rehabilitacji kardiologicznej jest czynnikiem istotnie wpływającym na poprawę zachowań zdrowotnych osób z chorobą niedokrwienną serca. Mężczyźni biorący udział w ambulatoryjnej rehabilitacji kardiologicznej wydatko-wali istotnie więcej energii na aktywność ruchową w po-równaniu z mężczyznami nie biorącymi udziału w pro-gramie – 1241 vs 580 kcal/dobę oraz 8581 vs 7573 kcal/ty-dzień (p≤0,05). W badaniu do oceny aktywności rucho-wej posłużono się kwestionariuszem ankiety Seven Day Physical Activity Recall (SDPAR), charakteryzującym się wysokimi wskaźnikami powtarzalności i wiarygod-ności. Do najbardziej rozpowszechnionych czynników ryzyka chorób układu krążenia i innych chorób przewle-kłych w Polsce należy siedzący tryb życia [20]. Ocenio-no, że aż 70% Polaków nie wykonywało żadnych ćwiczeń fizycznych, a około 10% rzadziej niż raz w tygodniu. Dla porównania, prawie 75% dorosłych Amerykanów prowadzi sendentarny tryb życia, który bywa czynnikiem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych spotykanym czę-ściej niż nadwaga czy palenie tytoniu [20]. Analiza za-wartych w pracy Drygasa i wsp. [27] wyników badania CINDI WHO „Briging the East – West Heath Gap”, do-starczyła danych dotyczących wydatku energetycznego na aktywność ruchową dorosłych osób w Finlandii, Hisz-panii, Niemiec, Rosji, Węgier oraz w Polsce. Największy odsetek respondentów deklarujących dużą aktywność fizyczną odnotowano w Finlandii (29,0%), Niemczech (19,9%), Hiszpanii (17,6%), Rosji (13,9%), a najniższy na Węgrzech (6,9%) oraz w Polsce (6,4%) [28].

W świetle wyników badania własnego optymizmem napawa fakt, że udział w programie rehabilitacji kardio-

logicznej oddziałuje skutecznie na ilość i strukturę ak-tywności ruchowej. Aktywność ruchowa odgrywa istot-ną rolę zarówno w pierwotnej, jak i wtórnej prewencji chorób układu krążenia i innych chorób przewlekłych. Regularna aktywność fizyczna powoduje nie tylko ko-rzystne zmiany w samym układzie krążenia, ale także redukuje i modyfikująco wpływa na czynniki zagrożenia chorób sercowo-naczyniowych, poprawia subiektywną ocenę stanu zdrowia [28]. Wykazano, że zarówno zawo-dowa, jak i pozazawodowa aktywność ruchowa wpływa na zmniejszenie ryzyka wystąpienia chorób sercowo-na-czyniowych, nadwagi i otyłości, cukrzycy oraz niektó-rych nowotworów [29–33]. Obok aktywności ruchowej istotną rolę u osób z chorobą niedokrwienną serca pełni racjonalny sposób żywienia. Nieprawidłowe nawyki wy-kazują zależność z wyższym ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych. Wskazówki dietetyczne powinny być stosowane indywidualnie, uwzględniając profil czynni-ków ryzyka, charakterystykę nawyków żywieniowych oraz uwarunkowań kulturowych [8]. W świetle wyników badania własnego, wartość i struktura energetyczna ca-łodziennych racji pokarmowych ankietowanych osób z chorobą niedokrwienną serca odbiega od zaleceń diete-tycznych stosowanych w profilaktyce chorób sercowo-naczyniowych. Mimo istniejących w obu badanych gru-pach licznych błędów dietetycznych, sposób żywienia osób uczestniczących w rehabilitacji kardiologicznej był korzystniejszy niż w grupie odniesienia. Istotną rolę w mo-dyfikacji stylu życia spełnia edukacja zdrowotna prowa-dzona w ramach rehabilitacji kardiologicznej. Średnia wartość współczynnika Keysa w grupie osób nie uczest-niczących w kontrolowanym programie rehabilitacji kar-diologicznej znacznie odbiegała od normy wynosząc 77,2 (norma dla mężczyzn to 34), natomiast w grupie osób z chorobą niedokrwienną serca biorących udział w ambu-latoryjnej rehabilitacji kardiologicznej mieściła się w gra-nicach normy i wynosiła 29,5. Modyfikacji w sposobie żywienia u badanych osób powinna ulec głównie wartość kaloryczna posiłków, ilość i rodzaj spożywanych tłusz-czów i cholesterolu. Spożycie kalorii powinno być zgodne z ich wydatkiem [20,34]. Osoba z chorobą niedokrwien-ną serca powinna uzyskać czytelną informację o tym, jaki udział w diecie powinny mieć konkretne składniki spożywcze. Zalecenia żywieniowe powinny wskazywać ile, jakiego typu żywności należy spożywać i jakiego rodzaju produkty należy ograniczać. Proponowany spo-sób żywienia poza pozytywnym wpływem na zdrowie musi być jeszcze atrakcyjny i akceptowany, inaczej pa-cjenci będą go przestrzegać albo bardzo krótko albo wcale.

Wyniki badania Seven Countries Study wykazały za-leżność między częstością występowania choroby niedo-krwiennej serca a spożyciem nasyconych kwasów tłusz-

0

20

40

60

80

100

120

140

WitaminaE

WitaminaB6

WitaminaC

WitaminaB12

WitaminaD

Grupa A (n=30)

Grupa B (n=30)

[mg/dobę]

Postępy Rehabil. (1), 13 – 20, 2009 19 czowych [8]. W świetle wyników badań grupy Ornisha w opublikowanych wynikach 5-letniego The Lifestyle Heart Trial, dotyczącego wpływu trybu życia na postęp choroby niedokrwiennej serca oraz analizę zdolności ba-danych osób do wytrwania w zmodyfikowanej sytuacji, wśród osób, które zdecydowały się włączyć systematycz-ne ćwiczenia ruchowe, stosować dietę wegetariańską, tre-ning radzenia sobie ze stresem, grupowe wsparcie psy-chologiczne oraz zaprzestać palenia tytoniu, zauważono 2,5 razy mniej incydentów w porównaniu z grupą kon-trolną leczoną w tradycyjny sposób [35].

W badaniu własnym określono również częstość pa-lenia tytoniu po incydencie kardiologicznym. Otrzymane wyniki wskazują na stosunkowo wysokie rozpowszech-nienie i intensywność palenia tytoniu. Ustalono, że wśród badanych mężczyzn z grupy biorącej udział w rehabili-tacji kardiologicznej 13% paliło tytoń, natomiast w gru-pie B 33%. Nikotynizm można uznać za jedyny czynnik ryzyka w pełni poddających się modyfikacji stosunkowo prostymi metodami, którego eliminacja powoduje całko-witą lub znaczną redukcję powikłań związanych z pale-niem tytoniu [19]. Wyniki uzyskane w badaniu własnym a dotyczące palenia tytoniu są zbieżne i korespondują z wynikami reprezentacyjnych próbek mężczyzn i kobiet w wieku 20-74 lat, analizowanymi w poszczególnych województwach w ramach projektu WOBASZ. W świe-tle wyników programu, nałóg palenia tytoniu w popula-cji Polski dotyczy 42% mężczyzn i 25% kobiet. Nikoty-nizm stanowi przyczynę 21% zgonów z powodu chorób sercowo-naczyniowych i zwiększa śmiertelność z ich powodu o 70% [26]. Palacze tytoniu zapadają na zawał serca przeciętnie 10 lat wcześniej niż niepalący. Dowie-dziono również istnienie silnej korelacji między liczbą regularnie wypalanych papierosów a ryzykiem zawału mięśnia sercowego u obu płci. Zaprzestanie paleniu ty-toniu w każdym wieku jest związane ze zmniejszeniem ryzyka przedwczesnego zgonu. Ryzyko chorób sercowo-naczyniowych zmniejsza się z czasem – po roku o 50%, po 10-15 latach równe jest ryzyku u osób niepalących tytoniu [36,37].

Wytyczne Narodowego Instytutu Zdrowia i Dosko-nałości w Wielkiej Brytanii (National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE) zalecają, by wszyscy specjaliści opieki zdrowotnej promowali rehabilitację kardiologiczną niezależnie od wieku pacjentów i wystę-pujących u nich chorób współistniejących, także u osób z zaburzoną czynnością lewej komory, których stan jest stabilny. Wykazano, że zarówno zawodowa, jak i poza-zawodowa aktywność ruchowa wpływa na zmniejszenie ryzyka wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych, nad-wagi i otyłości, cukrzycy oraz niektórych nowotworów [29–33]. W badaniu Heatlh Professional Follow-up Stu-

dy w grupie powyżej 44000 mężczyzn ryzyko choroby niedokrwiennej serca redukowało co najmniej 30 minut marszu dziennie, podnoszenie ciężarów przynajmniej 30 minut w tygodniu, a także bieganie lub wiosłowanie co najmniej godzinę w tygodniu. Większa sprawność i ak-tywność ruchowa wpływała dodatkowo korzystniej na stan zdrowia. Im większa maksymalna wydolność wy-siłkowa i poziom codziennej aktywności fizycznej, tym mniejsze ryzyko rozwoju chorób układu krążenia i zgo-nów w ich przebiegu, zarówno u mężczyzn, jak i u ko-biet [38]. W badaniach klinicznych dotyczących profi-laktyki wtórnej i metod rehabilitacji kardiologicznej ak-tywność ruchowa i ćwiczenia fizyczne korzystnie wpły-wały na stan zdrowia chorych z rozpoznaną chorobą nie-dokrwienną serca, w tym chorych z zawałem serca w wy-wiadzie [39]. Singh i wsp. zaobserwowali, że zmiana na-wyków żywieniowych oraz obniżenie masy ciała bezpo-średnio po zawale mięśnia sercowego zmniejsza o 41% liczbę zgonów z powodu choroby niedokrwiennej serca i o 38% liczbę zawałów serca nie zakończonych zgonem [40]. W badaniu Stampfera i wsp. przestrzeganie wy-tycznych prozdrowotnych: niepalenie tytoniu, zalecanej diety i aktywności fizycznej obniżyło o 80% liczbę epi-zodów niedokrwiennych w porównaniu z osobami nie przestrzegajacymi tych zasad [41].

Wyniki badania własnego przeprowadzonego wśród mężczyzn z chorobą niedokrwienną serca wskazują, że do osiągnięcia zamierzonego celu - rozpropagowania pozytywnych zachowań zdrowotnych i wyeliminowania negatywnych zachowań zdrowotnych - potrzeba silnie motywującego bodźca, jakim może być program edu-kacyjny. Istotna jest każda metoda wspierająca edukację zdrowotną, prowadząca do zmiany zachowań zdrowot-nych, a więc do zrozumienia, że tak wiele w aspekcie zdrowia zależy od nas samych. Wskazane jest podjęcie systematycznych działań edukacyjnych również na ob-szarach kraju, gdzie dostęp do rehabilitacji kardiologicz-nej jest ograniczony. Wnioski

1. Udział w rehabilitacji kardiologicznej jest ważnym

czynnikiem wpływającym na poprawę zachowań zdro-wotnych osób z chorobą niedokrwienną serca.

2. Należy zintensyfikować działania edukacyjne w za-kresie zachowań zdrowotnych skierowane do osób uczest-niczących w rehabilitacji kardiologicznej w celu jeszcze większej poprawy otrzymanych wyników.

3. Wskazane jest podjecie działań organizacyjnych w celu zagwarantowania możliwości korzystania z reha-bilitacji kardiologicznej w Polsce na obszarach, gdzie do-stęp do niej jest ograniczony.

20 A. Gołuchowska, A. Jegier Piśmiennictwo

1. World Health Organization Expert Committee on Reha-

bilitation after Cardiovascular Diseases, with Special Empha-sis on Developing Countries. Rehabilitation after cardiovascu-lar diseases, with special emphasis on developing countries: re-port of a WHO expert committee. WHO, Geneva World Health Organ Tech Rep Ser 1993; 832: 1 – 122.

2. Kompleksowa Rehabilitacja Kardiologiczna Stanowisko Komisji ds Opracowania Standardów Rehabilitacji Kardiolo-gicznej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Folia Car-diologica 2004, 11, supl. A: A1-A48.

3. Dylewicz P, Przywarska I, Borowicz-Bieńkowska I. Wy-brane problemy rehabilitacji pozawałowej [W] Ostre zespoły wieńcowe. Opolski G, Filipiak K, Poloński L (red), Urban and Partner, Wrocław 2003.

4. American Heart Association Statistics and Stroke Statis-tics Subcommittee Heart Disease and Stroke Statistics – 2007 Update. Circulation 2007; e69-e171.

5. Expert Panel on Detection, Evoluation and Treatment of High Blond Cholesterol In Adults Executive Sumary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) expert panel on detection evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III) JAMA 2001, 285:2486-2497.

6. Schenk-Gustafsson K: Gender-pecific aspects of the care of patients with hart deisease. http:// gendermedicine.com/image/oral02.pdf

7. Leon AS, Franklin BA, Costa F i wsp. Cardiac Rehabili-tation and Secondary Prevention of Coronary Heart Disease. Circulation 2005, 111: 369-376.

8. Perk J, Rosengren A, Dallongeveille J. Prewencja chorób sercowo-naczyniowych: wykrywanie i modyfikacja czynników ryzyka [W] Camm AJ, Lữscher TF, Serruys PW (red) Podręcz-nik Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Choroby serca i naczyń. Terrmedia, Poznań 2007.

9. Mosca L, Appel LJ, Benjamin EJ i wsp. Evidence-based guidelines for cardiovascular prevention in women. Circulation 2004; 109: 672-693. 10. Forman D, Bulwer BE. Cardiovascular Disease: Optimal

Approaches to Risk Factor modification of Diet and Lifestyle. Curr Treat Options in Cardiovasc Med 2006; 8: 47-57. 11. Forman D, Bulwer BE. Najskuteczniejsze metody elimi-

nacji czynników ryzyka związanych z dietą i trybem życia. Me-dycyna po Dyplomie 2007; 139: 94-102. 12. Marcus SH, Williams DM, Dubbert PM i wsp. Interven-

tion Studies: What We Know and What We Need to Know: A Scientific Statement From The American Heart Association Council on Nutrition Physical Activity, and Metabolism (Sub-committee on Physical Activity); Council on Cardiovascular Disease in The Young and the Research. Circulation 2006; 114: 2739-2752. 13. Center Disease Controland Prevention (CDC). Decline in

deaths from heart disease and stroke – United States, 1900-1999.MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1999; 48: 649-656. 14. Stampfer MJ, Hu FB, Manson IE i wsp. Primary preven-

tion of coronary hart diseas n women through and lifestyle. N Engl I Med 2000; 343: 16-22. 15. Rudnicki S. Rehabilitacja medyczna. Kwolka A. (red) Tom

II, Urban & Partner, Wrocław; 2003. 16. Rudnicki S. Zasady rehabilitacji po zawale i operacjach

serca. [W] Choroba niedokrwienna serca. Giec L. (red), PZWL; Warszawa 1999. 17. Seven-Day Physical Activity Recall. Med.Sci.Sport.and

Exer.1997, 29 (Suppl) 6, 89.

18. Gross LD, Sallis JF, Buono JJ i wsp. Rehability of inter-wiewers using the Seven-Day Physical Activity Recall. Res Q Exerc Sport 1990, 61, 321. 19. Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention of Coro-

nary Heart Disease. Circulation 2005; III: 369-376. 20. Ocena poziomu aktywności fizycznej dorosłej populacji

Polski. Wyniki programu WOBASZ. Kardiologia Polska 2005; 63: 6: (Supl. 4): 636 – 640. 21. Rogalska-Niedźwiedź M, Rybaczek M. Program kompu-

terowy Dieta-2. Wersja 1.1. Instytut Żywienia i Żywności. War-szawa 2001. 22. Szponar L, Wolnicka K, Rychlik E. Album fotografii pro-

duktów i potraw. Instytut Żywienia i Żywności. Warszawa 2000. 23. Nadolna I, Kunachowicz H, Iwanow K. Potrawy – skład i war-

tość odżywcza. Instytut Żywienia i Żywności. Warszawa 1994. 24. Kunachowicz H, Nadolna I, Przygoda B i wsp. Kompute-

rowa baza danych. Tabele wartości odżywczej produktów spożywczych. Instytut Żywienia i Żywności. Warszawa 2001. 25. Przysiężna E. Metodyka ćwiczeń w laboratorium kompu-

terowym. http://www.admin.ae.wroc.pl 26. Polakowska M, Piotrowski W, Tykarski A i wsp. Nałóg

palenia tytoniu w populacji polskiej. Wyniki programu WO-BASZ. Kardiologia Polska 2005; 63: 6 (Suppl. A): 626-631. 27. Drygas W, Skiba A, Bielecki W i wsp. Ocena aktywności

fizycznej mieszkańców sześciu krajów europejskich. Projekt „Briging East-West Heath Gap”. Med. Sport. 2001, 5 (Suppl.2), 119. 28. Bromboszcz J, Dylewicz P. Rehabilitacja kardiologiczna.

Biblioteka specjalisty rehabilitacji, Kraków 2006. 29. Scottisch Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Risk

estimation and the prevention of cardiovascular disease. SIGN: Edinburgh 2007. 30. National Institute for Health and Clinical Exellence (NICE).

MI: secondary prevention in primary and secondary care for pa-tients followieng a myocardial infarction. London: NICE 2007. 31. Joint British Societes JBS2: Joint British Societes` guide-

lines on prevention of cariovascular disease in clinical practice. Heart 2005; 91: Suppl V. 32. Rees K, Taylor RS, Singh S. Exercise based rehabilitation

for heart failure. Cochrane database. Art. No: CD: 003331. 33. Savill P. Updated NICE guidance will improve GP man-

agement of CVD. The Practicioner 2007; 6 (25): 66-75. 34. Waśkiewicz A, Synowska E, Jasiński B. i wsp. Wartość

energetyczna i odżywcza diety dorosłych mieszkańców Polski. Wyniki programu WOBASZ. Kardiologia Polska 2005; 63: 6 (Suppl. A): 663-669. 35. Ornish D, Scherwitz LW, Billings JH i wsp. Intensive life-

style changes for reversal of coronary heart disease. JAMA 1998; 280 (23): 2001-2007. 36. Doll R, Peto J, Boreham I. Morality in relation to smoking:

50 years` observations on Male British dostors. BMJ 2004; 328: 1519-1533. 37. Thomson CC, Rigotti NA: Hospital – and clinic-based

smoking cessation interventions for smokers with cardiovas-cular disease. Prog Cardiovasc Dis 2003; 45: 459-479. 38. Tanasescu M, Leitzmann MF, Rimm EB, et al. Exercise

type and intensity in relation to coronary heart disease in men. JAMA 2002, 288: 1994-2000. 39. Oldridge NB, Guyatt GH, Fischer ME, Rimm AA. Cardiac

rehabilitation after myocardial infarction. Combined experi-ence of randomized clinical trials. JAMA 1988, 260: 945-950. 40. de Lorgeril M, Renauld S, Mamelle N, et al. Medittera-

nean Ralpha-linolnic acid-rich diet in secondary prevention of coronary hart disease. Lancet 1994, 343: 1454-1459. 41. Stampfer MJ, Hu FB, Manson JE, eta al. Primary preven-

tion of coronary hart disease in women through diet and life-style. N Engl Med 2000, 343: 16-22.

Artykuł oryginalny. Postępy Rehabilitacji (1), 21 – 28, 2009

Ocena systemu rehabilitacji i jakości życia pacjentów po przebytej śpiączce pourazowej

Bartłomiej Szrajber1, Anna Pufal2, Agnieszka Wójcik3 ¹ Kierunek Fizjoterapia, Społeczna Wyższa Szkoła Przedsiębiorczości i Zarządzania w Łodzi, ² Katedra i Klinika Rehabilitacji Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy UMK w Toruniu, ³ Katedra Fizjoterapii, Wydział Rehabilitacji AWF J. Piłsudskiego w Warszawie

Słowa kluczowe

Streszczenie Wstęp: Postęp w diagnostyce i terapii urazów czaszkowo-mózgowych, do których najczęściej dochodzi w wyniku wypadków komunikacyjnych, przemyśle, czy działalności sportowo-re-kreacyjnej prowadzi do jednego z najtrudniejszych problemów w rehabilitacji tj. rozwiązania podstawowych kwestii życiowych pacjenta znajdującego się w śpiączce pourazowej, a także już wybudzonego. Stąd bardzo ważny jest sprawnie funkcjonujący system świadczeń zdro-wotnych i rehabilitacyjnych oraz dostosowana do stanu każdego pacjenta opieka długoter-minowa. Wymienione problemy i sposoby ich rozwiązania stanowiły podstawowy cel pod-jętych badań i analiz. Materiał i metody: Badaniami objęto 28 pacjentów wybudzonych ze śpiączki oraz ich opie-kunów. Wszyscy pacjenci przebyli urazy czaszkowo-mózgowe ze stłuczeniem pnia mózgu i przebywali w śpiączce. Średnia wieku w grupie pacjentów wynosiła 27,5 ± 8,5 lat, nato-miast w grupie opiekunów 44,4 ± 9,5 lat. Realizując cele badawcze dokonano analizy: histo-rii chorób pacjentów, wywiady ukierunkowane dla pacjenta i opiekuna, kwestionariusz ba-dania dla opiekunów pacjenta, ocenę funkcjonalną pacjenta, badania ankietowe dotyczącejakości życia pacjentów oraz opiekunów, Kwestionariusz SF-36, Kwestionariusz Satysfakcji z Opieki Domowej, Skalę Psychospołecznego Przystosowania się Chorych z Afazją oraz dokonano analizy danych dot. finansowania ze środków publicznych świadczeń na rzecz pa-cjentów w śpiączce. Wnioski: Analiza uzyskanych wyników badań wykazała, iż problem rehabilitacji osób wy-budzonych ze śpiączki nie jest jeszcze w pełni rozwiązany. Problemem są bardzo wysokie koszty leczenia przekraczające możliwości Narodowego Funduszu Zdrowia, a także brak uniwersalnego tj. optymalnego modelu postępowania rehabilitacyjnego obejmującego cho-rych w stanie śpiączki pourazowej oraz dalszej rehabilitacji po wybudzeniu. Jakość życia — Śpiączka pourazowa — Rehabilitacja neurologiczna

Assessment of rehabilitation and the quality of life in patients awakened from posttraumatic coma Summary Introduction: Progress in diagnosing and therapy of cerebrocranial injuries, which are most often due to road accidents, accidents at work in industry, or accidents during recreational activities, enables to solve one of the most difficult problems of rehabilitation of patients in a or patients already awakened from coma. The current range of health and rehabilitation ser-vices and long-term care do not function well as a health protection system in our country. Material and Methods: The sample comprised 28 patients awakened from coma and theicaregivers. All the patients had experienced cerebrocranial injuries with brain stem contusion

Adres autora Bartłomiej Szrajber, Słomińskiego 19 lok. 96, 00-195 Warszawa e-mail: bartlomiej.szrajber@gmail.com

Finansowanie Praca finansowana przez Ministerstwo Nauki i Szkolnictwa Wyższego - AWF DS-130/2009

22 B. Szrajber i wsp.

Key words

resulting in a coma. The mean age of the patients was 27.5 ± 8.5 years, and the mean age of their caregivers – 44.4 ± 9.5 years. The study comprised the analysis of the patient’s condition history, history taking oriented towards the patient and the caregiver, questionnaire for the caregivers, patients’ functional assessment, the survey on the quality of life of the patients and their caregiv-ers, SF-36 Questionnaire, The Scale of Social Adaptation of the Patients with Aphasia, and the analysis of the data on financing care provided for coma patients from the governmental budget. Conclusions: Analysis of the study results has shown that the problem of rehabilitation service forpatients awakened from coma is not properly solved. The costs of treatment are very high and generally exceed the state budget coverage potential, there is also no universal, that is, optimalrehabilitation model developed for coma patients and patients awakened from coma. Quality of life — Posttraumatic coma — Neurological rehabilitation

Wstęp

W Polsce co roku odnotowuje się 50-60 tys. wypad-ków drogowych, w których ginie 5-7 tys. osób, a ok. 60-70 tys. doznaje obrażeń. Dodatkowo występują urazy zwią-zane z pracą w rolnictwie, przemyśle wydobywczym oraz w działalności sportowo-rekreacyjnej [1–4]. W ich wy-niku często dochodzi do ciężkich urazów czaszkowo-móz-gowych, niejednokrotnie prowadzących do śpiączki po-urazowej. Obserwowany stały postęp w diagnostyce i terapii urazów czaszkowo-mózgowych spowodował istotne ograniczenie śmiertelności poszkodowanych pa-cjentów. Stąd co roku wzrasta liczba osób, które przeżyły uraz głowy, ale ich naruszona sprawność psychofizycz-na wymaga długotrwałego i stałego postępowania fizjo-terapeutycznego[5–7]. Szacunkowo w Polsce przypadki śpiączki dotyczą ok.12 tys. osób, duży odsetek stanowią osoby młode poniżej 20 roku życia, w tym doznające śpiączki pourazowej[8,9].

Należy podkreślić, że ta wymieniona grupa chorych stanowi jeden z najtrudniejszych problemów w rehabili-tacji, gdzie ostatecznie wynik leczenia i jakość życia cho-rego (w tym i rodzin) zależy od wczesnej rehabilitacji oraz dalszych metod postępowania w procesie rehabili-tacji i przywracaniu funkcji społecznych [5,7,10,11]. W tym miejscu należy wspomnieć o Klinice Rehabilitacji Akademii Medycznej im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, gdzie w ostatnich latach wdrożono wiele nowoczesnych i unikatowych procedur kompleksowej rehabilitacji, da-jących dużą efektywność wybudzeń. Również określono standardy i procedury postępowania w długofalowej opie-ce nad osobami wybudzonymi ze śpiączki[2,12,13].

Niestety pojawił się istotny problem problem, gdyż sukcesy nowoczesnej medycyny ratunkowej i neurore-habilitacji powodujące powstanie coraz liczniejszej rze-szy pacjentów nie idą w parze z wystarczającymi zaso-bami finansowymi państwowej służby zdrowia.

Tylko same wypadki drogowe stanowią duże obcią-żenie dla budżetu państwa, bowiem szacuje się, że co roku generują koszty rzędu 20 mld PLN (Wypadek to nie przy-

padek, Sejm RP – Mat. Min. Transp. 23-29.04.2007). W kwocie tej mieszczą się także środki przeznaczone na leczenie i rehabilitację.

Funkcjonujący zakres świadczeń zdrowotnych i reha-bilitacyjnych oraz opieka długoterminowa nad osobami wybudzonymi ze śpiączki , mimo dużej pomocy Mini-sterstwa Zdrowia, nie stanowią w pełni sprawnie działa-jącego systemu służby zdrowia w naszym kraju [14]. Po-wstające coraz to nowe fundacje oraz niepubliczne za-kłady rehabilitacyjne świadczą o niewystarczającej roli państwa w tej dziedzinie, co nie jest tylko przypadkiem rodzimym, bowiem nawet w tak bogatym państwie jak USA, istnieją liczne fundacje i instytucje pozarządowe, zajmujące się tym problemem.

Cel pracy

Wyzwaniem współczesnej medycyny, która stwarza szanse utrzymania przy życiu ludzi po ciężkich urazach czaszkowo-mózgowych z różnego stopnia dysfunkcjami narządu ruchu, zaburzeniami funkcji poznawczych i emo-cjonalnych oraz w zakresie dezadaoptacji innych układów jest zapewnienie pacjentom godnego życia. Właściwie prowadzona wczesna rehabilitacja chorych oraz dobrze ukierunkowana rehabilitacja środowiskowa w istotnym stopniu mogą wpływać na poprawę jakości życia poszko-dowanych. Tym bardziej, że znacząca ilość pacjentów dotyczy ludzi młodych oraz osób w okresie pełnej aktyw-ności zawodowej. Jakość życia zależna jest od wielu czyn-ników, spośród których do najważniejszych można zaliczyć sprawność funkcjonalną, aktywność zawodową i społeczną.

Uwzględniając powyższe uwarunkowania podjęto badania, których jednym z głównych celów była analiza skali zjawiska powikłań pourazowych w postaci śpiączki u pacjentów po wypadkach z uwzględnieniem możliwo-ści korzystania ze świadczeń rehabilitacyjnych Narodo-wego Funduszu Zdrowia oraz innych form opieki zdro-wotnej i społecznej w naszym kraju. Projekt uzyskał zgo-dę Senackiej Komisji Etyki Badań Naukowych AWF J. Piłsudskiego w Warszawie.

Postępy Rehabil. (1), 21 – 28, 2009 23 Materiał i metody

Badaniami objęto 28 pacjentów wybudzonych ze śpiączki oraz ich opiekunów. Poszkodowani doznali urazów cza-szkowo-mózgowych ze stłuczeniem pnia mózgu i prze-bywali w śpiączce. Wszyscy badani byli hospitalizowani w latach 2000-2007 w Katedrze i Klinice Rehabilitacji Akademii Medycznej w Bydgoszczy, a obecnie Collegium Medicum Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu. Wybór chorych miał charakter losowy. Z badań wyłączono osoby, które nie były zdolne do udzielania odpowiedzi na zadawane pytania.

Charakterystyka badanych

Średnia wieku w grupie pacjentów wynosiła 27,5 ± 8,5 lat, natomiast w grupie opiekunów 44,4 ± 9,5 lat. Róż-nica wieku pomiędzy opiekunem i pacjentem wynosiła 16,9 ± 10,5 lat. Dominująca wartość (moda) różnicy wieku pomiędzy opiekunem a pacjentem wynosiła 22 lata. Szczegółową charakterystykę badanych przedstawiono w tabelach 1 – 5. Dane dotyczące miejscowości i liczby wywiadów przeprowadzonych u pacjentów wybudzo-nych ze śpiączki oraz ich opiekunów przedstawiono na rycinie 1.

Tabela 1. Charakterystyka badanych pacjentów i ich opiekunów

Lp. Inicjały Wiek Główny opiekun

Wiek głównego opiekuna

Liczba opiekunów Inne osoby sprawujące opiekę

1 X.A¹ 24 Matka 46 2 Matka i ojciec 2 X.B.¹ 50 Mąż 53 2 Mąż i syn 3 X.C. 22 Matka 44 3 Matka, ojciec i siostra 4 X.D.¹ 33 Matka 53 2 Matka i ojciec 5 X.E. 30 Narzeczona 28 4 Narzeczona, matka, ciotka i przyszła

teściowa 6 X.F. 25 Matka 47 2 Matka i ojciec 7 X.G. 33 Matka 55 2 Matka i ojciec 8 X.H. 32 Matka 54 - Wcześniej matka i ojciec 9 X.I. 28 Mąż 31 5 Narzeczony-mąż, matka, ojciec,

rodzeństwo 10 X.J. 19 Ojciec 45 1 Ojciec 11 X.K.¹ 14 Matka 35 2 Matka i ojciec 12 X.L.¹ 32 Żona 30 3 Matka, ojciec, żona 13 X.Ł. 23 Matka 45 - Wcześniej matka, ojciec, siostra 14 X.M. 32 Żona 30 3 Żona, matka, ojciec, 15 X.N. 22 Matka 45 2 Matka i ojciec 16 X.O. 18 Matka 40 2 Matka i ojciec 17 X.P. 22 Matka 45 2 Matka i ojciec 18 X.R.¹ 26 Matka 48 2 Matka i ojciec 19 X.S. 28 Matka 53 - Wcześniej matka i ojciec 20 X.T. 28 Matka 50 2 Matka i ojciec 21 X.U. 40 Żona 37 3 Żona, matka, ojciec, 22 X.V.¹ 44 Mąż 48 5 Mąż, dwoje dzieci, matka i ojciec 23 X.W. 27 Matka 49 2 Matka i ojciec 24 X.Z 23 Matka 45 3 Matka, ojciec i brat 25 Y.A¹ 33 Matka 53 3 Matka, ojciec i siostra 26 Y.B.¹ 39 Ojciec 73 4 Ojciec, matka i dwoje dzieci 27 Y.C 20 Matka 41 2 Matka i ojciec 28 Y.D. 27 Matka 49 5 Matka, ojciec, członkowie rodziny

Tabela 2. Analiza czasu trwania śpiączki i czasu jaki upłynął od wybudzenia ze śpiączki (n = 28)

Dane statystyczne pacjentów Czas trwania śpiączki [tygodnie]

Czas od wybudzenia do badania pacjenta [lata]

Min-max 1 – 72 0,5 - 9 Mediana 6 5

Średnia arytmetyczna 10,3 4,4 Odchylenie standardowe ± 13,5 ± 2,6

24 B. Szrajber i wsp. Tabela 3. Dane osobowe badanej grupy

Wolny 20 Stan cywilny Mężatka /Żonaty 8 Podstawowe 7 Zawodowe 2 Średnie 15 Wykształcenie

Wyższe 4

Tabela 4. Przyczyny urazów czaszkowo-mózgowych

Rowerowy 5 Samochodowy 14

Pieszy 6 Napad 1

Rodzaj wypadku

Inne 2 Razem 28

Tabela 5. Czas trwania śpiączki i czas jaki upłynął od wybudzenia

Czas trwania śpiączki (n=28) Czas, jaki upłynął od wybudzenia ze śpiączki do czasu badania (n=28)

Poniżej jednego miesiąca Powyżej jednego miesiąca Poniżej roku Powyżej roku 7 21 2 26

Ryc. 1. Miejscowości i ilość wywiadów przeprowadzonych u pacjentów wybudzonych ze śpiączki oraz ich opiekunów (wywiad środowiskowy)

Do realizacji celów pracy wykorzystano: 1. Analizę historii chorób pacjentów wybudzonych

ze śpiączki pourazowej, leczonych w Klinice Rehabili-tacji AM im. L. Rydygiera w Bydgoszczy (obecnie Col-legium Medium UMK w Toruniu) w latach 2000-2007;

2. Wywiady ukierunkowane na analizę leczenia, reha-bilitacji i obecnej sytuacji osób wybudzonych ze śpiączki:

Wywiad dla pacjenta po urazie czaszkowo-mózgowym (Pąchalska M., Talar J., MacQueen B. D. 2000);

Wywiad dla rodzin i opiekunów pacjenta po urazie czaszkowo-mózgowym (Talar J. 2007);

Kwestionariusz badania dla rodzin i opiekunów pa-cjenta po urazie czaszkowo-mózgowym (Wójcik A., Szraj-ber B. 2007;).

3. Ocenę funkcjonalną pacjenta według zmodyfiko-wanej skali Barthel.

4. Badania ankietowe dot. jakości życia pacjentów oraz członków rodzin/opiekunów:

Skala Badania Jakości Życia (Pąchalska M., Mc Qu-een B. D. 2000);

Kwestionariusz SF-36 (Ware J. E. et al 1994);

d - wywiad w domu k - wywiad w klinice 1;2;10 – liczba pacjentów

Postępy Rehabil. (1), 21 – 28, 2009 25

Kwestionariusz Satysfakcji z Opieki Domowej (Majkowicz M., de Walden-Gałuszko K., 2000;

Skala Psychospołecznego Przystosowania się Cho-rych z Afazją (Code-Müller 1989; Wersja polska Pą-chalska M.1999).

5. Analizę danych o finansowaniu ze środków publicz-nych świadczeń opieki zdrowotnej realizowanych na rzecz pacjentów w śpiączce uzyskanych z Ministerstwa Zdrowia.

W tabeli 6 przedstawiono zastosowane kwestionariu-sze, skale, oceny oraz wywiady z uwzględnieniem sytu-acji pacjentów oraz ich opiekunów (rodzin).

wybudzeni ze śpiączki nie są w pełni samodzielni w za-kresie spożywania posiłków, potrzebują pomocy zarów-no w przemieszczaniu z łóżka na krzesło, jak i w poru-szaniu się po powierzchniach płaskich i wchodzeniu po schodach. Wymagają także pomocy w utrzymaniu higie-ny osobistej, ubieraniu się i myciu. Najmniejszy odsetek badanych (17,8%)zgłasza dysfunkcję zwieraczy odbytu i pęcherza moczowego.

W badaniu porównawczym jakości życia osób wy-budzonych ze śpiączki z zastosowaniem Skali Badania Jakości Życia ( M.Pąchalska i B.D.Mc Queen, 2000) we wszystkich ocenianych parametrach nie stwierdzono róż-

Tabela 6. Zastosowane w pracy narzędzia badawcze

Pacjent Opiekun

Wywiad dla pacjenta po urazie czaszkowo-mózgowym

Wywiad dla rodzin i opiekunów pacjenta po urazie czaszkowo-mózgowym

Skala psychospołecznego przystosowania się chorych z afazją

Kwestionariusz badania dla rodzin i opiekunów pacjenta po urazie czaszkowo-mózgowym

Kwestionariusz SF-36 Kwestionariusz SF-36 Kwestionariusz satysfakcji z opieki domowej Kwestionariusz satysfakcji z opieki domowej

Skala badania jakości życia Skala badania jakości życia Ocena pacjenta wg. zmodyfikowanej skali Barthel -

Obliczenia wykonano za pomocą pakietu statystycz-

nego STATGRAPHICS Plus 5.0. Wykorzystano testy: Shapiro-Wilka, chi-kwadrat, Fishera LSD, t-Studenta, Wilcoxona, F – Snedecora. We wszystkich przypadkach przyjęto poziom istotności p < 0,05.

Wyniki

Analiza uzyskanych wyników oceny funkcjonalnej

przebadanych 28 pacjentów z wykorzystaniem skali Bar-thel (wg sumarycznej liczby punktów) wykazała, iż 50% badanych było w stanie bardzo ciężkim, 31,25% w stanie średnio-ciężkim i 18,75 % chorych w stanie lekkim (tab. 7).

Nie wykazano statystycznie istotnej zależności stop-nia dysfunkcji od płci. Otrzymany wynik testu mediany potwierdza brak zależności pomiędzy stanem funkcjonal-nym pacjenta ( w skali trzystopniowej) a płcią. Pacjenci

nicy pomiędzy oceną pacjenta a jego opiekuna – posłu-gując się testem niezależności chi – kwadrat.

W wyniku analizy dostępności do świadczeń opieki zdrowotnej realizowanych na rzecz pacjentów w śpiączce i wybudzonych ze śpiączki finansowanych ze środków publicznych w Polsce należy stwierdzić, że istnieją sto-sowne regulacje prawne w tym zakresie. Obejmują one warunki udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finan-sowanych ze środków publicznych, jak również zasady sprawowania nadzoru i kontroli nad finansowaniem i reali-zacją ww. świadczeń [14]. Określa to w szczególności ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opie-ki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. Nr 210, poz. 2135, ze zm.) oraz akty wykonawcze do tej ustawy, w tym rozporządzenie Ministra Zdrowia z dn. 27 czerwca 2006 roku w sprawie zakresu niezbęd-nych informacji gromadzonych przez świadczeniodawców,

Tabela 7. Ocena funkcjonalna pacjentów wg skali Barthel

Stan pacjenta Liczba pacjentów Odsetek badanych (%)

Liczba kobiet i odsetek (%)

Liczba mężczyzn i odsetek (%)

Lekki 3 11,54%) 0 (0%) 3 (18,75%) Średnio ciężki 10 38,46% 5 (50%) 5 (31,25%) Bardzo ciężki 13 50,00%) 5 (50%) 8 (50%) Różnica pomiędzy stanem pacjenta a płcią – test niezależności chi - kwadrat p = 0,2647 ns

26 B. Szrajber i wsp. szczegółowego sposobu rejestrowania tych informacji oraz ich przekazywania podmiotom zobowiązanym do finan-sowania świadczeń ze środków publicznych ( Dz. U. Nr 114, poz. 780 ze zm.).

Warunki udzielania świadczeń opieki zdrowotnej fi-nansowanych ze środków publicznych, jak również za-sady sprawowania nadzoru i kontroli nad finansowaniem i realizacją ww. świadczeń określa w szczególności usta-wa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdro-wotnej finansowanych ze środków publicznych ( Dz.U. Nr 210, poz. 2135, ze zm.) oraz akty wykonawcze do tej ustawy, w tym rozporządzenie Ministra Zdrowia z dn. 27 czerwca 2006 roku w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych przez świadczeniodawców, szczegółowego sposobu rejestrowania tych informacji oraz ich przekazywania podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych (Dz. U. Nr 114, poz. 780 ze zm.)

Na podstawie zasad kontraktowania i realizacji świad-czeń, określonych w zarządzeniu Nr 60/2007/DSOZ Pre-zesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 19 września 2007 r. oraz listy świadczeniodawców realizujących roku 2008 świadczenia w zakresie rehabilitacji neurologicznej ciężkich uszkodzeń OUN, sporządzono wykaz i mapę

dostępności do wysokospecjalistycznej rehabilitacji. Z ana-lizy dostępnych danych wynika, iż potencjalni świad-czeniobiorcy mają do dyspozycji 112 ośrodków o zróż-nicowanym poziomie usług medycznych.

Z wywiadów przeprowadzonych z chorymi irodzina-mi osób wybudzonych ze śpiączki wynika, iż poza Szpi-talami z Oddziałami Intensywnej Opieki Medycznej, do których trafiali oni bezpośrednio po urazie czaszkowo-mózgowym, lub Oddziałami Neurologicznymi, po prze-niesieniu z OJOM-ów, (po wybudzeniu) nie prowadzono ukierunkowanej rehabilitacji neurologicznej. Wyjątek stanowi Katedra i Klinika Rehabilitacji Akademii Me-dycznej w Bydgoszczy.

Trudności z umieszczeniem chorego wybudzonego ze śpiączki w wysoko specjalistycznym ośrodku są wa-runkowane nie tylko brakiem należytej informacji, lecz także niewystarczającymi środkami przeznaczanymi na opiekę zdrowotną. Jak dotąd nie wypracowano skutecz-nego sposobu finansowania świadczeń udzielanych pa-cjentom w stanie śpiączki przebywającym w oddziałach pourazowych [14]. Jednocześnie ogólnie niski poziom finansowania rehabilitacji leczniczej w naszym kraju po-woduje, że istniejące wydłużone kolejki oczekujących na przyjęcie do oddziałów rehabilitacji, tworzą dodatkową

Ryc. 2. Lokalizacja świadczeniodawców NFZ w zakresie rehabilitacji neurologicznej dla pacjentów z ciężkimi uszkodzeniami OUN

- samodzielne publiczne ZOZ

- szpitale kliniczne

- niepubliczne ZOZ

Postępy Rehabil. (1), 21 – 28, 2009 27 barierę dostępności dla chorych wymagających kosztow-nego leczenia.

Z danych uzyskanych z Ministerstwa Zdrowia wynika [8,9], iż nie ma przesłanek przemawiających za wypra-cowaniem odrębnego sposobu finansowania dla tej grupy pacjentów, a to z powodu braku stosownych informacji o utrudnionym dostępie do tych świadczeń. Wspomniany wcześniej zły przepływ informacji jest m.in. skutkiem nie objęcia kodem chorych w śpiączce pourazowej, a także tych wybudzonych. W Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewi-zja Dziesiąta (ICD-10) uwzględnia się tylko przyczyny chorób, a śpiączka klasyfikowana jest jako skutek urazu. Nie ma więc możliwości sporządzenia statystyk osób re-habilitowanych z powodu przebycia śpiączki pourazowej, a tym bardziej niemożliwe jest określenie koniecznych zmian w systemie kontraktowania świadczeń w tym za-kresie. W opinii autora istnieje potrzeba stworzenia pod-staw systemu zbierania informacji i finansowania opieki nad chorymi wybudzonymi ze śpiączki. Z informacji uzy-skanych z ukierunkowanych wywiadów wynika, iż pa-cjenci w większości zmuszeni byli do korzystania z pry-watnych form szeroko pojętej opieki medycznej.

Ogrom problemów osoby niepełnosprawnej w czasie leczenia, rehabilitacji i opieki medycznej w miejscu za-mieszkania skłania do refleksji nad dopracowaniem z jed-nej strony systemu oszacowania potrzeb, z drugiej stro-ny analizy możliwości realizacji świadczeń przez obec-nie funkcjonujący system opieki zdrowotnej (kontrakty z NFZ). Niewydolność systemu sprawia bowiem, iż pa-cjenci po bardzo kosztownym wybudzeniu ze śpiączki trafiają do Zakładów Opiekuńczo-Leczniczych (ZOL), których profil działalności nie daje możliwości wykorzy-stania wszystkich szans jakie potencjalnie winien mieć każdy pacjent.

Podsumowanie i wnioski

Problem rehabilitacji osób wybudzonych ze śpiączki pourazowej oraz walka o zagwarantowanie im jak naj-pełniejszej jakości życia i możliwości zniwelowania lub powrotu utraconych funkcji społecznych, daleka jest od ostatecznego rozwiązania. Z uwagi na ogromne koszty leczenia oraz rehabilitacji osób poszkodowanych w wy-padkach, system państwowej służby zdrowia i opieki spo-łecznej, nie jest w stanie udźwignąć takiego ciężaru świad-czeń. Stąd optymalnym rozwiązaniem wydaje się być wspieranie ze strony państwa inicjatyw powstawania po-zarządowych organizacji takich jak stowarzyszenia i fun-dacje. Wymaga to jednak skoordynowania działań wielu instytucji państwowych oraz tworzących się podmiotów o nowe regulacje prawne. Niezbędnym jest także więk-

sze zaangażowanie środków masowego przekazu w za-kresie profilaktyki wypadków oraz informacji na temat możliwości rehabilitacji oraz form opieki. Na państwo-wej służbie zdrowia powinien spoczywać jednak obo-wiązek powoływania ośrodków wiodących w dziedzinie neurochirurgii i neurorehabilitacji, szkolenie fachowego personelu, organizowania punktów konsultacyjnych dla pacjentów i ich rodzin oraz wydawania materiałów in-formacyjnych. Wnioski wynikające z badań sprowadza-ją się do następujących stwierdzeń:

1. Teoretycznie istnieje wystarczająca sieć placówek rehabilitacyjnych świadczących w ramach umów z NFZ specjalistyczne usługi pacjentom z ciężkimi uszkodzenia-mi OUN, w tym śpiączek, lecz poziom tych świadczeń jest bardzo zróżnicowany.

2. Wskazane jest opracowanie i wdrożenie systemu pełnej informacji dotyczącej śpiączki pourazowej dla pacjentów i ich rodzin, celem optymalnego korzystania z należnej pomocy pochodzącej ze źródeł administracji państwowej i jednostek samorządu terytorialnego oraz organizacji pozarządowych.

3. Koniecznym wydaje się opracowanie i przyjęcie ogólnokrajowego modelu postępowania rehabilitacyjnego wobec chorych przebywających w śpiączce pourazowej.

Piśmiennictwo

1. Adamides AA et al. Current controversies in the manage-

ment of patients with severe traumatic brain injury. ANZ J. Sur. 2006; p. 76: 163-174.

2. Brennan J. EMS/First responder perpective to game site injuries. Suggs SportsCare Sports Medicine Symposium - Deal-ing with Head Trauma, August 4, Springfield, Illinois; US; 2006.

3. Brzuszkiewicz-Kuźmicka G. Czynniki determinujące wyniki wczesnej fizjoterapii chorych po operacyjnym leczeniu pourazowych krwiaków przymózgowych. Rozprawa doktorska AWF Warszawa; 2008.

4. Callahan Ch. The neuropsychology of sports related con-cussion. Suggs SportsCare Sports Medicine Symposium - Dealing with Head Trauma, August 4, Springfield, Illinois; US; 2006.

5. Informacje Ministra Zdrowia w odpowiedzi na interpela-cje poselskie dotyczące przedstawienia szczegółowych danych o finansowanie ze środków publicznych świadczeniach opieki zdrowotnej realizowanych na rzecz pacjentów w śpiączce (MZ-UZ-ZR-71-9090-2/AK/07); 09-07-2007.

6. Informacje Ministra Zdrowia w odpowiedzi na interpela-cje poselskie dotyczące sytuacji pacjentów znajdujących się w stanie śpiączki, zwłaszcza przebywających na oddziałach pourazowych (MZ-UZ-ZR-71-11282-4/AK/08); 10-04-2008.

7. Kiebzak W, Kowalski I, Rutkowska I, Wolak P, Śliwiński Z. Postępowanie usprawniające u dzieci po ciężkich urazach czaszkowo-mózgowych, kwantyfikacja wyników (od klinicz-nych podstaw do obiektywizacji postępów). Postępy Rehabili-tacji; 2006. Tom XX z. p. 4; 13-22.

8. Klukowski K. (red.) Medycyna wypadków w transporcie. Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa; 2005.

9. Klukowski K, Domaniecki J, Talar J. Rehabilitacja po ura-zach głowy. Zagadnienia wybrane. Studia i monografie. AWF Warszawa; 2009 (w druku).

28 B. Szrajber i wsp.

10. Kowalik S. Psychologia rehabilitacji. Wydawnictwa Aka-demickie Profesjonalne. Warszawa; 2007.

11. Kwolek A, Majka M, Korab D, Samojedna-Kobosz A.: Postępowanie rehabilitacyjne u chorych po urazach czaszkowo-mózgowych. Postępy Rehabilitacji. T. XVIII; 2004; 3: 51-54

12. 12.Pąchalska M. i inni. Post-coma paraschizophrenia and quolity of life in patients with closed head injuries. Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja. 2001, 3 (3); 401-411.

13. Talar J., Łukowicz M., Pufal A. Następstwa urazów mó-zgu i pnia mózgu. W: Talar J.red. Urazy pnia mózgu. Komplek-sowa diagnostyka i terapia. Katedra i Klinika Rehabilitacji Aka-demii Medycznej im.L.Rydygiera, Bydgoszcz,2002, s.67-117.

14. 14.NFZ (Narodowy Fundusz Zdrowia). Szczegółowe ma-teriały informacyjne o przedmiocie postępowania w sprawie zawarcia umów o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej. Za-łącznik do Zarządzenia Prezesa Funduszu; Nr 11/2004.

Artykuł oryginalny. Postępy Rehabilitacji (1), 29 – 33, 2009

Wydolność fizyczna i adaptacja wysiłkowa dziewcząt z bocznym idiopatycznym skrzywieniem kręgosłupa

Dariusz Czaprowski 1, Tomasz Kotwicki 2, Ireneusz M. Kowalski 3 1 Wydział Fizjoterapii, Olsztyńska Szkoła Wyższa im. J. Rusieckiego, 2 Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkow-skiego w Poznaniu, 3 Katedra Rehabilitacji Wydział Nauk Medycznych, Uniwersytet War-mińsko-Mazurski w Olsztynie

Słowa kluczowe

Key words

Streszczenie Wstęp: Wydolność fizyczna oraz adaptacja wysiłkowa stanowią bazę dla właściwego rozwoju fizycznego dziecka. Boczne idiopatyczne skrzywienia kręgosłupa mogą upośledzać funkcję układów oddechowego i krążeniowego doprowadzając do obniżenia wydolności fizycznej orazadaptacji do wysiłku. Materiał i metody: W pracy oceniono maksymalny pobór tlenu oraz moc uzyskaną w trakcie wysiłku u dziewcząt ze skoliozą idiopatyczną (SI).W tym celu u 81 dziewcząt ze SI w wieku 8-18 lat przeprowadzono test PWC170. Grupę kontrolną stanowiło 29 dziewcząt w tym sa-mym przedziale wiekowym. Wyniki: Wyniki uzyskane w grupie badawczej były niższe w zakresie VO2max (l/min, ml/kg/min)oraz wielkości obciążenia (W, W/kg). Ponadto zaobserwowano różny przebieg zmian VO2max(l/min) oraz wielkości wskaźnika PWC170 (W) w obu grupach. W grupie badawczej stwier-dzono mniejszy przyrost obu parametrów w odniesieniu do wieku dziecka. Wnioski: Boczne idiopatyczne skrzywienia kręgosłupa mogą obniżać zarówno względny jak i bezwzględny pobór tlenu w porównaniu do kontrolnej grupy zdrowych dziewcząt. U dziew-cząt ze skoliozą idiopatyczną można spodziewać się także gorszej adaptacji do wysiłku wy-rażoną niższą mocą (W, W/kg) osiąganą w próbie PWC170. Skoliozy idiopatyczne — Wydolność fizyczna — Adaptacja wysiłkowa Physical efficiency and adaptation to physical exercises of girls with idiopathic scoliosis Summary Introduction: Physical efficiency and adaptation effort are the base for the right physical de-velopment of a child. Side idiopathic scoliosis may impair function of the cardio-respiratory system causing decrease of physical efficiency and adaptation to physical effort. Material and Methods: This work has evaluated maximal oxygen consumption and power achieved during physical effort of the girls with idiopathic scoliosis. To prove it, 81 girls aged8-18 with SI have had PWC 170 test. Twenty nine girls were the control group. Results: The results of the test in research group were lower in Vo2max (l/min, ml/kg/min) andsize effort (W, W/kg). Moreover various course change were observed in VO2max (l/min) and size rate PWC170 (W) in the both groups. In the research group the lower growth in the both parameters was found as far as the age of a child is concerned. Conclusions: Lateral idiopathic scoliosis can lower, both relatively and unrelatively, oxygen consumption in comparison to the control group of healthy girls. In girls with idiopathic sco-liosis adaptation to physical exercises can be expected to worsen expressed by lower power achieved in a PWC 170 trial. Idiopathic scoliosis — Physical efficiency — Adaptation to physical exercises

Adres autora Dariusz Czaprowski, Olsztyńska Szkoła Wyższa im. J. Rusieckiego, Wydział Fizjoterapii, ul. Bydgoska 33, 10-243 Olsztyn e-mail: dariusz.czaprowski@interia.pl

30 D. Czaprowski i wsp. Wstęp

Wydolność fizyczna oznacza zdolność organizmu do wysiłku fizycznego, jak również tolerancję zaburzeń ho-meostazy wewnątrzustrojowej wywołanych wysiłkiem fizycznym i szybkie ich wyrównywanie po wysiłku. Ozna-cza również zdolność do ciężkich i długotrwałych wy-siłków fizycznych, wykonywanych z udziałem dużych grup mięśniowych, bez szybko narastającego zmęczenia i warunkujących jego rozwój zmian w środowisku we-wnętrznym organizmu [1]. Zdolności przystosowawcze organizmu do wysiłku fizycznego nazywa się adaptacją wysiłkową.

Organizm dziecka by prawidłowo się rozwijać, po-trzebuje właściwego poziomu wydolności fizycznej, stanowi ona bazę do kształtowania różnych cech motorycznych oraz jest niezbędna do właściwego rozwoju m.in. bierne-go i czynnego układu ruchu oraz układu nerwowego.[2]

Obniżony poziom wydolności fizycznej, a co za tym idzie upośledzenie adaptacji wysiłkowej uniemożliwia wykorzystanie biologicznego potencjału organizmu co powoduje niechęć do systematycznej aktywności fizycznej, czego negatywne konsekwencje zdrowotne obserwuje się zwłaszcza w wieku dojrzałym oraz starszym.[3].

Zmiany w układach oddechowym i krążeniowym to-warzyszące bocznym idiopatycznym skrzywieniom krę-gosłupa mogą pociągać za sobą zmiany parametrów cha-rakteryzujących wydolność fizyczną. [1,4–9]

Istotne jest zatem monitorowanie parametrów krąże-niowo-oddechowych u dzieci ze skoliozą idiopatyczną w celu potwierdzenia lub wykluczenia ich zaburzeń oraz podjęcia właściwych działań terapeutycznych [3,10–12]

Najczęściej stosowaną miarą wydolności fizycznej jest maksymalny pobór tlenu (VO2max) określający moż-liwości dostarczenia oraz wykorzystania tlenu przez or-ganizm. Wśród wielu czynników determinujących ten wskaźnik znajdują się i takie, które mogą ulegać zaburze-niu na skutek bocznego idiopatycznego skrzywienia krę-gosłupa: zniekształcenie klatki piersiowej, zmniejszenie pojemności klatki piersiowej, obniżenie jej ruchomości, osłabienie siły mięśni oddechowych. [13,14]

Wartości VO2max wykazują duże zróżnicowanie osobnicze [13], a także od płci i wieku. W wieku 6 lat zarówno chłopcy jak i dziewczęta mają VO2 max (l/min) na poziomie 1 l/min. W kolejnych latach parametr wzrasta w tempie ok. 200 ml/rok by ustabilizować się u dziewcząt na poziomie 2 l/min w wieku 12-15 lat., u chłopców wzrost jest obserwowany do 18 r.ż. i osiąga wartość 3-4 l/min. Jeżeli przyjmiemy wartość maksymalnego poboru tlenu w odniesieniu do masy ciała (ml/kg/min) przebieg ten będzie inny. W 6 r.ż. wartości dla obu płci są podobne i wynoszą ok. 48, następnie u dziewcząt systematycznie

spadają do 18 r. ż uzyskując poziom 40 ml/kg/min, ze szczególnie szybkim spadkiem po przekroczeniu 12 lat. Główną przyczyną tego stanu jest zwiększony udział tkanki tłuszczowej w przyroście masy ciała. U chłopców względny VO2max rośnie do 12 r.ż i osiąga poziom 52 ml/kg/min. a następnie stabilizuje się do 18 r.ż.[13,15].

Cel pracy

Ocena parametrów charakteryzujących wydolność fizyczną oraz adaptację wysiłkową w grupie dziewcząt w wieku 8-18 lat ze skoliozą idiopatyczną i porównanie z grupą zdrowych rówieśniczek.

Materiał i metody

Przebadano 110 dziewcząt w wieku 8-18 lat. 81 dziew-cząt ze skoliozą idiopatyczną stanowiło grupę badaną a 29 dziewcząt grupę kontrolną. Grupa badawcza i kon-trolna była zgodna pod względem wieku, wysokości ciała, masy ciała i BMI (tabela 1).

Tabela 1. Charakterystyka badanych grup (średnie ± SD)

Zmienna Grupa badana n = 81

Grupa kontrolna n = 29 p

Wiek (lata) 13,5 ± 2,5 12,9 ± 2,1 p>0,5Masa ciała (kg) 47,6 ± 9,5 46,0 ± 12,1 p>0,1

Wysokość ciała(cm) 159,6 ± 10,4 154,7 ± 10,3 p>0,5

BMI 18,5 ± 2,4 18,9 ± 2,9 p>0,1 Rozpoznanie skoliozy idiopatycznej postawiono na

podstawie radiogramów kręgosłupa wykonanych w po-zycji stojącej, w projekcji przednio-tylnej. Kąt główne-go skrzywienia mierzony metodą Cobba wynosił od 10° do 60°, średnia 24,1°. W grupie badanej 42 dziewczynki miały skoliozę jednołukową piersiową, a 39 skoliozę dwułukową (ryc.1).

Ryc. 1. Podział skolioz wg liczby łuków oraz ich procen-towy udział w ocenianej grupie

Grupa kontrolna

n = 29 (26%)

Skolioza dwułukowa

n = 39 (35%)

Skolioza jednołukowa

n = 42 (39%)

w iek

VO2max (L /min)

VO2max (Ml/min /k g)

PW C 170 (Kgm/min)

PW C 170 (W )

PW C 170 (W /k g )

Postępy Rehabil. (1), 29 – 33, 2009 31

U wszystkich dziewcząt przeprowadzono test PWC170 na aparacie MONARK 874 E. Ocena polegała na wyko-naniu dwóch 5-minutowych submaksymalnych, wysił-ków fizycznych z obciążeniem dobranym w taki sposób aby na zakończenie każdego wysiłku uzyskać częstość skurczów serca (HR) na poziomie zbliżonym odpowied-nio do 130 i 150 uderzeń na minutę. W przypadku braku ustabilizowania tętna czas testu przedłużano do momentu jego uzyskania. Częstość skurczów serca rejestrowano za pomocą POLAR Sport Testera firmy OY (Finlandia). Średnie wartości HR zarejestrowane pod koniec każdego 5-minutowego wysiłku były podstawą do obliczenia wskaźnika PWC170 w oparciu o wzór wg Sjostranda [16]:

PWC170 = ((P2-P1) : (HR2-HR1)) x (170 – HR2) + P2

gdzie : P1 i P2 - moc kolejnych wysiłków wyrażona w wa-tach (kgm/min), HR1 i HR2 – częstość skurczów serca podczas kolejnych wysiłków

Uzyskane wyniki poddano także analizie w odniesie-niu do masy ciała i wyrażono w W/kg. Następnie obliczo-no VO2max ze wzoru Karpmana [16]:

VO2max (ml/min) = 1,7 x PWC170 + 1240

Uzyskane wyniki określono także w odniesieniu do masy ciała i wyrażono w mililitrach na kilogram masy ciała na minutę (ml/kg/min).

Do analizy statystycznej wykorzystano korelację Spe-armana oraz test Walda-Wolfowitza.

Wyniki

Grupa kontrolna uzyskała wyższe wyniki w zakresie wszystkich ocenianych parametrów. Niemniej jednak różnice między grupami nie były istotne statystycznie (tabela 2).

Tabela 2. Średnie (±SD) badanych parametrów

Zmienna Grupa badana n = 81

Grupa kontrolnan = 29 p

VO2max (l/min) 1,96 ± 0,21 2,02 ± 0,21 p>0,8

VO2max (ml/kg/min) 42,98 ± 10,05 45,5 ± 8,28 p>0,5

PWC170 (W) 70,43 ± 20,87 76,64 ± 20,15 p>0,7PWC170/masa ciała (W/kg) 1,54 ± 0,49 1,71 ± 0,27 p>0,2

Grupa badana

W grupie badanej wykazano istotną zależność pomię-dzy wiekiem a VO2max oraz wielkością wskaźnika PWC170 wyrażonych w wartościach względnych (ryc. 2).

Grupa kontrolna W przypadku wielkości VO2max wyrażonej zarów-

no w l/min jak i ml/kg/min oraz wielkości wskaźnika PWC170 (W; kgm/min) wykazano ich istotny związek z wiekiem. Wartości bezwzględne ulegały istotnemu wzrostowi natomiast maksymalny pobór tlenu w odnie-sieniu do masy ciała istotnie obniżał się (ryc. 3).

Ryc. 2. Wartości współczynników korelacji oraz wykresy zależności badanych parametrów od wieku w grupie badanej. Pogrubioną czcionką zaznaczono istotne (p<0,05) zależności

VO2max (l/min)

VO2max (ml/kg/min)

VO2max (kgm/min)

PWC170 (W)

PWC170 (W/kg)

Wiek (lata)

R = 0,181 p>0,05

R = -0,426p<0,001

R = 0,173 p>0,05

R = 0,164 p>0,05

R = -0,321p<0,01

w iek

VO2max (L /min)

VO2max (Ml/min /k g)

PW C 170 (Kgm/min)

PW C 170 (W )

PW C 170 (W /k g )

32 D. Czaprowski i wsp.

Ryc. 2. Wartości współczynników korelacji oraz wykresy zależności badanych parametrów od wieku w grupie kontrolnej. Pogrubioną czcionką zaznaczono istotne (p<0,05) zależności Dyskusja

W grupie badanej stwierdzono niższe wartości wszyst-kich badanych parametrów charakteryzujących wydolność fizyczną oraz zdolności adaptacyjne do wysiłku wyra-żone maksymalnym poborem tlenu ( l/min; ml/kg/min) oraz wielkością wskaźnika PWC170 (W;W/kg). Różnice między grupą badaną a kontrolną nie były jednak istotne statystycznie.

Stwierdzono natomiast odmienny przebieg zmian wielkości bezwzględnych VO2max oraz mocy osiąganej w trakcie próby wysiłkowej w obu grupach. Dziewczęta z grupy badanej nie uzyskiwały wzrostu tych wskaźni-ków na poziomie odpowiadającym zmianom w grupie kontrolnej. Maksymalny pobór tlenu (l/min) w grupie badanej zwiększał się z poziomu wynoszącego 1,8 u dziew-cząt w wieku 8 lat do 2,1 u pacjentek w wieku 18 lat. Natomiast w grupie kontrolnej wskaźnik ten z podobne-go poziomu u dziewcząt 8-letnich zwiększył się do śred-niej wartości 2,4 u dziewcząt w wieku 18 lat.

Podobne zjawisko zaobserwowano w przypadku mo-cy osiąganej w próbie PWC170 (W). W grupie badanej-przyrost zawierał się w przedziale od 55 w wieku 8 lat do 80 u dziewcząt 18-letnich. W grupie kontrolnej moc (W) zwiększyła się ze średniego poziomu 60 do 110.

W przypadku wartości względnych, odniesionych do masy ciała i wyrażonych w ml/kg/min oraz W/kg zmiany ocenianych parametrów w obu grupach były podobne.

Boczne idiopatyczne skrzywienia kręgosłupa mogą powodować zaburzenie czynności krążeniowo-oddecho-wych u dziewcząt. Wskazują na to doniesienia badaczy zajmujących się tą problematyką. Janiszewski (2000) stwierdził niższy zarówno maksymalny pobór tlenu jak i wielkość wskaźnika PWC170 odniesione do masy ciała u dziewcząt ze skoliozą idiopatyczną w porównaniu do grupy kontrolnej (29,6 vs 39,46 ml/kg/min; 1,18 vs 1,38 W/kg). Z kolei Laurentowska (2002, 2000) zaobserwo-wała u dziewcząt w wieku 10-17 lat obniżenie VO2max (l/min) w odniesieniu do grupy dziewcząt zdrowych. Wyniki te są zbieżne z tendencją zaobserwowaną w na-szych badaniach. Podobne zjawisko zaobserwowali Gnat (2003), Koumbourlis (2006) oraz Weiss (2006).

Zdecydowana większość obserwacji koncentruje się na wielkości kątowej skrzywienia jako najistotniejszej cesze charakteryzującej deformację i jej wpływie na wy-dolność fizyczną. W mniejszym stopniu rozważa się inne cechy – np. długość skoliozy. Należy również pamiętać, że wentylacja płuc może zależeć nie tylko od skrzywie-nia kręgosłupa ale także od rodzaju i stopnia deformacji klatki piersiowej oraz jej ruchomości oddechowej (Dur-mała 2008). W dostępnym piśmiennictwie odnotowano brak doniesień dotyczących zmian maksymalnego poboru tlenu oraz wskaźnika PWC170 wraz z wiekiem. W ni-niejszej pracy, dzięki szerokiemu spektrum wieku bada-nych (8-18 lat) można było prześledzić rozwój zmian ocenianych parametrów w czasie.

VO2max (l/min)

VO2max (ml/kg/min)

VO2max (kgm/min)

PWC170 (W)

PWC170 (W/kg)

Wiek (lata)

R = 0,741p<0,001

R = -0,525p<0,001

R = 0,745p<0,001

R = 0,745p<0,001

R = -0,259 p>0,05

Postępy Rehabil. (1), 29 – 33, 2009 33

Okazuje się, że dziewczęta w wieku 8 lat z obu grup uzyskały podobne wyniki w zakresie wszystkich oce-nianych parametrów. Dopiero wraz z wiekiem następo-wało systematyczne zaburzenie kształtowania VO2max (l/min) oraz wielkości wskaźnika PWC170(W). Przed-stawione wyniki badań wskazujące na brak istotnego, korzystnego wpływu wieku na kształtowanie wydolno-ści fizycznej i adaptacji wysiłkowej dziewcząt ze sko-liozą idiopatyczną powinny być przyczynkiem do roz-ważenia czynnika czasu a także aktywności fizycznej, w tym sportowej, prowadzonej przez dzieci ze skoliozą idiopatyczną w kontekście zagrażających zmian odde-chowo-krążeniowych. Wydaje się, że niepotrzebne zwal-nianie dzieci z zajęć wychowania fizycznego i zakazy-wanie ulubionych sportów mogą negatywnie wpłynąć na ostatecznie osiągnięty stopień wydolności fizycznej. Wnioski

1. Boczne idiopatyczne skrzywienia kręgosłupa mo-

gą obniżać zarówno względny jak i bezwzględny pobór tlenu w porównaniu do grupy kontrolnej.

2. U dziewcząt ze skoliozą idiopatyczną można spo-dziewać się gorszej adaptacji do wysiłku wyrażoną niż-szą mocą (W, W/kg) osiąganą w próbie PWC170.

3. Boczne idiopatyczne skrzywienie kręgosłupa po-woduje zaburzenie zjawiska fizjologicznego przyrostu VO2max(l/min) u dziewcząt pomiędzy 8 a 18 r.ż.

4. Kształtowanie adaptacji wysiłkowej wyrażone mocą osiągniętą w próbie PWC170 (W) u dziewcząt ze skolio-zą idiopatyczną jest obniżone w porównaniu do grupy kontrolnej.

5. W programach fizjoterapeutycznych dla dziewcząt ze skoliozą idiopatyczną należy zwracać uwagę na ćwi-czenia kształtujące wydolność fizyczną. Piśmiennictwo

1. Cooper DM, Rojas JV, Mellins RB, Keim HA, Mansell

AL. Respiratory mechanics in adolescents with idiopathic sco-liosis. Am Rev Respir Dis 1984;130(1): 16-22.

2. Laurentowska M, Rychlewski T, Głowacki M, Michalak E. Tolerancja wysiłkowa dziewcząt z bocznym skrzywieniem kręgosłupa w porównaniu z grupą zdrową. Nowa medycyna 2000;IV:108-12.

3. Laurentowska M. Ocena wydolności fizycznej u osób przed i po operacjach ortopedycznych idiopatycznego skrzywienia kręgosłupa. Poznań: Monografia nr 351 Akademia Wychowa-nia Fizycznego im. Eugeniusza Piaseckiego;2000.

4. Alves dos Santos VL. Physical rehab improves respira-tory function in teens with scoliosis. Chest 2006;130: 500-505.

5. Asher MA, Burton DC. Adolescent idiopathic scoliosis: natu-ral history an long term treatment effects. Scoliosis 2006;1:2.

6. Durmała J, Dobosiewicz K, Pilis W, Manowska B, Ję-drzejek H, Kohut J, Czernicki K, Flak M, Dyner-Jama I. Oce-na wydolności fizycznej dziewcząt z bocznym, idiopatycznym skrzywieniem kręgosłupa na podstawie oznaczania maksymal-nego minutowego pobierania tlenu metodą bezpośrednią. Po-stępy Rehabilitacji 2001;15:3.

7. Durmala J, Tomalak W. Respiratory muscle strength in ado-lescents with idiopathic scoliosis. Scoliosis 2007;2 (Suppl):S4.

8. Gnat R. Zmiany wartości wybranych parametrów spiro-metrycznych w przebiegu kompleksowego usprawniania pa-cjentów z bocznymi skrzywieniami kręgosłupa I i II st.. Fizjo-terapia Polska 2003;3:21-30.

9. Kim YJ, Lenke LG, Bridwell KH, Kim KL, Steuer-May K. Pulmonary function In adolescent idiopathic scoliosis rela-tive to the surgical procedure. J Bone Joint Surg Am 2005;87(7): 1534-1541.

10. Janiszewski M, Bittner-Czapińska E. Ocena zachowania się wskaźników wentylacyjnych płuc, wydolności fizycznej i tolerancji wysiłkowej w trakcie postępowania korekcyjnego u dzieci z idiopatycznymi skrzywieniami kręgosłupa. Postępy Rehabilitacji 2000;14(2): 53-58.

11. Weiss HR. Scoliosis: a journal dedicated to multidiscipli-nary research on prevention, control, and treatment of scolio-sis and other spinal deformities.Scoliosis 2006;1:1.

12. Weiss HR, Negrini S, Hawes M, Rigo M, Kotwicki T, Grivas TB, Maruyama T. Physical exercises in the treatment of idiopathic scoliosis at risk of brace treatment-SOSORT con-sensus paper 2005. Scoliosis 2006;1:6.

13. Górski J. Fizjologiczne podstawy wysiłku fizycznego. War-szawa: PZWL; 2001.

14. Hawkins MN, Raven PB, Snell PG. Maximal oxygen up-take as a parametric measure of cardiorespiratory capacity. Med Sci Sorts Exerc 2007;39(1):103-107.

15. Jaskólski A, Jaskólska A. Podstawy fizjologii wysiłku fi-zycznego z zarysem fizjologii człowieka. Wrocław: AWF; 2005.

16. Kozłowski S, Nazar K.[red.] Wprowadzenie do fizjologii klinicznej. Warszawa: PZWL; 1999.

17. Durmala J, Tomalak W, Kotwicki T. Function of the res-piratory system in patients with idiopathic scoliosis: reasons for impairment and methods of evaluation. Stud Health Tech-nol Inform 2008; 135:237-245.

18. Koumbourlis AC. Scoliosis and the respiratory system. Paediatr Respir Rev 2006;7(2):152-160.

19. Lewandowski A, Talar J. Wady postawy a sprawność fi-zyczna dzieci w wieku szkolnym na przykładzie badań mło-dzieży gimnazjum nr 23 w Bydgoszczy. Medycyna sportowa 2005; 155:2.

Artykuł oryginalny. Postępy Rehabilitacji (1), 35 – 39, 2009

Przydatność wybranych technik terapii manualnej (trakcji i mobilizacji) w leczeniu zachowawczym obja-wowej dyskopatii L5–S1

Andrzej Niewiński, Robert Latosiewicz, Irena Rutkowska, Agnieszka Dakowicz Klinika Rehabilitacji Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku

Słowa kluczowe

Streszczenie Wstęp: Dolegliwości kręgosłupa są obecnie istotnym problemem społecznym, dotyczą ludzi czynnych zawodowo, zarówno w młodym, średnim, jak i w starszym wieku. Dolegliwości bólowe dolnego odcinka kręgosłupa dotykają około połowę dorosłej populacji. Szacuje się, że około 80% wszystkich dorosłych na przestrzeni swojego życia będzie miało jeden incy-dent związany z bólem kręgosłupa. Wielu pacjentów wraca do pracy w ciągu 14 dni, a 90% w ciągu dwóch miesięcy. W przypadku pozostałych 10% dolegliwości przechodzą w stan przewlekły. Ból, upośledzenie sprawności mogą utrzymywać się powyżej trzech miesięcy, przebiegając w postaci zaostrzeń dolegliwości i ich remisji. Materiał i metody: Badania obejmowały 32 chorych leczonych ambulatoryjnie w Klinice Re-habilitacji Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku. Do badań zakwalifikowani zostali pa-cjenci z jednopoziomową boczną przepukliną krążka międzykręgowego uciskającą na korzeńL5–S1 i z objawami klinicznymi ocenianymi w badaniu podmiotowym i przedmiotowym. Wyniki i wnioski: Zastosowanie zabiegów terapii manualnej przynosi zmniejszenie dolegliwo-ści bólowych i poprawia zakres ruchomości odcinka L–S u pacjentów z objawową dyskopa-tią L5/S1. Zastosowana terapia podnosi komfort życia pacjentów w okresie co najmniej 3 mie-sięcy po jej zastosowaniu. Dyskopatia — Terapia manualna — Trakcja — Mobilizacja

The usefulness of selected manual therapy techniques (trac-tion and mobilization) in preventive treatment of discopathy at L5–S1 level Summary Introduction: Spinal column ailments are currently one of the vital social problems, affecting professionally active people, both of young and medium age as well as the elderly. Pain in thebottom section of the spinal column affects approximately half of the adult population. It is estimated that approximately 80% of all adults throughout their lives will suffer from at least one, spinal-column related incident. A large fraction of these ailments is of temporary char-acter. A lot of patients come back to work within 14 days and 90% of them – within 2 months. In the case of the remaining 10%, the ailment typically becomes chronic. Pain, motoric im-pairment may last for more than three months, featuring phases of aggravation and ailment reemission. Material and Methods: Studies included 32 ill cured out-patient in the Rehabilitation Clinic ofMedical University of Bialystok. Qualified for the research were patients with one-level lateraldiscopathy of back pain and with clinic symptoms assessed in subjective and objective study.

Adres autora Andrzej Niewiński, Klinika Rehabilitacji Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, ul. M. Skłodowskiej-Curie 24A, 15-089 Białystok e-mail: rehab@umwb.edu.pl

Finansowanie Praca została wykonana w ramach pracy własnej UM w Białymstoku 3–09741 P

36 A. Niewiński i wsp.

Key words

Results and conclusions: Employment of manual therapy brings about reduction of ailments and improves movement amplitude at L–S level in patients with diagnosed discopathy at L5–S1 level. The therapy increases quality of life of patients for at least 3 months after its application. Discopathy — Manual therapy — Traction — Mobilization

Wstęp

Dolegliwości kręgosłupa są obecnie istotnym proble-mem społecznym, dotyczą ludzi czynnych zawodowo, zarówno w młodym, średnim, jak i w starszym wieku [1]. Dolegliwości bólowe dolnego odcinka kręgosłupa doty-kają około połowę dorosłej populacji. Szacuje się, że około 80% wszystkich dorosłych na przestrzeni swojego życia będzie miało jeden incydent związany z bólem kręgosłupa. Wielu pacjentów wraca do pracy w ciągu 14 dni, a 90% w ciągu dwóch miesięcy. W przypadku pozostałych 10% dolegliwości przechodzą w stan przewlekły [2]. Ból, upo-śledzenie sprawności mogą utrzymywać się powyżej trzech miesięcy, przebiegając w postaci zaostrzeń dole-gliwości i ich remisji [3].

Przyczyną bólów krzyża jest stopniowe, wieloetapowe zużywanie się stabilizatorów czynnych i biernych kręgo-słupa, wskutek oddziaływania zbyt wysokich przeciążeń [4]. Według Dziaka i Gburka w większości przypadków przyczyną ostrych lub przewlekłych bólów kręgosłupa w odcinku lędźwiowo–krzyżowym jest uszkodzenie krąż-ka międzykręgowego, a więc zmiana strukturalna mająca charakter nieodwracalny [5,6]. Mechanizm uszkodzenia może zachodzić drogą nagłego urazu lub drogą przewle-kłych przeciążeń.

Przyczyną zespołów bólowych kręgosłupa w odcin-ku lędźwiowo–krzyżowym mogą być również przecią-żenia innych struktur anatomicznych tej okolicy. Te za-burzenia, bez ucisku struktur wewnątrzkręgosłupowych, mają charakter czynnościowy, a zatem odwracalny. Stan ten określa się mianem nierównowagi statycznej mięśni i tkanek okołostawowych, będących następstwem podraż-nienia i przeciążenia [7,8].

W chorobie dyskopatycznej kręgosłupa lędźwiowo–krzyżowego najczęściej występującą dolegliwością jest ból i zaburzenia czynnościowe w stawach, tak z ograni-czoną, jak i nadmierną ruchomością [9].

Istnieje wiele sposobów łagodzenia bólu – np. po-przez środki farmakologiczne czy różne formy terapii, ale najistotniejszym sposobem terapii przeciwbólowej jest usunięcie jego przyczyny. Uzasadnia to poszukiwa-nie skutecznych metod leczenia i rehabilitacji. Należy do nich między innymi terapia manualna, zajmująca się leczeniem zaburzeń czynnościowych różnych struktur narządu ruchu [10].

Cel pracy

Terapia manualna obejmuje różne rodzaje zabiegów i procedur leczniczych, wykonywanych przez terapeutę, mających na celu bezpośrednie lub pośrednie usunięcie stwierdzanych zaburzeń czynnościowych i spowodowa-nie ustąpienia związanych z nimi objawów.

W niniejszej pracy założono, że zastosowane technik trakcji i mobilizacji w leczeniu zachowawczym dysko-patii odcinka L–S na poziomie L5–S1 wpłynie na:

– Zmniejszenie dolegliwości subiektywnych (ból) – Poprawę zakresu ruchomości odcinka L–S – Poprawę komfortu życia pacjenta

Materiał i metody

Badania zostały przeprowadzone metodą prospektyw-ną za zgodą Komisji Bioetycznej Uniwersytetu Medycz-nego w Białymstoku. Obejmowały 32 chorych w wieku od 21 do 77 lat (śr. 41,5±14,7) leczonych ambulatoryj-nie w Klinice Rehabilitacji UM w Białymstoku. W ba-danej grupie było 17 kobiet (średni wiek – 47,9 lat i 15 mężczyzn (w średnim wieku 35,8 lat).

Do badań zakwalifikowani zostali pacjenci z jedno-poziomową boczną przepukliną krążka międzykręgowe-go uciskającą na korzeń L5–S1 i z objawami kliniczny-mi ocenianymi w badaniu podmiotowym i przedmioto-wym. Typ przepukliny był potwierdzony badaniem MR wykonanym w okresie do 3 miesięcy przed kwalifikacją. Z badań zostali wykluczeni pacjenci po urazach dolnego odcinka kręgosłupa, po operacjach tego odcinka, z cho-robami układowymi, cukrzycą oraz innymi schorzenia-mi, w przebiegu których mogłaby rozwinąć się dysko-patia na poziomie L5–S1.

Do oceny natężenia bólu wykorzystano skalę oceny bólu VAS (Visual Analogue Scale). W badaniu przed-miotowym oceniano zakres czynnego zgięcia i wyprostu w płaszczyźnie strzałkowej za pomocą testu Schobera. Ruchomość kręgosłupa w płaszczyźnie czołowej (nachy-lenie w prawo i w lewo) zastała zmierzona za pomocą inklinometru (BASELINE). Jakość życia w czynnościach dnia codziennego oceniana była za pomocą Kwestiona-riusza Niepełnosprawności w Bólach Krzyża Oswestry (The Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire) [11]. W oparciu o rejestrowane dane (ból, zdolność sa-moobsługi, podnoszenie ciężarów, chodzenie, siedzenia,

VAS przed wzglVAS po

VAS przed VAS po1

2

3

4

5

6

7

8

p<0,001

6,687

2,375

VAS przed VAS po

Zgięcie przedZgięcie po

2,2

2,4

2,6

2,8

3,0

3,2

3,4

3,6

3,8

4,0

4,2

4,4

4,6

p<0,001

4,23

2,73

Zgięcie przed Zgięcie po

Postępy Rehabil. (1), 35 – 39, 2009 37 stanie, sen, życie seksualne, życie towarzyskie, podróżo-wanie) wyliczano Wskaźnik Niepełnosprawności Oswe-stry (Oswestry Disability Index).

Zabiegi manualne przeprowadzane były przez tego samego certyfikowanego terapeutę (A.N.). Seria zabie-gów obejmowała 10 zabiegów trakcji i mobilizacji od-cinka lędźwiowego kręgosłupa, wykonywanych co drugi dzień. Zabiegi wykonywane były wg metody Cyriaxa. Ocena dolegliwości subiektywnych pacjenta, badanie przedmiotowe oraz ocena jakości życia dokonane były przed rozpoczęciem zabiegów, po zakończeniu serii oraz po upływie 3 miesięcy od daty ich zakończenia.

Uzyskane wyniki dokumentowane były w specjalnie przygotowanym arkuszu programu Microsoft Excel. Oce-na statystyczna została przeprowadzona za pomocą pro-gramu Statistica 6.0 PL. W celu wykazania różnic mię-dzy zmiennymi posłużono się testem t–Studenta. Jako poziom istotności statystycznej przyjęto p=0,05. Wyniki

Badania ukończyli wszyscy pacjenci. Cykl dziesięciu zabiegów terapii manualnej wpłynął statystycznie istot-nie na zmniejszenie dolegliwości bólowych. Średnia war-tość bólu (wyrażona w skali VAS) po 10 zabiegach zmniej-szyła się z 6,7 ± 1,3 do 2,4 ± 1,2; t = 13,42, p<0,001; ryc. 1)

Ryc. 1. Ocena natężenia bólu w skali VAS u badanej grupy pacjentów

Przed terapią badani uzyskiwali statystycznie wyższe

średnie poziomy w skali VAS. Poprawę wyniku zano-towano u wszystkich badanych. Po 3 miesiącach jedynie 4 osoby odczuwały minimalne dolegliwości bólowe. Pa-restezje, obecne u 7 osób przed rozpoczęciem terapii, ustąpiły bezpośrednio po serii zabiegów manualnych.

U badanych poddanych terapii manualnej stwierdzo-no zwiększenie zakresów ruchów we wszystkich bada-nych płaszczyznach. W płaszczyźnie strzałkowej zakres

ruchu zgięcia (oceniany testem Schobera) zwiększył się z 2,7 ± 1,1 cm do 4,2 ± 0,5 cm. (ryc.2) Zmiana ta była statystycznie istotna (test t–Studenta, p<0,001), co po-zwala jednocześnie stwierdzić, że po cyklu zabiegów pacjenci uzyskiwali wyższe wyniki.

Ryc. 2. Średnia wartość ruchu w płaszczyźnie strzałko-wej oceniana testem Schobera

Poprawa zakresu ruchu zgięcia wystąpiła u 26 bada-

nych (81,25%), u 6 poddanych terapii (18,75%), zakres ruchu utrzymywał się na tym samym poziomie. Po 3 mie-siącach od zakończenia zabiegów stwierdziliśmy dalszą poprawę zakresu zgięcia – do 4,4 ± 0,6 cm. Zmiana ta nie była jednak istotna statystycznie.

Po cyklu zabiegów ruchy wykonywane w płaszczyź-nie czołowej (nachylenie tułowia w prawo i lewo) wzro-sły dla zgięcia bocznego w prawo z 26,4 ± 12,6 stopni do 37,2 ± 3,5 stopnia (ryc. 3) i z 29,5 ± 10,7 stopnia do 37,7 ± 3,2 stopnia dla zgięcia bocznego w lewo. (ryc. 4) Różnice te były istotne statystycznie (p<0,001).

Ryc. 3. Średnia wartości zakresu nachylenia tułowia w prawo

Skłon w prawo przedSkłon w prawo po

20

22

24

26

28

30

32

34

36

38

40

p<0,001

37,25

26,40

Skłon w prawo przed

Skłon w prawo po

Skłon w lewo przedSkłon w lewo po

24

26

28

30

32

34

36

38

40

p<0,001

37,72

30,00

Skłon w lewo przed

Skłon w lewo po

38 A. Niewiński i wsp.

Ryc. 4. Średnia wartości zakresu nachylenia tułowia w lewo Średnio wyższe wartości skłonu w prawo wykazali

pacjenci w badaniu po terapii. Uzyskany wynik był istot-ny statystycznie. Poprawę wyniku zanotowano u 19 ba-danych (59,38%), u 13 pacjentów (40,62%) nie nastąpi-ła zmiana zakresu ruchu.

Również w przypadku badania różnic wartości śred-nich dla skłonu w lewo, pacjenci w badaniu po terapii wykazywali istotnie wyższą wartość skłonu. Poprawę wyniku zanotowano u 15 badanych (46,88%), u 17 pa-cjentów (53,12%) nie nastąpiła zmiana zakresu ruchu.

W ciągu dalszej obserwacji obserwowano niewielki spadek zakresu nachylenia w stronę prawą (do 37,1 ± 2,6 stopni) i wzrost zakresu nachylenia w stronę lewą (do 38,2 ± 3,7 stopnia). Zmiany te nie były jednak statystycz-nie istotne.

Wskaźnik Niepełnosprawności Oswestry przed roz-poczęciem zabiegów wynosił 60,8% ±11,3% i był nie-znacznie wyższy u kobiet (65,2 ± 9,9%) niż u mężczyzn (56,9 ± 11,2%). Po serii 10 zabiegów wskaźnik obniżył się do 19,9 ± 9,8% (kobiety: do 22,8 ± 11,1%; mężczyźni: do 17,3 ± 7,9%). Zmiany te były statystycznie istotne (p<0,005). Po 3 miesiącach od zakończenia zabiegów

Wskaźnik Niepełnosprawności wynosił średnio 1,9 ± 3,3% (kobiety: 2,9 ± 4,42%; mężczyźni: 0,95 ± 1,44%). Zmia-ny te w porównaniu do wyników po zakończeniu serii zabiegów były statystycznie istotne (p<0,05). Zmiany Wskaźnika Niepełnosprawności w zależności od czasu przedstawia rycina 5.

Omówienie

W obrazie klinicznym objawowej dyskopatii L5–S1, najczęściej obserwuje się zmniejszenie ruchomości krę-gosłupa oraz występowanie przewlekłego bólu. W kon-sekwencji tego dochodzi do ograniczeń funkcjonalnych pacjenta. W literaturze najczęściej opisywaną, stanowiącą około 90%, przyczyną występowania zespołów bólowych i zaburzeń funkcji kręgosłupa są zmiany w segmencie ru-chowym kręgosłupa.

Pacjentom z objawową dyskopatią na poziomie L5–S1 towarzyszą zazwyczaj dolegliwości bólowe i ogranicze-nie ruchomości odcinka lędźwiowo–krzyżowego. Często dochodzi do zmian w układzie mięśniowym, objawiają-cym się wzmożonym napięciem. Utrzymujące się przez dłuższy czas wzmożone napięcie mięśniowe oraz zabu-rzenie czynnościowe na poziomie L5–S1 prowadzą w na-stępstwie do obniżenia sprawności mięśni i ich dokucz-liwy narastający ból. Jednym ze sposobów przeciwdzia-łania tym objawom mogą być zabiegi terapii manualnej.

W przedstawianych badaniach zastosowaliśmy sko-jarzone zabiegi trakcji i manipulacji u pacjentów z obiek-tywnie potwierdzonym jednostronnym zespołem ucisko-wym. Oba wspomniane zabiegi należą do grupy technik miękkich. Mechanizm działania zabiegów manualnych nie został jak dotychczas precyzyjnie określony. Uważa się że przez mobilizację osiąga się napięcie wstępne tka-nek i odblokowuje segment ruchowy kręgosłupa. Z ko-lei trakcja powiększa przestrzeń w otworze miedzykrę-gowym dając zmniejszenie ucisku na korzeń nerwowy. Poprzez umiejętne stosowanie kombinacji obu technik

Ryc. 5. Zmiany Wskaźnika Niepełnosprawności bezpośrednio po zabiegach i po okresie 3 miesięcy

Postępy Rehabil. (1), 35 – 39, 2009 39 można znacznie zmniejszyć lub całkowicie wyelimino-wać odruchowy skurcz mięśniowy będący podstawą ogra-niczeń ruchomości ruchowej[12].

Przeprowadzone prze nas badania wykazały, że w cią-gu serii zabiegów statystycznie istotnie zmniejszają się dolegliwości bólowe. Efekt terapii manualnej wyraźny był już po serii 10 zabiegów i utrzymywał się do 3 miesię-cy po ich zakończeniu. Bezpośrednio po terapii zwiększył się także zakres ruchomości kręgosłupa lędźwiowego we wszystkich płaszczyznach. Zwiększenie ruchomości nie miało jednak charakteru trwałego. Po 3 miesiącach ob-serwacji zakres ruchomości uległ zmniejszeniu (choć zmiana ta nie miała charakteru statystycznie istotnego).

Na podstawie przeprowadzonych badań można stwier-dzić, że po serii zabiegów manualnych osiągnięto znacz-ny stopień poprawy w zakresie czynności dnia codzien-nego. Pacjenci generalnie lepiej radzili sobie z czynno-ściami wymagającymi stania, chodzenia czy też dźwiga-nia ciężarów. Mieli też mniejsze problemy z podróżowa-niem i życiem towarzyskim. Stosunkowo najmniejsze problemy i zmiany badani zgłaszani w związku z życiem seksualnym. W ocenianej grupie pacjentów Wskaźnik Niepełnosprawności Oswestry uległ około trzykrotnemu obniżeniu, co może sugerować korzystny wpływ zabie-gów terapii manualnej w ostrym okresie choroby.

Wyniki badań nie pozwalają jednoznacznie orzec, czy poprawa funkcjonowania pacjentów w czynnościach dnia codziennego po 3 miesiącach od zakończenia zabiegów była wyłącznie spowodowana przeprowadzeniem terapii manualnej. Autorzy stoją na stanowisku, że terapia mogła odwrócić „błędne koło” bólów i zwiększonego napięcia mięśniowego. Umożliwiało to pacjentom powrót do „nor-malnego” życia i dało relatywnie długi okres sprawno-ści funkcjonalnej. Należy jednak wziąć pod uwagę moż-liwy wpływ innych czynników, takich jak oszczędzają-cy tryb życia, unikanie sytuacji grożących nawrotem do-legliwości, czy też wpływ bardziej świadome funkcjono-wanie i umiejętność radzenia z dolegliwościami .

Przeprowadzone badania (o charakterze prospektyw-nym) są próbą możliwie obiektywnego ocenienia przy-datności technik manualnych w leczeniu objawowym pacjentów z powszechnymi dolegliwościami dolnego odcinka kręgosłupa. Autorzy zdają sobie sprawę z ogra-niczeń metodologicznych oraz stosunkowo krótkiego okresu obserwacji. Tym niemniej wyrażają przekonanie, że przynajmniej w założonych warunkach eksperymentu, zabiegi manualne przyniosły poprawę bólową i poprawę funkcjonowania pacjentów w życiu codziennym.

Wnioski 1. Zastosowanie zabiegów terapii manualnej przynosi

zmniejszenie dolegliwości bólowych pacjentów i popra-wia zakres ruchomości odcinka L–S u pacjentów z ob-jawową dyskopatią L5/S1

2. Wybrane zabiegi terapii manualnej (trakcji i mo-bilizacji) podnoszą komfort życia pacjentów w okresie co najmniej 3 miesięcy po ich zastosowaniu. Piśmiennictwo

1. Greenman P. Dysfunkcja stawów krzyżowo–biodrowych

i opory na leczenie – zespół bólowy lędźwiowy dolny. Medy-cyna Manualna 1997;4:31–40.

2. Deyo RA. Fads in the treatment of low back pain. New England Journal of Medicine 1986; 315:1039–1040.

3. Frymoyer JW. Back pain and sciatica. New England Jour-nal of Medicine 1998; 318 (5): 291–300.

4. Stodolny J. Choroba przeciążeniowa kręgosłupa. Epidemia naszych czasów. Kielce: ZL Natura; 2001.

5. Dziak A. Bóle krzyża. Kraków:Medicina Sportiva; 2001. 6. Gburek Z. Zespół bólowy dolnego odcinka kręgosłupa.

Diagnostyka, profilaktyka, rehabilitacja, orzecznictwo. Kato-wice–Ustroń: Główny Instytut Górnictwa, Fundacja Śląskiego Szpitala Reumatologicznego;1994.

7. Śliwiński Z, Kasperek–Konopka K. Analiza dolegliwości bólowych u pacjentów z przewlekłym zespołem kręgopchod-nym leczonych w warunkach sanatoryjnych. Fizjoterapia Pol-ska 2003;3(1):38–47.

8. Legwant Z, Śliwiński Z. Diagnostyka różnicowa bólów krzyża. Medycyna manualna 1997;1:20–22.

9. Neumann HD. Medycyna manualna. Warszawa: PZWL; 1992.

10. Słobodzian J, Rakowski A. Badania nad skutecznością terapii manualnej w leczeniu zespołów bólowych kręgosłupa lędźwiowo–krzyżowego. Medycyna Manualna 2000; 4(1): 17–29.

11. Fairbank JC, Couper J, Davies JB, O'Brien J.P. The Os-westry low back pain disability questionnaire. Physiotherapy 1980;66(8):271.

12. Lewitt K. Leczenie manualne zaburzeń czynności na-rządu ruchu. Warszawa; PZWL: 1984.

Artykuł oryginalny. Postępy Rehabilitacji (1), 41 – 46, 2009

Polska adaptacja skali Stroke-Specific Quality of Life

Agnieszka Bejer, Andrzej Kwolek Instytut Fizjoterapii Uniwersytetu Rzeszowskiego

Słowa kluczowe

Key words

Streszczenie Wstęp: Badania nad jakością życia pomagają we właściwym planowania rehabilitacji, jej modyfikacji oraz ocenie jej skuteczności. Do oceny jakości życia zależnej od stanu zdrowia u osób po udarze mózgu istnieją zagraniczne, specyficzne kwestionariusze. Jednakże przed zastosowaniem skali powstałej w innym kraju o odmiennej kulturze, czy też języku należy przeprowadzić jej adaptację. Cel pracy: Celem pracy była adaptacja skali Stroke-Specific Quality of Life autorstwa Wil-liams i wsp. do wersji polskiej. Metody: Zgodnie z wytycznymi z literatury polskiej i zagranicznej przeprowadzono proces tłumaczenia i adaptacji kulturowej skali Stroke-Specific Quality of Life. Wyniki: Utworzona została polska wersja skali z modyfikacjami natury semantycznej i kul-turowej. Wnioski: Treść pozycji, instrukcja wypełniania skali oraz kategorie odpowiedzi są zrozumiałe,a układ graficzny przejrzysty. Skala Jakości Życia po Udarze Mózgu wymaga dalszych badańpod katem testowania właściwości psychometrycznych. Udar mózgu — Jakość życia — Skala — Adaptacja kulturowa

Polish adaptation of Stroke-Specific Quality of Life scale Summary Introduction: Studies on quality of life help in proper planning of rehabilitation procedures, their modification and assessment of results achieved. Foreign Stroke-Specific questionnairesexist for the assessment of health-related life quality of patients after stroke but before im-plementing those specific tools in other country its adaptation should be performed, mostly because of cultural differences and possible language ambiguity. Study aim: The aim of study was to perform the adaptation the Stroke-Specific Quality of LifeScale by Williams et al. into Polish language version. Methods: The procedures of translation and cultural adaptation were performed according to restrictions and recommendations found in Polish and foreign literature Results: After semantic and cultural modifications being introduced Polish version of Stroke-Specific Quality of Life scale was created Conclusions: Although the content and instruction of fulfillment of adapted questionnaire arecomprehensible and the graphic layout is clear it still requires studies focused on its useful-ness in assessment of psychometric properties. Stroke — Quality of life — Scale — Cultural adaptation

Adres autora Agnieszka Bejer, Instytut Fizjoterapii, Uniwersytet Rzeszowski, ul. Warszawska 26a 35-205 Rzeszów e-mail: agnbej@wp.pl

42 A. Bejer, A. Kwolek Wstęp

Udary mózgu są jedną z głównych przyczyn niespraw-ności osób dorosłych. Konieczne jest zatem wdrożenie efektywnej rehabilitacji nakierowanej na przywrócenie upośledzonych funkcji psychofizycznych bądź skompen-sowanie funkcji utraconych. [1]. Kompleksowa rehabili-tacja oddziałując zarówno na sferę fizyczną, jak i psy-chiczną w istotny sposób może oddziaływać na jakość ich życia zależną od stanu zdrowia (ang. health – related quality of life HRQOL). Pojęcie to obejmuje zdolność do fizycznego, psychicznego i społecznego funkcjono-wania w odniesieniu do ograniczeń spowodowanych przez chorobę [2]. Badając jakość życia osób po udarze mózgu można rozpoznawać różne uwarunkowania funk-cjonowania tych osób, co jest to ważnym warunkiem właściwego planowania rehabilitacji [3]. Pozwala także spojrzeć na skuteczność terapii postrzeganą przez pacjen-ta i pomaga modyfikować terapię [4].

Do oceny jakości życia zależnej od stanu zdrowia u osób po udarze mózgu wykorzystywane są zarówno ogólne (generalne), jak i specyficzne kwestionariusze. Skale ogólne używane są głównie do opisu oraz porów-nywania jakości życia różnych grup chorych. Często stosowany jest Krótki 36-punktowy Przegląd Zdrowia (MOS 36-item Short-Form Health Survey: SF-36) czy EuroQol (EQ-5D) oraz Profil Wpływu Choroby (Sick-ness Impact Profile: SIP 136) [5–8]. Skale specyficzne służą do oceny jakości życia osób z daną jednostką cho-robową, gdyż uwzględniają one objawy i przebieg da-nego schorzenia. Cechują się wysoką czułością na spe-cyficzne dla danej choroby zmiany. Zalecane są do oceny wpływu udaru mózgu na poszczególne dziedziny życia, jaki i reakcji pacjenta na podjętą terapię [9]. Na podsta-wie SIP 136 van Straten i wsp. utworzyli skalę odnoszą-cą się bezpośrednio do jakości życia po udarze mózgu (SA-SIP 30) [10]. Do skal specyficznych należy również Skala Jakości Życia po Udarze Mózgu - SJŻUM (Stroke-Specific Quality of Life Scale, SS-QoL) Williams i wsp. [11,12]. W porównaniu do skal ogólnych obejmuje ona typowe obszary życia, a także przykłady czynności i funk-cji na które negatywny wpływ mógł wywrzeć udar mó-zgu np. ocenia mowę, myślenie czy funkcję kończyny górnej. Skale ogólne pomijając typowe problemy z któ-rymi spotyka się osoba po udarze mogą nie do końca precyzyjnie oceniać jakość życia.

Przed zastosowaniem kwestionariusza do oceny ja-kości życia, który został skonstruowany w innym kraju o odmiennej kulturze, czy też języku należy przeprowadzić jego adaptację. Następnie, przed wprowadzeniem do praktyki badawczej i diagnostycznej należy zbadać traf-ność i rzetelność zaadaptowanego narzędzia [13–15].

Cel pracy

Celem pracy było przetłumaczenie i adaptacja kultu-rowa skali Stroke-Specific Quality of Life autorstwa Wil-liams i wsp. do wersji polskiej.

Materiał i metody

Skala Stroke Specific-Quality of Life Autorami Skali Stroke Specific-Quality of Life (SS-

QOL) wersji 2.0 są: Linda S. Williams, Morris Weinber-ger, Lisa E. Harris, Daniel O. Clark i Josė Biller z Indiana University School of Medicine w Indianapolis, USA. Pierw-sza publikacja o skali ukazała się w „Stroke” w 1999 r. [11]. Wszystkie podskale są jednowymiarowe, charakteryzuje się wysoką spójnością wewnętrzną (α ≥ 0,73). Większość podskal jest umiarkowanie skorelowana z istniejącymi skalami mierzącymi podobne dziedziny życia (r2 w zakre-sie od 0.3 do 0.5) oraz wrażliwa na zmiany (SES>0.4).

Badacze tworząc podskale i w ich obrębie pozycje przeprowadzili wywiad z 34 osobami po udarze mózgu. Na jego podstawie określonych zostało 78 pozycji – przykłady czynności i funkcji z każdej dziedziny życia, na które negatywnie wpłynął udar mózgu. Ostatecznie po przebadaniu właściwości psychometrycznych skali na grupie 72 osób po udarze mózgu powstała druga wersja skali (SS-QOL version 2,0) [11,12]. Badacze przeprowa-dzili walidację skali w formie wypełniania na podstawie wywiadu bezpośredniego oraz przez telefon. Trwają ba-dania nad samodzielnym wypełnianiem kwestionariusza i przesyłaniem drogą pocztową lub e-mailową [16]. Skala posiada także wersję przeznaczoną do wypełniania przez opiekuna - w imieniu osoby po udarze z afazją (Proxy SSQOL). Odpowiedzi opiekuna w dziedzinie fizycznej są istotnie skorelowane z odpowiedziami pacjenta. Słab-sza korelacja istnieje w obrębie kilku podskal z dziedziny psychologicznej i społecznej. Walidacja tej wersji skali przez badaczy jest kontynuowana [17]. Skala SS-QOL posiada opublikowaną wersję duńską – Muus. i Ringsberg 2005, niemiecką – Ewert i Stucki 2007 oraz brazylijską (język portugalski) – Sobierajski dos Santos i wsp.[18–21].

Tłumaczenie i dostosowywanie kulturowe Przed przystąpieniem do badań uzyskano zgodę au-

torów na utworzenie wersji polskiej skali SS-QOL. Dwóch tłumaczy polskiego pochodzenia przygotowało dwie nie-zależne wersje tłumaczenia z języka angielskiego na pol-ski. Następnie grupa ekspertów składająca się z autorów adaptacji, tłumaczy, lekarza rehabilitacji medycznej, fi-zjoterapeuty, logopedy, psychologa i pielęgniarki uzgod-niła wspólną wersję tłumaczenia. Przeanalizowano za-równo poszczególne pozycje, jak i zestaw odpowiedzi na pytania, instrukcję wypełniania skali oraz jej układ

Postępy Rehabil. (1), 41 – 46, 2009 43 graficzny. Następnie tłumacz pochodzący z USA doko-nał tłumaczenia powrotnego uzgodnionej wersji. Otrzy-mane tłumaczenie zostało porównane przez ekspertów z wersją źródłową, a wszelkie rozbieżności zostały wy-jaśnione. Skala została przetestowana wstępnie na grupie 8 pacjentów, mających doświadczenie w funkcjonowa-niu w codziennym życiu jako osoby po udarze mózgu (≥ 6 miesięcy od udaru). Celem wywiadu była ocena ja-sności pozycji i instrukcji wypełniania ankiety, logiki kategorii odpowiedzi, a także ocena układu graficznego skali i czasu potrzebnego na jej wypełnienie. Po przeana-lizowaniu wskazówek pacjentów zostały naniesione po-prawki i skala przybrała wersję ostateczną. Wyniki

Na podstawie w/w procedur skala została zmodyfi-kowana m.in. w następujący sposób:

1. Podskala samoobsługa: a) w pozycji „czy miałeś trudności podczas spożywa-

nia posiłków” przykład „krojenie jedzenia” został zamie-niony na „przenoszenie pokarmu do ust”. Badani suge-rowali, że przykład ten kojarzony jest z czynnościami wykonywanymi przy przygotowywaniu posiłku a więc z pozycją pierwszą tej podskali.

b) przykłady czynności w pozycji „czy miałeś trud-ności z ubieraniem się? np. z zakładaniem skarpetek, bu-tów, zapinaniem guzików lub zasuwaniem zamka” zo-stały usunięte. Badani sugerując się, że nie mogą zasu-nąć zamka czy zapiąć guzików zaznaczali odpowiedź – „nie mogłem zrobić tego wcale”, pomimo że byli w sta-nie ubrać część rzeczy.

2. W podskali mowa: a) w pozycji pierwszej również zostały naniesione

zmiany w zakresie przykładów problemów z mową jakie mogą wystąpić u pacjentów po udarze mózgu. W miej-sce „zacinałeś się, jąkałeś, mówiłeś bełkotliwie, połyka-łeś słowa” wstawiono „zacinałeś się, mówiłeś niewy-raźnie, zniekształcałeś lub opuszczałeś słowa”.

b) pozycja „czy musiałeś się powtarzać by inni mogli Cię zrozumieć?” posiadała następujące kategorie odpo-wiedzi: nie mogłem zrobić tego/duże trudności/średnie trudności/niewielkie trudności/całkowity brak trudności. Nie miały one związku z pytaniem i były więc niezro-zumiałe. Pozycja ta została zamieniona na – „czy miałeś trudności z rozpoczęciem wypowiedzi?”.

4. W podskali funkcja kończyn górnych - pozycja dotycząca trudności podczas odkręcania słoika została zastąpiona czynnością, która w życiu codziennym jest znacznie częściej wykorzystywana – odkręcaniem butelki.

5. W podskali osobowość – pozycja „moja osobowość uległa zmianie” została zamieniona na „wydaje mi się,

że zmieniłem/am się”, ze względu na trudności w inter-pretowaniu przez pacjentów pojęcia osobowość.

6. W podskali role w rodzinnie – pozycja „nie włą-czałem/am się do zabaw z rodziną” wprowadzając mo-dyfikacje natury kulturowej, została zmieniona na „nie włączałem/am się w rodzinne spotkania, zajęcia podej-mowane dla rozrywki”.

7. Kategorie odpowiedzi dotyczące zgody ze stwier-dzeniem – stanowczo się zgadzam/umiarkowanie się zga-dzam/ani się zgadzam, ani się nie zgadzam/umiarkowanie się nie zgadzam/stanowczo się nie zgadzam została sfor-mułowana w sposób bardziej jasny i poprzez użycie mniej-szej ilości słów niż w wersji angielskojęzycznej (tak/raczej tak/czasami tak, czasami nie/raczej nie/nie).

Polska wersja skali Stroke-Specific Quality of Life (SS-QOL) - Skala Jakości Życia po Udarze Mózgu (SJ-ŻUM) obejmuje dziedzinę fizyczną, psychologiczną i społeczną. Umożliwia uzyskanie profilu jakości życia w zakresie 12 podskal oraz globalnej jakości życia. Każda z podskal zawiera od 3 do 6 pozycji – łącznie 49.

Skala posiada dwa zestawy odpowiedzi, które zostały rozwinięte na podstawie 5-cio stopniowej skali Likerta, gdzie wyższy wynik świadczy o lepszej funkcji.

Odpowiedzi powinny być udzielane adekwatnie do sta-nu zaobserwowanego przez pacjenta w konkretnym prze-dziale czasowym – w tygodniu poprzedzającym badanie.

Wyniki w poszczególnych podskalach to średnia wy-ników z poszczególnych pozycji, w zakresie od 1.0 do 5.0. Każda pozycja ma jednakowy wkład wynik podskali. Ogólny wynik w skali to również średnia wyników z po-szczególnych podskali, w zakresie 1.0 – 5.0. Czas potrzeb-ny do wypełnienia ankiety wynosi średnio 15 minut.

Osoby po udarze mózgu, które zostały włączone w proces adaptacji oceniły treść pozycji, oraz instrukcję wypełniania skali jako zrozumiałą, kategorie odpowiedzi jako powiązane z poszczególnymi pozycjami a układ graficzny przejrzysty.

SKALA JAKOŚCI ŻYCIA PO UDARZE MÓZGU (SJŻUM)

I Samoobsługa 1. Czy miałeś/aś trudności z przygotowywaniem posiłków? 2. Czy maiłeś/aś trudności z jedzeniem? 3. Czy miałeś/aś trudności z ubieraniem się? 4. Czy miałeś/aś trudności z kąpielą w wannie lub z bra-niem prysznica? 5. Czy miałeś/as trudności by skorzystać z toalety?

II Wzrok 1. Czy widziałeś/aś dostatecznie dobrze aby czerpać za-dowolenie z oglądanego programu telewizyjnego?

44 A. Bejer, A. Kwolek 2. Czy miałeś/aś trudności z sięganiem po przedmioty z powodu osłabionego wzroku? 3. Czy miałeś/aś trudności z zobaczeniem rzeczy położo-nych z boku, tylko po jednej stronie?

III Mowa 1. Czy miałeś/aś trudności z mówieniem, np. zacinałeś się, mówiłeś niewyraźnie, zniekształcałeś lub opuszczałeś słowa? 2. Czy miałeś/aś trudności z korzystaniem z telefonu ze względu na niewyraźne mówienie? 3. Czy inni mieli trudności ze zrozumieniem twoich wypowiedzi? 4. Czy miałeś/aś trudności z nazywaniem, przypomina-niem sobie słów, które chciałeś/aś wypowiedzieć? 5. Czy musiałeś/aś trudności z rozpoczęciem wypowiedzi?

IV Mobilność 1. Czy miałeś/aś trudności z chodzeniem? 2. Czy miałeś/aś trudności z utrzymywaniem równowa-gi podczas schylania się lub sięgania po coś? 3. Czy miałeś/aś trudności z chodzeniem po schodach? 4. Czy miałeś/aś trudności podczas chodzenia lub ko-rzystania z wózka także musiałeś zatrzymywać się aby odpocząć? 5. Czy stanie sprawiało Ci trudności? 6. Czy miałeś/aś trudności podczas wstawania z krzesła?

V Praca 1. Czy miałeś/aś trudności z wykonywaniem codziennych prac domowych? 2. Czy miałeś/aś trudności z dokończeniem rozpoczętych prac? 3. Czy miałeś/aś trudności z wykonaniem prac, które wcze-śniej zwykłeś robić?

VI Funkcja kończyn górnych 1. Czy miałeś/aś trudności z pisaniem ręcznym lub na maszynie? 2. Czy miałeś/aś trudności z zakładaniem skarpetek? 3. Czy miałeś/aś trudności z zapinaniem guzików? 4. Czy miałeś/aś trudności z zasuwaniem zamka? 5. Czy miałeś/aś trudności z odkręcaniem butelki?

VII Myślenie 1. Trudno było mi się skoncentrować 2. Miałem/am trudności z zapamiętywaniem różnych rzeczy 3. Musiałem/am zapisywać różne rzeczy aby je zapamiętać

VIII Osobowość 1. Byłem/am rozdrażniony/a 2. Byłem/am niecierpliwy/a wobec innych 3. Wydaje mi się, że się zmieniłem/am

IX Nastrój 1. Czułem/am się zniechęcony/a odnośnie swojej przy-szłości 2. Nie byłem/am zainteresowany/a innymi ludźmi lub czynnościami 3. Czułem/am się osamotniony/a 4. Miałem/am mało pewności siebie 5. Nie miałem/am apetytu

X Role w rodzinie 1. Nie włączałem/am się w rodzinne spotkania, uroczy-stości, zajęcia podejmowane dla rozrywki 2. Czułem/am, że byłem/am ciężarem dla mojej rodziny 3. Moja kondycja fizyczna przeszkadzała mi w życiu osobistym

XI Role społeczne 1. Nie wychodziłem/am z domu tak często jak bym chciał/a 2. Zajmowałem się swoim hobby oraz czynnościami re-kreacyjnymi przez czas krótszy niż bym chciał/a 3. Nie widywałem/am się z tak wieloma znajomymi jak bym chciał/a 4. Uprawiałem/am seks rzadziej niż bym chciał/a 5. Moja kondycja fizyczna przeszkadzała mi w życiu spo-łecznym

XII Energia 1. Czułem/am się zmęczony/a przez większość czasu 2. Musiałem/am często przerywać swoje zajęcia by od-począć w ciągu dnia 3. Byłem/am zbyt zmęczony/a aby robić to na co mia-łem/am ochotę

XIII Wynik ogólny

Każda pozycja w podskali I – VI punktowana jest w na-stępujący sposób:

nie mogłem/am zrobić tego wcale - 1 duże trudności - 2 średnie trudności - 3 niewielkie trudności - 4 brak trudności – 5

Każda pozycja w podskali VII – XII punktowana jest w następujący sposób:

tak -1 raczej tak - 2 czasami tak, czasami nie - 3 raczej nie - 4 nie - 5

Postępy Rehabil. (1), 41 – 46, 2009 45 Omówienie

W procesie tłumaczenia i adaptacji skali zastosowano wytyczne zalecane z literatury polskiej, jak i zagranicznej [14,22,23]. Kontekst doświadczenia kulturowego osób, które będą badane za pomocą skali stanowiącej adapta-cję skali utworzonej w innym państwie, jest mniej lub bardziej odmienny od kontekstu doświadczenia kulturo-wego tych osób, do których była adresowana skal ory-ginalna. Celem adaptacji kulturowej nie jest zatem uzy-skanie skali z wiernie dokonanym przekładem języko-wym treści poszczególnych pozycji. Powinny one na-tomiast odwoływać się do analogicznych doświadczeń kulturowych, co w skali oryginalnej. Przykładowo w na-szych warunkach badani mają w zwyczaju w gronie ro-dziny spotykać się na imieninach, chrzcinach itp. Znacz-nie rzadziej z rodziną podejmują aktywności typu gra w bingo, kręgle. Dlatego też, podskala role w rodzinnie - „nie włączałem/am się do zabaw z rodziną” została uzupełniona - „nie włączałem/am się w rodzinne spo-tkania, uroczystości, zajęcia podejmowane dla rozrywki”. Brzezinski podaje także przykład dostosowania do wa-runków kulturowych w polskiej adaptacji pytania orygi-nalnego z testu „Wiadomości” WAIS-R - „Kim był Mar-tin Luter King” pytaniem „Kim był Ojciec Maksymilian Kolbe” [14].

Tłumaczenie powrotne skali na język angielski jest zarówno czasochłonne, jak i kosztowne. W literaturze spotyka się rozbieżne opinie co do jego wartości [13,14, 19,22,24]. Jednakże pozwala ono na identyfikację błę-dów i niejasności w wersji docelowej poprzez porówna-nie z wersją oryginalną, a także na wychwycenie różnic kulturowych. Dlatego też, w naszych badaniach posłu-żyliśmy się i tą procedurą. Znaczenie niektórych słów polskich spowodowało rozbieżności pomiędzy wersją tłumaczenia powrotnego na języka angielski a wersją oryginału w języku angielskim. Przykładem może być słowo „food” przetłumaczono jako posiłek, a w wersji powrotnej jako „meal”. Niektóre pozycje zostały w ca-łości inaczej sformułowane, by ich interpretacja była dla badanych bardziej zrozumiała. Znaczenie tych pozycji pozostawało takie samo np. pozycja „I was not intere-sted in food” została zmodyfikowana na “nie miałem apetytu” a potem przetłumaczona - „I had no appetite”. Podobnie pozycja „I felt withdrawn from other people” w wersji polskiej określona jako „czułem się osamot-niony”, a w tłumaczeniu powrotnym otrzymało postać – „I felt lonely”. Podobnie u Muss i in. w wersji duńskiej skali SSQOL wystąpiły rozbieżności między wersją ory-ginalną skali a tłumaczeniem powrotnym skali duńskiej. Jednakże, zachowana została równoważność poszcze-gólnych pozycji [19].

Włączenie do badań osób po udarze mózgu, również jak w badaniach Muss i in. okazało się korzystne [19]. Na podstawie wywiadu poznawczego przeprowadzonego z pacjentami naniesiono do skali ważne poprawki. np. zmiana pozycji w podskali mowa, usunięcie lub zastą-pienie przykładów w kilku pozycjach.

Przed wprowadzeniem skali do praktyki badawczej i diagnostycznej, wytyczne z literatury wskazują na ko-nieczność podjęcia dalszych badań weryfikujących traf-ności i rzetelności skali [13–15,22,23]. Wnioski

1. W powyższym badaniu rozwinięto polską wersję

skali Stroke-Specific Quality of Life z modyfikacjami natury semantycznej i kulturowej.

2. Treść pozycji, instrukcja wypełniania skali oraz kategorie odpowiedzi są zrozumiałe, a układ graficzny przejrzysty.

3. Skala Jakości Życia po Udarze Mózgu wymaga dalszych badań pod kątem testowania właściwości psy-chometrycznych. Piśmiennictwo

1. Pacześniak-Jost A, Opalińska I, Samojedna-Kobosz A,

Kwolek A. Efekty rehabilitacji szpitalnej po udarze mózgu osób w wieku podeszłym. Wydawnictwo Polihymnia, Zamoj-skie Studia i Materiały, Fizjoterapia, Zamość 2006;3,21-29.

2. Tylka J. Czy badanie jakości życia jest dobrym kryterium oceny skuteczności rehabilitacji? Reh. Med. 2003;7,4:50-53.

3. Jaracz K, Kozubski W. Jakość życia po udarze mózgu. Część I – badanie prospektywne. Udar Mózgu 2001;3,2:55-62.

4. Tylka J. Jakość życia w odniesieniu do rehabilitacji kar-diologicznej. Reh. Med. 2002;6,1:52-56.

5. Ware JE, Sherbourne CD. The MOS 36-item Short-Form Health Survey (SF-36). Conceptual framework and item selec-tion. Med Care 1992;30:473-483.

6. EuroQoL Group: EuroQoL: A new facility for the meas-urement of health-related quality of life. Health Policy 1990; 16:199-208.

7. Dorman P, Dennis M, Sandercock P. How Do Scores on the EuroQol Relate to Scores on the SF-36 After Stroke? Stroke 1999;30:2146-2151.

8. Bergner M, Bobbit RA, Carter WB, Gilson BS. The Sick-ness Impact Profile: Development and final revision of a health status measure.Med Care 1981;19:787-805.

9. Jaracz K. Sposoby ujmowania i pomiaru jakości życia. Pró-ba kategoryzacji. Pielęgniarstwo Polskie 2001:2,12:219-226.

10. van Straten A, de Haan RN, Limburg M. i in. A Stroke-Adapted 30-item Version of the Sickness Impact Profile to as-sess quality of life (SA-SIP 30). Stroke 1997;28:2155-2161.

11. Williams LS, Weinberger M, Harris LE. i in. Develop-ment of Stroke-Specfic Quality of Life Scale. Stroke 1999;30: 1362-1369.

12. Williams LS, Weinberger M, Harris LE. i in. Measuring quality of life in way that is meaningful to stroke patients. Neu-rology 1999;53:1839-1843.

46 A. Bejer, A. Kwolek

13. Jaracz K. Adaptacja kulturowa narzędzi badawczych do oceny jakości życia. w: Wołowicka L. (red.) Jakość życia w na-ukach medycznych. Poznań; 2001; s.281-290.

14. Brzeziński J. Metodologia badań psychologicznych. Wy-dawnictwo Naukowe PWN Warszawa; 2007.

15. Hornowska E., Paluchowski WJ. Kulturowa adaptacja te-stów psychologicznych. w: Brzeziński J. (red.) Metodologia badań psychologicznych. Wybór tekstów. Wydawnictwo Na-ukowe PWN, Warszawa; 2006; s.152-191.

16. Williams LS, Redmon G, Saul DC, Weinberger M. Reli-ability and telephone validity of the Stroke-Specific Quality of Life (SS-QOL) scale. Abstract. Stroke 2001;32:339.

17. Williams LS, Redmon G, Martinez B, Weinberger M. Proxy ratings of Stroke-Specific Quality of Life (SS-QOL) scores. Ab-stract. Stroke. 2000;31:301.

18. Muus I, Ringsberg KC. Stroke Specific Quality of Life Scale: Danish adaptation and a pilot study for testing psycho-metric properties. Scand J Caring Sci 2005;19:140-147.

19. Muus I. Validation of the Stroke Specific Quality of Life Scale (SS-QOL): test reliability and validity of the Danish ver-sion (SS-QOL-DK). Clin Rehabil 2007;21,7: 620-627.

20. Ewert T, Stucki G. Validity of the SS-QOL in Germany and in survivors of hemorrhagic or ischemic stroke. Neurore-habil Neural Repair 2007;21:161-168.

21. Sobierajski dos Santos A, Scaff M, Bastos Conforto A, Neto Y, Machado L, Pizzichini E, Scaff M. Validation of the Stroke-Specific Quality of Life scale to Portuguese language. Abstract.[https://www.laii-dspace.unm.edu/handle/2283/38080].

22. Guillemin F, Bombardier C, Beaton D. Cross-cultural ad-aptation of health related QOL measures. J.Clin. Epidemiol. 1993;46:1417-1432.

23. Drwal RŁ. Adaptacja Kwestionariuszy osobowości. War-szawa: Wydawnictwo Naukowe PWN; 1995.

24. Perneger TV, Leplège A, Etter J-F. Cross-cultural adapta-tion of a psychometric instrument: two methods compared. J. Clin. Epidemiol. 1999;52:1037-1046.

Artykuł oryginalny. Postępy Rehabilitacji (1), 47 – 52, 2009

Ocena funkcji psychoruchowych dzieci w pierwszych 15 miesiącach życia rehabilitowanych z powodu wodo-głowia pokrwotocznego

Lucyna Sitarz1,2, Teresa Pop1,2, Iwona Opalińska1, Halina Urban2 1 Instytut Fizjoterapii Uniwersytetu Rzeszowskiego, 2 Oddział Chirurgii Dzieci Szpitala Wojewódzkiego nr 2 w Rzeszowie

Słowa kluczowe

Key words

Streszczenie Wstęp: Krwawienia do mózgu u noworodków są częstą przyczyną uszkodzenia ośrodkowe-go układu nerwowego. Cel pracy: Celem pracy była ocena funkcji psychoruchowych dzieci w pierwszych 15 mie-siącach życia rehabilitowanych z powodu wodogłowia pokrwotocznego. Materiał i metody: Grupę badaną stanowiło 15 dzieci z wodogłowiem pokrwotocznym. Oce-niano rozwój psychoruchowy w 3, 6, 9 i 15 miesiącu życia, według Monachijskiej Funkcjo-nalnej Diagnostyki Rozwojowej oraz według skali Brunet-Lezine. Wyniki: U większości dzieci wykazano opóźnienie rozwoju psychoruchowego. Krwawienie domózgowe — Rozwój psychoruchowy — Rehabilitacja

Evaluation of psychomotor function of children at the first of fifteenth months of life rehabilitated because of posthaemor-rhage hydrocephalus Summary Introduction: Haemorrhages into brain at newborn are often the cause of injury of central nervous system. Study aim: The aim of this study was evaluation of psychomotor function of children at the first fifteenth months of life rehabilitated because of posthaemorrhages hydrocephalus. Material and Methods: The researched group consisted of 25 children with posthaemorrhage hydrocephalus. The psychomotor development was evaluated at third, sixth, ninth and fifteenth month of life, according to Munich Functional Development Scale and Brunet-Lezine Scale. Results: The delay of psychomotor development was demonstrated in majority of children. Intracerebral haemorrhage — Psychomotor development — Rehabilitation

Wstęp

Prawidłowy i spontaniczny rozwój psychoruchowy dziecka jest uwarunkowany fizjologicznym dojrzewaniem ośrodkowego układu nerwowego (oun) oraz narządów zmysłów i ich wzajemnej integracji. Tempo rozwoju dziecka ma charakter indywidualny i uwarunkowane jest wieloma czynnikami. Wśród nich znaczącą rolę od-

grywa przebieg ciąży, przebieg porodu, wcześniactwo oraz przebyte choroby matki [1–3]. Ważnym czynni-kiem wpływającym na uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego, a tym samym zagrożenie rozwoju psycho-ruchowego są występujące w okresie okołoporodowym krwawienia około i dokomorowe. Wylewy do wnętrza komór są najczęstszą przyczyną uszkodzeń mózgu u wcze-śniaków urodzonych przed końcem 32 tygodnia ciąży

Adres autora Pop Teresa, ul. Zimowit 3/1, 35-605 Rzeszów e-mail: popter@interia.pl

48 L. Sitarz i wsp. i występują u 40% wszystkich przedwcześnie urodzonych dzieci. Najbardziej podatne na wystąpienie wylewów są dzieci z małą masą urodzeniową, z porodów powikłanych, dzieci z niewydolnością oddechową oraz z komplika-cjami w ostatniej fazie porodu [4–8]. Ryzyko krwawień jest największe w 23 tygodniu życia płodowego (Hbd) i maleje w kolejnych tygodniach ciąży [1].

W każdym przypadku krwawienia do ośrodkowego układu nerwowego może rozwinąć się wodogłowie, jed-nak najczęściej występuje przy krwawieniach III i IV stop-nia wg Papile [9].

Rokowanie, co do przeżycia i dalszego rozwoju dziec-ka jest zależne od stopnia wylewu. W przypadku wyle-wów I i II stopnia rokowanie jest dobre, niemniej nawet niewielkie uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego mogą powodować znaczne komplikacje neurologiczne. Wylewy III i IV stopnia są obarczone dużą śmiertelno-ścią lub są przyczyną znacznego opóźnienia rozwoju psychoruchowego. Często dochodzi do powstania zespo-łu objawów mózgowego porażenia dziecięcego z opóź-nieniem umysłowym, a najczęstszym powikłaniem krwa-wień jest wodogłowie. Cel pracy

Celem pracy była ocena funkcji psychoruchowych

dzieci w pierwszych 15 miesiącach życia rehabilitowa-nych z powodu wodogłowia pokrwotocznego. Materiał i metody

Grupę badaną stanowiło 15 dzieci leczonych w latach

2004-2008 w Oddziale Chirurgii Dziecięcej, w Poradni Chirurgicznej i Rehabilitacyjnej Dzieci, Szpitala Woje-wódzkiego oraz w Rejonowych Poradniach Rehabilita-cyjnych z powodu okołoporodowych krwawień do ośrod-kowego układu nerwowego. Z dokumentacji medycznej wypisano: punktację w skali Apgar, stopień krwawienia oraz wiek ciążowy (Hbd).

W ocenie noworodków skalą Apgar w pierwszej mi-nucie życia wśród 15 badanych 2 noworodki otrzymały 1 pkt, 1 noworodek otrzymał 3 pkt, 1 noworodek otrzymał

4 pkt, 6 noworodków otrzymało 5 pkt, 2 noworodki otrzymały 6 pkt, 1 noworodek otrzymał 7 pkt, 1 nowo-rodek otrzymał 9 pkt oraz 1 noworodek otrzymał 10 pkt (tabela 1). Tabela 1. Punktacja w skali Apgar Skala Apgar 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Liczba dzieci 2 0 1 1 6 2 1 0 1 1

Stopień krwawienia oceniany był wg skali Papile.

Krwawienie III stopnia rozpoznano u 12 noworodków, a krwawienie IV stopnia u 3 noworodków (tabela 2). Wiek ciążowy w badanej grupie wahał się od 25 do 41 tygodnia ciąży (tabela 3).

Tabela 3. Liczba dzieci urodzonych w poszczególnych tygodniach ciąży.

Hbd (t.c) 25 26 27 28 29 30 36 39 41Liczba dzieci 1 1 2 1 1 3 3 2 1

U wszystkich badanych noworodków wykonano za-

bieg wszczepienia zbiornika Rickhama z późniejszym założeniem zastawki komorowo-otrzewnowej. U badanych dzieci oceniano rozwój psychoruchowy w 3, 6, 9 i 15 mie-siącu wieku skorygowanego. Badanie według Monachij-skiej Funkcjonalnej Diagnostyki Rozwojowej (MFDR) wykonano dwukrotnie: pierwsze badanie wykonano w trze-cim, drugie w szóstym miesiącu życia. Przy ocenie uwzględ-niono cechy z motoryki dużej odpowiadające wiekowi badanych: kontrolę głowy i podpór na kończynach gór-nych w pozycji leżenia przodem, a także kontrolę głowy z pozycji leżenia tyłem przy podciąganiu za przedramiona. W 9 i 15 miesiącu życia rozwój psychoruchowy dzieci oceniono według skali Brunet-Lezine. Oceniono umie-jętności lokomocyjne, charakterystyczne dla danego wieku: funkcję stania charakterystyczną dla 9 miesiąca i funk-cję chodzenia charakterystyczną dla 15 miesiąca życia.

Tabela 2. Klasyfikacja krwawień około i dokomorowych wg Papila

Stopień krwawienia Typ krwawienia

I stopień Krwawienie podwyściółkowe (do matrix) z/lub bez niewielkiego krwawienia do-komorowego (wypełniającego < 10% objętości światła komory)

II stopień Krwawienie dokomorowe bez poszerzenia komór (wypełniające 10-50% objętości światła komory)

III stopień Krwawienie dokomorowe z poszerzeniem komór (wypełniające > 50% objętości światła komór)

IV stopień Krwawienie dokomorowe z krwawieniem do miąższu mózgu

Postępy Rehabil. (1), 47 – 52, 2009 49

Badano również umiejętności manualne: chwytanie klocka – funkcję charakterystyczną dla 9 miesiąca i sta-wianie wieży z klocków – funkcję charakterystyczną dla 15 miesiąca życia. W ocenie badanych funkcji wykorzy-stano 3 stopniową skalę, w której 1 pkt oznaczał prawi-dłową jakość ruchu, 2 pkt oznaczały niewielkie odchylenie od normy (ruch możliwy do wykonania z niewielką po-mocą), a 3 pkt oznaczały duże odchylenie od normy [15].

Program rehabilitacji konsultowany z lekarzem pro-wadzącym dobrany był indywidualnie dla każdego dziec-ka. Ćwiczenia wykonywał ten sam zespół fizjoterapeu-tów, mających przygotowanie i doświadczenie w pracy z dziećmi z zaburzeniami ośrodkowego układu nerwo-wego. Ćwiczenia były prowadzone przez 5 dni w tygo-dniu. Średni czas rehabilitacji na oddziale wynosił 48 dni. Rehabilitacja prowadzona według metody NDT-Bobath ukierunkowana była na hamowanie nieprawidłowych mechanizmów ruchowych poprzez torowanie umiejęt-

ności prawidłowego odbierania bodźców propriorecep-tywnych, rozwijanie kontroli głowy oraz wyrabianie od-ruchów równowagi w różnych pozycjach. Terapia neu-rorozwojowa według tej koncepcji jest szczególnie przy-datna u niemowląt i dzieci, ponieważ może być łatwo włączona w zabiegi pielęgnacyjne i całodzienną opiekę nad dzieckiem. Po opuszczeniu szpitala, dzieci badanej grupy były objęte programem rehabilitacyjnym ośrodków wczesnej interwencji (OWI) w Poradniach Rejonowych, natomiast do zespołu badaczy dzieci zgłaszały się w ce-lu kontroli prowadzonych ćwiczeń, oceny uzyskanej lub braku poprawy oraz weryfikacji programu. Wyniki

Dokonano analizy funkcji psychoruchowych badanych

dzieci, wykorzystując wyniki badań dzieci w wieku sko-rygowanym: 3, 6, 9 i 15 miesiącu (tabela.4, ryc. 1).

Tabela 4. Ocena poziomu rozwoju badanych dzieci

Poziom rozwoju Stosowane próby Prawidłowy

(1 pkt) Niewielkie odchylenia

(2 pkt) Duże odchylenia

(3 pkt) I leżenie przodem (3 m-c) 0 0% 7 47% 8 53% II leżenie przodem (6 m-c) 3 20% 6 40% 6 40% I leżenie tyłem (3 m-c) 2 13% 9 60% 4 27% II leżenie tyłem (6 m-c) 7 47% 6 40% 2 13% Stanie (9 m-c) 2 13% 6 40% 7 47% Chodzenie (15 m-c) 3 20% 6 40% 6 40% Chwytanie klocka (9 m-c) 7 47% 5 33% 3 20% Stawianie wieży z klocków (15 m-c) 6 40% 2 13% 7 47%

Ryc. 1. Ocena poziomu rozwoju badanych dzieci

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

I leżenie przodem (3 m-c)

II leżenie przodem (6 m-c)

I leżenie tyłem (3 m-c)

II leżenie tyłem (6 m-c)

stanie (9 m-c)

chodzenie (15 m-c)

chw ytanie klocka (9 m-c)

staw ianie w ieży z klocków (15 m-c)

praw idłow y niew ielkie odchylenia duże odchylenia

Ocena poziomu rozw oju:

50 L. Sitarz i wsp.

W 3 i 6 miesiącu oceniano rozwój psychoruchowy według skali MFDR. W badaniu pierwszym oceniającym kontrolę głowy i podporu na kończynach górnych w po-zycji leżenia przodem przeprowadzonym w 3 miesiącu wieku skorygowanego żaden z noworodków nie prezen-tował prawidłowej reakcji: 7 noworodków oceniono na 2 pkt, a 8 noworodków oceniono na 3 pkt, co świadczy o dużym odchyleniu od normy.

Podczas drugiego badania w 6 miesiącu wieku sko-rygowanego poprawne i samodzielne unoszenie głowy i podpór na przedramionach wykonywało 3 dzieci. Nie-wielkie odchylenie od normy stwierdzono u 6 dzieci, a duże odchylenie od normy zaobserwowano u 6 dzieci. W tej grupie, u 5 dzieci stwierdzono poprawę w zakresie ba-danych funkcji.

W próbie kontroli głowy z pozycji leżenia tyłem przy podciąganiu za przedramiona podczas badania I, w 3 mie-siącu wieku skorygowanego 2 dzieci poprawnie wyko-nywało unoszenie i kontrolę głowy w pozycji leżenia ty-łem. Na 2 pkt. oceniono 9 dzieci, a 4 dzieci nie prezen-towało poprawnej funkcji i były ocenione na 3 pkt.

W badaniu II, po 3 miesiącach prawidłowe reakcje w pozycji leżenia tyłem wykazywało 7 dzieci, 6 dzieci wymagało wspomagania, a 2 dzieci nie kontrolowało ustawienia głowy. W tej próbie u 7 dzieci nastąpiła po-prawa, a u 8 dzieci zdolności psychoruchowe pozostały na poziomie badania I.

W 9 i 15 miesiącu wieku skorygowanego rozwój psy-choruchowy dzieci oceniono według skali Brunet-Lezine. Według tej skali możliwa jest ocena funkcji lokomocyj-nych i manualnych.

W badaniu I, w 9 miesiącu wieku skorygowanego, 2 dzieci z badanej grupy samodzielnie utrzymywało po-zycję stojącą, 6 wymagało pomocy w staniu, a u 7 dzieci badano duże odchylenie od normy. W badaniu II, w 15 miesiącu wieku skorygowanego analizowano funkcję lo-komocyjną - przejście ze stania (równowaga statyczna) do chodzenia (równowaga dynamiczna). Samodzielne chodzenie stwierdzono u 3 dzieci i według stosowanej skali otrzymały 1 pkt, 6 dzieci otrzymało 2 pkt, natomiast 6 dzieci nie osiągnęło postępu w funkcji chodzenia i oce-nione zostały na 3 pkt.

Porównanie wyników badania w 9 i 15 miesiącu wie-ku skorygowanego wykazało, że zmiana umiejętności lokomocyjnych (poprawa) nastąpiła u dwóch osób (była to poprawa o 1 pkt.; u jednego dziecka ze stopnia 2 na 1, i u jednego dziecka ze stopnia 3 na 2). Uzyskana popra-wa nie była znamienna statystycznie (tabela 5).

Funkcje manualne oceniono w badaniu I, w 9 mie-siącu wieku skorygowanego testem chwytania klocka i w badaniu II, w 15 miesiącu wieku skorygowanego te-stem stawiania wieży z klocków. W 9 miesiącu badaną

czynność samodzielnie potrafiło wykonać 7 dzieci, 5 po-trzebowało pomocy, a 3 nie wykonywało próby. W ba-daniu II, w 15 miesiącu wieku skorygowanego 6 dzieci otrzymało 1 pkt, co oznacza samodzielnie wykonywaną czynność, 2 dzieci otrzymało 2 pkt, co oznacza czynność wykonaną z niewielką pomocą, a 7 dzieci otrzymało 3 pkt., co oznacza brak wykonania czynności, czyli duże odchy-lenie od normy. Tabela 5. Porównanie umiejętności lokomocyjnych w 9 i 15 miesiącu życia

Chodzenie (15 m-c) Stanie (9 m-c)

1 pkt 2 pkt 3 pkt Razem

1 pkt 2 0 0 2 2 pkt 1 5 0 6 3 pkt 0 1 6 7

Razem 3 6 6 15

W przypadku czynności manualnych nie zanotowa-no poprawy, a złym wynikiem jest pogorszenie funkcji manualnych u 5 dzieci (tabela 6). Tabela 6. Porównanie umiejętności manualnych w 9 i 15 miesiącu życia

Stawianie wieży z klocków (15 m-c) Chwytanie

klocka (9 m-c) 1 pkt 2 pkt 3 pkt

Razem

1 pkt 6 1 0 7 2 pkt 0 1 4 5 3 pkt 0 0 3 3

Razem 6 2 7 15

Zbadano związek między wszystkimi 8 próbami oce-niającymi rozwój dziecka a czasem trwania ciąży (Hbd) i punktacją w skali Apgar. Do analizy wykorzystano współczynnik korelacji rang Spearmana. Wartość Hbd oraz punktacja w skali Apgar nie miały istotnego wpływu na poziom rozwoju (wynik dotyczy wszystkich 8 prób). Siła korelacji była nieznaczna, i żaden ze współczynni-ków nie był istotny statystycznie (wartość prawdopodo-bieństwa testowego p > 0,10 (tabela 7).

Zbadano zależność poziomu rozwoju od stopnia krwawienia. Do analizy zastosowano tzw. dokładny test Manna-Whitneya (wersja dla małych prób). Dla trzech prób otrzymano statystycznie istotne różnice w pozio-mie sprawności u dzieci z III i IV stopniem krwawienia. Istotne statystycznie różnice dotyczyły próby oceniającej podpór na przedramionach w pozycji leżenia przodem wykonanej w 6 miesiącu wieku skorygowanego oraz

Postępy Rehabil. (1), 47 – 52, 2009 51 próby oceniającej kontrolę głowy w pozycji leżenia ty-łem przy podciąganiu za przedramiona wykonanej w 3 miesiącu wieku skorygowanego i wykonanej w 6 mie-siącu wieku skorygowanego (tabela 8). Tabela 7. Poziom rozwoju a wcześniactwo i skala Apgar

Współczynnik korelacjirang Spearmana Stosowane próby Hbd Apgar

I leżenie przodem (3 m-c) -0,25 -0,10 II leżenie przodem (6 m-c) -0,12 -0,24 I leżenie tyłem (3 m-c) -0,13 -0,18 II leżenie tyłem (6 m-c) -0,17 -0,42 Stanie (9 m-c) -0,00 -0,25 Chodzenie (15 m-c) -0,01 -0,43 Chwytanie klocka (9 m-c) 0,09 -0,02 Stawianie wieży z klocków (15 m-c) 0,10 -0,17

zakresach. Taki rozwój jest charakterystyczny dla roz-woju nieharmonijnego. Zjawisko doganiania (catch up growth) do toru rozwojowego typowego dla dzieci zdro-wych z reguły w drugim półroczu życia, wydłuża się znacz-nie u dzieci powikłanych wodogłowiem [4,7,13]. Spe-cyfika rozwoju dzieci z wodogłowiem oraz stwierdza-nych u nich zaburzeń w zakresie funkcji psychorucho-wych powoduje, że w pierwszych latach życia dziecka trudności ujawniają się ze szczególnym nasileniem.

Rozwój nowoczesnych metod intensywnej terapii no-worodka, jaki obserwuje się w ostatnim dziesięcioleciu i interwencja chirurgiczna przyczyniły się do wzrostu przeżywalności noworodków. Wcześnie zastosowane leczenie neurorozwojowe daje szansę na wyrównanie deficytów rozwojowych, głównie poprzez wykorzysta-nie możliwości plastycznych i mechanizmów kompen-sacyjnych mózgu. Duża plastyczność dojrzewającego oun sprawia, iż wcześnie rozpoczęta rehabilitacja może spowodować wyrównanie lub nawet wycofanie patolo-gicznych objawów [1,2,4,14,15]. Rehabilitacja powinna

Tabela 8. Poziom rozwoju a stopień krwawienia

Stopień krwawienia III IV Stosowane próby

1 2 3 1 2 3

p

I leżenie przodem (3 m-c) 0 7 5 0 0 3 0,1363 II leżenie przodem (6 m-c) 3 6 3 0 0 3 0,0484* I leżenie tyłem (3 m-c) 2 9 1 0 0 3 0,0088**II leżenie tyłem (6 m-c) 7 5 0 0 1 2 0,0176* Stanie (9 m-c) 2 5 5 0 1 2 0,4484 Chodzenie (15 m-c) 3 5 4 0 1 2 0,2945 Chwytanie klocka (9 m-c) 6 4 2 1 1 1 0,6330 Stawianie wieży z klocków (15 m-c) 5 2 5 1 0 2 0,6330

Dyskusja

Wodogłowie pokrwotoczne jest chorobą ośrodkowego układu nerwowego, stwarzającą ryzyko zaburzeń rozwoju. Ich wystąpienie, rodzaj i nasilenie zależą od: etiologii wodogłowia, jego nasilenia, przebiegu leczenia. Następ-stwa krwawień wywierają niekorzystny wpływ na pro-cesy wzrastania. Dają trwałe zaburzenia w stanie zdrowia noworodka, jak również w dalszym ogólnym rozwoju dziecka [3,8–11]. U dzieci występuje różne tempo i rytm rozwoju, które może przejawiać się globalnie – we wszyst-kich zakresach równowagi statycznej, dynamicznej, spraw-ności manualnej, koordynacji wzrokowo-ruchowej, lub też wybiórczo, ograniczając się do wąskich odcinków sprawności motorycznej. Opóźnienie może dotyczyć tylko niektórych sfer rozwoju psychoruchowego na tle prawi-dłowego a nawet przyśpieszonego rozwoju w innych

być ukierunkowana na osiągnięcie w optymalnym cza-sie prawidłowych funkcji ruchowych.

Z naszych badań wynika, że cechy charakterystyczne dla rozwoju prawidłowego, uległy największej poprawie w 6 miesiącu wieku skorygowanego, malejąc w kolejnych miesiącach. Może to być związane ze zmniejszaniem się ilości punktów podporu i wielkości płaszczyzny podpar-cia w kolejnych miesiącach życia. Niekorzystne propor-cje wielkości i ciężaru głowy w stosunku do reszty ciała dzieci z wodogłowiem powodują opóźniony proces pio-nizacji, począwszy od etapu siadania, aż do samodziel-nego lub wykonywanego z pomocą chodzenia. Wpływa to na ograniczenie zakresu doświadczeń ruchowych i per-cepcyjnych dziecka.

Często obserwowanym przez nas następstwem wo-dogłowia jest obniżenie sprawności manualnej i koor-dynacji wzrokowo-ruchowej, co w znacznym stopniu

52 L. Sitarz i wsp. utrudnia małemu dziecku czynności chwytne. Objawy te opóźniają rozwój funkcji manipulacyjnych charaktery-stycznych dla rozwoju „ motoryki małej”.

Nasze badania potwierdzają wyniki badań Papile i in-nych autorów wskazujące na gorszą sprawność moto-ryczną i możliwość wystąpienia upośledzenia rozwoju psychoruchowego u dzieci z ciężkim stopniem krwawie-nia III i IV stopnia [9,12]. Wyższy stopień krwawienia daje większe odchylenia od normy. Również Nelson po-daje związek następstw neurologicznych w zależności od stopnia krwawienia. Złe rokowanie poprawy funkcji psychoruchowych daje zawał okołokomorowy oraz zmia-ny umiejscowione w miąższu [16].

Podobne wyniki uzyskali w swoich badaniach Adams i wsp. oraz Futagi, którzy wykazali opóźnienie procesów wzrastania, a tym samym opóźnienie doganiania rozwoju dzieci urodzonych przedwcześnie, w tym dzieci z wodo-głowiem pokrwotocznym. Dzieci z krwawieniami śród-czaszkowymi bezsprzecznie znajdowały się w grupie ryzyka zaburzeń rozwoju psychoruchowego [17–19].

Wczesny rozwój dzieci z wodogłowiem obciążony jest także możliwością wystąpienia zaburzeń rozwoju emocjonalnego, którego prawidłowością jest nawiązanie więzi z matka. Dzieci z wodogłowiem są często niespo-kojne, mają zaburzony rytm snu i czuwania, często pła-czą, odczuwają brak poczucia bezpieczeństwa, są mniej aktywne. Wszystko to wpływa na rozwój dziecka. Dla-tego ważnym elementem procesu rehabilitacji jest włą-czenie rodziców dziecka w proces usprawniania. Uczest-nictwo rodziców w procesie rehabilitacji zapewnia dziecku 3 zasady prawidłowego rozwoju: miłości, bezpieczeń-stwa i potrzebę ruchu.

Dzieci z wodogłowiem pokrwotocznym należą do gru-py dzieci, których rozwój psychoruchowy powinien być systematycznie badany i stymulowany. Rehabilitacja zwiększa szansę osiągnięcia optymalnego rozwoju dziecka. Przedstawione wyniki wymagają weryfikacji statystycz-nej na większej grupie badanych w kolejnych latach. Wnioski

1. Wczesna i systematyczna rehabilitacja wpływa na

poprawę funkcji psychoruchowych u dzieci z wodogło-wiem pokrwotocznym, redukując skutki uszkodzenia.

2. W rehabilitacji dzieci należy zwrócić większą uwa-gę na reedukację czynności manualnych.

Piśmiennictwo

1. Roszkowski M. Wodogłowie wieku rozwojowego. War-szawa; EMU: 2000.

2. Zakrzewski K. (red.). Wodogłowie i inne zaburzenia krą-żenia płynu mózgowo-rdzeniowego u dzieci.Warszawa; Czelej: 2007.

3. Helwich E. Uszkodzenie niedotleniowo-niedokrwienne mózgu noworodka. Poznań:Postępy w Neonatologii; 1993.

4. Helwich E. Wcześniak. Warszawa:PZWL; 2002. 5. Helwich E. Uszkodzenia mózgu noworodków urodzonych

przedwcześnie- aktualny stan wiedzy na temat możliwości za-pobiegawczo-leczniczych. Ped. Pol 1995; 70: 9.

6. Schmidt- Sidor B. i wsp. Uszkodzenie mózgu u dzieci wy-magających intensywnej terapii w okresie noworodkowym. Korelacja kliniczno-neuropatologiczna w 141 przypadkach. Neur. Dziec 1994; 3: 25.

7. Kułakowska Z. Wczesne uszkodzenie dojrzewającego mózgu. Lublin: Wyd. BiFolium;2003.

8. Ejmocka - Ambroziak A, Kociszewska - Najman B. Krwa-wienia do ośrodkowego układu nerwowego u noworodków przedwcześnie urodzonych. Nowa Med.- Gin 2000; VII(104).

9. Papile L, Munsick-Bruro G, Shaefe A. Relationship of cerebral intraventricular hemorrhage and elary child hood neu-rologic handicaps. J. Pediatr. 1983;103: 273-377.

10. Chen CH. et al. Intraventricular hemorrhage In Praterm neonates- a two-year experince. Acta Pediatr. Sin.1993: 34, 343.

11. Chlebna-Sokół D. i wsp. Zaburzenia w rozwoju somatycz-nym niemowląt hospitalizowanych od urodzenia z powodu sta-nów chorobowych związanych z wcześniactwem. Przeg. Pe-diatr 1995; 25(3): 163.

12. Chlebna-Sokół D, Ligenza I, Sikora P. Rozwój somatycz-ny dzieci przedwcześnie urodzonych po przebytym krwawie-niu śródczaszkowym - obserwacje długofalowe. Neurol. Dziec. 1999;8:16 supl.V.

13. Pietrzyk JJ. i wsp. Trzyletnie obserwacje wcześniaków urodzonych z wiekiem płodowym poniżej 29 tygodni, wypi-sanych z Oddziału Intensywnej Terapii Noworodka, Klinika Pediatryczna1999; 7: 59-63.

14. Sadowska L. Biologiczne uwarunkowania rehabilitacji rozwojowej. W: Kwolek A redaktor. Rehabilitacja Medyczna. Wrocław; Urban&Partner: 2003.

15. Sadowska L. Wczesna diagnostyka zaburzeń rozwoju psy-chomotorycznego niemowląt oraz podstawy ich rehabilitacji. Wrocław;Volumed: 2001.

16. Nelson K. Epidemiology and risk factors for PLV and ce-rebral palsy. Bethesda USA. W: An international symposium: A research priority of neonatology and public health. Periven-tricular leucomalacia. Paris, 30.11.1998.

17. Adams-Chapman. I. i wsp.: Neurodevelopmental outco-me of extremely low birth weight infants with posthemorrha-gic hydrocephalus requiring shunt in sertion. Pediatrics 2008; 121 (5): 1167-77.

18. Futagi Y, Suzuki Y, Toribe Y, Nakano H, Morimoto K. Neurodevelopmental outcome in children with posthemorrha-gic hydrocephalus. Pediatr. Neurol. 2005 Jul; 33 (1): 26-32.

19. Pietrzyk JJ. i wsp. Trzyletnie obserwacje wcześniaków urodzonych z wiekiem płodowym poniżej 29 tygodni, wypi-sanych z Oddziału Intensywnej Terapii Noworodka, Klinika Pediatryczna 1999; 7: 59-63.

INFORMACJE O PUBLIK ACJACH Z ZAKRESU REHABILITACJI

W przedstawionym poniższej krótkim przeglądzie literatury pragniemy głównie zwrócić uwagę czytelników na zagadnienia coraz powszechniej stosownego w światowej rehabilitacji i fizjoterapii systemu ICF (International Clas-sification of Functioning, Disability and Health), który w 2001 roku zastąpił dotychczas obowiązujący system ICIDH (International Classification of Impairment, Disability and Handicap) . Każdego roku rośnie ilości publikacji naukowych opisujących doświadczenia kliniczne uzyskane na podstawie stosowania systemu ICF (w latach 2001-2007 ukazało się ponad 400 publikacji na ten temat, w Polsce żadnej). Od 2005 roku WHO uznało system ICF za obowiązujący w opiece medycznej i zaleciło stosowanie tej metody oceny funkcjonalnej w praktyce rehabilitacyjnej. W Polsce system ten jak dotychczas jest mało znany i prawie nie stosowany w pracy lekarzy i rehabilitantów. Należy pamiętać, że system ICF ma bliskie relacje z systemem ICD (International Clessification of Deseases) ułatwiając komunikowanie się personelu medycznego podczas opieki nad pacjentem. Warto zatem zachęcić naszych czytelników do zaintere-sowania się tą problematyką i stosowania w ocenie funkcjonalnej pacjentów zaleceń Międzynarodowej Klasyfikacji Funkcjonalnej.

Drugim problemem, który może zainteresować specjalistów rehabilitacji i fizjoterapii jest stosowanie metod spe-cjalnego wychowania fizycznego (Adapted Physical Activity) do praktyki leczniczej. Na zasadach APA funkcjonuje prawie w całości sport osób niepełnosprawnych, który jest przecież niezwykle ważną częścią rehabilitacji środowisko-wej i bardzo wspomaga opiekę nad osobami niepełnosprawnymi. Tą sygnalną informacją o metodach APA zachę-camy specjalistów rehabilitacji do stosowania tych metod w opiece nad pacjentem w późniejszym okresie uspraw-niania ( rehabilitacja domowa i środowiskowa)

Applicability of the ICF checklist to traumatically brain-injured patients in post-acute rehabilita-tion settings Koskinen S., Hokkinen E., Sarajuuri J., Alaranta H. Journal of Rehabilitation Medicine, 2007, vol. 39, 6, 467-472

W pracy dokonano oceny zastosowania systemy Mię-dzynarodowej Klasyfikacji Funkcjonalnej Niepełnospraw-ności i Zdrowia (International Classification of Functio-ning, Disability and Health - ICF) w leczeniu i rehabili-tacji pacjentów z pooperacyjnymi urazami mózgu.

W badaniach przekrojowych przeanalizowano doku-mentację postępowania rehabilitacyjnego u 55 pacjentów po traumatycznym urazie mózgu.

Dwukrotnie porównywano wyselekcjonowaną infor-mację z dokumentacji medycznej o stanie funkcjonalnym chorych i z wykorzystaniem założeń ICF dokonano także oceny zależności pomiędzy kolejnymi badaniami.

Ze 123 funkcji analizowanych w spisie ICF 30 osią-gnęło zgodność do 30% i więcej we wskaźnikach w obu badaniach oraz 18 kolejnych funkcji uzyskało zgodność do 30% i więcej w jednym badaniu. 75 funkcji (61%) nie uzyskało punktów stycznych w obu obserwacjach i moż-na je uznać za nie w pełni zgodne. 14 kategorii ICF nie zawarte w spisie prezentowanych badań także można uznać za ważne w diagnostyce funkcjonalnej.

Charakterystyka cech wg. ICF wydaje się użyteczną metodą w praktyce klinicznej. Jednakże obecny zestaw cech ICF wydaje się nie w pełni odpowiedni do oceny funkcjonalnej pacjentów z pooperacyjnymi traumatycz-nymi urazami mózgu konieczna jest zatem dalsza praca nad doskonaleniem tej oceny.

The International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF); A unifying model for the conceptual description of the rehabilitation strategy Stucki G., Cieza A., Melvin J. Journal of Rehabilitation Medicine, 2007, vol. 39, 4, 279-285

Gwarancją sukcesu w nauce i praktyce rehabilitacyj-nej jest powszechnie zrozumiały opis nakazujący odpo-wiednią strategię postępowania leczniczego opartą na uniwersalnych zasadach oceny funkcjonalnej pacjenta

Wraz z uznaniem Międzynarodowej Klasyfikacji Funk-cjonalnej, Niepełnosprawności i Zdrowia (ICF) przez Światową organizację zdrowia ( WHO) w 2001 roku oraz wydanymi w 2005 roku przez tą organizację zaleceniami w formie rezolucji pod nazwą

„Niepełnosprawność, prewencja, postępowanie i re-habilitacja” można uznać, że powinniśmy ten model przy-jąć za obowiązujący w praktyce rehabilitacyjnej. Nastał zatem czas aby upowszechniać proces zrozumienia zasad ICF, które powinny współpracować z innymi systemami oceny pacjenta i wspomagać strategię postępowania z pa-cjentem. Zrozumienie i stosowanie zasad ICF zarówno w praktyce rehabilitacyjnej jak i w badaniach naukowych służyć będzie lepszej ocenie funkcjonalnej pacjenta.

We współpracy z Physical and Rehabilitation Medi-cine (PRM) i z Komitetem zawodowym Europejskiej sekcji specjalistów medycznych (European Union of Me-dical Specialists (UEMS) zaprezentowano w pracy pierw-szą próbną wersję modelu ICF. Przedstawiono definicję opisującą rehabilitację jako część strategii zdrowia, któ-ra wg. PRM umożliwia ludziom z niepełnosprawnością

54 Informacje o publikacjach z zakresu rehabilitacji uzyskać optymalną sprawność funkcjonalną w danych warunkach środowiskowych. Czytelnicy JRM są zapro-szeni do dyskusji nad tym systemem klasyfikacji czyn-nościowej aby osiągnąć międzynarodowe uznanie mo-delu ICF i jego powszechne stosowanie. PRM traktowana jako specjalność medyczna za główne zadania ma zarów-no diagnostykę funkcjonalną jak i postępowanie uspraw-niające wykorzystując do tego celu wszelkie badania me-dyczne, wspomaganie inżynieryjne i inne interwencje prowadzące do właściwego postępowania z osobami niepełnosprawnymi.

The development of an ICF-oriented, adaptive physician assesment instrument of mobility, self care, and domestic life Farin E., Fleitz A. International Journal of Rehabilitation and Research, 2009, 32, 2, 98-107

Celem badań było dokonanie oceny oraz rozwinięcie metod psychometrycznych i zastosowanie ich w Mię-dzynarodowej Klasyfikacji Funkcjonalnej ( ICF). W ba-daniach ankietowych wykonanych przez personel me-dyczny analizowano stan motoryczności, samoobsługi oraz czynności życia codziennego (kwestionariusz Mo-ses-Physician). Celem obserwacji było udoskonalić ten kwestionariusz. 58 zagadnień zawartych w kwestiona-riuszu zostało uzupełnione o dodatkową ocenę bez zmia-ny jego zawartości.

Badania przeprowadzono na 549 pacjentach z cho-robami aparatu ruchu, 212 pacjentach z chorobami serca, oraz 259 pacjentach ze schorzeniami neurologicznymi. Analizy wyników obserwacji dokonano na bazie odpo-wiedzi na jeden parametr (wg Rasch model). Różnice w analizie opisywanych funkcji opisano przy użyciu Differential Item Functioning( DIF). Po uzyskaniu od-powiedzi 47 z 58 cech analizowanych przydzielono do 12 kategorii. Skale te są bardziej jednorodne w treści w po-równaniu do skal, które otrzymali badani. i są nieco różne od przedstawionych w ICF.

Przeprowadzona analiza statystyczna wskazała na konieczność dostosowania czułości skal ICF do skal wg kwestionariusza Moses Physician.

Zagadnienia zawarte w kwestionariuszu Moses są niezmienne w odniesieniu do płci i wieku we wszystkich skalach oceny funkcjonalnej. Kwestionariusz Moses jest odpowiednim instrumentem badawczym w Skali Rasch, który w dużym zakresie pokrywa się z klasyfikacją ICF w zestawie badanych cech motoryczności, samoobsługi oraz czynności życia codziennego.

Construct dimensionality and properties of the categories in the ICF Core Set for low back pain Roe C., Sven U., Geyh Sz., Cieza A., Bautz-Holter E. Journal of Rehabilitation Medicine. 2009; vol 41, 5, 429-437

Celem prezentowanych badań było przedstawienie wg. analizy Rascha czy całościowa klasyfikacja ICF może być wykorzystana jako narzędzie kliniczne do oceny funkcjonalnej pacjentów z bólami kręgosłupa.

Badania wykonano na 118 pacjentach z bólami krę-gosłupa. Ocena kliniczna, istotność i ważność zebranych cech wg. ICF (budowa morfologiczna, aktywność życiowa oraz wpływy środowiskowe) zostały przeanalizowany z wykorzystaniem analizy Rasch.

Liczba badanych cech została ograniczona. Kategorie budowy morfologicznej oraz wpływów środowiskowych w badaniach odpowiadały pojedynczemu wzorcowi oso-bowemu. Kategoria funkcjonalna uczestnictwa i aktyw-ności pacjenta nie spełniła wymagań tego osobowego wzorca w badanej populacji. Niewiele kategorii anali-zowanych analizy Rasch odpowiada problemom sygna-lizowanym przez pacjentów z relatywnie wysokimi ce-chami możliwości czynnościowych.

Analiza Rascha wskazuje ,że oryginalna klasyfikacja ICF dla pacjentów z bólami kręgosłupa może być wyko-rzystana z pewnymi modyfikacjami do określenia ich możliwości motorycznych oraz zakresu uczestnictwa w aktywności społecznej. Przy wykorzystywaniu kate-gorii funkcjonalnych ICF, które charakteryzują wyższy poziom funkcji u pacjentów z bólami kręgosłupa koniecz-na jest modyfikacja opisu badanych cech

Evaluation of in-service training in using the ICF and ICF version for children and youth Pless M., Ibragimowa N., Adolfsson M., Bjorck-Akesson E., Granlund M. Journal of Rehabilitation Medicine.2009, vol. 41, 6, 451-458

Celem badań było określenie rezultatów szkolenia oraz opinii i wiedzy pracowników rehabilitacji na temat znajomości i zakresu stosowania zasad Międzynarodowej Klasyfikacji Funkcjonalnej (ICF) w jej wersji ICF dla dzieci (ICF-CY Children and Youth)

W badaniach ankietowych przed i po rocznym szko-leniu na grupie 113 pracowników rehabilitacji zbadano poziom wiedzy i zakres stosowania ICF-CY.

Badaną populację podzielono na 2 podgrupy: 1. grupa pracowników którzy podali, że roczny trening

spowodował, że stosują oni tą klasyfikację funkcjonalną w codziennej praktyce;

Informacje o publikacjach z zakresu rehabilitacji 55

2. grupa, która nie używa tej metody do oceny funk-cjonalnej dzieci

Doświadczenia zawodowe, płeć, wiek, staż pracy by-ły podobne w obu grupach. Pracownicy, którzy wyko-rzystali wiedzę uzyskaną podczas tego rocznego szkole-nia i zdobyli wiedzę na temat tej klasyfikacji wykazują bardzo pozytywne nastawienie co do jej użyteczności. Grupa ta prezentowała także większe możliwości sto-sowania tej metody oceny funkcjonalnej małych pacjen-tów w codziennej pracy. Można mieć przekonanie także, że będą oni bardziej skutecznie upowszechniać tę prak-tykę kliniczną. Osoby, które nie uczestniczyły we wspo-mnianym szkoleniu powinny zatem gromadzić wiedzę na ten temat celem doskonalenia zawodowego

Adaptive Physical Activity improves mobility func-tion and quality of life in chronic hemiparesis Macko R.; Benvenuti F., Stanhope S., Macellari V., Tavi-ani A., Nesi B., Weinruch M., Stuart M. Journal of Rehabilitation Research and Development, 2008, 45, 2, 323-328

Badano wpływ APA (Adapted Physical Activity) na funkcje motoryczne oraz jakość życia pacjentów po udarze mózgu. Zbadano 20 pacjentów ćwiczących 2 miesiące według programu usprawniania ambulatoryj-nego oraz domowego.

Tak realizowany program ćwiczeń wg. zaleceń APA poprawił u badanych:

– poczucie równowagi – dystans marszu 6 min ( od 114 m do 142m) – Indeks Bartel wzrósł z 75 pkt. do 84 pkt. – zmniejszyły się odczucia depresyjne mierzone skalą

SIS( Geriatric Depression Scale) Prowadzone przez 2 miesiące ćwiczenia ruchowe po-

prawiły zdolności lokomocyjne oraz możliwości samo-obsługi wg. skali ADL. Przedstawione badania dowo-dzą, że rehabilitacja środowiskowa pacjentów po udarze mózgu prowadzona wg. zasad wychowania fizycznego specjalnego (APA) może znacząco poprawić ich możli-wości ruchowe i stan psychiczny

Physical activity experiences of women aging with disabilities Goodwin D., Compton S. Adapted Physical Activity Quortely. 2004; 21; 122-136

W badaniach uczestniczyło 6 kobiet z ciężką niepeł-nosprawnością ( Cerebral Palsy-CP; Spinal Cord Injuries –SCI) w wieku od 22- do 37 lat. Niepełnosprawne ko-biety przez cały okres życia z tak ograniczonymi moż-liwościami funkcjonalnymi wykonywały określone ćwi-

czenia zgodnie z zaleceniami APA. W badaniach ankie-towych i wywiadach kobiety przyznały, że możliwa w ich stanie zdrowia aktywność fizyczna jest bardzo pomocna w pokonywaniu barier fizycznych jak i psychicznych. Za najważniejszą korzyść z realizacji tego sposobu uspraw-niania ruchowego badane osoby podały zachowanie nie-zależności życiowej.

Physical activity for people with a disability van der Ploeg H.P., van der Beek A., van der Woude L.H.V., von Mechelen W. Sports Medicine, 2004;34, 10, 639-649

Promowanie aktywności fizycznej jako stylu życia staje się ważną sprawą w polityce zdrowotnej krajów roz-winiętych. Aktywny fizycznie styl życia daje gwarancję pozyskiwanie wielu korzystnych cech zdrowotnych i wy-dolnościowych. Osoby z różnymi formami niepełnospraw-ności szczególnie znacząco korzystają z profilaktycznych wpływów aktywności fizycznej, która w wielu przypad-kach chroni je przed popadaniem w tzw. „ podwójną nie-pełnosprawność- secondary disabilities).

Celem artykułu jest przedstawienie użytecznego mo-delu który, opisze zależność pomiędzy rodzajem aktyw-ności fizycznej a funkcjonowaniem osób niepełnospraw-nych. W dotychczasowej literaturze brak prac i badań analizujących ten problem. Stworzenie takiego modelu wydaje się konieczne (PAD- Physical Activity for Disa-ble) Model taki może obecnie być opracowany w połą-czeniu z modelem ICF WHO (International Classifica-tion of Functioning , Disability and Health), który multi-funkcjonalnie opisuje zależność pomiędzy aktywnością osoby niepełnosprawnej a jej zdrowiem. Czynniki wa-runkujące uczestnictwo osób niepełnosprawnych w ak-tywności fizycznej można opisać także z wykorzysta-niem modelu ASE (Attitude, Social influence and self-Efficacy), który analizuje także postawy osobowe oraz uwarunkowania socjalne tej aktywności.

Lower thoracic spinal cord stimulation to restore cough in patients with spinal cord injury; results of a National Institutes of Heath-Sponsored clini-cal trial. Part II: clinical outcomes DiMarco A.F., Kowalski K.E., Geertman R.T., Hromyak D.R., Frost F.S., Creasey G.H., Nemunaitis G.A. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 2009, 90, 5, 726-732

Autor z gronem współpracowników zbadali efekty dokręgosłupowej elektrycznej stymulacji na pobudzenie aktywnego kaszlu u 9 pacjentów z tetraplegią z dodat-kową dysfunkcją oddechową. Wszyscy badani poddali

56 Informacje o publikacjach z zakresu rehabilitacji się dokręgosłupowej stymulacji z elektrodami umiejsco-wionymi na poziomie Th9; Th11 i L1 rdzenia kręgowe-go. Obserwując reakcje podczas odpoczynku i uspraw-niania ruchowego badający zaobserwowali, że maksy-malne przepływy wentylacji zostały osiągnięte podczas stymulacji jedynie dwóch poziomów rdzenia oraz mak-symalna pojemność płuc, średni maksymalny przepływ płucny oraz szczyt przepływu wyniosły 137 cm H2O i 8,6 litrów/s przy 30 cmH2O i 2,5 litra/s przed stymulacją. Zmiany te były doceniane przez badanych, którzy wska-zywali na poprawę ich jakości życia i zmniejszenie za-kresu infekcji oddechowych oraz zmniejszenie potrzeby leczenia farmakologicznego. We wnioskach autorzy stwierdzają, że stymulacja elektryczna jest bezpiecznym i skutecznym sposobem poprawy funkcji oddechowych i jakości życia osób z urazami rdzenia kręgowego

Functional status after intensive care; A chal-lenge for rehabilitation proffesionals to improve outcome van der Schaaf M., Beelen A., Dolgenmans D., Vroom M., Nollet F. Journal of Rehabilitation Medicine, 2009, vol. 41, 5, 360-366

W badaniach przekrojowych obserwowano ograni-czenia funkcjonalne codziennego życia u 255 pacjentów, po roku od przebywania co najmniej powyżej 48 godz. na oddziale intensywnej terapii połączonego z odpowied-nią rehabilitację. Celem badań było określenie progno-stycznych czynników, które mają największy wpływ na ich obecne codzienne życie.

W badaniach posłużono się kwestionariuszami Sick-ness Impact Profile jako najważniejszymi w badaniach oraz Quality of Live a także Skalą Niepokoju i Depresji (Hospital Anxiety Depression Scale) oraz pourazową skalą zaburzeń stresowych (Impact of Events Scale).

54% badanych pacjentów miało nadal ograniczenia funkcjonalne w codziennym życiu. Najbardziej ograni-czona była lokomocja oraz aktywność w życiu społecz-nym. Od 30- do 60% pacjentów opisało te ograniczenia. Oceniana tymi badaniami ankietowymi jakość życia osób po ciężkich urazach po roku od opuszczenia szpitala była generalnie niższa od jakości życia populacji ludzi w pełni zdrowych. Objawy depresji i niepokoju przeja-wiało 14% badanych. Natomiast stres pourazowy 18%. Zakres choroby czy urazu oraz czas pobytu na oddziale intensywnej terapii był czynnikiem istotnym lecz jedynie w 10% ma wpływ na stan funkcjonalny badanych osób.

Wysoka powszechność i długotrwałość występowa-nia konsekwencji wcześniejszej choroby powoduje, że badane osoby nawet po roku wykazują nadal ogranicze-nia fizyczne, socjalne i psychologiczne. Można przyjąć

zatem, że pacjenci, którzy przebywali na oddziałach inten-sywnej terapii powyżej 2 dni nadal powinni być pod opieką rehabilitacyjną. Opieka ta powinna mięć charakter mul-tidyscyplinarny ( fizyczna, psychiczna i socjalna) jeśli ma spełnić swój cel i poprawić jakość życia tej populacji.

Passive shoulder range of motion impairment in spinal cord injury during and one year after rehabilitation Eriks-Hoogland I., de Groot S., Post M., van der Woude L. Journal of Rehabilitation Medicine, 2009, vol. 41, 6, 438-444

Zbadano longitudinalnie 199 pacjentów z urazem rdze-nia kręgowego w czasie wykonywania dowolnego zakre-su ruchów w stawie ramiennym oraz towarzyszące tym ruchom ograniczenia ruchomości tego stawu. Tę analizę ruchową opisywano w połączeniu z charakterystyką osobową pacjentów oraz stanem uszkodzenia rdzenia kręgowego.

Badania przeprowadzono na początku procesu reha-bilitacji po 3 miesiącach usprawniania oraz po roku od wypisania chorych ze szpitala.

Ponad 70% pacjentów z tetraplegią ( 57-81) 95% po-ziomu ufności oraz 29% ( 20-38) pacjentów paraplegią ma stałe ograniczenia w zakresie ruchu w stawie ramien-nym podczas rehabilitacji i po roku od opuszczenia szpi-tala. Najbardziej ograniczone są ruchy zgięcia w stawie ramiennym. 26% pacjentów ma ograniczenia ruchomo-ści w obu stawach.

Opisane ograniczenia ruchu zwiększają się wraz z wie-kiem pacjenta, nasileniem spastyczności mięśni prostow-ników stawu łokciowego i są większe u pacjentów z te-traplegią. Oczywiście opóźnienie rozpoczęcia aktywnej rehabilitacji w tej grupie chorych znacząco zwiększa ry-zyko powstawania opisanych ograniczeń ruchowych.

W posumowaniu autorzy stwierdzają, że ograniczenia ruchomości w stawach barkowych u pacjentów z urazami rdzenia kręgowego jest oczywiste, zwiększa się ono wy-raźnie jeśli zaistnieją opisane wyżej czynniki oraz wystę-pujący często ból w tym stawie. Fizjoterapeuci powinni zwrócić szczególną uwagę na ten problem i jak najszyb-ciej rozpocząć usprawnianie ruchomości kończyny górnej.

Could stroke trigger be prevented by healthy family relationships? Rochette A., Gaulin P., Tellier M. International Journal of Rehabilitation Research, 2009, 32, 2, 173-177

Autor w badaniach przekrojowych analizował prze-bieg rehabilitacji oraz zakres zwiększonej aktywności pacjentów po zawale serca w relacji do ich powrotu do

Informacje o publikacjach z zakresu rehabilitacji 57 pracy. W licznych doświadczeniach wielu autorów wska-zuje się na niewłaściwe postępowania z tą grupą pacjen-tów uniemożliwiającą im odpowiedni sposób powrotu do zdrowia i pracy zawodowej po zawale serca. Celem pracy jest upowszechnienie zaleceń i praktycznych ob-serwacji klinicznych poprawiających postępowanie w rehabilitacji kardiologicznej. Powrót do pracy oraz stałe dalsze zatrudnienie powinno być dla tej grupy chorych najważniejszym aspektem postępowania rehabilitacyj-nego szczególnie u osób, które przeżyły zawał w młod-szym wieku. Z psychologicznego punktu widzenia per-spektywa pomyślnego i szybkiego powrotu do pracy może wspomagać proces rehabilitacji i dalsze leczenie, zwiększa satysfakcję życiową, samoocenę, oraz zaufa-nie społeczne tych ludzi.

Jednakże nawet wysoko aktywni pacjenci po zawale serca bez znaczących przeciwwskazań do wykonywania określonego zawodu i bez objawów niepełnosprawności, często jednak mają kłopoty zawodowe z powodu ich stanu układu nerwowego. Odpowiednio prowadzona re-habilitacja kardiologiczna powinna uwzględnić w swoim programie informację do jakiej pracy ma zamiar wrócić chory i jak go do tego przygotować w wielu aspektach. Ważną rolę powinna odgrywać tutaj odpowiednia edu-kacja i wsparcie psychiczne w miejscu pracy. Problem jest poważny i wymaga dalszych badań i zaleceń prak-tycznych, które autor podaje na końcu opracowania.

INFORMACJE O KONGRESACH I SPOTKANIACH NAUKOWYCH

10th Congress of European Federation for Research in Rehabilitation 09 – 12 September 2009, Riga, Latvia

http://www.efrr-riga09.com/, vita.jostina@con-ex.com

70th Annual Meeting of the AAPM&R 22–25 October 2009, Austin, Texas, USA

www.aapmr.org

17th European Congress on Physical Medicine & Rehabilitation 23-27 May 2010, Venice, Italy

alessandro.giustini@ntc.it

XXIV Congress of the Latin American Medical Association of Rehabilitation 25-28 August 2010, Hilton Convention Center, Cartagena, Colombia

http://amlar 2010.org, jegutier@gmail.com,

8th Mediterranean Congress of Physical and Rehabilitation Medicine September 29 – October 02, Lismassol, Cyprus

chrisfam@logosnet.cy.net

World Physical Therapy 2011, 20-23 June 2011, Amsterdam, Netherlands http://www.wcpt.org/congress

.Informacje i komunikaty.

INSTRUKCJE DLA AUTORÓW - REGULAMIN REDAKCJI

Informacje ogólne “Advances in Rehabilitation” wydawany jest w języku angielskim w wersji elektronicznej. W wersji papierowej „Postępy Rehabilitacji”, publikowane są polskie wersje prac opublikowanych na stronach internetowych czasopisma oraz inne prace i materiały o charakterze przeglądowym, poglądowym i historycznym.

Redakcja rozpatruje nadesłane prace oryginalne i kazuistyczne pod następującymi warunkami:

a) nie były one nigdzie wcześniej publikowane tak w całości, jak i w istotnej części w formie druku lub mediach elektronicznych;

b) nie zostały złożone do redakcji innych czasopism, o czym autorzy informują oddzielnie w liście przewodnim;

c) wszyscy autorzy wyrażą zgodę na publikację przedstawionego materiału.

Postępowanie redakcji

Otrzymany manuskrypt jest na wstępie oceniany przez zespół redakcyjny “Advances in Rehabilitation” pod względem poprawności przygotowania manuskryptu, dokumentacji fotograficznej, obecności zgody wszystkich autorów na publikację w ADREH. Manuskrypty niekompletne będą zwracane autorom do uzupełnienia bez analizy merytorycznej.

Manuskrypt, co do którego nie ma uwag wstępnych, zostaje opatrzony kolejnym numerem w tece redakcyjnej. Maszynopis każdej pracy poddaje się recenzjom. Kompetentnych recenzentów wyznacza redaktor prowadzący. Recenzenci przygotowują opinie, które zawierają uzasadnione zalecenia i sugestie poprawek i uzupełnień treści i formy artykułu. Recenzje są anonimowe (na życzenie recenzenta jego nazwisko może zostać ujawnione autorowi/om). Dyskwalifikacja nadesłanego maszynopisu wymaga jednej negatywnej recenzji. Redaktor Naczelny zastrzega sobie prawo odmowy druku pracy zawierającej wyniki badań, w których nie przestrzegano zasad etycznych eksperymentu klinicznego sformułowanych w deklaracji Światowego Zgromadzenia Medycznego w Helsinkach w r. 1964, w Tokio w 1975 i w zaleceniach Światowej Organizacji Zdrowia w 1982 r.

Za datę przyjęcia do druku uważa się datę nadesłania ostatecznej wersji artykułu lub jego części. Prac nie zamówionych Redakcja nie zwraca. Redakcja nie dostarcza odbitek autorskich.

Przygotowywanie i nadsyłanie manuskryptów

Manuskrypt powinien być przygotowany w następujący sposób:

a) w przypadku dostarczenia go drogą elektroniczną (e-mail) – załączone pliki muszą spełniać warunki opisane w dodatku A.

b) w przypadku dostarczenia go pocztą – przesyłka powinna zawierać list przewodni od autorów, manuskrypt w dwóch kopiach wydrukowany jednostronnie na papierze formatu A4, z marginesami min. 2,5 cm oraz ponumerowanymi stronami, dokumentację fotograficzną, nośnik komputerowy (lista dopuszczalnych nośników załączona jest w dodatku B), zawierający pliki tekstowe i graficzne (wg warunków opisanych w dodatku A).

Poprawny układ manuskryptu zawierającego pracę oryginalną to:

– strona tytułowa zawierająca tytuł pracy w jęz. polskim i angielskim, imiona, nazwiska i afiliacje wszystkich autorów, dokładne dane – imię, nazwisko, adres, telefon, faks i e-mail osoby odpowiedzialnej za przygotowanie manuskryptu i kontakt z redakcją, streszczenie w języku polskim i angielskim zbudowane strukturalnie tj. zawierające wstęp, materiał i metody, wyniki i wnioski – w oddzielnych akapitach, liczących łącznie od 250 do 300 słów w języku polskim. Strona tytułowa powinna również zawierać informację o ew. źródłach finansowania badań.

60 Instrukcje dla autorów – tekst pracy podzielony na następujące części: wstęp, materiał i metoda, wyniki badań, omówienie (dyskusja), wnioski, piśmiennictwo (jedynie prace wykorzystane, bez źródeł podręcznikowych) w kolejności cytowania w pracy. Nie należy cytować prac niepublikowanych i informacji ustnych. Pozycje piśmiennictwa powinny być sformatowane zgodnie ze wzorem zawartym w dodatku C.

– tabele i ryciny (zdjęcia, wykresy, prezentacje czy diagramy) na osobnych kartach wraz z podpisami w języku polskim i angielskim. Miejsca odwołań do rycin muszą być zaznaczone w tekście pracy.

Poprawny układ manuskryptu zawierającego pracę kazuistyczną to:

– strona tytułowa zawierająca tytuł pracy w jęz. polskim i angielskim, imiona, nazwiska i afiliacje wszystkich autorów, dokładne dane – imię, nazwisko, adres, telefon, faks i email osoby odpowiedzialnej za przygotowanie manuskryptu i kontakt z redakcją, streszczenie w języku polskim i angielskim zbudowane strukturalnie tj. zawierające wstęp, skrócony opis przypadku i wnioski – w oddzielnych akapitach.

– tekst pracy podzielony na następujące części: wstęp, opis przypadku, omówienie (dyskusja), wnioski, piśmiennictwo (jedynie prace wykorzystane, bez źródeł podręcznikowych) w kolejności cytowania w pracy. Nie należy cytować prac niepublikowanych i informacji ustnych. Pozycje piśmiennictwa powinny być sformatowane zgodnie ze wzorem zawartym w dodatku C.

– tabele i ryciny (zdjęcia, wykresy, prezentacje czy diagramy) na osobnych kartach wraz z podpisami w języku polskim i angielskim. Miejsca odwołań do rycin muszą być zaznaczone w tekście pracy.

Prace prosimy nadsyłać na adres:

– email: postepy@awf.edu.pl

– drogą pocztową: Redakcja “Advances in Rehabilitation” Akademia Wychowania Fizycznego w Warszawie im. Józefa Piłsudskiego

– ul. Marymoncka 34, 00-968 Warszawa 45 skr. poczt. 55

Dodatek A. Dopuszczalne formaty plików.

Dla dokumentów tekstowych:

– preferowany typ pliku: Rich Text Format (*.rtf)

– dopuszczalne typy plików: dowolny format edytora Microsoft Word (6, 95–97, 2000, XP) (*.doc), nie zabezpieczony hasłem do odczytu lub format Plain Text ASCII (*.txt).

Dla tabel:

– tabele w dowolnej wersji MS Word (*.doc), bądź jako arkusze MS Excel (*.xls).

Dla wykresów czy diagramów:

– pliki edytora graficznego MS Worda (rysunki w dokumencie *.doc),

– pliki prezentacyjne MS PowerPoint *.ppt (w dowolnej wersji),

– pliki wykresów w arkuszach *.xls MS Excel,

– pliki programu CorelDRAW w wersji 7,8,9,10.

Każdy wykres czy diagram powinien być zawarty w oddzielnym pliku. W przypadku użycia jakiegokolwiek innego oprogramowania (np. statystycznego), prosimy o kontakt z redaktorem technicznym w celu uzgodnienia szczegółów dot. wybranego formatu wykresu.

Instrukcje dla autorów 61 Dla rycin grayscale lub kolor:

– rozdzielczość obrazu minimum 225 dpi, podstawa 8 cm. UWAGA: Najczęstszym błędem jest zapis obrazu RTG, TK czy NMR wprost z urządzenia analizującego do pliku w zbyt niskiej rozdzielczości. Zwykle urządzenia (lub programy z nimi sprzężone) wybierają domyślnie rozdzielczość tzw. ekranową (tj. 72 bądź 96 dpi). Jest to zbyt mało. Oczywiście, jeżeli zapisany tak oryginał będzie powierzchniowo większy (czyli zbliżony do formatu A4), dokonamy skutecznej interpolacji do odpowiedniej rozdzielczości dla wysokiej klasy druku offsetowego.

– gęstość obrazu 8 bitów tj. 256 odcieni szarości, lub (przy zdjęciach barwnych) 8 bitów na kolor (24 bit RGB lub 32 bit CMYK),

– plik z ryciną powinien być zapisany w oddzielnym pliku graficznym w formacie TIFF Grayscale (preferowany), PSD (Adobe Photoshop), BMP (Bitmapa Windows – tylko dla grafik w skali szarości lub 24bit RGB pod warunkiem utrzymania 8-bitowej gęstości obrazu). UWAGA: najczęściej popełnianym błędem jest zapis zdjęcia w formacie JPEG (czyli z kompresją stratną, która powoduje zanik pewnej części szczegółów). Jeżeli już nie ma innej możliwości zapisu, prosimy ustawić parametr jakości JPEG na „Minimum kompresji, maksimum jakości”. Dobrze jest również zapisać go w wyższej rozdzielczości niż opisywana powyżej, ale oczywiście NIE dokonywać podwyższania tejże rozdzielczości sztucznie. Prosimy także nie dokonywać konwersji RGB na CMYK w przypadku jakichkolwiek wątpliwości.

Uwagi ogólne

Kodowanie znaków w plikach tekstowych: Windows 1250, Unicode UTF-8, bądź inne, ale zaznaczone na nośniku (np. Macintosh CE, Linux CP852).

Dodatek B. Dopuszczalne nośniki danych.

Redakcja przyjmuje następujące nośniki danych: dyskietki 3,5’’ 1,44 MB, płyty CDR jednokrotnego zapisu 650 i 700 MB (preferowane), dyskietki ZIP 100 i 250 MB. Nośniki nie podlegają zwrotowi (chyba że zaznaczono inaczej). W przypadku formatu nośnika innego niż MS Windows/IBM PC, prosimy o zaznaczenie tego na nośniku (format MacOS nie jest problemem).

Prosimy jednoznacznie opisywać nazwiskiem i fragmentem tytułu manuskryptu dostarczone nośniki. Można dokonywać kompresji plików programami ARJ, RAR, ZIP czy StuffIt.

Ze względu na dużą awaryjność nośników, prosimy je odpowiednio zabezpieczyć podczas wysyłki.

Dodatek C. Dopuszczalne formaty cytowania.

We wszystkich przypadkach prosimy zwrócić uwagę na stosowane znaki interpunkcyjne, oddzielające poszczególne pola bibliograficzne cytowanej pozycji. Źródła internetowe z racji łatwości zmian czy korekt powinny zawierać datę pobranie bądź przejrzenia pliku. Podając listę autorów należy użyć zwrotu „et al.”, jeśli ilość autorów cytowanej pozycji jest wyższa niż 3. Skróty tytułów cytowanych czasopism powinny być zgodne z MEDLINE.

Artykuł z czasopisma:

Lahita R, Kluger J, Drayer DE, Koffler D, Reidenberg MM. Antibodies to nuclear antigens in patients treated with procainamide or acetylprocainamide. N Engl J Med 1979;301:1382-5.

Materiały elektroniczne (Internet):

Drayer DE, Koffler D. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis [serial online] 1995 Jan-Mar [cited 1996 Jun 5];1(1):[24 screens]. Available from: URL:http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm

Artykuł bez autora

Cancer in South Africa [editorial]. S Afr Med J 1994;84:15.

62 Instrukcje dla autorów Książka

Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed. Albany (NY): Delmar Publishers; 1996.

Książka pod redakcją

Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for elderly people. New York: Churchill Livingstone; 1996.

Książka opublikowna przez organizację:

Institute of Medicine (US). Looking at the future of the Medicaid program. Washington: The Institute; 1992.

Rodział w książce

Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: patho-physiology, diagnosis, and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995. p. 465-78.

Sprawozdania z konferencji

Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent advances in clinical neurophysiology. Proceedings of the 10th International Congress of EMG and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto, Japan. Amsterdam: Elsevier; 1996.

Materiały konferencyjne

Bengtsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, editors. MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 1992 Sep 6-10; Geneva, Switzerland.