Kliniczne podstawy fizjoterapii w angiochirurgii

Układ żylny

Układ tętniczy

Układ chłonny

Choroby układu naczyniowego

• Dotyczą głównie naczyń kończyn dolnych

• Zaburzenia krążenia związane są z upośledzeniem funkcji ruchowych

• Prowadzi to do ograniczenia sprawności fizycznej i pogorszenia jakości życia

• Im bardziej zaawansowana jest choroba tym większe jest upośledzenie sprawności

Choroby układu tętniczego

• O charakterze ostrym

• Tło zatorowe, zakrzepowe lub urazowe

• Objawy niedokrwienia pojawiają się nagle

• Towarzyszący ból i inne cechy niedokrwienia kończyny rozwijają się w bardzo krótkim czasie i mają duże nasilenie

Choroby układu tętniczego

• Miażdżyca zarostowa tętnic

• Zarostowo-zakrzepowe zapalenie naczyń ( choroba Bűrgera)

• Angiopatie cukrzycowe

Miażdżyca zarostowa tętnic

• Zmiany metaboliczne prowadzą do zwężenia lub całkowitego zamknięcia dużych naczyń tętniczych

• W przypadku kończyn dolnych zmiany miażdżycowe dotyczą aorty, tętnic biodrowych, tętnic udowych i tętnic obwodowych kończyn

• Im zmiany obturacyjne są “niżej” położone i obejmują naczynia tętnicze mniejszego kalibru tym nasilenie zmian niedokrwiennych i związane z tym dolegliwości są zazwyczaj większe

Miażdżyca zarostowa tętnic

• Głównym objawem niedokrwienia kończyny jest ból

• Początkowo wystąpienie bólu wiąże się z wysiłkiem ( w kończynach dolnych z chodzeniem) i ma charakter tzw. ”chromania przestankowego”

• Ból pojawia się po przejściu określonego dystansu, najczęściej w łydkach

• Dystans, po którym wystąpi ból jest miarą postępu niedokrwienia kończyny

Miażdżyca zarostowa tętnic

• Skrajne niedokrwienie charakteryzuje się “bólami spoczynkowymi”

• Są to trwałe bóle stopy i podudzi nieco zmniejszające się po opuszczeniu kończyny

• Inne objawy niedokrwienia to oziębienie, bladość skóry, zanik owłosienia, zaniki mięśni, zaburzenie czucia powierzchownego

Miażdżyca zarostowa tętnic

• Przy dalszym postępie choroby następuje zasinienie skóry

• Postępujące zmiany troficzne do martwicy palców i owrzodzeń podudzi włącznie

• Daleko zaawansowane skrajne niedokrwienie określa się mianem „krytycznego niedokrwienia kończyny”

• W tym stadium choroby często jedynym postępowaniem jest amputacja kończyny

Ocena stopnia zaawansowania choroby według skali Fontaine’a

Okres niedokrwienia

Stan kliniczny chorego

I Brak dolegliwości lub nietypowe dolegliwości w obwodowych częściach kończyny (mrowienie, drętwienie, ziębnięcie)

IIa

IIb

Ból chromania pojawiający się po przejściu więcej niż 200 m.

Ból chromania pojawiający się po przejściu mniej niż 200 m.

III Bóle spoczynkowe, początek zmian troficznych

IV Martwica tkanek

Ocena stopnia zaawansowania choroby według skali RutherfordaStopień Kategoria Objawy kliniczne Obiektywne kryteria

0 0

1

Brak objawów i hemodynamicznych oznak choroby

Chromanie niewielkiego stopnia

Prawidłowy wynik testu na bieżni

Chory może ukończyć test, ciśnienie okolicy kostki po wysiłku >50 mm Hg, ale co najmniej 20 mm Hg niższe od ciśnienia w spoczynku

I 2

3

Chromanie średniego stopnia

Znaczne chromanie

Kategoria między 1 i 3

Chory nie może ukończyć testu na bieżni, ciśnienie okolicy kostki po wysiłku <50 mm Hg

II 4 Ból spoczynkowy Spoczynkowe ciśnienie okolicy kostki <40 mm Hg, „na paluchu” <30 mm Hg, tętno na tętnicach piszczelowej i grzbietowej stopy słabo wyczuwalne lub niewyczuwalne

III 5

6

Trudno gojące się owrzodzenia, martwica ogniskowa z rozległym niedokrwieniem stopy

Znaczna utrata tkanek powyżej śródstopia, nieodwracalna utrata sprawności stopy

Spoczynkowe ciśnienie okolicy kostki <60 mm Hg, „na paluchu” <40 mm Hg, tętno na tętnicach piszczelowej i grzbietowej stopy słabo wyczuwalne lub niewyczuwalne

Jak w kategorii 5

Choroby układu żylnego

• Choroby układu żylnego w kończynach dolnych prowadzą do zaburzeń odpływu krwi

• Na hemodynamikę odpływu krwi z kończyn wpływa wydolność zastawek żylnych i pompa mięśniowa

• Przy zdrowych, wydolnych zastawkach krew nie ma możliwości cofania się, a podciśnienie wsteczne i “pompa mięśniowa” nadaje jej kierunek dosercowy

Choroby układu żylnego

• Przebyte stany zapalne, zakrzepica żylna, uszkodzenie zastawek na innym tle stają się przyczyną zastoju krwi i jej cofanie się co powoduje nadciśnienie w obszarze mikrokrążenia

• Nadciśnienie w mikrokrążeniu jest przyczyną narastającej niewydolności żylnej

• Szczególne znaczenie ma uszkodzenie zastawek żył łączących układ żylny powierzchowny i głęboki w kończynach dolnych

Klasyfikacja CEAP poszczególnych stadiów niewydolności żylnej

• C – określa kliniczne objawy przedmiotowe i podmiotowe

• E – określa klasyfikację etiologiczną

• A – określa lokalizację anatomiczną

• P – określa charakter dysfunkcji patofizjologiczne

Klasyfikacja kliniczna niewydolności żylnej

Symbol Objawy kliniczne niewydolności żylnejCo

C1

C2

C3

C4

C5

C6

Brak objawów niewydolności żylnej

Obecność teleangiektazji (rozszerzenie śródskórnych żyłek do średnicy około 1 mm) i (“pajączków”) żylnych

Obecność żylaków

Obecność obrzęku, często utrwalonego

Na kończynach pojawiają się przebarwienia, wypryski, sączące ragady (ubytki, pęknięcia)

Zmianom troficznym skóry towarzyszą blizny po wygojonych owrzodzeniach

Objawom przewlekłej niewydolności żylnej towarzyszą czynne owrzodzenia żylakowe zlokalizowane najczęściej w okolicach kostek

Klasyfikacja etiologiczna niewydolności żylnej

Symbol EtiologiaEc

Ep

Es

Wrodzona - wykryte wkrótce po urodzeniu lub być rozpoznane w okresie późniejszym

Pierwotna - nie są ani wrodzone, ani nie mają zidentyfikowanej przyczyny

Wtórna - mają znaną przyczynę patologiczną np. zakrzepicę

Klasyfikacja patofizjologiczna niewydolności żylnej

Symbol ZmianyPr

Po

Pr,o

Refluks - odwrotny kierunek przepływu krwi – z żył głębokich do powierzchniowych

Obturacja -

Refluks + obturacja

Klasyfikacja anatomiczna niewydolności żylnej

• Anatomiczny zakres choroby żylnej

• As – zmiany dotyczą żył powierzchownych

• Ad - zmiany dotyczą żył głębokich

• Ap - zmiany dotyczą żył przeszywających

• Miejsce i nasilenie choroby w żyłach powierzchownych, głębokich i przeszywających może być dodatkowo określone przy pomocy anatomicznych segmentów – 5 dla układu powierzchownego, 11 dla głębokiego i 2 dla układu żył przeszywających

Choroby układu chłonnego

• Budowa układu chłonnego

• Zadania układu chłonnego

• Zaburzenia czynności układu chłonnego

Budowa układu chłonnego

• Przestrzenie międzykomórkowe

• Przestrzenie okołonaczyniowe

• Sieć naczyń chłonnych

• Węzły chłonne

Zadania układu chłonnego

• Odprowadzenie produktów uwolnionych przez komórki,( enzymy, cytokiny, itp.)

• Usuwanie obumarłych komórek

• Usuwanie substancji organicznych i nieorganicznych

• Usuwanie obcych antygenowo ciał

Czynniki przepływu chłonki

• Wpływające na tworzenie się płynu tkankowego

• Warunkujące przejście płynu tkankowego do naczyń chłonnych

• Oddziałujące na ruch chłonki w naczyniach chłonnych

Czynniki tworzenia się płynu tkankowego

• Efektywne ciśnienie filtracjiEFC = (CHK+TCK)-(TCHP+CKK)

• Efektywne ciśnienie dla tętniczego końca kapilarówEFC= (30+6)-(0+28)= +8 MM HG

• Efektywne ciśnienie dla żylnego końca kapilarówEFC = (15+6) – (0+28) = -7 MM HG

EFC – efektywne ciśnienie filtracji; CHK – ciśnienie hydrostatyczne krwi; CKK – ciśnienie koloidoosmowtycznekrwi; TCK - ciśnienie koloidoosmotyczne płynu tkankowego;TCHP - ciśnienie hydrostatyczne płynu tkankowego

Obrzęk

• Ciśnienie hydrostatyczne krwiCHKÝ

• Ciśnienie hydrostatyczne płynu tkankowegoTCHPß

• Ciśnienie koloidoosmotyczne krwiCKKß

• Ciśnienie koloidoosmotyczne płynu tkankowegoTCKÝ

Warunki przepływu chłonki

• Pompa tkankowa

• Skurcze ściany naczynia chłonnego

• Fala tętna

Czynniki prawidłowego przepływu chłonki

• Ruchy części ciała

• Ruchy oddechowe klatki piersiowej

• Działanie tłoczni brzusznej

• Czynność ssąca serca i tętnienie naczyń tętniczych

• Czynność przepony

• Skurcz mięśni gładkich naczyń i węzłów chłonnych

Czynniki wzmagające przepływ chłonki

• Wzrost ciśnienia tętniczego (pojemnościowa niewydolność)

• Wzrost ciśnienia żylnego (hemodynamiczna niewydolność)

• Zwiększona przepuszczalność naczyń krwionośnych włosowatych (podwyższona ciepłota, jady, zmniejszona dopływ tlenu do tkanek)

• Wzmożona czynność narządu

• Nadmierny wysiłek mięśniowy

Obrzęk chłonny

• Pierwotny - wynikające z zaburzeń rozwojowych układu limfatycznego

• Wtórny - będące następstwem różnych schorzeń zapalnych oraz urazów

• Najczęstszą przyczyną są zakażenia pasożytnicze (Azja i kraje Dalekiego Wschodu)

• Najczęstszą przyczyną jest leczenie chorób nowotworowych (Europa i Ameryka Północna)

Obrzęk chłonny

Utrudnienie odpływu płynu z przestrzeni międzykomórkowej↓

Poszerzenie tej przestrzeni↓

Spadek ciśnienia hydrostatycznego w tej przestrzeni↓

Zwiększenie ciśnienia koloidoosmotycznego↓

Niewydolność zastawek↓

Wsteczny odpływ skórny

Stadia obrzęku chłonnego kończyny dolnej

• Stadium 0 – miękki obrzęk grzbietu stopy

• Stadium I - obrzęk całej stopy i dolnej części podudzia

• Stadium II – obrzęk obejmujący podudzie

• Stadium III – obrzęk obejmujący połowę uda i poniżej

• Stadium IV – obrzęk obejmujący całą kończynę

Stadia obrzęku chłonnego kończyny górnej

• Stadium A – obejmuje rękę

• Stadium B – obejmuje przedramię

• Stadium C – obejmuje ramię

• Stadium D – obejmuje całą kończynę od barku

Leczenie operacyjne chorób układu tętniczego

• Celem jest poprawa ukrwienia kończyny

• Udrożnienie tętnic

• Wytworzenie pomostów omijających zmiany obliteracyjne (bądź za pomocą protez naczyniowych, bądź też żył własnych)

• Odnerwienie współczulne

Udrożnienie tętnic

• Usuwa się złogi miażdżycowo-zakarzepowe poprzez nacięcia tętnicy, odwarstwienie zmian obliterujących i usunięcie ich za pomocą specjalnych pętli.

• Tętnice zaszywa się szwem naczyniowym a w przypadku zwężenia w miejscu nacięcia wszywa się łatę żylną lub z tworzywa sztucznego.

https://www.youtube.com/watch?v=F2C6YFAaUaA

Protezowanie tętnic

• Protezy naczyniowe wykonywane z biozgodnych tworzyw sztucznych zastępują niedrożne tętnice lub omijają miejsca niedrożności

• Lepszym choć z racji kalibru rzadziej wykorzystywanym materiałem zastępczym są żyły własne pacjenta, szczególnie żyła odpiszczelowa i żyła udowa powierzchowna

• Powyższe zabiegi wykonywane są na dużych naczyniach; aorcie, tętnicach biodrowych, udowych i podkolanowych, rzadziej na tętnicach podudzia

Protezowanie tętnic

• W obrębie kończyny górnej operacje wykonuje się na tętnicy podobojczykowej i ramiennej rzadziej na tętnicach przedramienia

• Inne tętnice operowane powyższymi metodami to tętnice szyjne, kręgowe, krezkowe, nerkowe i wątrobowe

• Dostęp operacyjny zależny jest od rodzaju tętnicy

Dostępy operacyjne w operacjach tętnic

• Do aorty i tętnic biodrowych oraz do tętnic nerkowych, krezkowych i wątroby dostęp jest poprzez cięcia podłużne lub poprzeczne powłok brzusznych

• Do tętnic obwodowych dostępy operacyjne znajdują się nad tymi tętnicami w różnych lokalizacjach na kończynach

Leczenie operacyjne chorób układu żylnego

• Operacje żylaków kończyn dolnych polegają na usunięciu głównego pnia żyły odpiszczelowej ze pomocą metalowej sondy zakończonej kulką różnej wielkości

• Zabieg polega na odsłonięciu żyły w okolicy pachwiny i nad kostką przyśrodkową, podwiązanie jej i odcięciu w części bliższej

• Do jej światła od strony dalszej zakłada się metalową sondę z kulką

Leczenie operacyjne chorób układu żylnego

• Za pomocą tej kulki „wyrywa” się cały pień żyły odpiszczelowej. Jest to tzw. „ stripping”

• Z oddzielnych części usuwa się poszczególne żylaki

https://www.youtube.com/watch?v=55BiHLMCfBo

Skleroterapia

• Leczenie za pomocą wstrzykiwania do światła żylakowato zmienionej żyły środka obliterującego powodującego zarośniecie światła żyły

https://www.youtube.com/watch?v=SzDJX9pNhvk

Leczenie chirurgiczne chorób układu chłonnego

• Węzły chłonne łączy się z żyłą odpiszczelową z cięć w pachwinach

• Liposukcja (odsysanie tkanki tłuszczowej wraz z zalegającą limfą z okolic objętych obrzękiem limfatycznym)

• Zabiegi operacyjne polegające na łączeniu węzłów chłonnych z układem żylnym,

• Rekonstrukcji naczyń chłonnych

• Wytworzenie drenażu podskórnego (metoda historyczna)