150. EVFOLYAM 2013. JÜNIUS

ZEMESZEOPHTHALMOLOGIA HUNGARIGA

T

Köszöntjük a 9O eves Varga Margit Professzor Asszonyt!

Szövettani vizsgälatok conjunctivochalasisban - Esetsonozat

Ipari lügserüles következteben kialakult recidivälö eröziö kezelese fototeräpiaskeratectomiäval ket eset kapcsän

Az uvea melanomäk - Pontszerzö toväbbkepzö közlemeny, tesztkerdesekkel

Az egeszseges cornea biomechanikäjanak vizsgälata

A Maria utcai Szemeszeti Klinika felüjftäsanak törteneti elözmenyei

Elkeszült a Maria utcai Szemeszeti Klinika felüjftasa. Törteneti visszatekintes

Joseph Jacob Plenck : „Doctrina de morbis oculorum" 1 ~7~7~7

A MAGYAR SZEMORVOSTARSASAG LAPJA

Speciälis, üvegbol keszültszemprotezisSTEFAN BIRKE

Coburg, Germany

Ha valamilyen okböl aszem eltävolitäsära keny-szerülünk, az a beteg ele-

teben sülyos lelki megräzködta-tässal jär. Az arc harmöniäjänakhelyreällftäsäval a szakkepzett estapasztalt okularista (müszem-keszitö) ältal keszitett, optimäli-san kialakitott szemprotezis le-hetöve teszi, hogy az erintett sze-mely eletminosege javuljon, esszociälis, valamint erzelmi reha-bilitäciöja megvalösuljon.Anophthalmusos päciensek esete-ben az optimälis rehabilitäciö vala-milyen tipusü orbita-implantätumbehelyezese es egyenileg - speciälisalakgeometria szerint - kialakitottszemprotezis viselese. Igy helyreäl-lithato a szemres alakja es eszteti-kai külleme. Az üj operäciös tech-nikäk szüksegesse tettek a szem-protezisek forma kialakitäsänakmegvältoztatäsät.Az üjabb operäciös technikäkra rea-gälva a müszemek speciälis üvegbolvalö hagyomänyos keszitese is väl-tozott, olyan hatekony technikäväfejlodött, amely lehetove teszi azüj kezelesi mödszerek utäni megfe-lelo rehabilitäciöt.

EGYENI FORMAKIALAK1TÄSAAz üj operäciös technikäkra reagäl-va megvältozott formäjü musze-met kellett kialakitani. Mär csakritkän szükseges nagy, terjedelmeses aszimmetrikus forma vagy sa-rokprotezis alkalmazäsa, amelye-ket häborüs serülesek vagy orbita-implantätum nelkül elvegzett

enucleatio utän kellett alkalmazni.Az emlltett esetekben ez volt azegyetlen lehetoseg arra, hogy meg-feleloen ki lehessen egyenliteni aserüles vagy mutet utän kialakultterfogathiänyt. A protezis mozga-täsa ältaläban alig volt lehetseges.A protezis geometriäk es tipizälä-sok elso leiräsät Müller-Uri (1) esa Wiesbaden! F. Ad. Müller Söhne

(2) közlemenyeiben taläljuk meg(l.äbra).A mai forma geometria a fentiek-tol lenyegesen eher. Egyre gyakrab-ban alkalmaznak egyenlo szärüformäkat, amelyekhez homorühätfal szükseges. Ezekkel az ügy-nevezett häromszögü formäkkaloptimälis nyomäseloszläs erhetoel. Ezen kivül a protezis hätsö felü-letenek adhezios tulajdonsägamiatt szivö hatäs alakul ki, ez lehe-tove teszi az implantätum mo-tilitäsänak jobb ätvitelet a mü-szemre.Tapasztalatunk azt mutatja, hogyorbita-implantätumok es megfele-loen kialakitott formäjü szempro-tezisek kombinäciojäval jobb eszte-tikai eredmenyeket lehet elerni.Ezen felül a posztenucleatios szind-

röma (PES) kialakuläsa is jelento-sen csökken (Guthoff, Vick es

Schaurig) (3). A terfogathiäny nagyreszben kiegyenlithetö, es viszony-lag jöl megvalösithatö a müszemmozgathatösäga, ami a päciensekszämära nagyon fontos.A mai leggyakoribb protezistfpu-sok (2. es 3. äbra):• häromszög alak, egyenletesen ho-

morü hätoldallal (egyfalü vagydupla falü),

• ovälis kozmetikai sclera-kagylöegyenletesen homorü hätoldallal(egyfalü).

OPTIMÄLISEREDMEIMYEKVelemenyünk szerint a szem pro-tetikäval elerheto optimälis ered-menyek elofeltetele a bevält orbita-implantätumokat hasznälö primerimplantäcio, a következö sülyo-zässal:• operäciös technikäk: -» ha csak

lehet, az evisceratio elönyben re-szesitendö az enucleatioval szem-ben,

• szferikus fedett orbita-implantä-tum es biolögiai anyag,

az implantätum optimälis merete(kb. 80%-os terfogatkitöltes),az implantätum felületenek elö-domborodäsa es megfelelo lefedesszövettel es kötöhärtyäval (az im-plantätum motilitäsänak jobb ät-vitele a protezisre),enucleatio eseten -> az izmot meg-hagyö sclera-lebeny technikät al-kalmazö technika Klett/Guthoff-szerint (4) (kevesebb implantä-tum kilöködes, kevesebb kötöhär-tya-eröziö),mely also fornix, kb. 4-6 mm (aszemprotezis jobb tartäsa es moz-gathatösäga),az implantätum központi elhe-lyezese (az implantätum mo-

tilitäsa jobban ätadödik a prote-zisre),a kötöhärtyazsäk minel nagyobbvizszintes kiterjedese (a protezis

forgathatösäga eilen hat es stabi-Uzäl),

• lehetoleg keves muteti beavatko-zäs.

A MÜSZEMKESZITÖK

ÄLTAL ELONYBEN

RESZESITETT ORBITA-

IMPLANTÄTUMOK

C4., S. ES 6. ÄBRAl

A legtöbb nemet müszemkeszftoelonyben reszesftett implantätu-mai között elen jär a dermis-zsirtranszplantätum, ahogyan Hintschich

(5) lef r ja . Ezt a hidroxiapatit-im-plantätum követi a mäsodik he-lyen, de sajät kategöriäjäban aGuthoff-szerinti (4) hidroxiapatit-szilikon implantätum a legkedvel-tebb. A rangsorban a harmadik he-lyen a Früh es Felker (7) ältal ismer-tetett klasszikus baseball-implantä-tum szerepel.A müszemkeszitök tapasztalataiszerint az implantätumok merete

äbra: 4-2 eves magyar päciens, allapotaenucleatio utän implantätum nelkül, kifejezett PEStünetekkel es szemhejzäräs-elegtelenseggel, pro-

'stfpus: egyfalü

akkor a legideälisabb, ha annak ät-meröje 18 es 20 mm közötti. Ekkora müszemkeszitö szämära elegendömozgäster marad ahhoz, hogy aszemprotezist termeszethüen tud-ja kialakitani.

1 . ESETPELDA

C7.A ES 7.B ÄBRA]Ez a csoport olyan päcienseket fog-lal magäba, akiknel funkciö nelküliabnormälisan kicsi szemet (mikro-phthalmia) vagy összezsugorodottszemgolyöt (phthisis bulbi) diag-nosztizältak. Ezen päciensek prote-zissel valö ellätäsa technikailag azegyik legnehezebb illesztesi feladat,amit csak több eves tapasztalattalrendelkezö müszemkeszitök tud-

i. äbra: 3B eves magyar päciens, allapota enuc-leatio utän implantätum nelkül, kifejezett PES-tüne-tekkel, protezistipus: dupla falü, terjedelmes aszim-metrikus forma

nak jöl megoldani. Az ügynevezettkozmetikai sclera-kagylo a kontakt-lencsek hatäsmödjänak elve szerinteltakarja a funkciö nelküli szemgo-lyöt, es az adhezios hatäs ältal lehe-tove teszi a szemprotezis abszolütmozgathatösägät, a termeszetesszemhejzäräst, toväbbä legtöbbszörmegoldja az ällandöan gyulladäs-

ban levo phthisis bulbi problemä-jät.A funkcionälis es kozmetikai ered-menyek ältaläban kivälöak. Mind-addig nincs orvosi indikäciöja azenucleatiönak, ameddig a szemgo-lyo nem fäj, es stabil marad.

S. ESETPELDA

CS. ES S. ÄBRA]Orbita-implantätummal nem ren-delkezö, anophthalmusos päcien-sek jelentik a legproblemäsabb cso-portot a szemprotezissel valo ellä-täst illetoen. Az orbita enucleatioutän hiänyzö terfogatät nem lehetteljesen ellensülyozni a szemprote-zissel. A formät itt viszonylagnagyra kell kialakftani (l. äbra).Emellett a megvältozott statika afelsö szemhejizom rövidebb moz-gäs szakaszähoz es ptosis kialakulä-sähoz vezet. Ilyen esetekben, hameg szemhejzäräs-elegtelenseg isfennäll, a formät rendkfvül vekonyfallal, laposan kell kialakitani.A szemprotezis viszonylag mereven,feltünöen ül a kötöhärtyazsäkban.A funkcionälis es kozmetikai ered-menyek az ilyen esetekben legtöbb-ször nem kielegitöek.

1O.a äbra: 39 eves nemet päciens, ällapotaenucleatio es egy 1 S mm ätmeröjü hidroxiapatit-szilikon implantätum [„Guthoff-implantätum"] beül-tetese utän

4. ESETPELDA

I1 1 .A ES 1B ÄBRA)

3. ESETPELDA

CIO.A ES 1O.B ÄBRA)A beteg az anophthalmiäban szen-vedö päciensek azon csoportjätkepviseli, akiknel nagyreszt jö esnagyon jö eredmeny erhetö el. Ahiänyzö terfogatot megfelelöen ki-alakitott szemprotezissel kielegftömertekben vagy szinte teljesen kilehet egyenlfteni (2. es 3. äbra). Aszemprotezis mozgathatösäga äl-taläban jö. Emellett a merete es atömege ennek a szemprotezisnekjöval kisebb, mint a 2. esetpeldaszemprotezisei eseteben. Ältalä-ban ügynevezett egyenlö szärü hä-romszög Format alkalmaznak,amely hätoldalät nagyon homorü-ra kell kidolgozni. Az adheziös ha-täsnak köszönhetoen a protezis„odaszivhatö", fgy megfelelo amotilitäs ätvitele az implantätum-röl a müszemre. Ily modon jöfunkcionälis es kozmetikai ered-meny erhetö el.A tapasztalataink azt mutatjäk,hogy ennek a gyakran tül porözusimplantätumanyagnak a felhasznä-läsa eseten kisse megnö a kötöhär-tya-eröziö es -bäntalmak aränya amutet utän. Ezek akär az implantä-

tum kilökesehez is vezethetnek. Apäcienseknel, akiket itt Klett/

Guthoff (4) szerint, az izmot meg-hagyö scleralebeny-technikäval mü-töttek, vagy akiknel a hidroxiapatit-implantätumot befedtek, ritkäbbanleptek fei ezek a mutet utäni komp-likäciök.

Ennel a betegcsoportnäl szinten jöes nagyon jö funkcionälis es kozme-tikai eredmenyekkel talälkozunk. Ahiänyzö terfogatot megfelelöen ki-alakftott szemprotezissel itt is jölvagy szinte teljesen ki lehet egyenli-teni. A szemprotezis mozgathatö-säga optimälis, igy a protezis a hät-fal homorü kialakftäsänak köszön-hetoen jöl odaszfvödik. Formai ki-alakrtäsa, merete es tömege megfe-lel a 2. es a 3. äbrän läthatö forma-tipusenak.A dermis-zsir transzplantätummint autolög szövet transzplantä-tum a szervezet szämära leginkäbbelfogadhatö anyag, ami csak letezik,igy a gyögyuläs lefolyäsa komplikä-ciöktöl mentes. Emellett gyakranaz egyetlen sikerrel kecsegtetö mä-sodlagos orbita transzplantätum,amely bonyolult szemüregviszo-nyok eseten is elfogadhatö megol-däst jelent, es gyakran meg evekkelaz enucleatio utän is megfelelo meg-oldäst nyüjthat a PES-tünetekbenszenvedo päcienseknek.

KÖVETKEZTETESEK

A szem elvesztese utäni optimälisteräpiät anophthalmiäban szenve-

1 1 .a äbra: "75 eves nemet päciens, ällapotaenucleatio es primer dermis-zsfr transzplantätumbeültetese utän

dö päcienseknel a gyögyäszati tech-nika jelenlegi älläsa szerint a bevältorbita-implantätumok es speciälisformageometriät követö, egyenilegkialakitott szemprotezisek kombi-näciöja jelenti.Mivel az implantätum es a müszemközötti mozgäsätvitelt szolgälömechanikus kapcsolatok a mültbannem vältak be (pl. rögzitövel ellä-tott implantätumok), az adheziösmotilitäs hatäselve a legjobb alter-nativa.Az üvegböl keszülo muszemekemellett az egyeni szmezes, a vise-

lesi komfort es a formakialakitäs te-kinteteben is megfelelnek mündenkövetelmenynek, amelyeket a mo-dern gyögyäszati termekekkelszemben tämasztanak.Az optimälis, esztetikus ered-meny alapja mindig a következe-tesen alkalmazott teräpiäs kon-cepciö es a mutetet vegzö szemor-vosok es az okularista közötti jöegyüttmüködes. Kivänatos lenne,ha a szokäsos gyögyäszati gyakor-latban minden szemeszeti klini-kän alapvetöen megvalösftanäkszabvänyos ellätäskent enucleatio

utän az orbita-implantätumokhasznälatät.

KöszönetnyilvänitäsVegezetül hadd fejezzem ki külön kö-

szönetem a Budapest I, sz. Szemeszeti

Klinikän prof. dr. Nemeth Jänosnak,

dr, Lukäts Olgänak, dr. Antus Zsu-

zsannänak, valamint a Sze.ge.di Tudo-

mänyegyetem Altalänos Orvostudo-

mänyi Kam Szemeszeti Klinika/an dr.

Vegh Mihälynak a sokeves gyümölcsö-

zd interdiszciplinäris együttmüköde-

sert.

IRODALOM

1. Ludwig Müller-Uri/Leipzig 1907. Die Formen der künstlichen Augen

Ophthalmologische Klinik 1907, Nn19

2. Müller FA, Müller AC/Wiesbaden 1910. Das künstliche Auge Verlag

von J. F Bergmann

3. Guthoff R, Vick HR Schaudig U. Zur Prophylaxe des Postenuk-

leationssyndroms: Das Hydroxylapatitsilikon-lmplantat Der Ophthal-

mo loge1995 ;92 : 198-205.

4. Klett A, Guthoff R. Deckung von Orbitaimplantaten mit muskel-

gestielter autologer Sklera Der Ophthalmologe 2003; 100: 449-452.

5. Hintschich C. Dermis-Fett-Transplantat. Möglichkeiten und Grenzen

Der Ophthalmologe 2003; 100: 518-524,

B. Klett A, Guthoff R. (Wie lässt sich die Prothesenmotilität ver-

bessern? Der Ophthalmologe 2003; 100: 445-448.

7. Frueh BR, Felker GV. Baseball implant. A method of secondary

insertion of an orbital implant. Arch Ophthalmol 1976; 94:

429-430.

OcularService, Stefan BirkeZentgäßlein 9, D-96486 lautertal/Coburg, GermanyTel.: +49 9561 7991340, FAX: +49 9561 7991341E-mail: info@ocular-service.com, Hompage: www.ocular-service.com