Speciale AboutPharma. Oltre il dolore

Oltre il dolore. Due anni dopo la legge 38/2010

GLI SPECIALIdi

1

INTRODUZIONE––

La legislazione italiana ha compiuto un passo eccezionale

dando vita alla legge 38/2010, un passo che è stato

riconosciuto internazionalmente come uno dei più avanzati

e paradigmatici per tutta la comunità sociale e assistenziale

europea. Se si tiene conto che le linee guida dell’OMS per

la gestione del dolore sono del luglio 2007 (WHO, Normative

Guidelines on Pain Management Report of a Delphi Study to determine

the need for guidelines and to identify the number and topics of

guidelines that should be developed by WHO) si capisce come l’Italia

una volta tanto sia stata effettivamente reattiva e concreta,

anticipando le attuali proposte di legge in discussione in

Francia e Germania. Una legge che arrivava ben in anticipo

sul Pain summit inglese e il conseguente programma Putting

pain in the agenda. Una volta tanto possiamo andar soddisfatti

di un nostro netto anticipo sui Paesi vicini.

La legge 38/2010, ricordiamolo, recita che nel nostro Paese

“È tutelato e garantito, in particolare, l’accesso alle cure palliative

e alla terapia del dolore da parte del malato… nell’ambito dei

livelli essenziali di assistenza”. E ancora: “le strutture sanitarie

che erogano cure palliative e terapia del dolore assicurano

un programma di cura individuale per il malato e per la sua

famiglia, nel rispetto dei seguenti princìpi fondamentali: a)

tutela della dignità e dell’autonomia del malato, senza alcuna

discriminazione; b) tutela e promozione della qualità della vita

fi no al suo termine; c) adeguato sostegno sanitario e socio-

assistenziale della persona malata e della famiglia”. Nei suoi

dodici articoli la legge defi nisce nello specifi co la terapia del

dolore come l’insieme “di interventi diagnostici e terapeutici volti

a individuare e applicare alle forme morbose croniche idonee e

appropriate terapie farmacologiche, chirurgiche, strumentali,

psicologiche e riabilitative, tra loro variamente integrate, allo

scopo di elaborare idonei percorsi diagnostico-terapeutici per

la soppressione e il controllo del dolore”, esprimendo nell’art.10

l’attenzione verso la semplifi cazione delle procedure di accesso ai

medicinali impiegati nella terapia del dolore.

Una visione complessa e completa, diffi cile negarlo. Ma con

questo speciale di AboutPharma and Medical Devices vogliamo

domandarci, con un vezzo da giocatori di biliardo: ma

la “palla 38” è andata in buca? Due anni dopo la legge ha

iniziato a provocare gli effetti sperati? Il sistema ha saputo

trarre giovamento dalla notevole capacità di precorrere

i tempi? La risposta è affi data ai tanti interventi di spessore

che si susseguono nelle prossime pagine, da Cricelli a Fanelli,

da Milillo a Raffaeli, da Spizzichino a Cicchetti, da Turriziani

a Gaudioso, interventi che non nascondono le zone d’ombra

e il cammino da percorrere. E che soprattutto non tacciono

sulla grande preoccupazione: che tra tagli verticali, Spending

review e contenimenti di spesa al di là anche degli sforzi delle

aziende farmaceutiche, il diritto a non soffrire faccia una

pessima fi ne. La speranza è quindi duplice: che la legge oltre a

diffondere cultura diventi anche una piattaforma operativa

e assistenziale sempre più nazionale; e che i tagli non colpiscano

proprio laddove nessuno dovrebbe permettersi di intervenire,

cioè dove il dolore è cronico e insopportabile. Per questo è

altissima la forza etica della Carta degli Otto diritti contro il dolore

inutile promossa da Cittadinanzattiva. Perché non soffrire è, in

ultima analisi, un diritto che riguarda ogni singolo individuo.

Anzi: ogni singola persona.

Diritto a non soffrire: una sfi da da vincere

Walter Gatti AboutPharma and Medical Devices

2 SPECIALE DICEMBRE 2012

EditoreHPS srlVia Piccinni 2, 20131 Milanotel. 02.2772991 fax. 02.29526823www.aboutpharma.com [email protected]: 1935962

Direzione, Redazione, Amministrazione, PubblicitàHPS srlVia Piccinni 2, 20131 Milanotel. 02.2772991 fax. 02.29526823www.aboutpharma.com [email protected]

Direttore ResponsabileWalter [email protected]

Direttore CommercialeDomenico Mancini [email protected] In redazioneMaddalena [email protected] [email protected] [email protected] [email protected]

Hanno collaboratoClaudio CricelliPresidente SimgGuido FanelliPresidente Commissione Ministeriale Terapia del Dolore e Cure PalliativeMarco SpizzichinoMinistero della SaluteGiacomo MililloSegretario Generale Nazionale Federazione Medici di Famiglia (Fimmg)Lorenza BacchiniReferente Nazionale Fimmg per le cure palliative e la terapia del doloreWilliam RaffaeliPresidente Fondazione IsalAdriana TurrizianiPresidente Società Italiana Cure Palliative (Sicp)Americo CicchettiDirettore dell’Alta Scuola di Economia e Management dei Sistemi Sanitari, Università Cattolica del Sacro CuoreMatteo RuggeriRicercatore di Economia Sanitaria, Facoltà di Economia, Università Cattolica del Sacro CuoreAntonio Gaudiososegretario generale di Cittadinanzattiva

Progetto grafi co e impaginazioneStudio Priori & CIn collaborazione conBarbara Borgonovo

Illustrazione di copertinaCristina Del Buono per Dissociate

StampaHH GLOBAL S.r.l. – Bergamo

AutorizzazioneTribunale di Milano n. 451 del 20/09/2002

© AboutPharma and Medical DevicesÈ vietata la riproduzione anche parziale ditesti e immagini presenti su tutta la rivista.

3

sommario

01 INTRODUZIONE

Diritto a non soffrire: una sfi da da vincere

04 LE ISTITUZIONI

Legge sul dolore: una vittoria sociale e assistenziale

Claudio Cricelli, Presidente Simg

05 Legge 38/2010: Cos’è cambiato e cosa resta da fare

Guido Fanelli, Presidente Commissione Ministeriale Terapia del Dolore

e Cure Palliative

07 Criteri di accreditamento della rete territoriale

Marco Spizzichino, Ministero della Salute, Dipartimento

della programmazione e dell’ordinamento del Ssn. Direzione Generale

della programmazione sanitaria Uffi cio XI

09 Il Medico di Medicina Generale e la terapia del dolore

Giacomo Milillo, Segretario Generale Nazionale Federazione Medici di Famiglia

(Fimmg) e Lorenza Bacchini, Referente Nazionale Fimmg per le cure palliative

e la terapia del dolore

10 IL TERRITORIO

Gestione del dolore: quali terapie sostenibili?

La cura del dolore cronico

William Raffaeli, Presidente Fondazione Isal

13 Cure Palliative: le sfi de per la rete

Adriana Turriziani, Presidente Società Italiana Cure Palliative (Sicp)

15 WELFARE

Come valutare le cure nella terapia del dolore

Americo Cicchetti, Direttore dell’Alta Scuola di Economia e Management

dei Sistemi Sanitari, Università Cattolica del Sacro Cuore

Matteo Ruggeri, Ricercatore di Economia Sanitaria, Facoltà di Economia,

Università Cattolica del Sacro Cuore

20 INIZIATIVE

Cittadinanzattiva, i cittadini e la Legge 38

Antonio Gaudioso, segretario generale di Cittadinanzattiva

22 Change pain: rivoluzionare il dolore


Legge sul dolore:una vittoria sociale e assistenziale

Come si è arrivati alla Legge 38/2010 sul dolore? Che percorso è stato fatto a livello di cultura medica?

Il percorso è nato alcune legislature fa quando si cominciò a modifi care la norma

sulla prescrizione degli oppiacei. Ci si era resi conto che il nostro Paese era

in arretratezza soprattutto nell’impiego degli oppiacei. Un primo passo risale al 2001

con la depenalizzazione della prescrizione di questi farmaci e con la modifi ca

delle tabelle dei farmaci grazie auna serie di provvedimenti del Ministro

della Salute, Umberto Veronesi. Prima di questi cambiamenti, sembrava che

il medico dovesse prescrivere medicinali per tossicodipendenti, era una sorta

di “inquisizione”. Questa barriera normativa, causando di fatto un’impossibilità

alla prescrizione, aveva portato gli operatori sanitari a sottovalutare la componente

dolorifi ca, a non trattarla. Penso che a giocare un ruolo importante sia stata

la constatazione dell’arretratezza del nostro Paese rispetto agli altri e l’intenzione

di colmare questo vuoto a far sorgere la domanda: Come ripartire? L’intervento

è stato corale: forze politiche e associazioni si sono trovate d’accordo nell’affermare

che la lotta al dolore è un diritto dell’individuo a cui nessuno può porre ostacoli.

Perché gli oppiacei in Italia hanno un vissuto diverso rispetto agli altri Paesi europei?

Alla fi ne degli anni ‘70, con la tossicodipendenza dilagante, per la prescrizione degli

oppioidi era stato introdotto un ricettario “di polizia”: una copia della prescrizione

infatti andava alle autorità di pubblica sicurezza esponendo così il medico al rischio

di rimetterci di persona. Per 30 anni si sono considerate sostanze stupefacenti, che

causano quindi tossicodipendenza, sia gli oppiacei naturali (morfi na e codeina) sia

gli analoghi della morfi na di sintesi (metadone aminopiridina). A partire dagli anni

‘90 però sono comparsi sul mercato nuovi farmaci più maneggevoli degli oppiacei

originali, meglio tollerati e più facili da somministrare: tramadolo, fentanil possono

essere assunti in gocce, per bocca, o per via transdermica assicurando una copertura

anche per 72 ore. La Legge 38 è stata un passo importante per fare chiarezza

e mettere a disposizione dei medici nuovi strumenti per poter trattare il dolore.

A livello normativo oggi l’Italia non è più fanalino di coda, ma all’avanguardia in Europa per

il trattamento del dolore.

La Legge 38/2010 ha garantito al cittadino il diritto di accedere alla terapia

del dolore e alle cure palliative, posizionando il nostro Paese tra quelli più

aggiornati in questo ambito assistenziale. In tutti gli ospedali italiani oggi medici

e infermieri devono obbligatoriamente riportare in cartella clinica il monitoraggio

del dolore, i farmaci impiegati, le tecniche che si stanno utilizzando e soprattutto

il risultato delle cure. Questa legge segna il passaggio della concezione del dolore

cronico non più solo come sintomo ma come malattia, anche se rimangono alcune

criticità nella sua applicazione. Per questo è stata costituita una commissione

nazionale cure palliative e terapie del dolore presso il Ministero della salute. Uno

dei grandi risultati della legge 38 è stato nell’aver favorito la multidisciplinarità tra

tutti gli attori coinvolti: Regioni, associazioni scientifi che, pazienti, tecnici, terapisti

del dolore, palliativistie i medici di medicina generale (Mmg).

A due anni dall’entrata in vigore della Legge, a che punto siamo?

La Legge ha confermato che il dolore cronico è un problema sanitario rilevante e che

la sua gestione necessita di una specifi ca preparazione, enfatizzando un aspetto

fondamentale, ossia l’attenzione al paziente, al fi ne di fornire la strategia terapeutica

più funzionale alla risoluzione del problema. In base a una survey sui medici di

famiglia realizzata di recente sui dati relativi alla prescrizione dei farmaci oppioidi,

LE ISTITUZIONI––

La Legge 38/2010 è un cambiamento epocale. Nell’intervista con Claudio Cricelli, Presidente della Società italiana di medicina generale (Simg) le tappe fondamentali del lungo percorso culturale e normativo che, nell’arco dell’ultimo decennio, ha affermato il diritto a non soffrire

Claudio Cricelli

Dolore:

da sintomo

a malattia

5


è emersa l’importanza della formazione.

La maggior parte dei pazienti, uno su tre, consulta

il proprio medico per un problema di dolore

e chiede al medico di medicina generale di seguire

un percorso diagnostico-terapeutico alla ricerca

della sua causa. Meno della metà delle persone

colpite da dolore cronico segue un terapia specifi ca

e un malato su tre attende lunghi periodi, mesi

o anni, prima di rivolgersi a un medico. Il dolore

viene sopportato o sottovalutato dal paziente in

quasi un terzo dei casi (29%) oppure curato con

soluzioni farmacologiche non specifi che (23%).

I punti salienti su cui deve concentrarsi

la preparazione dei Mmg sono: diagnosticare

il dolore, prescrivere i farmaci oppioidi, eseguire il

processo di titolazione, adeguare la terapia

al mutare delle condizioni del paziente. Eppure

i numerosi eventi formativi tradizionali (lezioni

in aula) messi in campo in questi anni sono

stati poco incisivi per una svolta vera della

gestione del dolore. Buona parte degli interventi

programmati, dopo l’approvazione della Legge

38/2010, sono stati tesi a portare a conoscenza i

contenuti del provvedimento a livello sociale e

medico. La gestione del dolore è uno degli aspetti

più importanti nella medicina generale. Il medico

deve avere le giuste conoscenze delle terapie per

attenuare quanto più possibile le sofferenze del

paziente, migliorandone la qualità di vita. Secondo

recenti dati del Ministero della Salute risulta che

il diritto a non soffrire per milioni d’italiani viene

garantito sostanzialmente al Nord e in parte al

Centro, mentre il Sud è molto in ritardo. Dobbiamo

entrare nell’ottica che quando si parla di processi di

cura, niente è automatico, è un progresso lungo che

richiede tempo per essere a regime.

Quali strategie per un’applicazione effettiva della Legge 38?

Il primo livello sul quale bisogna intervenire

è l’approccio culturale, l’informazione ai cittadini

e la formazione dei medici. C’è una buona

risposta dagli operatori sanitari: è necessario

il contemporaneo coinvolgimento dei medici

di medicina generale e degli specialisti per

condividere il percorso di diagnosi e di cura, senza

dimenticare le Istituzioni e il mondo dell’industria.

Solo lavorando insieme è possibile promuovere

il cambiamento. Stiamo lavorando a un progetto

innovativo di formazione Simg destinato

a offrire ai medici nuovi strumenti per alleviare

la sofferenza inutile dei pazienti. Ma i cittadini non

conoscono veramente questa legge, quindi serve

una maggiore conoscenza e diffusione

del diritto a non soffrire. Questo non è compito

della commissione ministeriale ma delle Regioni.

Per far conoscere una legge non basta parlarne

una volta. Fare in modo che tutti quelli che devono

essere a conoscenza siano informati richiede un

forte intervento formativo degli operatori sanitari,

e un monitoraggio di parametri come il livello

di applicazione, il consumo dei farmaci, reazioni

e punti di vista, di percezione dei cittadini.

Le buone informazioni vanno ripetute e monitorate

a tutti i livelli. Non è il momento di smettere.

Diritto a

non soffrire:

ancora

sconosciuto

Legge 38/2010: Cos’è cambiato e cosa resta da fare

Siamo a un punto di svolta verso una cultura del diritto a non soffrire

Guido Fanelli

Presidente Commissione Ministeriale Terapia del Dolore e Cure Palliative

Sono trascorsi ormai due anni e mezzo dal varo della Legge 38/2010: dovendo fare un

bilancio, posso affermare di essere molto soddisfatto dei risultati fi nora raggiunti.

Questa normativa ha avuto un duplice, importante effetto: sul piano culturale,

rendendo necessario un approccio del tutto nuovo alla gestione del dolore, e sul piano

organizzativo, istituendo due reti distinte per la terapia del dolore e le cure palliative.

Oggi i clinici dedicano più attenzione al problema e si sta a poco a poco radicando

anche nel nostro Paese una reale cultura del diritto a non soffrire. Sicuramente c’è

ancora da lavorare soprattutto dal punto di vista organizzativo e formativo, ma il

processo è ormai avviato e irreversibile. Indubbiamente ci troviamo ad un punto di

svolta, in quanto abbiamo praticamente tutti gli strumenti tecnico-burocratici per

rendere operativa la Legge.

Guido Fanelli

Meno della metà

delle persone con

dolore cronico

segue un terapia

specifi ca



Lo scorso 25 Luglio la Conferenza Stato-Regioni

ha approvato in toto il documento predisposto

dal Ministero sui requisiti minimi necessari per

l’accreditamento dei centri di eccellenza (Hub)

e in centri ospedalieri periferici (Spoke). Si tratta

di requisiti di carattere essenzialmente pratico, che

devono soddisfare il concetto di rete, contribuendo

concretamente a quella continuità assistenziale

ospedale-territorio cui punta la Legge. In particolare

si parla delle ore di attività settimanale fi no alla

reperibilità telefonica, dall’organico, alle attrezzature,

al numero di posti letto dedicati. Per quanto

riguarda la formazione degli operatori sanitari,

da quest’anno accademico partiranno i master

universitari per palliativisti e terapisti del dolore

secondo percorsi didattici omogenei identifi cati

da Ministero dell’Istruzione, dell’Università e della

Ricerca (Miur) e Ministero della Salute. Con tutte

le sigle della medicina generale, abbiamo inoltre

concordato un iter didattico comune su terapia del

dolore e cure palliative, per garantire ai medici

di famiglia una preparazione uniforme. Ora è il

momento di coinvolgere i farmacisti nel sistema

della formazione.

Sul fronte dell’appropriatezza prescrittiva,

grazie anche alle semplifi cazioni introdotte dalla

Legge e alle campagne informative realizzate, il

consumo di oppioidi è in crescita, benché servano

ulteriori sforzi per adeguarci alla media europea.

Proprio per vigilare sulla qualità dell’assistenza

erogata, a livello sia di prestazioni ospedaliere sia

di prescrizioni farmacologiche, il Ministero della

Salute ha attivato lo strumento del cruscotto, il

sistema di monitoraggio dell’attuazione della Legge

in tutta Italia, con la rilevazione della tipologia

delle prestazioni ospedaliere e il monitoraggio

delle prescrizioni. Le aree di analisi vanno

da quella farmaceutica alle varie tipologie di

palliativa (residenziale, domiciliare, ospedaliera,

ambulatoriale e così via); si potrà andare nello

specifi co delle cartelle cliniche, rilevare le terapie

usate e l’effi cacia delle stesse. A ciò si aggiunge

il lavoro svolto dall’Uffi cio XI - Direzione generale

della programmazione sanitaria, che monitora

costantemente il recepimento della Legge 38 nelle

diverse Regioni e la sua effettiva applicazione. In

un’epoca di tagli alla spesa, ritengo che l’istituzione

di questo uffi cio sia particolarmente signifi cativa

e attesti, ancora una volta, l’attenzione che

il Ministero sta dedicando al problema del dolore.

Nel prossimo futuro, l’impegno maggiore dovrà

concentrarsi in tre ambiti principali. In primo

luogo, occorre puntare a un’adeguata formazione

degli operatori sanitari territoriali e, in generale,

di tutti gli addetti ai lavori. I clinici devono

impegnarsi ad acquisire le competenze necessarie

per poter gestire al meglio il dolore cronico. Questo

consentirà anche di pervenire a una maggiore

appropriatezza prescrittiva, riducendo l’abuso

di antinfi ammatori non steroidei (FANS) in favore

dei farmaci oppioidi.

In secondo luogo, sarà altrettanto importante

promuovere una corretta informazione della

popolazione. Molti italiani ancora non conoscono

l’esistenza della normativa che li tutela dal dolore.

Molto spesso in presenza di un sintomatologia

dolorosa cronica di natura non oncologica, prevale

nei pazienti la tendenza a rassegnarsi e sopportare.

L’obiettivo cui dobbiamo tendere è far sì che tutti i

cittadini percepiscano la lotta alla sofferenza come

un loro diritto inalienabile e inizino a pretenderla.

Un’altra sfi da che resta da affrontare è

l’allineamento delle Regioni nei tempi di

attivazione delle reti territoriali di terapia del dolore

e cure palliative, ancora disomogenee.

La costituzione delle reti è la chiave di volta per una

concreta continuità assistenziale fra territorio

e ospedale, e per un accesso omogeneo alle

prestazioni sull’intero territorio nazionale.

È questo il momento di intensifi care l’impegno

da parte di tutti: Ministero, Regioni, clinici e

strutture sanitarie. Soltanto così potremo garantire

fi nalmente a chi soffre un futuro senza dolore.

Il portale Cruscotto Nsis (Nuovo Sistema Informativo

Sanitario), nasce dall’esigenza di predisporre uno

strumento a supporto delle attività ministeriali tese

al “monitoraggio per le cure palliative e per la terapia

del dolore” previste all’art. 9 della Legge 38. Queste

le aree di analisi: Farmaceutica, Palliativa residenziale,

Palliativa domiciliare, Palliativa ospedaliera, Palliativa

ambulatoriale, Terapia del dolore ambulatoriale,

Terapia del dolore ospedaliera.

Ciascuna area è alimentata con le informazioni inviate

dalle Regioni e dalle Provincie Autonome al Nsis.

Con Cruscotto la cura del dolore potrà diventare

uno degli obiettivi da porre ai Direttori generali

di ospedali e aziende sanitarie.

I manager dovranno assicurare l’attuazione

di quanto previsto dalla Legge 38, monitorare

il consumo di farmaci oppiacei e riferire alle Regioni,

che a loro volta comunicheranno i risultati

alla Commissione nazionale, istituita al Ministero

della Salute il 24 maggio 2010.

Il Cruscotto della legge 38

Fonte Ministero della Salute

Rendere omogenei

le reti territoriali

e i percorso

formativi per

operatori e Mmg

Le sfi de

formazione degli

operatori

informazione ai

cittadini

allineamento

regionale

7


Criteri di accreditamento della rete territoriale

Il modello organizzativo di Hub, Spoke e Aft

Marco Spizzichino, Ministero della Salute, Dipartimento della programmazione

e dell’ordinamento del Ssn. Direzione Generale della programmazione sanitaria Uffi cio XI

L’emanazione della Legge del 15 marzo 2010, n. 38 Disposizioni per garantire l’accesso

alle cure palliative e alla terapia del dolore ha rappresentato un traguardo importante

nel panorama sanitario non solo italiano. La legge, tra le prime in Europa, non solo

tutela all’art. 1 il diritto del cittadino ad accedere alle cure palliative e alla terapia

del dolore, ma stabilisce, senza possibilità di equivoci, la presenza di reti di assistenza

che possano rispondere alle esigenze sia del malato bisognoso di cure palliative

sia del malato affetto da dolore cronico. Inoltre, la legge n. 38 per prima dedica

una particolare attenzione al paziente pediatrico, riconosciuto come paziente con

specifi ci bisogni ai quali offrire risposte indirizzate e adeguate alle sue esigenze

e al suo particolare status.

La legge ha visto la propria nascita nel marzo 2010 e durante questi ultimi due anni

si è provveduto a redigere ulteriori atti tecnici che consentissero di realizzare in

modo completo le indicazioni fornite.

L’accordo del 28 ottobre 2010 di ripartizione delle risorse destinate al

fi nanziamento del progetto ridenominato Ospedale-Territorio senza dolore,

destina alle Regioni fi nanziamenti per poter rendere operativo il nuovo modello

di assistenza della rete di terapia del dolore.

L’Accordo del 16 dicembre 2010 tra il Governo e le Regioni sulle linee guida per

la promozione, lo sviluppo e il coordinamento degli interventi regionali nell’ambito

della rete di cure palliative e della rete di terapia del dolore, stabilisce che venga

costituito all’interno di ogni Assessorato della salute regionale, un uffi cio

di coordinamento delle due reti, così da assicurare uno sviluppo e un monitoraggio

continuo sulla realizzazione delle reti assistenziali ai pazienti.

Il processo di attuazione di una legge innovativa come la legge 38, necessita

l’identifi cazione di criteri univoci condivisi tra il Ministero della Salute e le Regioni

e dei percorsi necessari per la concreta attuazione delle reti assistenziali previste.

A tal fi ne in data 25 luglio 2012, è stata sancita dalla Conferenza Stato-Regioni

l’intesa sulla defi nizione dei requisiti minimi e delle modalità organizzative

necessari per l’accreditamento delle strutture di assistenza ai malati in fase

terminale e delle unità di cure palliative e della terapia del dolore. Il documento

sviluppato dagli uffi ci del ministero, in collaborazione con la Commissione

nazionale per l’attuazione della legge 38/2010, stabilisce dettagliatamente

le caratteristiche necessarie per l’accreditamento delle strutture residenziali,

domiciliari, ambulatoriali e ospedaliere che possono operare nella rete di terapia

del dolore e nella rete di cure palliative, con la fi nalità di poter offrire, come

espressamente richiamato dalla legge 38, equità nell’accesso, qualità

e appropriatezza delle cure in modo omogeneo su tutto il territorio nazionale,

pur assicurando un percorso di assistenza personalizzato e individuale che possa

rispondere ai bisogni complessi che il paziente e la propria famiglia si trova

a dover affrontare.

È un atto di primaria importanza che defi nisce in modo univoco gli elementi

distintivi strutturali, quantitativi e qualitativi che individuano le caratteristiche

indispensabili affi nché una struttura possa essere considerata a pieno titolo idonea.

La defi nizione di criteri imprescindibili appare condizione necessaria per uno

sviluppo reale delle reti assistenziali, in particolare con riferimento alle terapia

del dolore e al paziente pediatrico, i cui precedenti riferimenti nomativi erano

carenti di indicazioni dedicate.

Le dimensioni strutturali e di processo identifi cate nel documento stabiliscono

i fattori necessari all’accreditamento delle strutture facenti parte della rete

di terapia del dolore, e hanno lo scopo ultimo di garantire, indipendentemente dalla

eziopatogenesi del dolore da cui è affetto il paziente, una presa in carico globale,

con l’attivazione di tutti i nodi della rete sia a livello territoriale sia ospedaliero.

Marco Spizzichino

Criteri univoci

e condivisi

per l’attuazione

della Legge 38



Il modello organizzativo così defi nito prevede: • gli ambulatori dei medici di medicina generale

(c.d. Aft), forme di organizzazione funzionale previste dagli accordi collettivi della medicina generale;

• i centri Spoke, centri ambulatoriali di terapia del dolore;

• i centri Hub, centri ospedalieri di terapia del dolore.

I tre livelli sono in diretto contatto e interagiscono

nei percorsi diagnostici, terapeutici e riabilitativi

necessari al paziente, con un primo triage effettuato

dal Medico di medicina generale che, ascoltato il

paziente, può indirizzarlo verso la struttura ritenuta

più adeguata a rispondere ai suoi bisogni.

Come già accennato, i Mmg svolgono un ruolo

fondamentale nell’organizzazione della rete

assistenziale poiché forniscono la prima risposta

diagnostica e terapeutica ai bisogni della persona

affetta da dolore, e indirizzano il paziente verso

il centro ambulatoriale e/o il centro ospedaliero.

È richiesta dunque una formazione specifi ca in

tema di terapia del dolore, e i successivi accordi

nazionali dei Mmg defi niranno le tipologie e i modi

di organizzazione delle aggregazioni territoriali che

potranno così garantire le competenze tecniche volte

ad assicurare la piena presa in carico del paziente.

Il centro ambulatoriale di terapia del dolore

(Spoke) opera, all’interno della rete, rendendo

disponibile interventi diagnostici e terapeutici

farmacologici, strumentali, chirurgici con la fi nalità

di eliminare o ridurre il dolore e le disabilità che

esso può comportare. È inoltre richiesta

la presenza di almeno un anestesista rianimatore

dedicato alla terapia antalgica e di un infermiere

esperto in tema di terapia del dolore. I requisiti

di ordine strutturali richiesti vengono mutuati dai

criteri di accreditamento regionale per le strutture

ambulatoriali ad indirizzo chirurgico.

Il centro ospedaliero di terapia del dolore (Hub)

è preposto ad erogare interventi diagnostici e

terapeutici di alta complessità con la fi nalità di ridurre

il dolore e le disabilità che il paziente affetto da

dolore, acuto e cronico può incontrare. Le prestazioni

possono essere offerte in regime ambulatoriale, di

ricovero ordinario e di day hospital. Per le attività

nei centri Hub, che devono garantire una apertura

minima di 12 ore nei giorni feriali integrata con

sistemi di reperibilità di h24, è richiesta la presenza

di una equipe multiprofessionale di personale

dedicato all’attività erogata, in cui siano presenti

almeno due specialisti in anestesia rianimazione,

infermieri e psicologi in numero adeguato ai volumi

e alla tipologia organizzativa del centro. Così come

per i centri ambulatori, i criteri di accreditamento

strutturali sono quelli richiesti dalle strutture che

erogano procedure invasive.

Il documento tecnico si occupa, come già evidenziato,

non solo di stabilire criteri univoci per la rete di cure

palliative e terapia del dolore per il paziente adulto,

ma dedica una parte rilevante all’organizzazione

delle struttura assistenziale che deve farsi carico

del paziente pediatrico e della sua famiglia. Come

evidenzia la legge 38, i bisogni e le necessità di un

piccolo paziente sono differenti e richiedono una cura

e assistenza totalmente dedicata. Per questo motivo,

la legge e il successivo documento tecnico stabiliscono,

al contrario che per il paziente adulto, una unica

rete di assistenza sia per le cure palliative sia per

la terapia del dolore. La rete è volta a garantire una

continuità assistenziale sui vari setting, ospedalieri e

territoriali, riconoscendo al Centro di riferimento di

Cure palliative pediatriche (Cpp) e Terapia del dolore

(Tdd) un ruolo di primaria importanza dal punto di

vista clinico, di formazione e di ricerca, in cui deve

operare un’equipe multidisciplinare

e multispecialistica completamente dedicata.

Il lavoro svolto tra il Ministero e le Regioni ha

portato dunque a un documento che sarà un

ulteriore passaggio verso la realizzazione di una

rete effi ciente e omogenea sul territorio nazionale,

senza mai dimenticare che ogni paziente ha diritto

ad un percorso personalizzato pensato e studiato

sui suoi bisogni e necessità.

La rete di terapia del dolore

Il modello prevede l’attivazione di tutti i nodi del network sia a livello territoriale che ospedaliero:•Aft, ambulatori dei medici di medicina generaledagli accordi collettivi della medicina generale;• Spoke, centri/ambulatori di terapia del dolore;• Hub, centri ospedalieri di terapia del dolore.Fonte Ministero della Salute

I requisiti per

l’accreditamento

delle strutture

della rete

Percorso

personalizzato:

un diritto

del paziente

HUB OSPEDALE

AMBULATORIO

MMG OSPEDALE

AMBULATORIO

MMG

OSPEDALE

AMBULATORIO

MMG

SPOKE SPOKE

AFT AFT AFT HUB

SPOKE SPOKE

AFT AFT AFT

HUB

SPOKE SPOKE

AFT AFT AFT

9


Il Medico di Medicina Generale e la terapia del dolore

A due anni dall’approvazione della legge molte cose sono state fatte, ma poco è cambiato. Servono formazione e reti integrate

Giacomo Milillo, Segretario Generale Nazionale Federazione Medici di Famiglia (Fimmg)

e Lorenza Bacchini, Referente Nazionale Fimmg per le cure palliative e la terapia del dolore

Con l’approvazione della legge 38/2010, volta a tutela il diritto del cittadino ad

accedere alle cure palliative e alla terapia del dolore, il medico di medicina generale

vede riconosciuto il ruolo di snodo imprescindibile tra il diritto del malato ad avere

idonee cure, ed i nodi, i meccanismi, della rete assistenziale di cure palliative

e della terapia del dolore.

Questo ruolo implica innanzitutto la necessaria competenza per affrontare

la complessità del fi ne vita e una prima e spesso esaustiva risposta ai bisogni

del paziente.

Un ambito specifi co, così come delineato dalla legge, è il domicilio, dove il paziente,

la cui malattia di base è caratterizzata da un’inarrestabile evoluzione e da prognosi

infausta, non risponde più a trattamenti specifi ci, ha il diritto di essere assistito al

pieno delle possibilità di cura da parte di equipe multi professionali di cui il medico

di medicina generale è parte integrante.

La legge 38/2010 ribadisce dunque ciò che già è implicito nel patto fi duciario tra

medico e paziente e che connota la Medicina Generale oggi in Italia, ovvero

il diritto del cittadino all’accesso alle cure (e quindi anche del fi ne vita) e alla

terapia (e quindi anche quella del dolore), nel rispetto della sua dignità e autonomia,

con un programma di cura individuale.

A due anni dall’approvazione della legge molto è stato fatto, ma poco è cambiato!

È stato redatto un volume sul dolore cronico a cura del Ministero della Salute, a cui

i medici di medicina generale hanno collaborato; si sono svolti i relativi corsi train

the trainer che il progetto sperimentale prevedeva per la formazione del personale in

quattro regioni pilota, con lo scopo di consentire ai medici di medicina generale una

adeguata e uniforme preparazione per entrare nella rete della terapia del dolore

e dare una appropriata risposta alla maggior parte dei casi di dolore cronico.

Il progetto di Audit di gruppo, noto come Compass, ha coinvolto circa 200 medici in

in altre cinque Regioni (Piemonte, Lombardia, Friuli VG, Toscana e Campania).

Un dato incontrovertibile è che dall’uscita della Legge 38/2010 il consumo

di oppioidi nel territorio, dove operano i medici di medicina generale, è cresciuto

in modo signifi cativo (circa il 21%), ma in modo disomogeneo nelle diverse zone

d’Italia.

Questo indicatore, grazie anche alla semplifi cazione della prescrizione degli

oppiacei, denota certamente una crescente capacità ad affrontare il dolore cronico,

oncologico e non, ma non ci fornisce indicazioni sull’appropriatezza

della prescrizione.

Allo stesso tempo la formazione su tutto il territorio nazionale, per implementare

in modo capillare le competenze del medico di medicina generale in cure palliative

di base e terapia del dolore, è ancora un insieme di eventi a macchia di leopardo.

Due anni sono pochi per poter osservare cambiamenti radicali, per trasformare

comportamenti virtuosi, ma occasionali, in comportamenti coerenti a una nuova

cultura. La medicina generale che noi rappresentiamo crede nell’integrazione

e lavora per favorirne lo sviluppo.

Siamo convinti che solo la diffusione di reti integrate di assistenza territoriale

potrà realizzare pienamente lo spirito della legge 38 e non limitatamente al campo

farmacologico ma attraverso una assistenza globale ai pazienti affetti da dolore.

Crediamo anche che senza un riordino delle cure primarie, senza la diffusione

di forme organizzative mono e multi professionali, l’applicazione della legge 38

non può essere attuata compiutamente, nel pieno rispetto del concetto di reti

assistenziali di cui il medico di medicina generale è un nodo imprescindibile.

Giacomo Milillo

Il Mmg prescrive

più oppioidi.

Formazione

e integrazione


IL TERRITORIO––

Gestione del dolore:quali terapie sostenibili? La cura del dolore cronico

Il progetto V.E.D.U.T.A. - Valori esistenziali contro il dolore nelle unità di terapia ed assistenza

William Raffaeli, Presidente Fondazione Isal

Il 15 marzo 2010, il Parlamento italiano ha scritto una pagina di grande civiltà inserendo

negli ordinamenti una nuova legge che soddisfa le attese di tutti quelli che da tempo

versano nella sofferenza senza certezza di un diritto ad accedere alle cure: la Legge n. 38.

Il testo traduce in articoli il processo di trasformazione di una prassi procedurale

esperienziale in un’epistemologia algologica che soddisfa il bisogno di cura in un corpo

dottrinale capace di defi nire e caratterizzare una nuova malattia chiamata dolore

cronico e una nuova modalità di cura.

Il recepimento dei modelli applicativi è invece risultato più diffi cile ma oggi, dopo 24

mesi, grazie al recepimento in conferenza stato-regione del 25 luglio 2012, siamo nelle

condizioni di partire per questo processo di innovazione della rete delle cure in Italia. Il

clima professionale a cui è demandato questo compito è, nonostante un’attesa di almeno

15 anni, molto apprezzabile sia per lo slancio etico che non ha abbandonato gli operatori,

sia per la consapevolezza di essere un valore per le persone che si affi dano alle loro cure.

Un dato su tutti rifl ette questo clima positivo: il 90% degli operatori vede negli utenti

(pazienti e famiglie) persone che partecipano degli stessi problemi.

Questi dati ci sono stati consegnati dai risultati del Progetto V.E.D.U.T.A. - Valori

esistenziali contro il dolore nelle unità di terapia e assistenza, esperienza pilota

sostenuta con il contributo incondizionato di Grünenthal. Promosso dal Ministero della

Salute e dalla Fondazione Isal con il sostegno delle Società scientifi che Federdolore-Sicd,

strutturato e attuato dalla Fondazione ISTUD, il progetto ha analizzato due aspetti

fondamentali per cogliere appunto una VEDUTA dei professionisti che curano il dolore

oggi in Italia come: l’identità professionale dei terapisti del dolore e le situazioni che

possono favorire la costruzione di reti relazionali utili tra i professionisti, sia come

categoria di specialisti, sia all’interno di strutture in cui operano in sinergia con altri

operatori coinvolti nella terapia del dolore, sia in strutture territoriali.

I dati sono confortanti perché manifestano un humus di grande eticità professionale

che dà certezze di capacità nell’assolvere il compito scientifi co prezioso e faticoso, di

consolidamento del sapere di una classe medica specialistica, ma ancor più di coloro

che, in questi anni, non sono stati protagonisti di questo percorso e quindi dovranno

apprendere il sapere dai testi e formazione sul campo.

Il primo atto da rinnovare è il contesto delle cure e dei modelli di presa in carico degli

utenti e delle loro famiglie.

Le risposte al quesito Cosa vorremmo fare per migliorare il servizio di terapia

del dolore si concentrano soprattutto su una lista di aspetti: aumento del personale,

maggiore sostegno economico e strutturale alla terapia del dolore, più tempo e migliore

organizzazione dell’attività e accrescimento delle competenze. A tale proposito

l’inquadramento diagnostico, quindi la corretta valutazione del dolore, è fondamentale

per un trattamento effi cace. La prima cosa da fare è identifi care le cause del dolore

attraverso la storia dettagliata dell’insorgenza, tipo, sede, irradiazione, durata, intensità,

schemi temporali del dolore e anche di tutti quei fattori che lo aggravano o lo alleviano.

Va considerato anche lo stato psicologico.

La terapia farmacologica del dolore cronico

Nella terapia del dolore, come in ogni altro ambito dobbiamo conoscere ed applicare

quelle regole che favoriscono l’impiego di un trattamento effi cace. Il primo principio è

una scelta appropriata della terapia farmacologica, caposaldo di ogni processo di cura.

In questo ambito la scelta della categoria farmaceutica diviene essenziale per non

perseguire errori che da tempo i medici italiani fanno con l’uso prevalente (75-80%)

della categoria FANS (analgesici non steroidei, in inglese NSAIDs).

William Raffaeli

Il punto di svolta

per creare una rete

effi ciente è l’ac-

crescimento delle

competenze

11

IL TERRITORIO––

Il non utilizzo di altre categorie di farmaci

analgesici, quali in particolare gli oppioidi o

anche il paracetamolo, non solo genera una scarsa

appropriatezza dei processi di cura, visto che i FANS

in molte patologie risulta ineffi cace, ma genera

anche un incremento di eventi avversi dannosi e

una spesa sanitaria impropria causata dai costi per i

gastroprotettori che l’uso limitato dei FANS (massimo

3 giorni) induce spesso per sola cautela personale

senza che ci sia l’indicazione.

A confermare il ritardo italiano in merito alla terapia

del dolore, dai dati dei Ministero della Salute sul

consumo dei farmaci, si legge “lo spreco non si genera

soltanto a causa di un’eccessiva prescrizione preventiva, ma

anche quando si assume un atteggiamento diametralmente

opposto, di tipo conservativo. Basti pensare, ad esempio,

che in Italia la spesa per farmaci e oppiacei forti a dicembre

2010 era pari a 1,03 euro pro capite. Un valore sensibilmente

inferiore alla media europea (4,47 euro pro capite) e alla

Germania che spende fi no a 9,06 euro pro capite.” Ad oggi

questo dato manifesta uno spostamento positivo ma

ancora troppo indifferente a compensare la scarsa

competenza nel loro utilizzo clinico.

Sappiamo come la categoria dei FANS sia utilissima,

se usata in condizioni morbose caratterizzate

da infi ammazione (es . reumatismo acuto,

gotta), ma diviene inappropriata o incongrua, se

somministrata per controllare un dolore in assenza

di infi ammazione, come ad esempio il dolore

osteodegenerativo artrosico stabile, che richiede una

cura prolungata nei mesi e che è un tipico esempio

di dolore nocicettivo dove prevale la componente

meccanica senza infi ammazione. In questi casi, l’uso

di FANS può divenire invece che benefi co, fonte

di rischi e potenzialmente dannoso, al contrario

degli oppioidi che hanno in questo caso maggior

appropriatezza.

Gli oppioidi in relazione a durata, intensità

e caratteri primari del dolore hanno una scala

differenziata e graduale crescente di uso: si passa

dal tramadolo o codeina –paracetamolo a quella

più potente, il cui capostipite è la morfi na, superata

da preparati ad alta duttilità e specifi cità quali

il tapentadolo o l’ossicodone-naloxone o anche

formulazioni trans dermiche ottimamente tollerate

anche dalle persone anziane. L’impiego degli

oppioidi è volto a ottenere un contenimento del

dolore e il recupero di abilità funzionale.

Uso corretto degli Oppioidi / Oppiacei

Se la persona con dolore non ha mai utilizzato farmaci

della categoria oppioide si deve tener conto della sua

responsività che si svelerà alle prime assunzioni:

fase importante in cui si decide il proseguimento

della terapia in base all’effi cacia e alla compliance

al trattamento. Sapendo che spesso gli oppioidi

possono generare eventi avversi, si deve avere cura

di tranquillizzare la persona che deve assumere la

medicina e i familiari che gli sono vicini. Un aspetto

da sottolineare, nel fornire queste informazioni, è

sicuramente la non pericolosità di questi farmaci

i cui eventi avversi sono tutti reversibili alla sola

sospensione della cura.

La spiegazione di ogni singolo evento maggiore

che può derivare dall’assunzione ( vomito, nausea,

vertigini o sonnolenza, così come il prurito e la

temuta dipendenza) rendono trasparente il rapporto di

cura. Se il paziente non è adeguatamente informato,

ai primi sintomi avversi sospende la cura, ritenendo

che il farmaco abbia causato danni agli organi, come

lo stomaco in presenza di vomito. Se si sono dedicati

almeno 5 minuti in più nella spiegazione chiara

e semplice, anche sugli effetti collaterali, in presenza

di eventi minori (talora anche maggiori ), il paziente

si sforzerà di contenere il disagio e si concentrerà sui

benefi ci ottenuti, dando tempo al proprio corpo di

sviluppare una tolleranza all’avversività e poter così

avere i benefi ci del trattamento.

Costruzione di una alleanza di cura

Molti pazienti abbandonano i trattamenti ritenendo

che, se il dolore ricompare dopo la cura, non vale

la pena assumere queste medicine che possono

essere fonte di rischi per la salute; dimenticano

come il nemico non sia il farmaco ma la malattia

dolorosa persistente. Per le situazioni di dolore,

non si accettano modelli di cura tipici di altre

malattie croniche quali diabete, ipertensione,

dove la cultura ha diffuso e fatto comprendere

che la stabilità dei valori pressori o della glicemia,

sono già la “terapia” perché preservano da rischi

maggiori quali ictus, disturbi alla vista etc.

Un simile input anche nella terapia del dolore

porterebbe far capire i danni maggiori che possono

derivare da un mal controllato stato di dolore

cronico come: depressione, insonnia, incapacità

deambulatoria, decubiti, aumento di rischi

L’obiettivo del progetto V.E.D.U.T.A. - Valori

esistenziali contro il dolore nelle unità di terapia e

assistenza è tracciare l’identità professionale dei

terapisti del dolore e la loro abilità di lavorare in

rete per identifi care i valori esistenziali di fondo,

che vanno ad unire tra loro i diversi contesti che

operano sull’intero territorio italiano.

La metodologia prevede la realizzazione di un’analisi

di clima sviluppata sotto forma di intervista scritta

e di narrazione con elementi guida, che ha lo

scopo di giungere al vissuto dei professionisti che

racconteranno la loro storia professionale.

Il Progetto è promosso dal Ministero della Salute

e dalla Fondazione ISAL.

Progetto Veduta: obiettivo e metodo


IL TERRITORIO––

infettivi. Se si crea questa alleanza terapeutica,

il cittadino è disposto ad avere una alta compliance

con i trattamenti.

Nel paziente naive, che non ha mai usato oppioidi,

sarà precauzionale iniziare da bassi dosaggi, non

perché questo preservi da eventi avversi, solo

alcuni eventi avversi siano dose-dipendente, ma per

non esporlo all’unico evento avverso che richiede

un urgente intervento: la depressione respiratoria

e stupor da sovradosaggio. Questi due fattori, hanno

indici di casistica trascurabili nell’uso clinico reale.

Per evitare dunque questi due fenomeni si dovrà

iniziare ogni terapia con un’assunzione,

per qualche giorno e, sulla scorta di effi cacia

e tollerabilità, identifi care la migliore molecola

e dose/die che, nel corso della cura, andranno

rivalutate e talora cambiate. Anticipando al

paziente questo iter, nel caso si sviluppi tolleranza

e si debba cambiare sostanza, l’utente eviterà di

percepire questa scelta come segno di dipendenza

e non sospenderà unilateralmente la terapia.

Le innovazioni farmaceutiche

Nel segmento dei farmaci oppioidi, oltre che in quelli

che agiscono sui recettori degli aminoacidi eccitatori,

si attendono nei prossimi anni ulteriori novità.

L’obiettivo per ora è migliorarne l’effi cienza analgesica

con incremento di risultati positivi anche in sindromi

cliniche abitualmente meno responsive agli oppioidi,

quali i dolori di natura neuropatica, e ridurre gli

eventi avversi. Un buon esempio di questa tendenza

è l’ultima molecola che è entrata a far parte del

prontuario terapeutico italiano, il tapentadolo (noto

con il nome commerciale di Palexia ) che, agendo con

maggior specifi cità sulla componente noradrenergica,

attua un’azione inibitoria degli impulsi dolorosi,

riducendo l’azione tipicamente oppioide sui recettori

muscarinici e quindi contenendo gli eventi avversi

classici di questa classe farmacologica.

Il primo passo nel trattamento del dolore cronico

è rappresentato da una diagnosi iniziale di tipo sia

causale sia della tipologia del dolore, formulata dal

medico. Quando la natura del dolore è identifi cata, in

assenza di red fl ags (segnali di pericolo) che inducano

attenzione nella scelta dei farmaci o procedure per

la cura del dolore, è possibile cominciare la terapia.

La terapia del dolore, generalmente, ha inizio con

opzioni terapeutiche conservative.

Quando queste opzioni terapeutiche non danno

sollievo, è possibile tentare con ulteriori trattamenti

quali le procedure invasive, come il blocco del nervo

o la modulazione mediante strumentazione.

Le terapie del dolore di tipo invasivo comprendono

procedure che possono essere applicate inizialmente

in virtù della loro caratterizzazione di effi cienza,

a fronte di una malattia reversibile, oppure pratiche

da riservare alla fase di malattia in cui si è consolidato

uno stato doloroso permanente, non reversibile,

che necessita di un trattamento permanente con

strumentazione fi nalizzata alla modulazione della

percezione del dolore.

Oggi solo il 5-10% dei pazienti sono indirizzati

a specialisti del trattamento del dolore dal loro

Medico di medicina generale (Mmg). I pazienti

con dolore cronico possono ricorrere, in modo

autonomo, allo specialista ma è necessario che

questo processo venga mediato dai rapporti

di relazione Mmg e specialista per facilitare

lo scambio di competenze e la presa in carico

dei pazienti. La conoscenza delle opzioni

diagnostiche terapeutiche, possono favorire

il Mmg a indirizzare i pazienti verso specialisti

della terapia del dolore.

Le strategie di cura con strumentazione specialistica

La relazione Mmg e Specialista

La scelta della terapia del dolore Motivazioni per attuazione di procedure invasive con posizionamento di sistemi a permanenza1. Impossibilità di una diagnosi di malattia causale reversibile del dolore 2. Insuccesso della terapia impostata sul dolore o sulla malattia3. Segni clinici di “dolore malattia”4. Impatto sulla qualità di vita e sulla funzionalità globale5. Impatto negativo sulla sfera psicoaffettiva e sul comportamento6. Disabilità e ripercussioni sociali

Necessaria

l’alleanza

terapeutica

Diagnosi

TerapieConservative

- Terapia Fisica- Famaci OTC- TENS

- Famaci da Ricetta- Blocchi Nervosi

- Neuroablazione- Pompa Impiantabile a rilascio di Farmaco- SCS

TerapieAggiuntive

TerapieAvanzate

13

IL TERRITORIO––

Cure Palliative: le sfi de per la rete

Un manifesto per lo sviluppo delle cure del dolore oncologico su tutto il territorio nazionale

Adriana Turriziani, Presidente Società Italiana Cure Palliative (Sicp)

La Legge 38/2010 è stato un atto legislativo fondamentale, che ha riconosciuto

defi nitivamente il diritto di ogni cittadino ad accedere alle Cure Palliative in modo

omogeneo su tutto il territorio nazionale: ad oltre due anni da quell’Atto legislativo,

i principi contenuti nella Legge trovano tuttavia ancora diffi coltà

nella loro applicazione concreta in molte Regioni del nostro paese. Forte è stato

l’impegno della Società Italiana Cure Palliative (Sicp) in questi ultimi anni per

favorire l’applicazione di quanto previsto dalla Legge e, più in generale lo sviluppo

delle cure palliative su tutto il territorio nazionale. Siamo tuttora fortemente

impegnati in questa direzione e aumenteremo ulteriormente il nostro impegno

per realizzare quanto la Legge 38 prevede.

Durante questi ultimi anni sono anche avvenuti importanti cambiamenti per

quanto riguarda la struttura organizzativa e i programmi scientifi ci e congressuali

della Sicp. La Società si è aperta al crescente coinvolgimento ed al contributo degli

iscritti e più in generale dei numerosi professionisti che operano quotidianamente

concretamente nei servizi di Cure Palliative, favorendo la loro partecipazione

ai Congressi Nazionali della Sicp e alle attività della Ricp (rivista italiana di cure

palliative) e della newsletter.

Non a caso il Fil Rouge tematico dell’ultimo Congresso Sicp è stata la comunicazione:

con il malato, con i familiari, ma anche attraverso una rifl essione verso aspetti

talvolta meno indagati, quali il rapporto fra Cure Palliative e vecchi e nuovi mass

media (giornali, televisioni, cinema, internet, ecc.) e i possibili strumenti per

migliorare la comunicazione con le istituzioni e con la popolazione in generale.

Un approfondimento particolare è stato rivolto allo sviluppo delle cure palliative

per i malati non oncologici (con demenza, con gravi patologie neurologiche,

nefrologiche, e cardiologiche) che spesso manifestano bisogni uguali e talvolta ancor

maggiori dei malati con tumore, ma che ancora sono in diffi coltà nell’accedere

a queste cure.

In questi anni, numerosi professionisti con percorsi formativi e operativi differenti

hanno garantito nel nostro paese una risposta al bisogno di cure palliative

a domicilio, in hospice e in ospedale.

A oltre due anni dalla Legge n. 38/2010 e dopo l’approvazione dei decreti

di istituzione di cinque master universitari di formazione e qualifi cazione

in cure palliative e terapia del dolore, nelle reti di cure palliative continuano

a operare alcune centinaia di medici senza specialità, ma esperti e competenti

in cure palliative che rappresentano una risorsa insostituibile per garantire la

quotidiana attività del servizio. Negli anni, questi medici hanno acquisito sul campo

competenze di grande valore rivelandosi indispensabili per l’operatività di molti

Centri, oltre ad avere avuto un ruolo signifi cativo nella storia e nello sviluppo

delle Cure Palliative nel nostro Paese.

Se non venisse garantita a questi professionisti, e in particolare a questi medici,

la possibilità di continuare a lavorare nelle Reti di Cure Palliative dove già operano,

sarebbe impossibile il mantenimento e lo sviluppo dei servizi secondo quanto

previsto dalla legge stessa.

Riteniamo che durante questo periodo di transizione, sia imperativo trovare

soluzioni effi caci per assicurare l’applicazione della legge e, soprattutto,

per permettere la tenuta stessa del sistema di erogazione delle cure almeno

nei suoi livelli attuali.

Adriana Turriziani

La Comunicazione

per migliorare le

cure palliative


IL TERRITORIO––

Per il mantenimento e lo sviluppo dei servizi di cure

palliative previsti dalla Legge 38/2010

La Società italiana di Cure Palliative (Sicp), con

la condivisione della Società Italiana di Medicina

Generale e la Federazione Cure Palliative, sottolinea

le criticità che richiedono un’azione urgente per lo

sviluppo della Rete di Cure Palliative ai sensi della

legge 38/10 “Disposizioni per garantire l’accesso

alle cure palliative e alla terapia del dolore” propone

l’adozione urgente dei seguenti provvedimenti:

a) Istituire la disciplina “Cure Palliative” con il parallelo

aggiornamento delle Tabelle delle discipline mediche

di cui al D.M. 30/01/1998 e al D.M. 31/01/1998,

relative alle discipline equipollenti ed affi ni.

b) Defi nire i tre anni di esperienza in cure palliative

(ai sensi dell’art.5, comma 2, della legge n.38/2010),

tenendo conto che, per continuare ad operare in

cure palliative, bastano tre anni di anzianità, ma non

è chiara la data di riferimento per la maturazione del

diritto; la data dell’approvazione della legge 38, marzo

2010 oppure la data di approvazione dell’Accordo

Stato Regioni. Quest’ultima opzione sarebbe quella

auspicata, in quanto valorizzerebbe tutti quei

professionisti che in questi anni hanno consentito

lo sviluppo delle cure palliative e la cui mancanza

determinerebbe l’impossibilità di reperire medici

in grado di assicurare i servizi. Per conoscere la

situazione attuale si può far riferimento al “Rapporto

sullo stato di attuazione della legge 38/2010” dove nel

capitolo “I professionisti della Rete di Cure Palliative”

viene illustrata la ricerca svolta nel marzo 2011

“Indagine SICP-FCP su 1.071 medici che operano

in Cure Palliative” (pagg. 34-37).

c) Provvedimenti dei percorsi formativi sono

in fase di completamento (Ministero della Salute,

Ministero dell’Istruzione, Ministero dell’Università

e della Ricerca), sarebbe auspicabile:

• acquisire un parere preventivo formale

della Commissione nazionale delle cure palliative

e terapie del dolore in quanto è particolarmente

importante coinvolgere il mondo dei professionisti

oltre quello accademico;

• capire come sono stati individuati i Master di I e II

livello e in quali Università possono esser svolti;

• verifi care se nell’ambito delle Scuole di

specializzazione, a cui fa riferimento l’art. 8 della

legge 38/2010, ci sono programmi didattici che

obbligatoriamente sviluppano un orientamento in

cure palliative con i relativi 60 CFU (crediti formativi

universitari);

• promuovere il riconoscimento, in ambito

universitario, della disciplina di cure palliative

per il percorso formativo pre-laurea e il percorso

formativo post-laurea; per quest’ultimo percorso

sarebbe auspicabile attraverso la sub-speciality,

come indirizzo specifi co sulle cure palliative

all’interno delle specialità indicate dalle legislazioni;

già in due Paesi europei hanno la specialità.

d) Mantenere un corretto equilibrio tra le due reti

(terapia del dolore e cure palliative ndr.) nel rispetto

dell’attuazione della legge n.38/2012, evitando

rischi di uno sbilanciamento verso lo sviluppo

della rete di terapia del dolore, attraverso l’Uffi cio

XI - “Direzione Generale della Programmazione

sanitaria, livelli di assistenza e principi etici

di sistema” del Ministero della salute.

e) Attivare delle campagne informative per le cure

palliative dell’adulto, coinvolgendo anche

la FCP che rappresenta la più ampia rete in Italia

del volontariato che sostiene le cure palliative,

con un processo in modo similare a quanto fi nora

attuato rispetto al dolore.

Il Manifesto del Sicp

La Società Italiana Cure Palliative per rispondere

alle indicazioni della Legge n. 38/2010, che chiede

di defi nire le specifi cità disciplinari e professionali,

gli standard e i percorsi formativi capaci di garantire

il raggiungimento degli obiettivi, per garantire al

malato e alla sua famiglia cure palliative di qualità,

ha realizzato per decisori e operatori il volume “Core

Curriculum in cure palliative”. In precedenza, in

collabroazione con la Società Italiana di Medicina

Generale è stato realizzato il “Core Curriculum in Cure

Palliative del Medico di Medicina Generale per le Cure

Palliative di base e il Core Curriculum del Medico di

Medicina Generale”. L’intento è far dialogare i nodi

della rete per dare continuità di cura, relazione e

informazione e garantire la dignità della persona

malata nell’intero percorso di cura e assistenza.

1. Master universitario di alta formazione

e qualifi cazione in cure palliative per medici specialisti


e qualifi cazione in terapia del dolore per

medici specialisti


e qualifi cazione in terapia del dolore e cure

palliative pediatriche

4. Master universitario di II livello in cure palliative

e terapia del dolore per psicologi

5. Master universitario di I livello in cure palliative

e terapie del dolore per le professioni panitarie

(infermieri, infermieri pediatrici, fi sioterapisti,

terapisti della riabilitazione)

http://www.sicp.it/materiali/core-curriculum-medico-

palliativista

Il core curriculum I Titoli dei 5 Master

15

WELFARE––

Come valutare le cure nella terapia del dolore

Dal 2010 continua a cresce il consumo degli analgesici oppioidi, ma per un uso razionale delle risorse servono strumenti che valutino non solo i costi dei farmaci ma la funzionalità della rete di strutture socio assistenziali.

Americo Cicchetti, Direttore dell’Alta Scuola di Economia e Management dei Sistemi Sanitari,


Matteo Ruggeri, Ricercatore di Economia Sanitaria, Facoltà di Economia,


L’evidente accelerazione nel consumo di famaci oppioidi è un segno di un’evoluzione

in atto nel trattamento del dolore sia cronico che oncologico. Diffi cile avere dati

defi nitivi sulla portata che un adeguato trattamento del dolore potrebbe portare

in termini economici. Sappiamo che l’appropriatezza terapeutica pesa in generale

per un 20-30% della spesa sanitaria. Sono in corso a livello internazionale studi di

valutazione economica, ma resta aperto il dibattito sui metodi da applicare. In Italia

non c’è uno studio attivato con questo obiettivo, ma c’è l’interesse del Ministero

della Salute per valutare l’impatto dell’appropriatezza sulla gestione della spesa. In

questo contesto le associazioni scientifi che sono strategiche per individuare sistemi

selettivi di associazione del trattamento adeguato, non solo farmacologico, alla

tipologia di paziente. La generazione di evidenze di appropriatezza organizzativa è

uno step irrinunciabile per raggiungere un’adeguata valutazione del trattamento del

dolore e i prossimi anni saranno molto importanti. Cresce l’attenzione ed è accelerata

la velocità con cui si potranno avere evidenze da linee guida e comportamenti

appropriati per un buon utilizzo delle risorse nella terapia del dolore.

Studi recenti, effettuati in Italia su pazienti oncologici, dimostrano come solo il

40% di questi riceva un’assistenza appropriata nella fase fi nale della malattia e solo

l’1% dei malati affetti da patologie diverse da quelle tumorali viene seguito da un

apposito programma.

Le caratteristiche delle cure del dolore e palliative, aldilà della loro indiscutibile

validità in termini sociali ed etici pongono agli economisti sanitari diffi coltà

metodologiche certamente peculiari che obbligano l’analista e i decisori che

regolano l’offerta di trattamenti sanitari, ad adottare una prospettiva diversa

rispetto a quella che di solito viene utilizzata per le valutazioni a supporto delle

decisioni allocative in merito ai trattamenti sanitari.

In un’epoca in cui la valutazione economica, volta alla ricerca del value for money

dei trattamenti sanitari, è vista come uno degli strumenti più effi caci per rendere

la spesa sanitaria (ed in particolare quella farmaceutica) sostenibile in un’ottica di

razionalizzazione piuttosto che di razionamento, valutare la performance in termini

di costo effi cacia o costo benefi cio delle cure palliative potrebbe apparire in prima

analisi una sfi da persa in partenza.

Quale prospettiva adottare? Come valutare l’outcome in termini di salute

guadagnata? Quali criteri e indicatori adottare? Chi valuta e in quali momenti?

Come possono essere utilizzati i fl ussi informativi correnti? Sono solo alcune delle

domande relative all’erogazione di cure palliative in un’ottica di sostenibilità.

In primo luogo, la prospettiva da adottare diviene fondamentale dal momento in

cui si determina il soggetto (paziente, Sistema sanitario, ospedale, società…) che

sostiene i costi legati alla somministrazione di un trattamento. Tradizionalmente

le valutazioni economiche dei servizi sanitari orientate alle decisioni adottano

la prospettiva del servizio sanitario o dell’ente preposto al rimborso. Anche i

cosiddetti costi intangibili legati a componenti emotive che sono a tutti gli effetti

da considerarsi sintomi della patologia, sebbene diffi cilmente quantifi cabili, devono

essere considerati nella decisione della prospettiva di studio da adottare. I pazienti

e le loro famiglie si trovano quindi a dover sostenere elevati costi sia economici

Qualità della vita:

servono indicatori

anche su sociale

e familiare


WELFARE––

che umani. Alcune stime valutano che, solo

considerando i costi diretti, una famiglia sostiene

per un malato terminale un costo medio di circa

1.500-2.000 euro al mese.

In secondo luogo, la valutazione del risultato di

salute ottenuto solo in parte può essere condotta

utilizzando gli indicatori tradizionali come i

QALYs (anni di vita ponderati della qualità).

L’utilizzo dei QALYs spiega però solo la parte, pur

rilevante, del benefi cio delle cure palliative legato

al miglioramento della qualità di vita dei pazienti,

ponendo problemi di interpretazione. Ad esempio

l’algoritmo più popolare e utilizzato dalle più

importanti agenzie di HTA (Health Technology

Assessment) internazionali, è l’EQ-5D che correla la

qualità di vita a 5 dimensioni dello stato di salute:

mobilità, attività abituali, dolore, stato psicologico

e capacità di aver cura di sé.

Da quanto detto fi nora emerge come chi valuta

la sostenibilità economica di tali trattamenti

non possa essere solo espressione degli interessi

e delle aspettative del Sistema sanitario. La

sostenibilità delle cure del dolore dovrebbe

esser valutata ad un livello alto, essendo esse

espressione dell’integrazione socio –sanitaria. A

tal proposito occorre ancora una volta ricordare

come, in alcuni sistemi di Paesi sviluppati, siano

state formulate delle tariffe ad hoc per il rimborso

di queste cure. In Australia, addirittura, uno

dei codici tariffari relativi a tali trattamenti,

include anche il costo del distacco. Si considerano

cioè cure palliative anche le prestazioni di

assistenza sociale erogate in favore dei famigliari

e dei congiunti dopo il decesso del paziente. Si

tende cioè, non solo ad allargare la prospettiva

di attribuzione di valore a tali trattamenti,

estendendola anche ai familiari e alla società,

ma anche a dilatarne, nel tempo, l’effettività.

Questi brevi esempi possono aiutare a enucleare

un’ultima problematica legata all’erogazione dei

trattamenti, quella cioè legata alla possibilità

di ottimizzare i fl ussi informativi al fi ne di

realizzare una tracciabilità effi cace che aiuti a

stimare in maniera più puntuale il consumo di tali

farmaci e a regolarne la prescrizione, premesse per

una stima non distorta del valore umano, sociale

ma anche economico, delle cure palliative. Quanto

detto sinora lascia intendere che tale valore sia

indubbiamente positivo e, semmai, debba esserne

considerato perdita di valore civile il razionamento.

Ed è in questa direzione che la legge 38/2010 si è

mossa, tramite il recepimento di indicazioni date

dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (Oms)

e dalle più autorevoli linee guida internazionali

che considerano le cure del dolore veicoli

fondamentali per assicurare ai pazienti il rispetto

dei diritti fondamentali dell’uomo e della dignità

della persona. In tal senso la legge 38 incentiva

il consumo dei farmaci oppioidi ed analgesici

con l’obiettivo di ridurre almeno il disagio più

immediato legato al dolore.

A dieci anni dalla precedente legge 39/99, che

si poneva l’obiettivo di finanziare le Regioni

per realizzare apposite strutture dedicate ai

malati terminali, le strutture che si occupavano

della cure di tali pazienti erano solo il 60%

dell’effettivo bisogno su scala nazionale. Inoltre

il divario esistente nel trattamenti dei pazienti

terminali tra Nord, Centro e Sud appariva

oltremodo incolmabile.

Invece, a un anno dall’applicazione della legge

15 marzo 2010, n. 38, il monitoraggio previsto

sull’utilizzazione dei medicinali nella terapia del

dolore ha fornito dati incoraggianti sull’incremento

dell’impiego degli analgesici oppiacei nella terapia

del dolore. Tale tendenza era già stata riscontrata

negli anni precedenti, ma i dati raccolti nel

2010 e nel primo semestre del 2011 mostrano

un incremento decisamente apprezzabile.

Coerentemente con l’intento di facilitare l’accesso

alle cure, il consumo di farmaci analgesici e oppioidi

è aumentato con una spesa procapite su base

nazionale di 1,17 euro, sebbene si assista a sensibili

variazioni fra Regioni, che riproducono anche in tal

caso l’oramai scontato gradiente Nord-Sud.

I dati aggregati che al 2008 riportavano una spesa

di poco più di 2,4 milioni di euro, sono saliti a

oltre 4,7 milioni di euro nel primo semestre del

2011 mostrando ancora la tendenza ad un ulteriore

rialzo. Ancora, l’osservazione del consumo di

DDD conferma l’incremento di consumo di dosi

Dal 2010 il

consumo di anal-

gesici e oppioidi è

aumentato a 1,17

euro procapite

Crescita mercato oppiodi forti III trimestre 2011 – III trimestre 2012

Fonti: IMS MIDAS Settembre 2011 - Portale Unione Europea

0

200.000.00

400.000.00

600.000.00

800.000.00

1.000.000.00

1.200.000.00

1.400.000.00

1.600.000.00

Euro

Europa

+4,58

Germania

+2,09

UK

+5,11

Francia

+7,81

Spagna

+4,26

Italia

+24,65

17

WELFARE––

di farmaci per la terapia del dolore. In aggiunta,

è da ricordare l’introduzione avvenuta nel 2011,

di nuove molecole per la terapia del dolore. La

questione che sembra doveroso sollevare è allora:

come può conciliarsi l’incremento di spesa per tali

classi terapeutiche con l’esigenza di contenimento

della spesa farmaceutica? E ancora: è questo un

incremento razionale?

In primo luogo occorre ricordare come, per tali

esigenze, sia stato costituito, a margine della

promulgazione della legge 38/2010, un cruscotto

informativo con la fi nalità di monitorare i

livelli di consumo di tali farmaci. Occorre

tuttavia precisare come tale cruscotto sia

ancora incompleto e il supporto a valutazioni di

sostenibilità, appare ancora limitato.

Eppure, il contributo di un tale strumento alle

valutazioni di sostenibilità economica della spesa

per trattamenti palliativi sarebbe rilevante. Ancor

di più, il funzionamento effi cace di strumenti

di monitoraggio potrebbe essere decisivo per

la valutazione di vere e proprie politiche di

razionalizzazione dell’offerta di cure del dolore,

comprendendo quindi non solo il monitoraggio dei

consumi dei farmaci ma anche la riprogettazione

della rete di strutture che offrono tali tipologie

di servizi sanitari e socio-assistenziali, laddove

è convinzione di molti che l’uso razionale delle

risorse sia da vedersi in senso generale e possa

essere innescato anche da interventi strutturali

di riorganizzazione.

La necessità di costruire una rete integrata

a servizio del paziente e di coloro che se ne

prendono cura (caregiver), nella considerazione che

in ambedue i casi si tratti di servizi al cittadino,

diventa sempre più evidente laddove si assiste ad

un progressivo aumento del consumo di farmaci

per la terapia del dolore. Tale rete, progettata

ed implementata secondo criteri hub & spoke per

coprire al meglio i bisogni del territorio, dovrebbe

avvalersi di competenze interne multidisciplinari

con team assistenziali composti da medici di

medicina generale, nel ruolo di coloro che

introducono il paziente e il caregiver all’interno

del sistema, di specialisti (oncologi, neurologi

ecc…) che seguano la parte clinica di un percorso

assistenziale concordato a priori con i destinatari

e con i palliativisti ma anche con assistenti sociali

e psicologi. Infi ne, un caremanager che segua

il singolo paziente con un modello di presa in

carico basato sulla motivazione e sull’educazione

sanitaria, potrebbe essere fondamentale per

assicurare il corretto funzionamento del percorso

disegnato anche attivando, ove necessario, le

leve appropriate per far fronte ad eventuali

bisogni caratterizzati da urgenza o emergenza.

Solo così gli obiettivi della legge 38/2010 possono

essere perseguiti in coerenza con gli obiettivi

di razionalizzazione imposti dai tempi in cui

viviamo e, cosa più importante, mantenendo

sempre al centro la persona in quanto parte di

una comunità che la accompagna fi no agli ultimi

istanti, non per istanze legate esclusivamente

a tensioni umanitarie ma soprattutto

nell’assolvimento dei compiti propri di un sistema

che tutela il diritto alla salute.

Quanto più sapremo selezionare gli approcci più

adeguati, più sapremo rispondere in modo effi cace

alle esigenze del paziente garantendo l’effi cienza,

a costi sostenibili.

Riprogettare

l’offerta di cura

In linea con le fi nalità della legge 38/2010, i dati

relativi all’impiego di tutti i medicinali oppiacei con

indicazione nella terapia del dolore risultano in

apprezzabile aumento.

L’elaborazione dei dati espressi come Defi ned

Daily Doses (DDD), dose media di mantenimento,

assunta giornalmente, di un farmaco utilizzato

per la sua indicazione principale in soggetti adulti,

mostra sia l’incremento totale, già riscontrato sulle

confezioni vendute, sia l’incremento relativo ai

medicinali raggruppati per ciascun principio attivo.

Nel primo semestre del 2011 è entrata in

commercio l’associazione ossicodone/naloxone

e nel secondo semestre 2011 la nuova molecola

tapentadolo, già lanciata in altri Paesi ed in

commercio in Italia a partire dal IV trimestre

del 2011. Rispetto ai dati indicati nel precedente

rapporto 2011 relativo al 2010, non sono invece più

commercializzati alcuni medicinali già impiegati

nella terapia del dolore (Triquisic, a base

di buprenorfi na, Skenan, Ticinan e MXL contin,

a base di morfi na).

Anche nelle tabelle sottostanti, che raggruppano

i dati disponibili delle DDD per singolo principio

attivo in base alla classifi cazione ATC, sono

stati considerati separatamente i dati relativi

ai medicinali a base di codeina in associazione,

impiegati nella terapia del dolore moderato.

Il consumo di farmaci per la terapia del dolore


WELFARE––

Il monitoraggio sul consumo di farmaci analgesici

2008I

Semestre

2008II

Semestre

2009I

Semestre

2009II

Semestre

2010I

Semestre

2010II

Semestre

2011I

Semestre

ATC_LC Principio attivo DDD DDD DDD DDD DDD DDD DDD

N02AA01 Morfi na 3.013.113 3.022.379 3.133.214 3.084.793 3.873.129 4.588.344 5.194.915

N02AA03 Idomorfone 228.664 273.638 338.562 509.322 611.696 643.317 649.740

N02AA05 Ossicodone 948.594 1.163.436 1.442.458 1.667.366 1.848.249 2.136.680 2.169.964

N02AB03 Fentanil 4.503.390 4.586.721 4.577.629 4.941.473 5.433.070 5.890.468 6.406.091

N02AE01 Bupernorfi na 1.257.702 1.248.905 1.253.839 1.344.001 1.834.611 1.896.482 2.035.632

N02AA55 Ossicodone Paracetemolo

43.435* 52.605* 59.647* 113.477* 2.105.425** 2.439.045** 2.724.309**

N02AA55 OssicodoneNalaxone

na na na na na na 327.353

N02AD01 Tapentadolo na na na na na na na

*dato riferito al solo dosaggio 20 mg cpr ** dato riferito a tutti i dosaggi cpr

2008I

Semestre

2008II

Semestre

2009I

Semestre

2009II

Semestre

2010I

Semestre

2010II

Semestre

2011I

Semestre

ATC_LC Principio attivo DDD DDD DDD DDD DDD DDD DDD

N02AA59 CodeinaAssociazioni

nd nd nd nd 16.586.138 16.836.452 18.057.515

DDD relative ai medicinali a base di oppioidi, escluse la codeina in associazione

DDD relative ai medicinali a base di codeina in associazione

Grazie ai dati presenti sul “cruscotto informativo”,

messo a disposizione all’Uffi cio XI nel mese

di giugno 2011 e non ancora al pieno delle sue

funzionalità per alcune problematiche in corso

di risoluzione, è possibile svolgere un’ analisi dal

punto di vista della spesa sostenuta e del consumo

pro-capite tra oppioidi forti, oppioidi deboli e altri

farmaci utilizzati nella terapia del dolore.

Per quanto attiene al primo gruppo, riguardante

gli oppioidi forti, si registra nel confronto con altri

paesi europei un aumento rilevante nei consumi

a fronte di un valore complessivo di 70.619.532

euro, il valore pro-capite è ancora particolarmente

contenuto, pari a 1,17 euro.

Sviluppando l’analisi calcolando i dati regionali dei

consumi procapite si registrano i valori più elevati

nelle regioni Valle d’Aosta, Friuli Venezia Giulia e

Liguria; al di sotto di un euro di consumo fi gurano

le regioni Lazio (0,89), Campania (0,73), Basilicata

(0,73) e Calabria (0,75). Si osserva inoltre un

consumo maggiore nelle donne rispetto agli uomini

per tutti i principi attivi esaminati (Tabella 1).

Il valore medio italiano per il consumo pro-capite di

oppioidi deboli è pari ad 0,78 euro, (46.924.362 il

totale Italia) mentre a livello regionale si riscontra un

aumento maggiore nelle regioni del nord del paese,

con la regione Toscana in testa con un valore pari a

1,74 euro, e dei valori signifi cativamente più bassi

nelle regioni del centro-sud.

Anche per questa categoria di farmaci si osserva

un consumo decisamente superiore nelle donne

rispetto agli uomini (Tabella 2).

I consumi relativi i farmaci non oppioidi,

si continuano a confermare come i medicinali

maggiormente prescritti nel nostro paese per

la lotta al dolore, con una differenza di consumi

particolarmente consistente rispetto alle prime due

categorie di farmaci.

Il valore nazionale 548.913.321 euro risulta essere

pro-capite 11,7 volte maggiore rispetto al valore

registrato per i farmaci oppiacei deboli e 7,8 volte

maggiore ai farmaci oppiacei forti. Anche dalla

distribuzione regionale si nota un comportamento

prescrittivo omogeneo su tutto il territorio nazionale

con i valori massimi osservati nel dato relativo alla

regione Sardegna ( 12,19 euro) e alla regione Sicilia

(11,28 euro).

Di particolare rilevanza appare la tabella nel quale

sono riportati i dati di spesa per singolo principio

19

WELFARE––

attivo suddivisi tra uomini e donne; si osserva così

che la spesa per questa categoria di farmaci è

particolarmente elevata per l’acido risedronico, la

duloxetina e il pregabalin e si registrano notevoli

differenze nei consumi tra uomini e donne (Tabella 3).

Tutti i dati sono tratti da Rapporto al Parlamento sullo stato

di attuazione della Legge n. 38 del 15 marzo 2010 “Disposizioni

per garantire l’accesso alle cure palliative e alla terapia

del dolore”. Anno 2011

Tabella 3 Consumo di altri farmaci non oppioidi nella

popolazione italiana (a valore)

Tabella 1 Consumo oppioidi forti nella popolazione italiana

(a valore)

Consumo pro capite oppiodi forti

Tabella 2 Consumo oppioidi deboli nella popolazione italiana

(a valore)

Consumo pro capite oppiodi deboli

Consumo pro capite altri farmaci non oppiodi

€ 0,00

€ 5.000.000,00

€ 10.000.000,00

€ 15.000.000,00

€ 20.000.000,00

€ 25.000.000,00

€ 30.000.000,00

€ 35.000.000,00€ 40.000.000,00

FemminaMaschioTotale

Buprenorfina Fentanil Idromorfone Morfina Ossicodone

Abruzzo

Basilicata

Calabria

Campania

Emilia-Romagna

Friuli-V

enezia-GiuliaLazio

Liguria

LombardiaMarche

Molise

P.A. Bolzano

P.A. Trento

PiemontePuglia

SardegnaSicilia

ToscanaUmbria

Valle d’AostaVeneto

Totale

1,131,31

1,89

0,89

1,73

0,73 0,730,75

1,231,04 1,12 1,16

1,01

1,58

1,001,26

1,01

1,58

1,16

1,66

1,281,17

Abruzzo

Basilicata

Calabria

Campania

Emilia-Romagna

Friuli-V

enezia-GiuliaLazio

Liguria

LombardiaMarche

Molise

P.A.Bolzano

P.A.Trento

PiemontePuglia

SardegnaSicilia

ToscanaUmbria


Totale

0,58

0,94

1,18

0,51

0,95

0,66

0,360,46

0,92

0,71

0,49

0,680,68

1,07

0,64 0,610,49

1,74

0,75

1,02

0,72 0,78

€ 0,00

€ 5.000.000,00

€ 10.000.000,00

€ 15.000.000,00

€ 20.000.000,00

€ 25.000.000,00FemminaMaschioTotale

Codeina, associazioniPrincipio attivo Tramadolo

Acido alendronico

Acido etidronico

Acido risedronico

Amitriplina

Baclofene

Carbamazepina

Diclofenac

Duloxetina

Etoricoxib

Gabapentina

Ibuprofene

Ketoprofene

Piroxicam

Pregabalin

Zolmitriptan

Sumatriptan

€ 0,00

€ 10.000.000,00

€ 20.000.000,00

€ 30.000.000,00

€ 40.000.000,00

€ 50.000.000,00

€ 60.000.000,00

€ 70.000.000,00

€ 100.000.000,00

€ 90.000.000,00

€ 80.000.000,00

FemminaMaschioTotale

Principio attivo

quan

tità e

roga

te

Abruzzo

Basilicata

Calabria

Campania

Emilia-Romagna

Friuli-V

enezia-GiuliaLazio

Liguria

LombardiaMarche

Molise

P.A.Bolzano

P.A.Trento

PiemontePuglia

SardegnaSicilia

ToscanaUmbria


Totale

10,838,65 8,53

10,8110,919,58

7,49

10,32

7,188,36

9,558,14 7,20

9,50 10,83

12,19 11,28

7,46 8,219,388,50 9,10


Cittadinanzattiva, i cittadini e la Legge 38

Le iniziative per la lotta contro il dolore inutile

Antonio Gaudioso, segretario generale di Cittadinanzattiva

In Italia sono circa 15 milioni le persone affette da dolore cronico, di cui solo

il 10% legato a una malattia oncologica. Il più delle volte esso è dovuto a patologie

vertebrali, artrosi, cefalea, neuropatie periferiche e direttamente o indirettamente

a forme tumorali.

Il dolore incide notevolmente sulla vita quotidiana: secondo recenti indagini,

il 23% delle persone con dolore dichiara di aver dovuto cambiare la propria posizione

sociale; il 14-17% di aver perso il lavoro; il 20% di aver cambiato lavoro; il 28% ha

avuto un cambio di responsabilità della propria mansione. Anche le conseguenze

psicologiche non sono trascurabili: nel 18% dei casi, le persone con dolore dicono

di vivere un senso di abbandono e la sensazione di perdere il proprio ruolo

all’interno della famiglia; al 22% è stata diagnosticata depressione, mentre il 50%

prova un senso di sfi ducia e malessere.

Il peso economico, sociale e psicologico del dolore è pesantissimo: si calcola che

nel 2007 siano stati spesi nel nostro Paese oltre 3 milioni di euro per prestazioni

e farmaci riconducibili a patologie dolorose. Ogni anno vengono persi, per lo stesso

motivo, almeno 3 milioni di ore lavorative. Eppure il dolore è spesso considerato, sia

dai pazienti che dai medici, come parte ineludibile della malattia, da accettare

e sopportare.

Come Cittadinanzattiva siamo impegnati nella lotta contro il dolore inutile sin dal

2001, attraverso le attività svolte con il nostro Tribunale per i diritti del malato. Tra

le campagne di comunicazione più note, rivolte prevalentemente a cittadini, medici

e lobby politiche-istituzionali, sicuramente vi è “Aboliamo i dolori forzati” e “Non siamo

nati per soffrire”.

Abbiamo condotto indagini civiche sull’accesso alla terapia del dolore e alle cure

palliative nelle Asl e a domicilio, abbiamo promosso la Carta dei diritti contro il dolore

inutile (in box)

Maggiori informazioni sono disponibili sul sito internet www.cittadinanzattiva.it/

Il 2010 segna una svolta, almeno a livello legislativo, nella lotta al dolore nel nostro

Paese. Con la legge n.38 del 15 marzo 2010 “Disposizioni per l’accesso alle cure

palliative e alla terapia del dolore” sono accolte gran parte delle nostre richieste

e di fatto viene sancito il diritto del cittadino a non soffrire.

Ma come spesso accade nel nostro Paese, ottenuta una legge, bisogna farla conoscere

e applicare. Ad oggi, invece, come emerso dai dati presentati nel corso del Congresso

Impact di giugno (www.impactproactive.it/), un medico su tre ignora l’esistenza

della legge 38 e oltre il 40% di chi è affetto da dolore riceve terapie ineffi caci.

Per questo come Cittadinanzattiva abbiamo deciso di continuare, anzi, raddoppiare

il nostro impegno contro le sofferenze inutili e, nello stesso tempo, favorire

la conoscenza e l’applicazione della legge. Lo facciamo attraverso la campagna

IN-DOLORE che prevede importanti iniziative, che stiamo organizzando a

livello locale e nazionale in numerose città per informare e tutelare i cittadini,

e diffondendo nelle farmacie e presso gli studi dei Medici di medicina generale

il materiale della campagna, a partire dalla Guida “IN-dolore”. La stessa,

scaricabile anche dal nostro sito web www.cittadinanzattiva.it, indica cosa fare

e cosa “pretendere” per non soffrire, a casa, dal medico di famiglia, in ospedale:

ad esempio come avere i farmaci giusti al momento giusto, come veder registrato

il proprio dolore in cartella clinica, come ricevere le cure domiciliari perchè sia

rispettata la dignità e qualità di vita in ogni fase della malattia.

Antonio Gaudioso

INIZIATIVE––

Raddoppiato

l’impegno per

il diritto a

non soffrire

21

• Rilevazione del dolore all’interno della

cartella clinica

• Reti nazionali per le cure palliative, per la terapia

del dolore, per l’età pediatrica

• Semplifi cazione delle procedure di accesso

ai medicinali impiegati nella terapia del dolore

• Formazione del personale medico e sanitario

Keypoints della legge 38

È stata realizzata in collaborazione con: AISD, Associazione Italiana per lo Studio del Dolore; ANMAR, Associazione Nazionale Malati Reumatici; ANTEA Associazione Onlus; FEDERAZIONE CURE PALLIATIVE; FEDERDOLORE-SICD, Società italiana dei clinici del dolore; FEDERFARMA, Federazione Nazionale unitaria titolari di Farmacia; FIMmg, Federazione Italiana dei Medici di Medicina Generale; FONDAZIONE ISAL No profi t Rimini; MINISTERO DELLA SALUTE; SIAARTI, Società Italiana di Anestesia, Analgesia, Rianimazione e Terapia Intensiva; SICP, Società Italiana Cure Palliative; SIMG, Società Italiana di Medicina Generale; SISIP, Società Italiana di Scienze Infermieristiche Pediatriche e il contributo non condizionato di Grünenthal.

1. Diritto a non soffrire inutilmente

Ciascun individuo ha diritto a vedere alleviata

la propria sofferenza nella maniera più effi cace

e tempestiva possibile.

2. Diritto al riconoscimento del dolore

Tutti gli individui hanno diritto ad essere ascoltati

e creduti quando riferiscono del loro dolore.

3. Diritto di accesso alla terapia del dolore

Ciascun individuo ha diritto ad accedere alle cure

necessarie per alleviare il proprio dolore.

4. Diritto ad un’assistenza qualifi cata

Ciascun individuo ha diritto a ricevere assistenza

al dolore, nel rispetto dei più recenti e validati

standard di qualità.

5. Diritto ad un’assistenza continua

Ogni persona ha diritto a vedere alleviata la propria

sofferenza con continuità e assiduità, in tutte le fasi

della malattia.

6. Diritto ad una scelta libera e informata

Ogni persona ha diritto a parteci-pare attivamente

alle decisioni sulla gestione del proprio dolore.

7. Diritto del bambino, dell’anziano e dei

soggetti che “non hanno voce”

I bambini, gli anziani e i soggetti che “non hanno

voce” hanno lo stesso diritto a non provare dolore

inutile.

8. Diritto a non provare dolore durante gli esami

diagnostici invasivi e non

Chiunque debba sottoporsi ad esami diagnostici,

in particolare quelli invasivi, deve essere trattato

in maniera da prevenire eventi dolorosi.

IN-DOLORE: La guida per non soffrire inutilmente!

La Carta dei diritti contro il dolore inutile promossa da Cittadinanzattiva

“Al dolore bisogna abituarsi! Sopportarlo vuol dire essere forti”. FALSO!

La Guida IN-DOLORE spiega cosa fare e cosa “pretendere” per non

soffrire, a casa, dal medico di famiglia e nelle strutture sanitarie.

La Legge 38 del 2010 è dalla tua parte e ti tutela contro il dolore inutile.

La guida è gratuita e distribuibile secondo i criteri CreativeCommons.

www.cittadinazattiva.it

INIZIATIVE––


INIZIATIVE––

Change pain: rivoluzionare il dolore

Grünenthal, un’azienda e un programma internazionale per la cultura del diritto a non soffrire

Change pain, cambiare il dolore: migliorarne il trattamento, ma soprattutto

rivoluzionarne la percezione. Lavorare affi nché decisori, stakeholder, medici di medicina

generale e specialisti che operano nelle branche mediche più esposte sul fronte

del dolore imparino a considerare questo sintomo come una vera e propria malattia.

Sono questi gli obiettivi del Programma Change Pain, una campagna educazionale

internazionale per la promozione a tutto campo della “cultura del diritto a non soffrire”.

Il programma si fonda su tre pilastri: informazione, verso l’opinione pubblica e gli

specialisti, formazione della classe medica e ricerca, sia diretta, attraverso lo sviluppo

di farmaci innovativi per la terapia del dolore, sia attraverso il sostegno alla ricerca

indipendente, come ad esempio le attività svolte in collaborazione con l’osservatorio

italiano di cure palliative (OICP). Partito nel 2009, promosso da Grünenthal e supportato

da Efi c (Federazione europea della associazioni scientifi che che si occupano di cura

del dolore) Change Pain ha l’intento di diffondere a tutte le nazioni interessate i più alti

standard qualitativi e le best practice nei trattamenti antalgici. Parallelamente, il carattere

locale di ciascuna campagna di formazione-informazione consente di declinare in modo

mirato i contenuti da trasmettere, per ottenere i cambiamenti necessari a migliorare

il quadro di riferimento. È questo il caso delle numerose campagne di formazione

promosse da Grünenthal Italia tra cui spiccano Compass, realizzato nel 2010 con Simg

per i medici di medicina generale e Map (MAnaging Pain) dedicato agli specialisti.

Nel 2012,è stata privilegiata la formula della campagna itinerante, attraverso tappe

successive su tutto il territorio per l’aggiornamento medico per gli specialisti e la

sensibilizzazione delle comunità locali sul tema del dolore. È stato questo il format dei

Porgetti Behta, Come, Gesto e della campagna sull’HTA nel Breakthrough cancer pain.

GESTO e COME per ortopedici e geriatri

Due le campagne di formazione sul dolore promosse quest’anno e realizzate dagli

specialisti della Società italiana di gerontologia e geriatria (Sigg) e della Società italiana

di ortopedia e traumatologia (Siot). I due cicli di lezioni, partiti nel mese di marzo

e inseriti nei rispettivi percorsi Ecm, avevano anzitutto un obiettivo di natura culturale:

sensibilizzare gli specialisti, di due branche tanto esposte sul fronte dei trattamenti

antalgici, sulla centralità del proprio ruolo nella gestione complessiva del dolore, ancora

oggi scarsamente adeguata. Due diverse sessioni di train the trainer hanno coinvolto 25

geriatri nel progetto Come e 25 ortopedici nel progetto Gesto. Questi specialisti sono

diventati a loro volta formatori di altri colleghi, nelle 26 tappe lungo tutta la penisola.

L’iniziativa del Progetto Come, caratterizzata da un focus sulla Comunicazione

Effi cace, ha offerto ai partecipanti un percorso innovativo, che mirava a trasformare la

comunicazione e l’innovazione terapeutica in un unico strumento al servizio del paziente

anziano. Ha toccato 13 città italiane, rivolgendosi a oltre 500 geriatri.

Il percorso formativo Gesto dedicato agli ortopedici, inaugurato a fi ne marzo con una

sessione di due giorni dedicata alla preparazione dei docenti, cui sono seguite le lezioni

in tutta Italia, era incentrato sulla “Gestione del Trattamento del dolore cronico in

Ortopedia”. Il Progetto ha fornito agli specialisti iscritti un quadro esaustivo della

terapia farmacologica del dolore cronico e ha puntualizzato il ruolo della terapia con

oppiacei, fondamentale per il controllo del dolore cronico moderato-grave, richiamando

l’attenzione sulle recenti innovazioni terapeutiche. Un migliaio gli ortopedici formati e 13,

anche in questo caso, le città coinvolte. I due Progetti, nel loro insieme, hanno consentito

di ampliare le conoscenze specifi che in materia di trattamento del dolore e sanare, anche

a giudizio dei medici coinvolti, una sorta di vizio culturale, che molto spesso induce

a trattare il dolore cronico con un improprio utilizzo di farmaci antinfi ammatori non

steroidei (FANS). Gli effetti avversi, tra i quali un maggior rischio di sanguinamento e di

complicanze gastrointestinali e renali di questi farmaci sono particolarmente rilevanti

nei pazienti anziani e, più in generale, nei soggetti sottoposti a politerapie con frequenti

interazioni farmacologiche. In questo contesto, un’opzione terapeutica utile è costituita

OICPAttivo da dieci anni l’Osservatorio Italiano di Cure Palliative (OICP), il sito www.oicp.org lavora per sensibilizzare sempre di più sulle esigenze di cure e assistenza del paziente con dolore.

23

INIZIATIVE––

dagli oppiacei, la prima scelta nel trattamento del

dolore cronico non infi ammatorio.

Due iniziative per il Breakthrough cancer pain

Progetto BEHTA

Più di 4.000 chilometri percorsi in cinquanta giorni,

14 piazze di altrettante città in ogni parte d’Italia,

isole comprese, oltre 500 specialisti formati e

informazione sulla terapia del dolore per centinaia

di cittadini: il Progetto Behta, svolto sotto l’egida

del Ministero della Salute, ha fornito indicazioni

qualitative e quantitative di grande importanza ai

fi ni della lotta contro il dolore neoplastico. Questa

esperienza ha messo al centro il dolore episodico

intenso che insorge in pazienti affetti da dolore

cronico da cancro già controllato con una terapia

antalgica di base, il Breaktrough cancer pain (BTcP). La

drammatica incidenza numerica e socio-sanitaria del

BTcP, che colpisce circa il 60% dei malati già affetti da

dolore cronico oncologico, richiede un’accelerazione

in termini di confronto e formazione, che coinvolgano

anzitutto oncologi e palliativisti. Gli incontri si sono

svolti nell’aula viaggiante del Promotruck Behta,

che ha attraversato l’Italia. Nella maggioranza dei

partecipanti si è evidenziata una buona conoscenza di

base della problematica, ma un’informazione ancora

carente sugli aspetti diagnostici e terapeutici: manca

ad oggi un protocollo riconosciuto per il trattamento

farmacologico del BTcP, con l’aggravante che questa

condizione è nella maggior parte dei casi sotto

diagnosticata e sotto trattata. L’iniziativa ha consentito

anche di evidenziare che una buona norma, quale la

Legge 38, da sola non basta a generare una cultura

della terapia del dolore, che va costruita nelle reti,

nell’aggiornamento continuo degli specialisti e nel

continuo contatto fra curanti e pazienti. La doppia

valenza, di formazione e informazione, del Progetto

Behta, non è stata apprezzata soltanto dai medici,

ma direttamente dai pazienti, attraverso alcuni

questionari, distribuiti tappa per tappa, grazie

all’impegno di Fondazione Isal e Cittadinanzattiva,

partner del Progetto. In particolare, solo una

minoranza dei cittadini è risultata essere a conoscenza

della Legge 38 e del diritto a non soffrire in essa

sancito: è preponderante la percentuale di coloro che

ritengono inadeguate le cure somministrate a chi ha

dolore, nonostante quest’ultimo sia considerato una

vera e propria malattia dalla quasi totalità di coloro

che ne soffrono.

HTA nel Breakthrough cancer pain (BTcP)

Ancora per diffondere la cultura del diritto

a non soffrire inutilmente, valorizzando un

approccio multidisciplinare al trattamento del

dolore oncologico, ha preso il via a inizio maggio,

dall’Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma,

una campagna di Health Technology Assessment

(HTA) nel Breakthrough cancer Pain (BTcP).

Incentrata sulla stessa condizione patologica del

Progetto Behta, la campagna HTA parte da tutt’altro

punto di vista, con un tour di condivisone e di

confronto, sull’intero territorio nazionale, delle

valutazioni inerenti l’effi cacia dei nuovi trattamenti

farmacologici contro il dolore episodico intenso.

Destinatari dei workshop di analisi delle nuove terapie

sono stati oncologi, farmacisti e decisori Regionali.

Lo scopo dell’iniziativa era quello di condividere

le conoscenze, creare confronto, collaborazioni

e sinergie tra professionisti, organizzazioni,

aziende e istituzioni per valorizzare e consolidare

la valutazione delle tecnologie come patrimonio

dei Servizi Sanitari. L’HTA, in quanto strumento

multidisciplinare di valutazione, è necessario

per fornire ai decisori prove scientifi che, al fi ne

di intraprendere le scelte migliori in termini di

effi cacia, effi cienza ed equità nel contesto sanitario.

In quest’ambito, l’Università Cattolica ha elaborato

un modello farmacoeconomico per la gestione del

BTcP, avvalendosi della collaborazione di un panel

di esperti della Società Italiana di HTA (Sihta), della

Società Italiana di Cure Palliative (Sicp) e della Società

Italiana Farmacisti Ospedalieri (Sifo). A partire dagli

aspetti clinico-epidemiologici, farmacologici ed etici

del dolore episodico intenso, questo pool di esperti

ha affrontato il tema per stimolare un dialogo

mirato al raggiungimento di un modello di

gestione integrata delle cure palliative. Tappe della

campagna di HTA sono state, dopo Roma, Milano,

Padova, Ancona, Messina, Firenze, Bari e Novara.

L’impegno in campo internazionale

Il programma Change Pain mira a formare un

network internazionale, affi ancando tutti i principali

player impegnati nel perseguimento di un obiettivo

comune: cambiare la percezione sociale, la gestione

Il PromoTruck a Roma


INIZIATIVE––

da parte dei sistemi sanitari e il trattamento da parte

dei medici di ogni forma di dolore. Una strategia nella

quale s’inseriscono i due principali appuntamenti

mondiali del 2012: il Simposio Internazionale

sull’impatto sociale del dolore (Sip) di Copenaghen

e il Congresso Internazionale Iasp (Interational

Association for the Study of Pain) di Milano.

Sip 2012

Al terzo Simposio Internazionale sull’Impatto Sociale

del Dolore Cronico, Societal Impact of Pain (Sip 2012),

tenutosi a Copenhagen dal 29 al 31 maggio scorsi, oltre

400 esperti di diverse discipline, provenienti da più di

30 Paesi, si sono riuniti per rifl ettere sull’impatto sociale

del dolore cronico, scambiarsi best practice e promuovere

progetti di politiche per la cura del dolore a livello

nazionale ed europeo: erano politici nazionali e locali,

pubblici decisori, medici, ricercatori e responsabili di

sistemi sanitari. Nel corso di questo appuntamento

di rilievo continentale, un gruppo multidisciplinare

di esperti europei ha messo a punto un proprio

documento, in cui si chiede il riconoscimento del

dolore cronico come patologia a sé stante da parte

delle Istituzioni governative della UE e dei Governi

degli stati membri. Vale la pena di ricordare infi ne che

questa edizione del Simposio SIP si è tenuta sotto l’alto

Patrocinio della Presidenza del Consiglio dei Ministri

e del Ministero della Salute italiani, e che gli obiettivi

scientifi ci di SIP 2012 sono stati appoggiati da più di 160

organizzazioni internazionali.

Congresso Iasp 2012

Dal 27 al 31 agosto scorsi, Milano ha ospitato la

più qualifi cata ribalta degli specialisti del dolore

provenienti dai cinque continenti. Il 14° Congresso

Mondiale sul Dolore, organizzato dallo Iasp

(International Association for the Study of Pain), ha

riunito i maggiori esperti mondiali di terapia del

dolore tra ricercatori di base, medici, dentisti,

psicologi, infermieri, fi sioterapisti, farmacisti e altri

professionisti della salute. Secondo i dati forniti al

Congresso, il mal di schiena è considerato, insieme con

l’emicrania, il dolore più diffuso: ogni adulto, è stato

evidenziato nelle giornate milanesi, almeno una volta

nella propria vita ha sofferto di un episodio di dolore

muscoloscheletrico, mentre il 50% della popolazione,

almeno una volta l’anno, è colpita da un episodio di

mal di testa. La prevalenza del dolore cronico è un

fenomeno preoccupante in tutto il mondo, per questo

al Congresso Iasp, Change Pain si è concretizzato nel

programma Pain Education: è stata offerta ai medici la

possibilità di accedere facilmente alla formazione per

la gestione del dolore fondata su evidenze scientifi che.

Di particolare interesse il simposio How mechanisms can

guide your approach to chronic low back pain: an interactive

discussion, evento organizzato da Excerpta Medica

e accreditato ECM. In Europa, infatti, 80 milioni di

persone soffrono di dolore cronico, il che si traduce

in circa 500 milioni di giorni di malattia per oltre

34 miliardi di euro di spesa. In un incontro con gli

operatori dell’informazione, sono state esposte le

caratteristiche del tapentadolo nel trattamento della

lombalgia cronica a cui sono associate, nella maggior

parte dei casi, componente neuropatica e nocicettiva,

che rendono il trattamento farmacologico un’autentica

sfi da. In un workshop interattivo gli operatori

della stampa hanno sperimentato direttamente

– indossando una speciale casacca inibitrice dei

movimenti – che cosa signifi chi essere condizionati

dal dolore lombare cronico nell’esecuzione di

alcuni semplici gesti quotidiani. In un’altra sessione

del Congresso Iasp sono stati illustrati i risultati

dell’impiego di un cerotto di lidocaina nel dolore da

nevralgia post-erpetica.

Un giornalista sperimenta gli effetti del mal di schiena cronico con l’apposito simulatore allo Iasp di Milano

Lancio del Progetto BEHTA a Roma

Congressi e Simposi

Edito da

Con il contributo incondizionato di

Documents

Speciale AboutPharma. Oltre il dolore