SOP Rekam Medis.doc

PROSEDUR PENYUSUNAN DAN REVISI BUKU PEDOMAN PENGELOLA REKAM MEDIS

No.Dokumen

445/1217.1/431.604/2010No.Revisi0Halaman1

STANDAR OPERASIONAL PROSEDURTanggal Terbit1-11-2010Ditetapkan Oleh :Direktur RS. Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes.Pembina Tk I

NIP.19630210 199011 1 001

PENGERTIANPenyusunan dan revisi buku pedoman pengelolaan rekam medis adalah suatu proses kegiatan yang dilakukan oleh Panitia Medik Rekam Medis untuk penyusunan dan melakukan revisi atau perbaikan dari buku pedoman pengelolaan sesuai dengan yang dibutuhkan

TUJUANSebagai acuan penerpan langkah langkah untuk penyusunan dan revisi dari buku pedoman pengelolaan Rekam Medis.

KEBIJAKAN1. Permenkes No.749a / Menkes / 1989 Tentang Rekam Medis / Medical Record.2. SK Dirjen Yanmed No. YM.00.03.2.2.1296 tanggal 27 Nopember 1996 tentang Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi 1 tahun 19973. SK Direktur RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo Nomor 445/1098.1/41.604/2010 tentang Pemberlakuan Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo situbondo

PROSEDUR1. Direktur Rumah Sakit membentuk atau menunjuk Panitia Medik Rekam Medik untuk merencanakan, menyusun dan merevisi buku pedoman pengelolaan Rekam Medis RS.2. Panitia Medik Rekam Medis mengadakan rapat dengan seluruh anggota panitia medik rekam medis beserta instalasi rekam medis untuk membahas dan melakukan evaluasi atau revisi dari buku pedoman pengelolaan rekam medis.3. Hasil penyusunan dan revisi buku pedoman diusulkan untuk ditetapkan pemberlakuannya ke Direktur.4. Direktur Rumah Sakit menerima dan menyetujui konsep usulan Panitia Medik Rekam Medis dan mengeluarkan Surat Keputusan untuk pemberlakuan buku pedoman

UNIT TERKAIT1. Direktur

2. Panitia medis Rekam Medis

3. Instalasi rekam medis

PROSEDUR

INDEKS PASIEN

No.Dokumen


STANDAR OPERASIONAL PROSEDURTanggal Terbit1-11-2010Ditetapkan Oleh :

Direktur RS.

Dr. TONY WAHYUDI, M.Kes.

Pembina Tk I

NIP.19630210 199011 1 001

PENGERTIANIndeks pasien merupakan kegiatan pengolahan data dalam mengelompokkan atau mengindeks pasien berdasarkan alphabet dari nama pasien yang pernah berobat ke RSU dr. Abdoer Rahem

TUJUANSebagai acuan penerapan langkah langkah untuk melakukan indeks pasien.

KEBIJAKAN1. Permenkes No.749a / Menkes / 1989 Tentang Rekam Medis / Medical Record2. SK Dirjen Yanmed No. YM.00.03.2.2.1296 tanggal 27 Nopember 1996 tentang Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi 1 tahun 19973. SK Direktur RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo Nomor : 445/1098.1/431.604/2010 Tentang Pemberlakuan Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis di RSU dr. Abdoer Rahem situbondo

PROSEDUR1. Pasien baru diwawancarai / diidentifikasi dan di entry ke computer2. Untuk pasien dewasa dan anak menulis nama pasien harus lengkap sesuai bukti diri : KTP, SIM, identitas lainnya dan menggunakan huruf besar dan gelar ditulis di belakang nama lengkap3. Untuk bayi baru lahir :a. Ditulis nama ibunya, bayi ..(Ny )

b. Di ruang rawat :

a. Segera setelah bayi lahir, dilihat jenis kelamin, bayi langsung ditunjukkan kepada ibunya.

b. Dibuatkan tanda di pergelangan tangan pada ibu dan bayi oleh paramedic, yang berisi:

Nama ibu

Jenis kelamin bayi

Nomor rekam medis (ibu & bayi berbeda) yang masing-masing dipasangkan pada pergelangan tangan ibu & bayi.

c. Mengisi pada berkas rekam medis :

Identitas bayi

Form ini ditandatangani denga mencantumkan nama terang pemberi tanda pada pergelangan tangan bayi4. Proses computer5. Untuk melihat indeks pasien, buka menu indeks pasien SIM RS6. Print out bila diperlukan

UNIT TERKAIT1. Triage

2. Kasir

3. Rawat jalan

4. Ruang Bersalin

PROSEDUR PEMROSESAN DAN PENGOLAHAN DATA YANG TEREKAM DI REKAM MEDIS

No.Dokumen



Direktur RS.


Pembina Tk I

NIP.19630210 199011 1 001

PENGERTIANPemrosesan dan pengolahan data yang terekam di Rekam Medis adalah suatu upaya untuk mengolah data mentah yang terkumpul dan terseleksi dirubah menjadi suatu informasi yang dapat dipertanggungjawabkan.

TUJUANSebagai acuan penerapan langkah langkah pemrosesan dan pengolahan data yang terekam di rekam medis

KEBIJAKAN1. Permenkes No.749a / Menkes / 1989 Tentang Rekam Medis / Medical Record.2. SK Dirjen Yanmed No. YM.00.03.2.2.1296 tanggal 27 Nopember 1996 tentang Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi 1 tahun 19973. SK Direktur RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo Nomor 445/1098.1/431.604/2010 tentang Pemberlakuan Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo

PROSEDUR1. Melakukan kegiatan perakitan / assembling rekam medis2. Melakukan koding dan indeksing3. Membuat pelaporan 4. Korespondensi rekam medis5. Aalisa data rekam medis

UNIT TERKAIT1. Rawat Jalan2. Rawat Inap

3. Rawat Darurat

PROSEDUR PENCATATAN BERKAS REKAM MEDIS PASIEN INSTALASI GAWAT DARURAT ( IGD )

No.Dokumen



Direktur RS.


Pembina Tk I

NIP.19630210 199011 1 001

PENGERTIANPencatatan berkas rekam medis rawat jalan adalah suatu kegiatan pengisian, memeriksa, mencatat identitas pasien, keluarga pasien, data sosial, anamneses, diagnose dan pengobatan yang diberikan kepada pasien instalasi rawat darurat

TUJUANSebagai acuan untuk penerapan langkah langkah dalam pencatatan rekam medis instalasi rawat darurat

KEBIJAKAN1. Permenkes No.749a / Menkes / 1989 Tentang Rekam Medis / Medical Record.2. SK Dirjen Yanmed No. YM.00.03.2.2.1296 tanggal 27 Nopember 1996 tentang Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi 1 tahun 19973. SK Direktur RSU dr. Abdoer Rahem Nomor : 445/1098.1/431.604/2010 Tentang Pemberlakuan Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis di RSU dr. Abdoer Rahem

PROSEDUR1. Tempat pendaftaran pasien rawat darurat, petugas membuatkan lembar rekam medis dengan mengisi identitas social secara lengkap2. Membuat registrasi dan KIUP dengan measukkan data identitas ke computer3. Dokter triage akan memberi kode warna sesuai derajat kegawatan pasien dengan mencantumkan tgl, jam, paraf dan nama terang4. Dokter jaga mengisi / mencatat pada rekam medis semua kegiatan yang dilakukan dalam menangani pasien dengan mencantumkan tgl, jam, paraf dan nama terang5. Untuk pasien yang perlu di rawat inap, dibuatkan surat permintaan masuk Rumah Sakit6. Untuk pasien yang memerlukan berobat lanjutan ke rawat jalan dibuatkan surat konsul

UNIT TERKAIT1. Bagian pendaftaran

2. Rawat jalan

PROSEDUR PENCATATAN BERKAS REKAM MEDIS PASIEN RAWAT JALAN

No.Dokumen



Direktur RS.


Pembina Tk I

NIP.19630210 199011 1 001

PENGERTIANPencatatan berkas rekam medis rawat jalan adalah suatu kegiatan pengisian, memeriksa, mencatat identitas pasien, keluarga pasien, data sosial, anamneses, diagnose dan pengobatan yang diberikan kepada pasien instalasi rawat darurat



PROSEDUR1. Pada saat penerimaan pasien rawat jalan petugas rekam medis urusan rawat jalan memberi nomor rekam medis seusai dengan system penomoran yang berlaku : Menuliskan identitas sosial pasien Menyiapkan formulir poli yang dituju Untuk pasien lama petugas mencarikan berkas rekam medisnya Melakukan entry kunjungan 2. Berkas rekam medis dikirim ke poliklinik dan oleh perawat poli dicatat tanggal penerimaan awal, keluhan utama, riwayat penyaki sekarang serta hasil pemeiksaan fisik3. Dikirim ke dokter untuk dilakukan pemeriksaan dan dokter mencatat diagnose, terapi yang diberikan, instruksi pemeriksaan penujnang dan instruksi lanjutan rawat inap atau berobat jalan kembali4. Dari hasil pemeriksaan dokter berkas rekam medis dikembalikan ke ruang rekam medis, dan petugas rekam medis memberi kode diagnose sesuai dengan ICD-10, entry data di computer5. Berkas rekam medis selanjutnya di filling


2. Rawat jalan

PROSEDUR PENCATATAN BERKAS REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP

No.Dokumen



Direktur RS.


Pembina Tk I

NIP.19630210 199011 1 001

PENGERTIANPencatatan berkas rekam medis rawat Inap adalah suatu kegiatan pengisian / pencatatan, dan merekam data pasien, data sosial, pemeriksaan, pengobatan / tindakan yang diberikan oleh bidang profesi kesehatan kepada pasien rawat inap



PROSEDUR1. Menerima surat permintaan MRS oleh dokter yang merawat di poli, IGD dan rujukan pasien, serta kartu identitas pasien ( KTP, SIM, ASKES)2. Membuat registrasi dengan memasukkan data identitas (data social ) ke computer3. Menyiapkan berkas rekam medis rawat inap4. Mengisi data identitas pada berkas rekam medis pasien5. Menyerahkan berkas RM untuk dibawa ke ruang rawat inap6. Mencatat pasien masuk pada buku register rawat inap7. Dokter ruangan (dokter yang merawat), mengisi : Lembar dokter

Lembar konsultasi

Lembar resume 8. Perawat / Bidan mengisi : Lembar Perawat / Bidan Lembar penempelan hasil Lembar observasi pasien Lembar grafik, suhu nadi9. Apabila pasien pulang berkas rekam medis dikembalikan ke instalasi rekam medis paling lama 2x24 jam setelah pasien pulang, dan harus sudah dilengkapi paling lambat 14 hari setelah pasien pulang. Dengan menggunakan buku setoran yang ditandatangani petugas instalasi rekam medis


2. Unit Rawat jalan

3. Unit Gawat darurat

4. Unit Rawat Inap

PROSEDUR CODING RAWAT JALAN

No.Dokumen



Direktur RS.


Pembina Tk I

NIP.19630210 199011 1 001

PENGERTIANCoding rawat jalan merupakan kegiatan pengelolaan data dalam memberikan kode dari diagnosa pasien rawat jalan sesuai dengan kode dari ICD-10ICD-10 : merupakan kepanjangan dari Internasional Classification Disease seri ke 10 yang diterbitkan oleh WHO, dan memuat semua dignosa beserta kodenya

TUJUANSebagai acuan untuk penerapan langkah langkah untuk memberi kode diagnose pasien rawat jalan.


PROSEDUR1. Menerima berkas rekam medis pasien baru dan pasien lama rawat jalan2. Menerima diagnosa yang diberikan dokter3. Mencari dan mencocokkan diagnose dengan buku ICD-104. Menuliskan kode pada kolom kode diagnose5. Melakukan entry ke dalam computer

UNIT TERKAIT1. Unit Rawat jalan

PROSEDUR CODING RAWAT JALAN

No.Dokumen



Direktur RS.


Pembina Tk I

NIP.19630210 199011 1 001

PENGERTIANCoding rawat inap merupakan kegiatan pengelolaan data dalam memberikan kode dari diagnosa pasien rawat inap sesuai dengan kode dari ICD-10

ICD-10 : merupakan kepanjangan dari Internasional Classification Disease seri ke 10 yang diterbitkan oleh WHO, dan memuat semua dignosa beserta kodenya

TUJUANSebagai acuan untuk penerapan langkah langkah untuk memberi kode diagnose pasien rawat inap.

KEBIJAKAN1. Permenkes No.749a / Menkes / 1989 Tentang Rekam Medis / Medical Record.2. SK Dirjen Yanmed No. YM.00.03.2.2.1296 tanggal 27 Nopember 1996 tentang Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi 1 tahun 19973. SK Direktur RSU dr. Abdoer Rahem Nomor : 445/1098.1/431.604/2010 Tentang Pemberlakuan Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis di RSU dr. Abdoer Rahem4. SK Direktur tentang pemberlakuan ICD-10 serta symbol dan tanda bahaya di lingkungan RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo

PROSEDUR1. Menerima berkas rekam medis pasien rawat inap2. Memeriksa diagnose yang diberikan dokter dan lembar perawatan lanjutan dan surat berobat lanjutan3. Mencari dan mencocokkan diagnose dengan buku ICD-10 dan tindakan / operasi dengan ICOPIM dan ICD-9 CM4. Menuliskan kode pada kolom kode diagnose5. Melakukan entry ke dalam computer

UNIT TERKAIT1. IRNA2. SMF / Ruangan

PROSEDUR PELAPORAN DATA REKAM MEDIS

No.Dokumen



Direktur RS.


Pembina Tk I

NIP.19630210 199011 1 001

PENGERTIANPelaporan data rekam medis adalah suatu kegiatan rekam medis : mencatat, menyusun dan menyampaikan data dan informasi kegiatan / data yang terekam di Instalasi rekam medis kepada pihak intern maupun ekstern yang terkait

TUJUANSebagai acuan penerapan langkah langkah untuk pelaporan data.


PROSEDUR1. Petugas rekam medis setelah mengolah data rawat jalan maupun rawat inap sesuai dengan prosedur pemrosesan dan pengolahan data, dicetak / diprint out.2. Ka. Instalasi rekam medis menerima, memeriksa dan menandatangani hasil print out data rekam medis3. Menyerahkan laporan ke petugas rekam medis untuk diserahkan / dilaporkan ke unit internal (bagian sekretariat) dan eksternal (RL1, RL2a, RL 2a1,RL2b1,RL2c, RL2.1, RL2.2,RL2.3,RL3,RL4,RL4a,RL5,RL6) sesuai dengan SK Dirjen Yanmed tentang system pelaporan RS dan ditandatangani oleh Direktur4. Menyrahkan laporan menggunakan buku ekspedisi yang ditandatangani petugasyang menerima laporan

UNIT TERKAIT1. Rawat Jalan2. Rawat Inap

3. Bagian Umum

4. Laboratorium

PROSEDUR

PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS AKTIF

No.Dokumen



Direktur RS.


Pembina Tk I

NIP.19630210 199011 1 001

PENGERTIANPenyimpanan berkas rekam medis adalah suatu kegiatan yang dilakukan oleh Instalasi rekam medis yaitu menerima, mengatur, menyimpan, dan memelihara berkas rekam medis pasien di tempat penyimpanan.

TUJUANSebagai acuan untuk menerapkan langkah langkah dalam penyimpanan rekam medis pasien.

KEBIJAKAN1. Permenkes No.749a / Menkes / 1989 Tentang Rekam Medis / Medical Record.2. SK Dirjen Yanmed No. YM.00.03.2.2.1296 tanggal 27 Nopember 1996 tentang Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi 1 tahun 19973. SK Direktur RSU dr. Abdoer Rahem Nomor : 445/1098.1/431.604/2010 Tentang Pemberlakuan Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis di RSU dr. Abdoer Rahem4. Berkas rekam medis harus disimpan dengan tepat sesuai nomornya dan rapi sehingga mudah dan cepat untuk mengambil kembali

PROSEDURSystem penyimpanan berkas rekam medis menganut sstem Desentralisasi dimana berkas rekam medis rawat inap&rawat jalan terpisah.1. Rawat Inap : menggunakan system nomor langsung (Straight Numerical)1.1. Petugas penyimpanan RM menerima berkas RM dari petugas ruangan dengan ekspedisi 1.2. Berkas dilakukan assembling diteruskan dengan koding1.3. Entry data berkas RM1.4. Mengelompokkan, mengatur & menyusun berkas RM sesuai dengan nomor penyimpanan1.5. Menyimpan satu persatu ke rak penyimpanan sesuai dengan nomor berkas1.6. Merapikan kembali penyimpanan berkas RM1.7. RM disimpan, sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun dari tanggal terakhir pasien dirawat2. Rawat Jalan : menggunakan system angka akhir (Terminal digit)2.1. Petugas penyimpanan RM menerima berkas RM dari semua Poli disertai dengan ekspedisi penyetoran berkas RM2.2. Meneruskan ke petugas koding2.3. Mengambil kembali berkas RM dari koding & entry data2.4. Menyimpan satu persatu berkas RM ke tempat (rak) sesuai dengan nomornya2.5. Merapikan kembali penyimpanan berkas RM2.6. RM disimpan sekuran-kurangnya 5(lima) tahun dari tanggal terakhir berkunjung

UNIT TERKAIT1. Rawat Jalan

2. Rawat Inap

3. Bagian Umum

4. Laboratorium

PROSEDUR

ASSEMBLING REKAM MEDIS

No.Dokumen



Direktur RS.


Pembina Tk I

NIP.19630210 199011 1 001

PENGERTIANAssembling rekam medis adalah suatu kegiatan untuk meneliti kelengkapan formulir rekam medis yang diisi oleh tenaga kesehatan untuk menunjang mutu rekam medis

TUJUAN1. Umum :

Agar rekam medis mutunya dapat dipertanggungjawabkan untuk pelayanan kepada pasien

2. Khusus

a. Untuk menjaga agar pengisian rekam medis yang dilakukan tenaga kesehatan secara berkesinambungan

b. Untuk menghindari tuntuta hukum apabila rekam medis tidak diisi dengan lengkap, akurat dan jelas

c. Merupakan parameter mutu pelayanan rumah sakit

KEBIJAKAN1. Undang-undan No.23 Tahun 1992 tentang Kesehatan2. Peraturan pemerintah No.10 tentang wajib simpan rahasia kedokteran (Lembaran Negara Tahun 1996 Nomor:21, Tambahan Lembaran Negara 2803)3. Permenkes No.749a / Menkes / 1989 Tentang Rekam Medis / Medical Record.4. SK Direktur RSU dr. Abdoer Rahem Nomor : 445/1098.1/431.604/2010 Tentang Pemberlakuan Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis di RSU dr. Abdoer Rahem

PROSEDUR1. Rekam medis rawat inap setelah diisi oleh dokter yang merawat dikirimkan petugas ruangan ke Instalasi rekam medis, diteliti kelengkapannya dan jumlah isi berkas rekam medis2. Bila belum lengkap, dikembalikan lagi ke ruangan untuk segera dilengkapi3. Rekam medis yang telah lengkap ditata kerapihannya4. Forulir yang belum lengkap di rekap jumlahnya5. Rekap formulir RM yang belum lengkap dibuat laporannya untuk dilaporka ke ka. Instalasi rekam medis

UNIT TERKAITInstalasi Rekam Medis, SMF, Dokter, Petugas Ruangan

PROSEDUR PEMBAGIAN KERJA REKAM MEDIS

No.Dokumen



Direktur RS.


Pembina Tk I

NIP.19630210 199011 1 001

PENGERTIANPembagian tenaga kerja adalah pembagian tugas yang disesuaikan dengan pembagia tugas Rekam Medis sesuai dengan struktur organisasi rekam medis

TUJUANSebagai acuan untuk menerapkan langkah-langkah pemenuhan tenaga Rekam Medis


PROSEDURPetugas Rekam Medis melaksanakan tugas sesuai dengan pembagian tugas sesuai dengan pembagian tugasberdasarkan struktur organisasi Rekam Medis antara lain: Penanggung Jawab penerimaan pasien

Penanggung jawab pengolahan data

Penanggung jawab pelaporan

Penanggung jawab penyimpanan dan peminjaman rekam medis

1. Petugas Penanggung Jawab penerimaan pasien melakukan tugas mengecek penerimaan, pencatatan identitas pasien rawat jalan / data social pasien serta mendistribusikan berkas rekam medis rawat jalan ke poliklinik, mengecek data yang telah di entry ke computer sebagai bahan laporan.

2. Petugas Penanggung Jawab Penerimaan pasien melakukan tugas mengecek menerima, pencatatan / data social pasien rawat inap, yang merupakan laporan register pasien masuk Rumah Sakit.3. Petugas Penanggung Jawab Pengolah Data melakukan tugas mengecek hasil dari computer untuk :

a. Sisa pasien ruangan

b. Print out Sensus Harian

c. Evaluasi kelengkapan RM, Informed Consent, ketepatan kode

d. Print out laporan bulanan

e. Print out laporan tribulan

f. Print out laporan tahunan

g. Print out laporan Morbiditas Bulanan

h. Print out laporan Morbiditas Tahunan

i. Print out laporan Mortalitas Bulanan

j. Print out laporan Mortalitas Tahunank. Laporan Kegiatan Penunjang

4. Petugas Penanggung Jawab Laporan membuat laporan intern dan ekstern Rumah Sakit serta melakukan Evaluasi dan analis data

5. Petugas Penanggung Jawab Penyimpanan dan Pengambilan melakukan tugas mengecek assembling, perakitan termasuk memeriksa kelengkapan, mengambil dan menyimpan berkas rekam medis ke tempatnya.

UNIT TERKAIT1. Ka. Sub Bid Kepegawaian2. Unit Rawat Jalan

3. Unit Rawat Inap

4. Instalasi Gawat Darurat

REKAM MEDIS

PROSEDUR

PENGEMBALIAN BERKAS

REKAM MEDIS

No.Dokumen



Direktur RS.


Pembina Tk I

NIP.19630210 199011 1 001

PENGERTIANPengambilan berkas rekam medis adalah suatu kegiatan yang dilakukan oleh petugas rekam medis mencari, menemukan, mengambil dan menyerahkan kepada Poliklinik Rawat Jalan, IGD dan Rawat Inap.

TUJUANSebagai acuan untuk menerapkan langkah langkah dalam pengambilan rekam medis pasien dari tempat penyimpanan.

KEBIJAKAN1.Permenkes No. 749a/Men.Kes/PER/XII/Tahun 1989 tentang Rekam Medis/Medical Record.

2.SK Dirjen Yanmed No. YM.00.03.2.2.1296 tentang Revisi Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah sakit

3.SK Direktur RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo Nomor : 445/1098.1/431.604/2010 tentang Pemberlakuan Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis di Lingkungan RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo.

4.Berkas Rekam Medis dapat diambil dengan cepat dan tepat sesuai nomornya.

PROSEDUR1.Petugas penyimpanan Rekam Medis menerima surat permintaan/rujukan dari petugas penerimaan pasien rawat jalan/IGD dan Rawat Inap.

2.Memperhatikan dan nomor rekam medis yang tertera di surat rujukan/permintaan.

3.Mencari nomor tersebut di tempat penyimpanan.

4.Mengembalikan berkas rekam medis dan menggantikannya dengan kartu kendali yang memberikan keterangan siapa yang meminjam, untuk keperluan apa dan tanggal meminjam.

5.Menyerahkan berkas rekam medis ke petugas registrasi rawat jalan/IGD dan rawat inap.

UNIT TERKAIT1. Tempat Pendaftaran

2.Unit Pelayanan Rawat Inap, IRJ, IGD

PROSEDUR

PEMBUATAN KONSEP ALUR REKAM MEDIS

No.Dokumen



Direktur RS.


Pembina Tk I

NIP.19630210 199011 1 001

PENGERTIANPembuatan konsep alur Rekam Medis adalah suatu proses untuk menyusun alur Rekam Medis

TUJUANSebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pembuatan konsep alur Rekam Medis

PROSEDUR1. Direktur RSU dr, Abdoer Rahem menerima usulan alur rekam medis2. Direktur memerintahkan panitia medis Rekam Medis untuk membuat konsep penetapan alur rekam medis yang baru

3. Panitia medis rekam medis mengadakan rapat untuk menyusun konsep alur rekam medis yang baru4. Panitia medis rekam medis menyerahkan hasil penyusunan konsep alur rekam medis yang baru kepada Direktur

5. Direktur menimbang, memutuskan, menetapkan alur rekam medis yang baru

UNIT TERKAIT1. Notulen rapat2. Jadwal rapat panitia medic rekam medis

3. Konsep alur rekam medis yang baru

PROSEDUR

PEMINJAMAN BERKAS REKAM MEDIS

No.Dokumen



Direktur RS.


Pembina Tk I

NIP.19630210 199011 1 001

PENGERTIANPeminjaman berkas rekam medis adalah suatu transaksi yang dilakukan oleh petugas rekam medis dengan calon peminjam, dimana petugas rekam medis menyerahkan berkas dan peminjam menerima berkas yang dilengkapi dengan bukti peminjam yang ditandatangani oleh kedua belah pihak

TUJUANSebagai acuan untuk menerapkan langkah-langkah untuk peminjaman berkas Rekam Medis

KEBIJAKAN1. Permenkes No.749a / Menkes / 1989 Tentang Rekam Medis / Medical Record2. SK Direktur RSU dr. Abdoer Rahem Nomor : 445/1098.1/431.604/2010 Tentang Pemberlakuan Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis di RSU dr. Abdoer Rahem

PROSEDUR1. Calon peminjam mengajukan permohonan lisan kepada petugas Rekam medis2. Petugas rekam medis menyiapkan sesuai dengan berkas yang diminta

3. Petugas rekam medis membuat dan mencatat berkas rekam medis pada pinjaman4. Petugas rekam medis menyodorkan buku peinjaman kepada calon peminjam untuk ditandatangani sebagai bukti

5. Petugas rekam medis meyerahkan berkas yang diminta

DOKUMEN TERKAITBon bukti penyerahan dari RM kepada peminjamBon bukti permintaan oleh peminjam

PROSEDUR PEMINJAMAN BERKAS REKAM MEDIS KELUAR RUMAH SAKIT

No.Dokumen



Direktur RS.


Pembina Tk I

NIP.19630210 199011 1 001

PENGERTIANPeminjaman Rekam Medis keluar Rumah Sakit adalah suatu tatacara yang harus ditempuh untuk memperoleh izin membaw Rekam Medis ke luar Rumah Sakit

TUJUANSebagai acuan untuk menerapkan langkah-langkah peminjaman Rekam Medis keluar Rumah Sakit

KEBIJAKAN1. Permenkes No.749a / Menkes / 1989 Tentang Rekam Medis / Medical Record.2. SK Direktur RSU dr. Abdoer Rahem Nomor : 445/1098.1/431.604/2010 Tentang Pemberlakuan Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis di RSU dr. Abdoer Rahem

PROSEDUR1. Direktur mempertimbangkan / menyetujui peminjaman dengan membubuhkan tandatangan2. Petugas rekam medis melihat surat disposisi dari Direktur untuk keperluan peminjaman rekam medis

3. Petugas rekam medis memberikan formulir peminjaman berkas rekam medis keluar rumah sakit kepada peminjam

4. Peminjam harus mencantumkan nama, pekerjaan, alamat, tanggal rekam medis dibawa keluar RS dan keperluan peminjaman , tanggal pengembalian

5. Petugas rekam medis memberikan Foto Copi rekam medis yang dipinjam serta mencatatnya di buku peminjaman dan pengganti tempat penyimpanan rekam medis dengan kartu kendali yang sudah di isi terlebih dahulu

DOKUMEN TERKAIT1. Surat permohonan peminjaman Rekam Medis2. Bon Peminjaman

PROSEDUR PENGEMBALIAN REKAM MEDIS DARI RUANG RAWAT INAP KE INSTALASI REKAM MEDIS

No.Dokumen



Direktur RS.


Pembina Tk I

NIP.19630210 199011 1 001

PENGERTIANPengembalian berkas rekam medis dari ruang rawat inap adalah suatu kegiatan yang dilakukan oleh petugas rekam medis rawat inap x24 jam setelah pasien pulang, dan paling lama 14 hari disetor ke Instalasi Rekam Medis

TUJUANSebagai acuan untuk menerapkan langkah-langkah untuk pengembalian berkas Rekam Medis dari ruang rawat inap ke instalasi rekam medis

KEBIJAKAN1. Permenkes No.749a / Menkes / 1989 Tentang Rekam Medis / Medical Record.2. SK Direktur RSU dr. Abdoer Rahem Nomor : 445/1098.1/431.604/2010 Tentang Pemberlakuan Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis di RSU dr. Abdoer Rahem

PROSEDUR1. Instalasi Rekam Medis menerima berkas Rekam Medis dari petugas rawat inap denga berita acara setoran

2. Instalasi Rekam medis memeriksa pengisian, catatan-catatan diagnose serta kelengkapan lembaran-lembaran berkas

3. Rekam Medis yang lengkap diteruskan petugas koding yang kemudian data dimasukkan ke computer lalu dikirim ke bagian penyimpanan

4. Untuk berkas rekam medis yang tidak lengkap (diagnose) dikembalikan ke ruangan untuk dilenngkapi kembali

UNIT TERKAITInstalasi Rekam Medis, SMF, Dokter, Petugas Ruangan

REKAM MEDIS

PROSEDUR PENGEMBALIAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT JALAN

No.Dokumen



Direktur RS.


Pembina Tk I

NIP.19630210 199011 1 001

PENGERTIANPengembalian berkas rekam medis rawat jalan adalah suatu kegiatan yang dilakukan oleh perawat poliklinik setelah pasien pulang dan paling lama keeesokan hari untuk disetor ke Instalasi Rekam Medis.

TUJUANSebagai acuan untuk menerapkan langkah langkah untuk pengembalian berkas rekam medis rawat jalan ke Instalasi Rekam Medis.

KEBIJAKAN1.Peraturan Menteri Kesehatan No. 749a/MenKes/Per/XII/89 tentang Rekam Medis / Medical Record.

2.SK Direktur RSU dr. Abdoer Rahem nomor 445/1098.1/431.604/2010 tentang pemberlakuan Buku Pedoman Rekam Medis RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo.

PROSEDUR1. Instalasi Rekam Medis menerima berkas rekam medis dari perawat poli dengan menggunakan buku ekspedisi,

2. Instalasi Rekam Medis memeriksa pengisian catatan, diagnose serta kelengkapan lembaran lembarang berkas.

3. Rekam medis yang lengkap diteruskan petugas koding yang kemudian data dimasukkan ke computer lalu dikirim ke bagian penyimpanan.

4. Untuk berkas yang tidak lengkap ( diagnosa ) dikembalikan ke poliklinik untuk dilengkapi kembali.

PROSEDUR1. Instalasi Rekam Medis

2. Petugas Poliklinik

PROSEDUR

PENGAMANAN REKAM MEDIS DARI KEHILANGAN DAN KERUSAKAN

No.Dokumen



Direktur RS.


Pembina Tk I

NIP.19630210 199011 1 001

PENGERTIANPengamanan Rekam Medis adalah suatu upaya agar dokumen yang tersimpan di tempat penyimpanan tidak mudah rusak atau hilang baik oleh petugas Rekam Medis maupun oleh orang lain

TUJUANSebagai acuan untuk menerapkan langkah-langkah dalam pengamanan rekam medis yang dismpan di tempat penyimpanan

KEBIJAKAN1. Permenkes No.749a / Menkes / 1989 Tentang Rekam Medis / Medical Record.2. SK Dirjen Yanmed No. YM.00.03.2.2.1296 tanggal 27 Nopember 1996 tentang Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi 1 tahun 19973. SK Direktur RSU dr. Abdoer Rahem Nomor : 445/1098.1/431.6042010 Tentang Pemberlakuan Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis di RSU dr. Abdoer Rahem

PROSEDUR1. Petugas rekam medis yang bertigas di tempat penyimpanan berkas rekam edis yang boleh keluar masuk2. Petugas penyimpanan rekam medis memeriksa jumlah atau kondisi rekam medis paling sedikit satu bulan sekali

3. Petugas penyimpanan menggantikan kartu kendali, apabila berkas keluar dari tempat penyimpanan

4. Petugas penyimpanan menggantikan kartu kendali apabila berkas sudah tersimpan di tempat penyimpanan semula

5. Petugas penyimpanan selalu menggunakan bon pinjam/ bukti pengeluaran dokumen apabila Rekam Medis dipinjam atau keluar dari ruang Rekam Medis

6. Petugas penyimpanan selalu menutup dan mengunci ruang penyimpanan apabila keluar dari ruang penyimpanan

7. Petugas dilarang MEROKOK dalam ruang penyimpanan berkas rekam medis

8. Ruang penyimpanan harus ada alat pemadam kebakaran dan semua petugas harus bias menggunakannya

9. Petugas tidak boleh membawa makanan di ruang penyimpanan berkas Rekam Medis

10. Ruang penyimpanan harus bersih, atap tidak bocor dan petugas harus selalu membersihkannya

UNIT TERKAIT1. Calon peminjam2. Arsip pengeluaran

PROSEDUR

PENOMORAN REKAM MEDIS

No.Dokumen



Direktur RS.


Pembina Tk I

NIP.19630210 199011 1 001

PENGERTIANYang dimaksud penomoran rekam medis adalah pemberian nomor pada rekam medis setiap pasien. Mempunyai atau diberi nomor rekam medis hanya sekali, baik untuk Rawat Jalan / Rawat Darurat maupun Rawat Inap, termasuk pasien pribadi yang hanya memerlukan pemeriksaan penunjang, yang diberikan pada saat pertama kali datang.

TUJUANSebagai acuan langkah-langkah penerapan sistem penomoran rekam medis


PROSEDUR1. Setiap pasien baru mendapatkan nomor rekam medis secara otomatis dari computer setelah entry data social / data identitasnya nomor ini merupakan nomor rekam medis pasien, menggunakan 8 (delapan) digit2. Petugas rekam medis mengambil rekam medis baru

3. Petugas rekam medis memberi nomor pada rekam medis

4. Untuk pasien lama menggunakan nomor lama

UNIT TERKAIT1. Instalasi Rawat jalan

2. Instalasi gawat Darurat

3. Instalasi Rawat Inap

4. Instalasi Penunjang

PROSEDUR PEMBUATAN KARTU BEROBAT

No.Dokumen



Direktur RS.


Pembina Tk I

NIP.19630210 199011 1 001

PENGERTIANKartu berobat pasien tanda sebagai pasien RSU dr. Abdoer Rahem yang berupa kartu dan beris identitas pasien meliputi nama, alamat, nomor rekam medis dan tanggal lahir

TUJUANSebagai acuan untuk menerapkan langkah-langkah penatalaksanaan pembuatan kartu berobat pasien, sehingga pasien mempunyai kartu induk berobat yang setiap berkunjung harus selalu dibawa sebagai alat untuk menemukan berkas rekam medis


PROSEDUR1. Petugas rekam medis memanggil pasien / keluarga pasien baru untuk dilakukan wawancara2. Mengentry data identitas secara lengkap dan benar : nama, alamat, tanggal lahir, pendidikan, Pekerjaan, agama

3. Melakukan print out kartu berobat

4. Petugas rekam medis memberikan pada pasien kartu berobat yang seudah diisi identitas pasien tersebut kepada keluarga pasien untuk dibawa kembali bila berobat

UNIT TERKAITInstalasi Rawat Jalan

Instalasi Gawat Darurat

Instalasi Rawat Inap

PROSEDUR PEMBUATAN KIUP

No.Dokumen



Direktur RS.


Pembina Tk I

NIP.19630210 199011 1 001

PENGERTIANPembuatan KIUP merupakan kegiatan merekam data identitas social pasien baru pada computer berupa print out tentang informasi pasien secara alphabet

TUJUANSebagai acuan untuk menerapkan langkah-langkah penatalaksanaan pembuatan KIUP


PROSEDUR1. Petugas rekam medis memanggil pasien baru untuk dilakukan wawancara untuk memperoleh informasi mengenai identitas social pasien2. Mengentry data identitas social ke komputer3. Melakukan print out bila diperlukan4. Petugas rekam medis memberikan pada pasien kartu berobat yang seudah diisi identitas pasien tersebut kepada keluarga pasien untuk dibawa kembali bila berobat

UNIT TERKAITInstalasi Rawat Jalan

Instalasi Gawat Darurat

Instalasi Rawat Inap

PROSEDUR

PEMISAHAN REKAM MEDIS YANG AKTIF DAN IN AKTIF

No.Dokumen



Direktur RS.


Pembina Tk I

NIP.19630210 199011 1 001

PENGERTIANPemisahan berkas rekam medis aktif dan in aktif adalah suatu usaha untuk memisahkan rekam medis yang masih aktif berobat dengan pasien yang sudah tidak aktif berobat dengan rentang waktu lima tahun dari tanggal terakhir kunjungan

TUJUANSebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pengelompokan rekam medis aktif dan in aktif, sehingga dapat menghemat tempat penyimpanan dan memudahkan dalam pencaria berkas rekam medis

KEBIJAKAN1. Permenkes No.749a / Menkes / 1989 Tentang Rekam Medis / Medical Record.2. SK Dirjen Yanmed No. YM.00.03.2.2.1296 tanggal 27 Nopember 1996 tentang Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi 1 tahun 19973. Surat Edaran Yanmed No. HK.00.05.1.2.01160 tentang petunjuk Teknis Pengadaan formulir rekam medis dasar dan pemusnahan Arsip rekam medis di rumah sakit4. SK Direktur RSU dr. Abdoer Rahem Nomor : 445/1098.2/431.604/2010 Tentang Pemberlakuan Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis di RSU dr. Abdoer Rahem

PROSEDUR1. Petugas filling rekam medis mengumpulkan berkas rekam medis untuk memisahkan rekam medis pasien yang masih melakukan pengobatan lanjutan di RSU dalam lima tahun terakhir (dokumen RM aktif) dan dokumen rekam medis pasien yang sudah tidak melakukan pengobatan lenjutan dalam waktu lima tahun terakhir ( Berkas RM in aktif)2. Petugas filling rekam medis mengatur kembali dokumen rekam medis aktif sesuai nomor urut pada tempat penyimpanan berkas rekam medis

3. Petugas rekam medis mencatat nomor rekam medis, nama, alamat dan diagnose berkas rekam medis in aktif dalam sebuah buku

4. Petugas filling rekam medis mengumpulkan dan menyimpan berkas rekam medis in aktif di tempat penyimpanan berkas in aktif

5. Berkas rekam medis in aktif disusun berdasarkan nomor urut rekam medisnya dan jadwal retensi

UNIT TERKAITInstalasi Rekam MedisSub Bid UmumPanitia Rekam Medis

PROSEDUR PENGHAPUSAN / PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIS

No.Dokumen

445/1217.1/431.604/2010No.Revisi0Halaman


Direktur RS.


Pembina Tk I

NIP.19630210 199011 1 001

PENGERTIANPenghapusan berkas rekam medis adalah pemusnahan berkas rekam medis in aktif

TUJUANSebagai acuan penerapan langkah-langkah penghapusan rekam medis , sehingga dapat menghemat tempat penyimpanan serta untuk menghapus nomor, nama dokumen dari buku induk

KEBIJAKAN1. Permenkes No.749a / Menkes / 1989 Tentang Rekam Medis / Medical Record.2. SK Dirjen Yanmed No. YM.00.03.2.2.1296 tanggal 27 Nopember 1996 tentang Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi 1 tahun 19973. Surat Edaran Yanmed No. HK.00.05.1.2.01160 tentang petunjuk Teknis Pengadaan formulir rekam medis dasar dan pemusnahan Arsip rekam medis di rumah sakit4. SK Direktur RSU dr. Abdoer Rahem Nomor : 445/1098.1/431.604/2010 Tentang Pemberlakuan Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis di RSU dr. Abdoer Rahem5. Berita acara pemusnahan

PROSEDUR1. Petugas Rekam medis memilah dan memisahkan dari rekam medis in aktif yang sudah disimpan selama lima tahun sejak penyimpanan2. Dokumen rekam medis in aktif dan sudah lima tahun dari tanggal dokumen in aktifnya dikumpulkan kemudian diambil resumenya dan dibuat catatan nama, nomor rekam medis dan diagnosanya

3. Kepala instalasi rekam medis melaporkan ke bagian umum mengenai usulan penghapusan sejumlah dokumen rekam medis dengan dilampiri daftar yang dibuat oleh petugas rekam medis

4. Kepala Sub Bag Umum meneruskan usulan penghapusan kepada direktur

5. Direktur menyetujui penghapusan dokumen rekam medis in aktif dan mengkoordinasikan pelaksanaannya dengan Kepala Bidang Tata Usaha

6. Kepala Sub Bag Umum melaksanakan pemusnahan dengan cara pemusnahan berkas rekam medis disaksikan oleh ketua Panitia Rekam Medis, Ka. Sie. Keperawatan, Ka. Sub Bag. Umum dan Ka. Bid. Tata Usaha7. Membuat berita acara pemusnahan

Pelaksanaan :

1. Rekam medis yang in aktif dipisahkan dari penyimpanan induk ke tempat penyimpanan yang in aktif

2. Penyimpanan file in aktif disimpan secara terpisah pada ruang tersendiri dan diinventarisasi

3. Penjadwalan rekam medis aktif dan in aktifNo

Kelompok

aktif

In aktif

Ket

IRJ

RI

IRJ

RI

1

Umum

5 th

5 th

2 th

2th

2

Jiwa

3

Orthopedi

4

Kes. Anak

5

THT

PROSEDUR

PENGHAPUSAN / PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIS

No.Dokumen

445/1217.1/431.604/2010No.Revisi0Halaman2/2


Direktur RS.


Pembina Tk I

NIP.19630210 199011 1 001

PROSEDURPemusnahan rekam medis :

1. Tim pemusnahan arsip yang dibentuk dengan SK Direktur yang beranggotakan Panitia Medis Rekam Medis, Staf Instalasi Rekam Medis dan unit pelaksana terkait, mempelajari dan menilai daftar pertelaan rekam medis in aktif untuk dimusnahkan

2. Survey arsip rekam medis in aktif yang akan dimusnahkan dilakukan petugas rekam medis dengan mengisi formulir daftar pertelaan / buku rekam medis

3. Daftar pertelaan arsip rekam medis in aktif dilaporkan kepada ketua panitia rekam medis yang selanjutnya diusulkan untuk mendapat persetujuan direktur

4. Pelaksanaan pemusnahan rekam medis in aktif dilakukan dengan membakar berkas pada incerator

5. Tim pemusnahan arsip rekam medis dilaporkan ke Dir. Jen.Yan.Med Dep.Kes.RI.

6. Khusus arsip rekam medis yang sudah rusak/dimakan rayap dan tidak bisa dibaca dapat langsung dimusnahkan terlebih dahulu membuat pernyataan diatas kertas segel oleh Direktur selanjutnya dilaksanakan seperti tersebut diatas

UNIT TERKAITInstalasi Rekam Medis

Sub Bid Umum

Panitia Rekam Medis

PROSEDUR EVALUASI KEBIJAKAN DAN PROSEDUR DI LINGKUNGAN INSTALASI REKAM MEDIS

No.Dokumen



Direktur RS.


Pembina Tk I

NIP.19630210 199011 1 001

PENGERTIANEvaluasi kebijakan dan prosedur di lingkungan Instalasi Rekam Medis adalah penilaian kembali pada jangka waktu yang telah ditentukan terhadap kebijakan maupun prosedur di lingkungan Instalasi Rekam Medis

TUJUANSebagai acuan penerapan langkah-langkah evaluasi kebijakan dan prosedur di lingkungan Instalasi Rekam Medis


PROSEDUR1. Kepala instalasi rekam medis pada awal tahun mengundang seluruh staf Instalasi rekam medis dan anggota panitia rekam medis untuk mengadakan rapat evaluasi kebijakan Instalasi rekam medis

2. Kepala Instalasi Rekam Medis menyampaikan rangkuman hasil kerja Instalasi rekam medis dalam satu tahun yang lalu beserta keluhan-keluhan yang didapatkan baik berasal dari keluarga pasien maupun dari unit kerja terkait3. Kepala instalasi rekam medis melaporkan hasil survey / jajak pendapat kepada peserta rapat apabila dilakukan survey

4. Rapat membahas laporan kerja Instalasi Rekam Medis, hasil survey dan keluhan-keluhan serta menyimpulkan perlu atau tidaknya diadakan perubahan pada kebijakan dan prosedur

5. Jika diputuskan perlu diadakan perubahan, maka kebijakan / prosedur yang bersangkutan akan diusulkan ke Direktur

UNIT TERKAITInstalasi Rekam Medis

Panitia Rekam MedisPanitia Rekam Medis

PROSEDUR PENGGUNAAN SIMBOL DAN SINGKATAN YANG DIPERGUNAKAN DALAM BERKAS REKAM MEDIS

No.Dokumen



Direktur RS.


Pembina Tk I

NIP.19630210 199011 1 001

PENGERTIANPenyusunan symbol dan singkatan adalah suatu proses yang meneliti, menyususn dan mengurutkan symbol dan singkatan yang lazim dan sah untuk dipergunakan dalam rekam medis

TUJUANSebagai acuan untuk menerapkan langkah-langkah penyusunan simbol dan singkatan yang dipergunakan dalam dokumen rekam medis


PROSEDUR1. Ketua panitia Rekam Medik menerbitkan undangan untuk mengadakan rapat penyusunan symbol dan singkatan yang digunakan dalam rekam medis kepada anggota Panitia Rekam Medik dan komite medic2. Ketua panitia rekam medic memimpin rapat untuk meneliti, menyusun, dan mengurutkan symbol dan singkatan yang digunakan dalam rekam medis

3. Ketua panitia rekam medic melalui komite medic untuk selanjutnya dibuatkan SK. Direktur untuk pemberlakuan di RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo

DAFTAR SIMBOL DI RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo :

No.

SIMBOL

ARTI SIMBOL

1

LAKI-LAKI

2

PEREMPUAN

3

FRAKTUR4

GARIS BIRUSUHU5

GARIS MERAHNADI6

RM-IGD

(Triage)

a

WARNA BIRUKONDISI GAWAT MENGANCAM JIWAb

WARNA MERAHKONDISI GAWATc

WARNA KUNINGKONDISI DARURAT TIDAK GAWATD

WARNA HIJAUKONDISI TIDAK GAWAT TIDAK DARURAT7

TULISAN MERAH

DI SAMPUL MR

ALERGI / TANDA BAHAYA8

TULISAN ODHA DI SAMPUL RM

HIV / AIDS

Singkatan kata yang digunakan dalam perawatan pasien :Semua singkatan yang digunakan dalam rekam medis disahkan dan diterima oleh staf rekam medis. Penulisan diagnose dan prosedur harus lengkap. Singkatan ini bila digunakan secara tepat, tidak mengurangi penulisan obyektif fakta yang penting maupun kemajuan ilmiah.

DAFTAR SINGKATAN YANG DIGUNAKAN :

PROSEDUR

PENGGUNAAN SIMBOL DAN SINGKATAN YANG DIPERGUNAKAN DALAM BERKAS REKAM MEDIS

No.Dokumen



Direktur RS.


Pembina Tk I

NIP.19630210 199011 1 001

PROSEDURSMF JANTUNG :

AF = Atrial Fibrilation

AT = Aortic Insufficiency

AMI = Acute Myocard Infacrt

AP = Window Aortic Pulmonary

AR = Aortic Regurgitation

ARDS = Adult Respiratory Distress Syndrome

ASD = Atrial Septal Disease

ASHD = Arterio Sclerosis Heart Disease

ASI = Aortic Stenosis Insufficiency

AVM = Aortic Venous Malformation

CAD = Coronary Atrial Disease

CHD = Congenital Heart Disease

CHF = Congestive Heart Failure

VT = Ventricular Tachycardy

COPD = Chronic Obstructive Pulmonary Disease

CPC = Cor Pulmonar Chronic

HHD = Hypertensive Heart Disease

HHF = Hypertensive Heart Failure

IHD = Ischemis Heart Disease

IHSS = Idiopathy Hypertrophy Subaortic Stenosis

LBBB = Left Block Bundle Branch

LHF = Left Heart Failure

LVH = Left Ventricular Hypertrophy

MI = Mitral Insuffisiensi

MS = Mitral Stenosis

MSI = Mitral Stenosis Insuffisiensi

MVP = Mital Valve Prolaps

MVR = Mitral Valve Regusgation

NCD= Non Cardiac Disease

DSS = Dengue Shock Syndrome

FUO = Febris Unknow Origin

GGA = Gangguan ginjal akut

GGK = Gangguan ginjal kronik

GTG = Gangguan Toleransi Glucosa

GNC = Glomerullo Nephritis Chronic

HCC = Hepato Cellular Carsinoma

IDDM = Insulin Dependence Diabetes Mellitus

ITP = Idiopathic Thrombocytopenia Purpura

KAD = Ketoacidosis

LGV = Lympho Granuloma Venereum

LV = Lymphopathia Venereum

NIDDM = Non Insulin Dependence Diabetes Mellitus

LNH = Lymphoma Non Hodgkins

NVG = Non Insulin Ginjal

PCM = Protein Calori Malnutrition

RAP = Recurrent Abdominal Pain

RDS = Respiratory Distress Syndrome

STP= Secondary Thrombocytopenic Purpura

TEPG = Terminal Esophagus Progsimal Gastrotomi

TTP = Thrombocytopenic Sympthomatic Purpura

PROSEDUR


No.Dokumen



Direktur RS.


Pembina Tk I

NIP.19630210 199011 1 001

PROSEDURSMF KULIT & KELAMINCDCLE = Chronic Descoid Lpus ErythematosusEEM = Erythema Exudativa Multform

ENL = Erythema Nodosum Lepromatosus

GO = Gonorrhea

MH = Morbus Hansen

SMF MATAAION = Anterior Ischemic Optic NeuropathyALS = Amyotropic Lateral Sclerosis

CSCR = Cabtral Serous Chronic Retinopathy

DR = Diabetic Retinopathy

KPS = Keratitis Punstata Supervicialis

NPDR = Non Proliferative Diabetic Retinopathy

PDR = Proliferative Diabetic Retinopathy

KP = Keratic Precipitate

FFA= Fundal Florescein Angiography

Laser p.c = Laser photo coalugasi

PE = Pericarditis Effusion

PHT = Pulmonary Hypertensi

PJK = Payah Jantung Kronik

PPH = Prymary Pulmonary Hypertensi

PS = Pulmonary Stenosis

PVC = Premature Ventricle Contraction

PVT = Paroxymal Ventricular Tachycardia

PSVT = Paroxymal Supra Ventricular Tachycardia

RBBB = Right Bundle Branch Block

RHD = Rheumatic Heart Disease

SBE = Sub Acute Bacterial Endocarditis

SVT = Supra Ventricular Tachycardia

TI = Tricuspid Insufficiency

TIA = Transient Ischemic Attack

VCSS = Vena Cava Syndrome Superior

VSD = Ventricular Septal Defect

PROSEDUR


No.Dokumen



Direktur RS.


Pembina Tk I

NIP.19630210 199011 1 001

PROSEDURSMF PENYAKIT DALAM

URI = Upper Respiratory Infection

UTI = Urinary tract Infection

ISK = Infeksi Saluran Kencing

ISPA = Infeksi Saluran Pernapasan Atas

GEA = Gastro Enteritis Acute

CRF = Chronic Renal Failure

DM = Diabetes Mellitus

COPD = Chronic Obstructive Pulmonary Disease

PPOM = Penyakit Paru Obstructive Menahun

APSGN = Acute Post Streptococcus Glumerulo Nephritis

ARDS = Adult Respiratory Distress Syndrome

AFR = Acute Renal Failure

CAH = Chronic Active Hepatitis

CHBV = Chronic Hepatitis B Virus

CLL = Chronic Lymphocyctic Leukimia

CML = Chronic Myelocyctic Leukemia

DBD = Demam Berdarah Dengue

DHF = Dengue Hemorrhage Fever

DI = Diabetic Inspidue

DMPS =Dysmyeloproliferative Syndrome

MRDM = Malnutrition Related Diabetes Mellitus

SMF SYARAF

BP = Bells palsy

CVA = Cerebro Vascular Accident

CP = Cerebral Palsy

CPA = Cerebello Pontine Angle

CVD = Cerebro Vascular Disease

DRA = Demam Rheumatic Acute

GBS = Guillain Brain Syndrome

ICA = Intra Cerebral Accident

LP = Lumbal Punctie

LBP = Low Back Pain

PIC = Perdarahan Intracraial Cerebral

SOO = Syndrome Otak Organik

SOP = Space Occupyng Process

SSPE = Sub Acute Sclerosng Pan Encephalitis

SDH = Sub Dural Haemorrhagic

TIA = Toxic Epidural Neuralgia

TR = Tricuspid Regurgitation

VUR = Vesico Ureteric Reflux

UPJS = Ureter Pelvic Junction Stenosis

WPWS = Wolf Parkinson White Syndrome

PROSEDUR


No.Dokumen



Direktur RS.


Pembina Tk I

NIP.19630210 199011 1 001

PROSEDURSMF ILMU KESEHATAN ANAK

ISPA = Infeksi saluran pernapasan atas

UTI = Urinary tract Infection

URI = Upper Respiratory Infection

KP = Koch Pulmonary

GEA = Gastro Enteritis Acute

KKP = Kekurangan Kalori Protein

ASI = Air susu ibu

BBLR = Berat bayi lahir rendah

BBLSR = Berat Bayi Lahir Sangat Rendah

AS = Apgar Score

LCF = Liquar Cerebro Spinal Fluid

RDS = Rspiratory Distress Syndrome

HMD = Hyaline Membrane Disease

BP = Broncho Pneumonia

DBD = Demam Berdarah Dengue

DHF = Dengue Haemorrhagic fever

AMC = Arthrogryposis Multiple Cngenital

TTNB = Transitory Tachypnea Varus Club

DORV = Double Outlet Right Ventricle

SMF BEDAH

BPH = Benign Prostat Hyperthrophy

HIL = Hernia Inguinal Lateral

FAM = Fibro Adenoma Mammae

COMCER = Commotio Cerebri

HIM = Hernia Inguinal Medisi

ACL = Avultion Crutialis Ligament

BBB = Batu Buli-Buli

CCF = Carotid Cavenous Fistula

CHD = Congenital Dislocation Hip

COPS = Cheilo Quato Palato Schisis

DMP = Dysthropia Muscular Progresif

GNA = Glomerulo Nephritis Acute

HNP = Hernia Nucleus Pulposus

ISK = Infeksi Saluran Kencing

LCP = Legg Calue Parthes

TMJ = Temporo Mandibular Joint

PROSEDUR


No.Dokumen



Direktur RS.


Pembina Tk I

NIP.19630210 199011 1 001

PROSEDURSMF OBSTETRI dan GINEKOLOGI

APB = Ante Partum Bleeding

CIN = Cervical Intraepithelial Neoplasm

CPD = Cephalo Pelvic Disproportion

DUB = Dysfunction Uterine Bleeding

HPP = Haemorrhagic Post Partum

KET = Kehamilan Ectopic Terganggu

KPP = Ketuban Pecah Prematur

LSCS = Low sediment Caesarean Section

MR = Menstrual Regulation

PPT = Placenta Praevia Totalis

PRM = Premature Rupture Membumbung

RUI = Ruptur Uteri

SMF PARU

COPD/PPOM = Chronic Obstructive Pulmonary Disease

ALO = Acute Lung Oedema

BP = Broncho Pneumonia

PPLO = Pluro Pneumonia Like Organism

PPOM = penyakit Paru Obstruksi menahun

UNIT TERKAITPanitia Rekam Medik

Komite Medik

REKAM MEDIS

PROSEDUR PENULISAN TANDA BAHAYA

DI BERKAS REKAM MEDIS

No.Dokumen



Direktur RS.


Pembina Tk I

NIP.19630210 199011 1 001

PENGERTIANPenulisan tanda tanda bahaya pasien di berkas rekam medis adalah suatu proses atau cara menuliskan tanda tanda bahaya pesien di rekam medis sedemikian jelas, mudah dibaca, akurat dan tepat guna.

TUJUANSebagai acuan untuk menerapkan langkah langkah penulisan tanda tanda bahaya di berkas rekam medis

KEBIJAKAN1. Permenkes No.749a / Menkes / 1987 Tentang penyelenggaraan Rekam Medis / Medical Record2. SK Dirjen Yanmed No YM.00.03.2.2.1296 tanggal 27 Nopember 1996 tentang pedoman pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi 1 tahun 19973. SK Direktur RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo Nomor : 445/1098.1/431.604/2010 tentang Pemberlakuan Buku Pedoman pengelolaan Rekam Medis RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo.

PROSEDUR1. Dilakukan pemeriksaan pada pasien melalui wawancara dan pemeriksaan penunjang medis.2. Apabila hasil pemeriksaan menunjukkan adanya gejala gejala atau tanda tanda bahaya maka, perawat, dokter yang mengetahui tentang tanda tanda bahaya pasien tersebut harus menuliskan pada berkas rekam medis dihalaman paling depan (cover) dengan tulisan cetak, besar dan jelas.3. Tanda tanda bahaya tersebut antara lain : Suicide Alllergi obat Narkotika Efek samping obat Penyakit berbahaya lainnya Epilepsy HIV (AIDS) Gonorhoe atau penyakit menular lainnya

UNIT TERKAITInstalasi Rekam Medik, Instalasi Rawat Inap, Instalasi Gawat Darurat

REKAM MEDIS

PROSEDUR PENYIMPANAN BERKAS

REKAM MEDIS IN AKTIF

No.Dokumen



Direktur RS.


Pembina Tk I

NIP.19630210 199011 1 001

PENGERTIANPenyimpanan berkas rekam medis di tempat penyimpanan rekam medis adalah tata cara penyimpanan dan pemeliharaan untuk berkas yang sudah in aktif selama lima tahun di tempat penyimpanan berkas rekam medis.

TUJUANSebagai acuan untuk menerapkan langkah langkah penyimpanan berkas rekam medis di tempat penyimpanan rekam medis

KEBIJAKAN1. Permenkes No.749a / Menkes / 1987 Tentang penyelenggaraan Rekam Medis / Medical Record2. SK Dirjen Yanmed No YM.00.03.2.2.1296 tanggal 27 Nopember 1996 tentang pedoman pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi 1 tahun 19973. SK Direktur RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo Nomor : 445/1098.1/431.604/2010 tentang Pemberlakuan Buku Pedoman pengelolaan Rekam Medis RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo

PROSEDUR1. Petugas rekam medis menghubungi (koordinasi) dengan sub Bagian Rumah Tangga untuk menyimpan berkas rekam medis yang in aktif.2. Petugas rekam medis membawa berkas rekam medis in aktif yang sudah lebih lima tahun dari masa in aktif ke tempat yang sudah disiapkan .3. Petugas rekam medis mengatur penempatan berkas rekam medis di tempat penyimpanan sedemikian sehingga terletak secara tersusun dan berurutan menurut urutan nomornya.

UNIT TERKAITInstalasi Rekam Medik, Sub. Bagian Umum

REKAM MEDIS

PROSEDUR PEMBUATAN RESUME ATAU RINGKASAN PENYAKIT

No.Dokumen



Direktur RS.


Pembina Tk I

NIP.19630210 199011 1 001

PENGERTIANLembar resume/ringkasan penyakit adalah lembaran yang terdapat dalam rekam medis yang menjelaskan mengenai garis besar perjalanan penyakit pasien dalam pelayanan di RSU dr. Abdoer Rahem.

TUJUANSebagai acuan untuk menerapkan langkah langkah pembuatan resume atau ringkasan penyakit

KEBIJAKAN1. Permenkes No.749a / Menkes / 1987 Tentang penyelenggaraan Rekam Medis / Medical Record2. SK Dirjen Yanmed No YM.00.03.2.2.1296 tanggal 27 Nopember 1996 tentang pedoman pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi 1 tahun 19973. SK Direktur RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo Nomor : 445/1098.1/431.604/2010 tentang Pemberlakuan Buku Pedoman pengelolaan Rekam Medis RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo

PROSEDUR1. Setelah dokter memberikan advice bahwa pasien sudah diperbolehkan pulang, maka petugas rekam medis ruangan memberikan berkas rekam medis kepada Dokter yang merawat untuk mengisi resume medis.2. Dokter yang merawat mengisi resume medis secara singkat menjelaskan informasi penting tentang penyakit, meliputi gejala klinik dan pemeriksaan penunjang yang dianggap penting sehubungan dengan penyakitnya. Diagnosa serta terapi yang telah diberikan, hasil terapi serta keadaan pasien waktu dipulangkan.3. Pada akhir resume, dokter harus mencantumkan tanda tangan dan nama terang.4. Dokter supervisor harus mengetahui dengan membubuhkan tanda tangan dan nama terang.5. Resume medis di buat rangkap 3 (tiga) : Lembar 1 sebagai arsip tetap di berkas rekam medis Lembar 2 diberikan pasien digunakan untuk control Lembar 3 dikirimkan ke RS atau Dokter yang merujuk

UNIT TERKAITInstalasi Rekam Medik, SMF, Komite Medik

REKAM MEDIS

PROSEDUR PERMINTAAN OTOPSI ATAU DIAGNOSA PATOLOGI

No.Dokumen



Direktur RS.


Pembina Tk I

NIP.19630210 199011 1 001

PENGERTIANPermintaan otopsi / diagnosa patologi adalah tata cara yang diperlukan untuk mengajukan permohonan otopsi maupun diagnosa patologi.

TUJUANSebagai acuan untuk menerapkan langkah langkah permintaan otopsi atau diagnosa patologi

KEBIJAKAN1. Permenkes No.749a / Menkes / 1987 Tentang penyelenggaraan Rekam Medis / Medical Record2. SK Dirjen Yanmed No YM.00.03.2.2.1296 tanggal 27 Nopember 1996 tentang pedoman pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi 1 tahun 1997 3. SK Direktur RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo Nomor : 445/1098.1/431.604/2010 tentang Pemberlakuan Buku Pedoman pengelolaan Rekam Medis RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo

PROSEDUR1. Pihak yang berwenang ( Polisi, Penyidik, Pengadilan ) mengajukan permohonan otopsi / diagnosa patologi di instalasi patologi Kedokteran Kehakiman.2. Petugas IKK meneruskan ke dokter, kemudian mengisi formulir permohonan otopsi / diagnosa patologi yang sudah disediakan di IKK dan menanda tangani.3. Petugas IKK mencatat nama pasien, nomor rekam medis, nomor surat permohonan otopsi / diagnosa patologi dalam buku registrasi otopsi/diagnosa patologi.4. Petugas IKK mengirim hasil otopsi ke Bagian Sekretariat.5. Pihak yang berwenang ( Polisi, Penyidik, Pengadilan ) mengambil di Bagian Sekretariat.

UNIT TERKAITSub. Bagian Umum, Sub. Bagian Tata Usaha

REKAM MEDIS

PROSEDUR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

( INFORMED CONSENT )

No.Dokumen



Direktur RS.


Pembina Tk I

NIP.19630210 199011 1 001

PENGERTIANInformed Consent adalah pernyataan setuju (consent ) atu ijin dari seseorang ( pasien / keluarganya ) yang diberikan dengan bebas, rasional, tanpa paksaan ( voluntary ) tentang tindakan sesudah mebdapatkan informasi cukup tentang tindakan kedokteran yang dimaksud.

TUJUANSebagai acuan untuk menerapkan langkah langkah untuk mengatur keserasian, keharmonisan dan ketertiban hubungan dokter dan pasien.

KEBIJAKANSK Direktur RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo Nomor : 445/1099.1/431.604/2010 tentang Persetujuan da Penolakan tindakan Kedokteran di Rumah Sakit Umum dr. Abdoer Rahem

PROSEDURSecara etis pasien harus mengetahui apa yang akan dilakukan terhadapnya, selain itu pasien juga mempunyai hak untuk menerima informasi yang sejelas jelasnya mengenai pelayanan kesehatan yang akan diterima.

Dari sudut pandang Dokter mapun tim medik, adalah merupakan kewajiban untuk memberikan pelayanan kesehatan yang sebaik baiknya pada penderita. Dokter juga membutuhkan suatu perlindungan hukum bila terjdi sesuatu akibat yang tidak diinginkan pada penderita, dimana dokter tersebut telah berusaha memberikan pelayanan kesehatan semaksimal mungkin.

Dari sudut kedua kepentingan tersebut diatas, adalah merupakan suatu keharusan untuk dibuat Surat Persetujuan Tindakan Medik

1. Setiap Tindakan Medik yang akan dilakukan terhadap pasien harus mendapat persetujuan baik tertulis maupun lisan. Tindakan yang mengandung resiko tinggi harus dengan persetujuan tertulis yang ditanda tangani oleh yang berhak memberikan persetujuan.

2. Tindakan Medik yang tidak termasuk sebagaimana dimaksud dalam pasal ini tidak diperlukan persetujuan tertulis, cukup persetujuan lisan.

3. Persetujuan sebagaimana dimaksud pada no.1 diberikan setelah pasien mendapat informasi yang adekuat tentang perlunya tindakan medik yang bersangkutan serta resiko yang ditimbulkannya.

4. Cara penyampaian isi informasi harus disesuaikan dengan tingkat pendidikan serta kondisi dan situasi pasien.

5. Informasi diberikan secara lisan dengan jujur dan benar kecuali bila dokter menilai bahwa itu dapat merugikan kepentingan kesehatan pasien.

6. Dalam hal sebagaimana dimaksud no.5 dokter dengan persetujuan pasien dapat memberikan informasi tersebut pada keluarga terdekat pasien.

7. Surat Persetujuan Tindakan Medik harus dibaca dan ditanda tangani oleh setiap pasien yang akan dilakukan tindakan medic / operasi di RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo.

8. Dokter yang melakukan tindakan, berkewajiban untuk memberikan informasi sejelas jelasnya baik diminta maupun tidak diminta tentang penyakit dan tindakan medik yang bersifat teurapeutik maupun diagnostic, terutama pada tindakan operasi dan tindakan lain yang bersifat invasive

REKAM MEDIS

PROSEDUR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK


No.Dokumen



Direktur RS.


Pembina Tk I

NIP.19630210 199011 1 001

PROSEDUR9. Bila dokter yang melakukan tindakan medik tidak memungkinkan untuk memberi informasi maka penyampain informasi dapat dilakukan oleh dokter yang merawat atau petugas kesehatan yang ditunjuk oleh yang berwenang / dokter yang melakukan tindakan. Dalam hal ini yang bertanggung jawab tetap adalah dokter yang melakukan tindakan.

10. Dalam hal tindakan yang bukan bedah (operasi) dan tindakan yang tidak invasive lainnya, informasi dapat diberikan oleh dokter lain atau perawat, dengan sepengatahuan atau petunjuk dokter yang bertanggung jawab.

10.1. Macam tindakan yang disampaikan adalah :

Tujuan dilakukannya tindakan medik

Tata cara tindakan medik yang dilakukan

Resiko yang akan dihadapi (keuntungan dan kerugian)

Alternatif tindakan medik lain bila ada resikonya masing masing

Prognosa bila tindakan tersebut dilakukan utau tidak dilakukan

Bila penderita menolak tindakan yang akan dilakukan maka penderita wajib menanda tangani surat penolakan.

Jika penjelasa ini diperkirakan dapat memperburuk keadaan penderita maka dokter dapat menahan sebagian atau penjelasan yang dimaksud.

10.2. Informasi diberikan kepada :

10.2.1. Pasien sendiri kecuali bila keluarga pasien menolak demi kepentingan pasien

10.2.2. Keluarga terdekat penderita/wali yang bertanggung jawab, bila penderita :

a. Tidak sadar

b. Anak yang belum dewasa

c. Orang dewasa yang berada dibawah pengampunan11. Petugas kesehatan yang ditunjuk berkewajiban mempersiapkan dan melancarkan pemberian persetujuan / penolakan tindakan medik diatas.

12. Dalam hal tindakan medik yang tidak bersifat invasif, cukup dapat diminta persetujuan secara lisan.

13. Didalam penanda tanganan Surat Persetujuan Tindakan Medik dibutuhkan saksi dari pihak pasien dan Rumah Sakit, bila tidak didapatkan saksi dari pihak pasien minimal harus ada saksi dari Rumah Sakit.

14. Yang berhak menanda tangani surat persetujuan/penolakan adalah :

14.1. Pasien dewasa yang berada dalam keadaan sadar dan sehat mental

14.2. Pasien yang dimaksud adalah yang telah berumur 21 tahun atau telah menikah

14.3. Bagi pasien dewasa yang berada dibawah pengampunan (curalete) persetujuan diberikan oleh wali/curator

REKAM MEDISPROSEDUR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK


No.Dokumen



Direktur RS.


Pembina Tk I

NIP.19630210 199011 1 001

PROSEDUR14.4. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan tidak mempunyai orang tua/wali dan atau orang/wali berhalangan, persetujuan diberikan oleh keluarga terdekat atau semang (guardian)

14.5. Bagi pasien dewasa yang menderita gangguan mental persetujuan diberikan oleh orang tua/wali/curator

15. Nama penanda tangan dari pihak pasien harus sesuai dengan Kartu Tanda Penduduk atau Kartu indentitas lain.

16. Informasi juga harus diberikan jika ada kemungkinan perluasan operasi atau pengangkatan organ.

17. Perluasan operasi yang tidak dapat diduga sebelumnya dapat dilakukan untuk menyelamatkan jiwa pasien.

18. Setelah perluasan operasi sebagaimana dimaksud no.18 dilakukan dokter harus memberikan informasi kepada pasien atau keluarga.

19. Pada pasien tidak sadar / pingsan serta didampingi oleh keluarga terdekat dan secara medik berada dalam keadaan gawat dan atau darurat yang memerlukan tindakan medic segera untuk kepentingannya, tidak diperlukan persetujuan dari siapapun.

20. Tanggung jawab atas pelaksanaan ketentuan persetujuan tindakan medik berada pada dokter yang melakukan.

UNIT TERKAITKomite Medik, Instalsi Rekam Medik, SMF

REKAM MEDIS

PROSEDUR EVALUASI KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIS

No.Dokumen



Direktur RS.


Pembina Tk I

NIP.19630210 199011 1 001

TUJUANSebuah acuan penerapan langkah langkah untuk pemberian pelayanan rekam medis yang tidak diketemukan dalam rak penyimpanan rekam medis.

RUANG LINGKUPRekam medis rawat jalan dan rawat inap

PROSEDUR1. Petugas filling sudah mencar rekam medis dijajaran yang semestinya tetapi tidak diketemukan.

2. Petugas filling sudah mencari dijajaran yang menurut perkiraan rekam medis salah menyimpan/misfile.

3. Petugas mengecek dalam buku ekspedisi pengembalian rekam medis dari Poliklinik, Rawat Inap, dan Gawat Darurat atau dari bon pinjam.

4. Apabila petugas filling merasa bahwa rekam memdis tidak diketemukan maka rekam medis dapat diganti dengan rekam medis baru.

UNIT TERKAITDokumen rekam medis.

REKAM MEDIS

PROSEDUR PERMINTAAN RESUME MEDIS / KETERANGAN MEDIS

No.Dokumen



Direktur RS.


Pembina Tk I

NIP.19630210 199011 1 001

PENGERTIANPermintaan resume medis / keterangan medis adalah tata cara yang diperlukan untuk mengajukan permohonan resume medis / keterangan medis.

TUJUANSebagai acuan untuk menerapkan langkah langkah permintaan resume medis / keterangan medis

KEBIJAKAN1. Permenkes No.749a / Menkes / 1987 Tentang penyelenggaraan Rekam Medis / Medical Record2. SK Dirjen Yanmed No YM.00.03.2.2.1296 tanggal 27 Nopember 1996 tentang pedoman pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi 1 tahun 19973. SK Direktur RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo tentang medico legal

PROSEDUR1. Pihak ketiga mengajukan surat permintaan resume medis / keterangan medis bersama formulir yang akan diisi kepada Direktur RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo.

2. Direktur mendisposisikan surat permintaan resume medis / keterangan medis ke sub bidang rekam medis.

3. Instalasi Rekam Medis mencari data pasien dan rekam medis untuk diteruskan kepada dokter yang merawat.

4. Instalasi Rekam Medis meneruskan permintaan resume medis / keterangan medis kepada dokter yang merawat melalui Instalasi rawat inap tempat pasien dirawat.

5. Dokter merawat mengisi formulir resume medis / keterangan medis dan dikirim ke Instalasi Rekam Medis

6. Instalasi Rekam Medis meneruskan jawaban resume medis kepada Sub. Bagian Umum untuk selanjutnya dikirimkan kepada pihak ketiga.

UNIT TERKAITDirektur, Instalasi Rekam Medis, Sub. Bagian Umum dan Dokter yang merawat.

REKAM MEDIS

PROSEDUR EVALUASI KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIS

No.Dokumen



Direktur RS.


Pembina Tk I

NIP.19630210 199011 1 001

PENGERTIANEvaluasi Rekam Medis adalah suatu kegiatan untuk menilai isi rekam medis yang menunjang mutu pelayanan kepada pasien.

TUJUAN1. UmumAgar rekam medis mutunya dapat dipertanggung jawabkan untuk pelayan kepada pasien.2. Khususa. Untuk menjaga agar pengisian rekam medis yang dilakukan tenaga kesehatan secara berkesinambunganb. Untuk menghindari tuntutan hukum apabila rekam medis tidak diisi dengan lengkap, akurat dan jelas.c. Merupakan parameter mutu pelayanan rumah sakit

KEBIJAKAN1. Undang Undang No. 23 tentang Kesehatan2. Peraturan Pemerintah No. 10 tentang wajib simpan rahasia kedokteran (Lembaran Negara Tahun 1966 Nomor 21 Tambahan Lembaran Negara 2803)3. Permenkes No.749a / Menkes / 1987 Tentang penyelenggaraan Rekam Medis / Medical Record4. Surat Keputusan Direktur RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo Nomor : Nomor : 445/1097.1/431.604/2010 tentang Pembentukan Sub Komite Rekam Medik

PROSEDUR1. Rekam medis rawat inap diisi oleh dokter dikirimkan kepada petugas rekam medis, diteliti lama penyetoran dan isi kelengkapannya.

2. Petugas RM melaksanakan evaluasi rekam medis dengan mengisi formulir evaluasi rekam medis yang ada diruangan dihitung direkap lama penyetorannya.

3. Petugas RM melaksanakan pengisian formulir evaluasi kelengkapan RM dan informed consent

4. Hasil rekap evaluasi rekam medis lama penyetoran, kelengkapan ini RM dan informed consent dilaporkan kepada Dikrektur, Komite Medik dan Instalasi Rekam Medik.

UNIT TERKAITInstalasi Rekam Medis, Petugas RM, Dokter, Instalasi, Komite Medik.

PROTAP

PENGISIAN REKAM MEDIS

No.Dokumen



Direktur RS.


Pembina Tk I

NIP.19630210 199011 1 001

PENGERTIANRekam Medis adalah catatan tertulis tentang segala sesuatu dari seorang pasien yang dirawat di Rumah Sakit, baik sebagai rawat jalan maupun rawat inap

TUJUAN1. Menjamin Mutu Pelayanan

Pengisian Rekam Medis yang benar, lengkap dan jelas mendorong dokter untuk :

Memeriksa lebih teliti dan berfikir lebih sistematik

Mengambil keputusan diagnostik maupun terapi dengan cermat

2. Menjamin Mutu Pendidipkan

3. Menjamin Mutu Penelitian

KEBIJAKAN1. Undang Undang No. 23 tentang Kesehatan2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor : 983/Menkes/SK/XI/92 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit Umum3. Peraturan Menkes RI no : 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis Umum4. Pearturan Menkes RI nomor : 575/Menkes/Per/IX/1989 tentang Persetujuan tindakan Medis5. Rapat rapat Instalasi Rekam Medis RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo

PROSEDURRekam medis harus ditulis dengan jelas. Bila terjadi kesalahan tidak boleh ditutup/dihapus (dengan tip-ek, penghapus atau sejenisnya). Kesalahan tersebut dicoret dengan satu garis (masih terbaca) kemudian diperbaiki. Perbaikan tersebut diberi paraf dan nama terang.

Ruang lingkup

1. Petugas yang harus mengisi

2. Cara pengisian :

1. Petugas yang harus mengisi :

1.1 Petugas penerima pasien

Mengisi lembar masuk dan keluar rumah sakit

1.2 Dokter muda

Melengkapi data identifikasi dan anamneses pasien pada saat pasien masuk pertama ke rumah sakit

1.3 Dokter Ruangan

Mengisi Ringkasan Keluar Resume

Lembar Dokter

Sebab kematian

1.4 Perawat / Bidan

Asuhan keperawatan

Kolom laporan perawat / bidan

Lembar penempelan hasil

Lembar grafik / kurva

1.5 Petugas rehabilitasi medis, farmasi, radiologi, laboratorium,

Menjawab permintaan konsul

2.cara pengisian sampul / Map RM

2.1Nomor RM

2.1.1Sistem/cara penomoran yang dianut adalah unit numbering system. Setiap pasien hanya akan memperoleh satu nomor RM Rumah Sakit untuk seumur hidupny, selama dirawat dirumah sakit tersebut, dan tetap untuk dipakai stiap masa rawa inap di RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo.

2.1.2nomor tersebut harus ditulis dengan angka yang jelas

PROTAP


No.Dokumen



Direktur RS.


Pembina Tk I

NIP.19630210 199011 1 001

PROSEDUR2.2Nama Pasien

Nama pasien adalah nama lengkap penderita itu sendiri. Nama itu sedapat mungkin sesuai dengan kartu tanda penduduk (KTP) atau kartu pengenal lainnnya.

2.3Kelamin

Laki laki atau wanita

2.4Umur

Umur pasien dalam tahun. Sesuai dengan KTP atau kart pengenal lain.

2.5Tanggal Lahir

Tanggal berapa pasien dilahirkan. Kalau perlu lihatlah akte kelhirannya atau kartu pengenal lainnnya.

2,6Tempat Lahir

Tempat dimana pasien dilahirkan

2.7 Alamat Domisili

Alamat dimana pasien bertepat tinggal

2.8 Status perkawinan Diisi dengan belum kawinkawin/janda/duda

2.9 Agama

Sudah jelas

2.10 Suku

Diisi dengan suku asal penderita, misany : Jawa, Madura, Bali, Cina, Arab dll. Apabila perkawinan campuran, diisi dengan suku ayahnya.

2.11 Bangsa

Sudah jelas

2.12 Agama

Sudah jelas

2.13 Pekerjaan

Isilah dengan pekerjaanjabatan utama penderita, misalnya : pelajar/mahasiswa, guru/dosen dsb. Untuk ibu rumah tangga diisi dengan rumah tangga jangan diisi dengan tidak bekerja karena istilah tidak bekerja dipakai unutk pengangguran. Untuk anak dalam asuhan ditulis belum bekerja

2.14 Nama ayah/ibu/suami/istri

Sudah jelas

2.15 Alamat ayah/ibu/suami/istri

Sudah jelas

2.16 No. ASKES/ASURANSI

Tulias nomor salah satu dari pernyataan tersebut. Coret yang tidak perlu

2.17 Nama penanggung jawab

Sudah jelas

2.18 Alamat penanggung jawab

Sudah jelas

2.19 Dikirim oleh dokter / rumah sakit

Diisi dengan nama dokter/rumah sakit yang merujuk

2.20 Alamat dokter / rumah sakit

Disi dengan alamat yang merujuk.

PROTAP


No.Dokumen



Direktur RS.


Pembina Tk I

NIP.19630210 199011 1 001

PROSEDUR2.21 Dengan diagnosis

Diagnosis ditulis seperti yng ditulis pada surat rujukan.

2.22 Masuk rumah sakit : tanggal & jam

Diisi tanggal & jam waktu pasien mulai masuk rumah sakit untuk dirawat

2.23 Di SMF / ruangan

Diisi dengan nama SMF/ruangan dimana pasien dipindahkan di RSU dr. Abdoer Rahem Situbondo.

2.24 Kelas

Disi kelas perawatan pasien.

2.25 Dipindahkan tanggal & jam

Diisi tanggal dan jam berapa pasien dipindahkan ke ruanga lain di RSU dr. Abdoer Rahem.

2.26 Ke SMF/ruangan

Diisi dengan nama SMF/ruangan dmana pasien dipindahkan di RSU dr. Abdoer Rahem.

2.27 Kelas

Diisi dengan kelas perawatan pasien di SMF/ruangan dimana pasien dipindahkan di RSU dr. Abdoer Rahem.

2.28 Keluar rumah sakit : tanggal & jam

Diisi dengan tanggal dan jam berapa pasien keluar dari RSU dr. Abdoer Rahem.

2.29 Dari SMF/Ruangan

Diisi dengan nama SMF/ruangan dimana pasien dirawat sewaktu keluar dari RSU d. Abdoer Rahem.

2.30 Kelas

Diisi dengan kelas perawatan pasien sebelum keluar dari RSU d. Abdoer Rahem.

2.31 Prosedur masuk rumah sakit melalui.

Sudah jelas

2.32 Cara masuk rumah sakit

Disi dengan cara pasien masuk rumah sakit.

2.33 Lama perawatan

Disi dengan jumlah hari perawatan. Berapa lama pasien dirawat. Perhitungn hari perawatan : apabila hari masuk dihitung maka hari keluar tidak dihitung, apabila hari masuk dan hari keluar pada hari yang sama maka dihitung 1 (satu) hari.

2.34 Diagnosa masuk rumah sakit

Diisi dengan diagnosis yang ditulis oleh dokter pada surat permintaan MRS.

2.35 Allergi terhadap

Tanda bahaya ditulis dengan spidol merah yang jelas pada sampul depan kanan atas RM. Jenis bahaya yang ada misalnya : alergi obat, haemophili.2.36 Dokter yang merawat

Diisi dengan nama dokter ruangan yang merawat pasien. Apabila terjadi pergantian dokter ruangan yang mengganti juga ditulis dibelakang nama dokter yang diganti, dengan memberi tanda garis miring (/) dibelakang nama dokter yang digati.

2.37 Dokter supervisor

Diisi dengan nama dokter pengawas atau supervisor pasien.

PROTAP


No.Dokumen



Direktur RS.


Pembina Tk I

NIP.19630210 199011 1 001

PROSEDUR2.38 Dokter Operator

Diisi dengan nama dokter yang melaksanakan operasi.

2.39 Dokter anestesi

Diisi dengan nama dokter yang melaksanakan pembiusan.

2.40 Diagnosa utama

Diagnose utama adalah penyakit atau penyakit yag menimbulkan komplikasi yang menyebabkan penderita dirawat. Diagnosa utama itu didapatkan degan pemeriksaan klinis, laboratorium, rongten dll. Yang merupakan diagnosis akhir. Dalam diagnosis utama itu termasuk juga diagnosis pasca bedah. Isilah pula nomor kode penyakit sesuai dengan ICD-10.

2.41 Sebab kekerasan/kecelakaankeracunan

Isilah dengan penyebab kekerasankecelakaankeracunan : coret yang tidak perlu. Isil nomor kode ICD-10 kode external cause ..

2.42 Komplikasi

Isi dengan penyakit yang merupakan komplikasi ini yag mengakibatkan pasien MRS. Isilah pula nomor kode ICD-10.

2.43 Sekunder

Isi dengan penyakit penyakit lain yag juga diderita oleh penderita tersebut yang tidak ada hubungannya dengan penyakit yang menjadi diagnosis utama. Apabila terdapat beberapa penyakit, mulailah dengan penyakit yang paling berat. Dapat terjadi bahwa penyakit sekunder pada satu SMF lain. Hal ini tidak menjadi soal karena dalam Kartu Indek Penyakit semua penyakit aka dimasukkan, apabila itu penyakit utama atau sekunder. Isi nomor kode ICD-10 tsb.

2.44 Diagnosis patologi

Isi dengan hasil pemeriksaan mikroskopik (diagnosis patologi) penyakit itu. Dalam hal neoplasma, isi nomor kode morfologi M dari ICD-10. Diagnosis patologi yag berasal dari otopsi harus dicantumkan paling lama 72 jam. Rekam medis dilengkapi paling lama satu bulan setelah kematian.

2.45 Jenis operasi

Isi dengan jenis operasi yag dikerjakan sesuai dengan ICOPIM (international Classification of Opertion and Prosedure in Medicine).

2.46 Tanggal dan jam mulai

Sudah jelas

2.47 Lama operasi

Sudah jelas

2.48 Jenis pertolongan persalinan

Sudah jelas

2.49 Tanggal dan jam mulai

Sudah jelas

2.50 Lama persalinan

Sudah jelas

2.51 Keadaan bayi

Isi dengan apgars score 1 menit dan 5 menit setelah bayi lahir.

PROTAP


No.Dokumen



Direktur RS.


Pembina Tk I

NIP.19630210 199011 1 001

PROSEDUR2.52 Keadaan penderita waktu masuk RS

2.52.1 status penampilan :

1.Baik

2.Cukup

3.Lemah

4.Jelek

5.jelek sekali

-isi sesuai dengan criteria yang dipakai pada masing masing SMF

-Beri tanda (0) pada angka yang sesuai dengan salah satu pernyataan tersebut atau menulis.

Ditempat kosong yang tersedia 9) untuk yag tidak tertera dalam pernyataan tersebut.

1.Tersebut atau dengan menulis ditempat kosong yang tersedia () untuk yang tidak tertera dalam pernyataan tersebut.

2.52.2 status penyakit :

ialah tingkat penyakitnya :

1.Ringan

2.Berat

3.Berat sekali

2.53 Keadaan penderita waktu keluar RS

2.53.1Status penampilan sudah jelas

2.53.2Status penyakit ..sudah jelas

2.54 Cara keluar rumah sakit

Sudah jelas

2.55 Meninggal tanggal dan jam

Diisi dengan tanggal dan jam penderita meninggal

2.56 Sebab kematian

1.Penyakit5.Perawatan

2.Bersalin6,kecelakaan

3.Penyuit operasi7.Pembunuhan

4.Penyulit pengobatan8.Bunuh diri

Berilah tanda lingkaran (0) pada angka yang sesuai dengan salah satu pernyataan tersebut. Bila sebab kemamtian tidak/belum jelas sebaiknya diisi bersama dokter pengawas atau kepala seksinya (lihat system dan procedure)

2.57 Tanda tangan dokter yang merawat

Sudah jelas.

3. Lebar/surat persetujuan tindakan khusus., anesthesia dan pembedahan, surat pernyataan pulang paksa.

3.1 Dokter operator yang melakukan tindakan khusu / anesthesia pembedahan harus memberikan penjelasan kepada penderita/keluarga.

3.2 Formulir tersebut harus ditanda tangani dan diberi nama terang dari yang memberi pernyataan (pasien/keluarganya) dan dokter yang bertanggung jawab serta saksi.

3.3 Tulislah tanggal waktu surat persetujuan tersebut dibuat.

PROTAP


No.Dokumen



Direktur RS.


Pembina Tk I

NIP.19630210 199011 1 001

PROSEDUR4. Lembar sebab kematian

4.1 cara pengisian sesuai dengan petunjuk pelaksanaan (juklak) yang tercantum dalam formulir surat keterangan kedokteran tentang sebab kematian.

4.2 Laporan ini harus ditanda tangani dan diberi nama terang dokter yang memberi keterangan sebab kematian dan dokter pengawasnya.

5. Lembar untuk penempelan surat surat (surat permintaan masuk RS, surat rujukan dll)

Surat surat misalnya : surat permintaan MRS, surat rujukan dll. Ditempelkan pada lembar ini. Cara penempelannya : dimulai dari bawah ke atas secara berurutan, sesuai dengan taggalnya.

6. Lembar daftar masalah

Hanya diisi oleh dokter dari SFM yang telah melaksanakan POMR.

7. Cara pengisian lembar formulir RM SMF

7.1 lembar formulir RM tidak seragam, disesuaikan kebutuhan

7.2 Pada dasarnya terdiri dari :

7.3 Susunan dan cara pengisiannya diserahkan kepada mamsing masing SMF

8. Lembar catatan harian dokter

8.1lembar catatan harian dokter ini berisi perjalanan/pengembangan penykit penderita, harus setiap hari, harus ditulis tanggal, jam, nama terang dan parap dokter.

8.2Pengisian harus disesuaikan dengan POMR (Problem Orented Medical Record) meliputi SOAP (sobjective Objective, Assessment, Plan)

9. Lembar instruksi dokter dan laporan perawatn

Documents

SOP Rekam Medis.doc