Soins de santé et indemnités

ISFSC - 2ème baccalauréat - 2010-20ISFSC - 2ème baccalauréat - 2010-2011 - sécurité sociale - soins de santé11 - sécurité sociale - soins de santé

11

Soins de santé et Soins de santé et indemnitésindemnités

Sécurité sociale Sécurité sociale

22èmeème année année


22


• COMPETENCES COMPETENCES – Compétences fédéralesCompétences fédérales– Compétences communautaires : les matières Compétences communautaires : les matières

personnalisablespersonnalisables• Politique de la santéPolitique de la santé

• Politique de l’aide aux personnesPolitique de l’aide aux personnes

• Politique du troisième âge (agrément maisons de Politique du troisième âge (agrément maisons de repos)repos)

– SAUF revenu minimum : GRAPASAUF revenu minimum : GRAPA


33


• ORGANISATIONORGANISATION– SPF Sécurité socialeSPF Sécurité sociale

•Administration de la sécurité socialeAdministration de la sécurité sociale– Soins de santéSoins de santé– IndemnitésIndemnités

• INAMI : établissement publicINAMI : établissement public

•autresautres


44

L’INAMIL’INAMI

• Comité général de gestion Comité général de gestion – 1/3 ORE1/3 ORE– 1/3 ORT + TI1/3 ORT + TI– 1/3 OA1/3 OA– + 3 représentants du gouvernement+ 3 représentants du gouvernement

• Gestion journalière : Gestion journalière : – administrateur généraladministrateur général


55

L’INAMIL’INAMI

• Différents services :Différents services :– Service des soins de santéService des soins de santé– Service des indemnitésService des indemnités

•Assurance individuelleAssurance individuelle

•Assurance maternitéAssurance maternité

– Service du contrôle médicalService du contrôle médical– Service du contrôle administratifService du contrôle administratif– Services générauxServices généraux


66

Le système des soins de Le système des soins de santé santé Nous examinerons successivement Nous examinerons successivement

• L’INAMI – soins de santéL’INAMI – soins de santé

• Les organismes assureursLes organismes assureurs

• La carte SISLa carte SIS

• Le financement du secteurLe financement du secteur

• Le régime du remboursement des soinsLe régime du remboursement des soins

• Les conditions d’octroi des prestations Les conditions d’octroi des prestations


77

L’INAMI – soins de santéL’INAMI – soins de santé

• Conseil général de l’assurance soins de santéConseil général de l’assurance soins de santé– CompositionComposition

• ORE, ORT (+ TI), gouvernement, OA, gestionnaires ORE, ORT (+ TI), gouvernement, OA, gestionnaires d’établissements hospitaliers, pharmaciens, d’établissements hospitaliers, pharmaciens, paramédicauxparamédicaux

– Compétences : d’ordre financierCompétences : d’ordre financier• Politique budgétairePolitique budgétaire

• Commission de contrôle budgétaireCommission de contrôle budgétaire– Compétences : avis sur la fixation des objectifs Compétences : avis sur la fixation des objectifs

budgétaires annuelsbudgétaires annuels


88

• Comité de l’assuranceComité de l’assurance– Composition : OA, prestataires de soinsComposition : OA, prestataires de soins– Compétences : Compétences :

• interprétation nomenclature soins de santéinterprétation nomenclature soins de santé• Conclusion de conventions sur les prestations de Conclusion de conventions sur les prestations de

soins avec les établissements prestatairessoins avec les établissements prestataires

• Conseil scientifique Conseil scientifique – Avis et recommandations en vue de permettre Avis et recommandations en vue de permettre

de mettre les progrès scientifiques à portée de mettre les progrès scientifiques à portée des bénéficiaires de soinsdes bénéficiaires de soins



99


• Collège des médecins-directeursCollège des médecins-directeurs– CompétencesCompétences

•Avis sur les bonnes pratiques médicalesAvis sur les bonnes pratiques médicales•Détermine Détermine

– les affections rares spécifiques qui nécessitent les affections rares spécifiques qui nécessitent des soins continusdes soins continus

– les prestations pour lesquelles doit intervenir les prestations pour lesquelles doit intervenir le le Fonds spécial de solidaritéFonds spécial de solidarité (voir ci-après) (voir ci-après)

• Conseil consultatif de la rééducation Conseil consultatif de la rééducation fonctionnellefonctionnelle


1010


• Commissions de conventions ou Commissions de conventions ou d’accordsd’accords– Conventions : Conventions :

•Rapports administratifs et financiers entreRapports administratifs et financiers entre – Bénéficiaires – OA etBénéficiaires – OA et– Pharmaciens, établissements de soins, Pharmaciens, établissements de soins,

accoucheuses, infirmiers, soins à domicile, accoucheuses, infirmiers, soins à domicile, kinés, logopèdes, etckinés, logopèdes, etc

•Existe une commission par professionExiste une commission par profession


1111


– Accords :Accords :• Rapports administratifs et financiers Rapports administratifs et financiers

entreentre– Bénéficiaires - OA etBénéficiaires - OA et– Médecins et dentistesMédecins et dentistes

•Existe une commission par Existe une commission par profession :profession :

– Ex : commission nationale médico-Ex : commission nationale médico-mutualistemutualiste


1212


• Conseils techniques Conseils techniques – Compétences Compétences

•Auprès des commissions de Auprès des commissions de conventions/d’accordsconventions/d’accords

•Mission d’avis sur les modifications de la Mission d’avis sur les modifications de la nomenclaturenomenclature

– Prestations de santéPrestations de santé– médicamentsmédicaments


1313


• Commission de remboursement des Commission de remboursement des médicamentsmédicaments– Depuis 1Depuis 1erer janvier 2002 janvier 2002– Composition :Composition :

•Médecins et pharmaciensMédecins et pharmaciens•Représentants de l’industrie du médicamentReprésentants de l’industrie du médicament

– Compétences :Compétences :•Propositions concernant la liste des Propositions concernant la liste des

médicaments remboursablesmédicaments remboursables


1414


• Commissions de profilsCommissions de profils– Compétences :Compétences :

•Évaluation des profils des Évaluation des profils des – dispensateurs de soins, dispensateurs de soins, – prescripteurs de soins, prescripteurs de soins, – lieux où les prestations sont dispensées, lieux où les prestations sont dispensées, – établissements hospitaliersétablissements hospitaliers

•du point de vue des dépenses de soins de du point de vue des dépenses de soins de santésanté


1515


• Conseils d’agrément Conseils d’agrément – Compétences :Compétences :

•Proposer au comité de l’assurance les Proposer au comité de l’assurance les agréments (de kinés, opticiens, logopèdes, etc)agréments (de kinés, opticiens, logopèdes, etc)

• Collège national des médecins-conseilsCollège national des médecins-conseils– Compétences : Compétences :

•Surtout pour les maisons de repos (respect de la Surtout pour les maisons de repos (respect de la réglementation)réglementation)


1616

Les organismes assureursLes organismes assureurs

• Unions nationales de mutualitésUnions nationales de mutualités– Regroupent les mutualités (asbl)Regroupent les mutualités (asbl)– Nombre : 5Nombre : 5

• ANMCANMC

• UNMLUNML

• UNMSUNMS

• UNMNUNMN

• UNML UNML

– Caisse auxiliaire d’assurance maladie-invalidité Caisse auxiliaire d’assurance maladie-invalidité (CAAMI)(CAAMI)


1717

Les organismes assureursLes organismes assureurs

• Contrôle par l’Office de ContrôleContrôle par l’Office de Contrôle– Procède au contrôle externe (respect Procède au contrôle externe (respect

des normes comptables et financières)des normes comptables et financières)– Contrôle effectué par des réviseurs Contrôle effectué par des réviseurs

d’entreprised’entreprise


1818

La carte SISLa carte SIS

• Système d’identification socialeSystème d’identification sociale• A.R. 18 déc. 1996A.R. 18 déc. 1996• Carte à mémoire protégéeCarte à mémoire protégée• Délivrée par l’OADélivrée par l’OA• Durée de validitéDurée de validité

– 5 ans (1998-2003)5 ans (1998-2003)– 10 ans10 ans

• Valable chez les dispensateurs de soins :Valable chez les dispensateurs de soins :– Pharmaciens, hôpitaux, médecins, infirmiers, dentistesPharmaciens, hôpitaux, médecins, infirmiers, dentistes


1919


• Contient le NISSContient le NISS• Clé unique pour l’identification au sein de la sécuClé unique pour l’identification au sein de la sécu

• But : permettre à ceux qui ne participent But : permettre à ceux qui ne participent pas à la Banque carrefour d’avoir accès à pas à la Banque carrefour d’avoir accès à des données de sécurité sociale :des données de sécurité sociale :

• Ex: pharmaciens, hôpitauxEx: pharmaciens, hôpitaux

• DestinatairesDestinataires– Tout qui réside en BelgiqueTout qui réside en Belgique– Les migrants qui ont des contacts avec la Les migrants qui ont des contacts avec la

sécurité sociale belgesécurité sociale belge


2020


• Données contenuesDonnées contenues– Identification (lisibles)Identification (lisibles)– Statut administratif vis-à-vis de l’ONSS Statut administratif vis-à-vis de l’ONSS

(capture électronique)(capture électronique)•Ex : remboursementEx : remboursement


2121

Carte européenne d’assurance Carte européenne d’assurance maladiemaladie• 11erer juin 2004 juin 2004• IndividuelleIndividuelle• Etats de l’Union européenne (+ autres)Etats de l’Union européenne (+ autres)• Séjour temporaire Séjour temporaire

– Touristique, professionnel, études)Touristique, professionnel, études)

• Validité : min 1 anValidité : min 1 an• Ne contient pas de données médicalesNe contient pas de données médicales• Remplace les anciens formulairesRemplace les anciens formulaires• Vaut pour les prestations médicalement Vaut pour les prestations médicalement

nécessairesnécessaires


2222

Le financement du secteurLe financement du secteur

• Cotisations de sécurité socialeCotisations de sécurité sociale– Employeurs et travailleursEmployeurs et travailleurs

• Cotisations dues par certaines Cotisations dues par certaines catégories de travailleurscatégories de travailleurs

• Pensionnés (3,55 %)Pensionnés (3,55 %)

• etcetc


2323

Le régime de remboursement Le régime de remboursement des soinsdes soins

• Bénéficiaires :Bénéficiaires :

– TitulairesTitulaires

– Personnes à chargePersonnes à charge


2424


• Les titulairesLes titulaires– TravailleurTravailleur– ITTITT– Travailleuse en repos de maternitéTravailleuse en repos de maternité– Chômeur en chômage contrôlé (AC)Chômeur en chômage contrôlé (AC)– Travailleur dans une situation sociale digne Travailleur dans une situation sociale digne

d’intérêtd’intérêt• Cad période d’assurance continuéeCad période d’assurance continuée• Ex : prison, mère allaitante, …Ex : prison, mère allaitante, …

– Exclusions :Exclusions :• Ceux qui peuvent être à charge d’un autre régime (bg Ceux qui peuvent être à charge d’un autre régime (bg

ou étr)ou étr)• Les étrangers non autorisés de séjourLes étrangers non autorisés de séjour


2525


• Les personnes à chargeLes personnes à charge

– ConditionsConditions

•Faire partie du ménage du titulaire (même Faire partie du ménage du titulaire (même résidence principale)résidence principale)

•Sauf : conjoint séparé et les enfants à Sauf : conjoint séparé et les enfants à chargecharge


2626


• Les personnes à chargeLes personnes à charge– CatégoriesCatégories

• Conjoint : Conjoint : – non divorcénon divorcé– séparé de fait ou de corps siséparé de fait ou de corps si

Entretien d’un enfantEntretien d’un enfant Bénéficie de PA (décision de justice, acte Bénéficie de PA (décision de justice, acte

notarié ou seing privé)notarié ou seing privé) délégation de sommes {221 CC}délégation de sommes {221 CC} Bénéficie d’une pension légale au conjoint Bénéficie d’une pension légale au conjoint

séparéséparé


2727


•Personne qui cohabite avec le titulairePersonne qui cohabite avec le titulaire

•Enfants de moins de 25 ans (conditions)Enfants de moins de 25 ans (conditions)

•AscendantsAscendants

(cohabitant de moins de 25 ans : voir annexe)(cohabitant de moins de 25 ans : voir annexe)


2828


– Exclusions :Exclusions : Personne qui a un revenu professionnel ou de Personne qui a un revenu professionnel ou de

remplacement (2.120,78 €/trim) sauf si enfant remplacement (2.120,78 €/trim) sauf si enfant à chargeà charge

Autres catégoriesAutres catégories


2929


• Prestations Prestations – Intervention dans le coûtIntervention dans le coût

•Soit remboursement a posteriori (règle) :Soit remboursement a posteriori (règle) :– Exemple : 100 coût (prestation) -90 (remboursés) Exemple : 100 coût (prestation) -90 (remboursés)

= 10 (ticket modérateur)= 10 (ticket modérateur)

•Soit système du tiers payantSoit système du tiers payant– Obligatoire : hôpitaux et médicamentsObligatoire : hôpitaux et médicaments– Facture complète mais paiement de la part Facture complète mais paiement de la part

personnelle uniquement (ticket modérateur = personnelle uniquement (ticket modérateur = supplément éventuel)supplément éventuel)


3030


– Montant de l’interventionMontant de l’intervention

•Varie en fonction de l’accréditation du Varie en fonction de l’accréditation du dispensateurdispensateur

– Pratique, formation continue, …Pratique, formation continue, …– Certains OA accordent un remboursement plus Certains OA accordent un remboursement plus

importantimportant


3131


• Types de soins : préventifs et curatifsTypes de soins : préventifs et curatifs

– Aide médicale ordinaireAide médicale ordinaire– Frais médicauxFrais médicaux– Frais dentairesFrais dentaires– Frais d’accouchementFrais d’accouchement– Frais d’hospitalisationFrais d’hospitalisation– Fournitures médicalesFournitures médicales– Autres prestations (rééducation fonctionnelle)Autres prestations (rééducation fonctionnelle)– Prestations exceptionnellesPrestations exceptionnelles


3232


• L’aide médicale ordinaireL’aide médicale ordinaire– Intervention : Intervention :

• 75 %75 %

• Ou plus Ou plus – OMNIOOMNIO– BIM : mais avec plafond de revenus (14.337,94 €/an) BIM : mais avec plafond de revenus (14.337,94 €/an)

plus tranche de 2.654,33 € par enfant à charge)plus tranche de 2.654,33 € par enfant à charge)– Dossier médical globalDossier médical global

Dossier unique (éviter doubles emplois)Dossier unique (éviter doubles emplois) Ouverture : diminution du TM de 30 % Ouverture : diminution du TM de 30 %

(généralistes)(généralistes)

(STATUTS BIM ET OMNIO en annexe)(STATUTS BIM ET OMNIO en annexe)


3333


– Ticket modérateur : Ticket modérateur : •25 %25 %

•Ou plus Ou plus – 30 % : consultations de médecins 30 % : consultations de médecins

généralistesgénéralistes– 35 % : visites de médecins généralistes à 35 % : visites de médecins généralistes à

domiciledomicile– 40 % : consultations de médecins 40 % : consultations de médecins

spécialistesspécialistes


3434


• Les médicamentsLes médicaments

– Catégories de médicaments Catégories de médicaments


3535


• Les frais d’hospitalisationLes frais d’hospitalisation1.1. Prix de la journée d’entretien Prix de la journée d’entretien

• Prix de la journée forfaitaire (couvre Prix de la journée forfaitaire (couvre l’ensemble des frais de séjour en chambre l’ensemble des frais de séjour en chambre commune)commune)

• Sauf Sauf – Chambre à deux lits :Chambre à deux lits :

Max. par jour (sf si pas d’autre chambre)Max. par jour (sf si pas d’autre chambre)– Chambre à un lit :Chambre à un lit :

Pas de maximum (sf si l’état du traitement exige Pas de maximum (sf si l’état du traitement exige une surveillance ou si pas d’autre chambre)une surveillance ou si pas d’autre chambre)


3636


2. Les honoraires des médecins (A.R. 29 sept. 2. Les honoraires des médecins (A.R. 29 sept. 2002)2002)• Si accord médico-mutualisteSi accord médico-mutualiste

• Médecin conventionné :Médecin conventionné :• Ch 1 lit : supplément possible (sf supra)Ch 1 lit : supplément possible (sf supra)• Ch commune ou 2 lits : pas de supplémentCh commune ou 2 lits : pas de supplément

• Médecin non conventionné :Médecin non conventionné :• Supplément possible (ch commune, 1 ou 2 Supplément possible (ch commune, 1 ou 2

lits) si le règlement général de l’hôpital lits) si le règlement général de l’hôpital contient un maximum contient un maximum

• sf certaines catégories : bénéficiaires de sf certaines catégories : bénéficiaires de l’intervention majorée de l’assurance, soins l’intervention majorée de l’assurance, soins palliatifs et malades chroniquespalliatifs et malades chroniques


3737


• Les autres prestationsLes autres prestations– MRSMRS– MSPMSP– MRPAMRPA– Résidences communes pour personnes Résidences communes pour personnes

âgéesâgées– Placement en habitation protégéePlacement en habitation protégée– Prestations fournies dans des centres et Prestations fournies dans des centres et

soins de joursoins de jour


3838


• Les prestations de soins de santé Les prestations de soins de santé exceptionnellesexceptionnelles– Fonds spécial de solidaritéFonds spécial de solidarité

• Conditions de remboursementConditions de remboursement– Prestations onéreusesPrestations onéreuses– Affection rare et portant atteinte aux fonctions vitalesAffection rare et portant atteinte aux fonctions vitales– Indication ayant un caractère absolu sur le plan médico-Indication ayant un caractère absolu sur le plan médico-

socialsocial– Valeur scientifique et efficacité largement reconnueValeur scientifique et efficacité largement reconnue– Avoir dépassé le stade expérimentalAvoir dépassé le stade expérimental– Prescrit par un médecin spécialisé (pratique en Belgique)Prescrit par un médecin spécialisé (pratique en Belgique)

(voir annexe)(voir annexe)


3939


Le MAF (loi du 5 juin 2002)Le MAF (loi du 5 juin 2002)

– DéfinitionDéfinition

•= limite des soins de santé à payer pour un = limite des soins de santé à payer pour un

ménageménage

•Une fois le plafond atteint, les dépenses de Une fois le plafond atteint, les dépenses de soins ultérieurs sont remboursées soins ultérieurs sont remboursées intégralementintégralement


4040


– Deux types de MAF Deux types de MAF

•MAF social MAF social

•MAF revenusMAF revenus

•(avant : MAF fiscal : est devenu le MAF (avant : MAF fiscal : est devenu le MAF revenus)revenus)

(REGIME DES MAF : voir annexe)(REGIME DES MAF : voir annexe)


4141

Les conditions d’octroi des Les conditions d’octroi des prestationsprestations

• Affiliation ou inscriptionAffiliation ou inscription

• Versement de cotisationsVersement de cotisations

• StageStage

• Principe de territorialité Principe de territorialité

• Interdiction de cumulInterdiction de cumul

• Autres motifs de refusAutres motifs de refus


4242


• Affiliation ou inscriptionAffiliation ou inscription– Principe du libre choix de l’OA Principe du libre choix de l’OA – Début : le 1Début : le 1erer jour du trimestre au cours jour du trimestre au cours

duquel la qualité de titulaire est acquiseduquel la qualité de titulaire est acquise– Fin : à la fin de la 2Fin : à la fin de la 2èmeème année après la année après la

dernière année où l’intéressé a encore dernière année où l’intéressé a encore droit à des prestations de santédroit à des prestations de santé


4343


• Versement de cotisationsVersement de cotisations– sur une rémunération minimale (de sur une rémunération minimale (de

l’ordre de 5.000 €/an)l’ordre de 5.000 €/an)•À défaut, il faut des cotisations À défaut, il faut des cotisations

complémentairescomplémentaires

– Parfois (cad si l’on n’a pas de statut Parfois (cad si l’on n’a pas de statut particulier)particulier)•Cotisations personnelles exigées sf si très Cotisations personnelles exigées sf si très

faibles revenusfaibles revenus


4444


• StageStage– 6 mois6 mois– ExceptionnelExceptionnel

•Ex : réinscription après échéance de Ex : réinscription après échéance de l’inscription précédentel’inscription précédente

•Mais exceptionsMais exceptions


4545


• Principe de territorialitéPrincipe de territorialité– La personne doit se trouver sur le La personne doit se trouver sur le

territoire belgeterritoire belge– Les soins doivent avoir été donnés en Les soins doivent avoir été donnés en

BelgiqueBelgique

• Sauf règlements CE (1408 et 881):Sauf règlements CE (1408 et 881):– Cdtn : Cdtn :

•accord du médecin conseil sf urgenceaccord du médecin conseil sf urgence•Voir jp CJCE : Kohl et DekkerVoir jp CJCE : Kohl et Dekker


4646


• Interdiction de cumulInterdiction de cumul– Si la réparation est possible dans le Si la réparation est possible dans le

cadre d’une autre législation :cadre d’une autre législation :•Ex : AT et MPEx : AT et MP

– Obligation de respecter les obligations Obligation de respecter les obligations de contrôlede contrôle

Documents

Soins de santé et indemnités